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Colecistectomía laparoscópica.

Article · January 2018

DOI: 10.11565/arsmed.v23i2.1059

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Luis Ibáñez
Pontificia Universidad Católica de Chile
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 ARCHIVO HISTÓRICO

El presente artículo corresponde a un archivo

originalmente publicado en el Boletín de la Escuela de
Medicina, actualmente incluido en el historial de Ars
Medica Revista de ciencias médicas. El contenido del
presente artículo, no necesariamente representa la
actual línea editorial. Para mayor información visitar el
siguiente
vínculo: http://www.arsmedica.cl/index.php/MED/abo
ut/submissions#authorGuidelines
La primera colecistectomía fue practicada por Langenbuch en 1882, en el pequeño Hospital
Lazarus Krankenhaus de Berlin. La operación, planeada cuidadosamente, se practicó a un
hombre de 42 años, el que se recuperó sin problemas. Hasta entonces las operaciones sobre la
vesícula biliar habían consistido sólo en extracción de cálculos, drenaje de abscesos o
creación de grandes fístulas biliares externas. Calot intervino el primer paciente en Francia en
1880 y en nuestro país Lucas Sierra lo hizo en 1889 en el Hospital San Vicente. Esta técnica
se mantuvo, con variaciones menores, como la alternativa de elección para el tratamiento
dela colelitiasis por 105 años.

La laparoscopia comenzó a desarrollarse a comienzos de siglo, principalmente en Europa.

Popularizada por Semm, alcanza su mayor desarrollo en el campo de la Ginecología,
inicialmente como procedimiento diagnóstico y en las últimas décadas como procedimiento
terapéutico. Mouret, en Lyon, Francia, en 1987, practicó la primera colecistectomía
laparoscópica. Dubois, enParís, desarrolló y consolidó la técnica, y pocos meses más tarde
Reddick y Olsen comunicaron el primer caso en EE.UU. La técnica se difundió rápidamente
por el mundo y en nuestro país el primer enfermo se intervino en agosto de 1989 por Lizana
y Sepúlveda. La primera operación de este tipo en el Hospital Clínico de la Universidad
Católica se efectuó en abril de 1990, y desde esa fecha se han realizado más de 3.000
intervenciones.

Técnica
Se utiliza anestesia general con el paciente intubado y con monitorización de pulso, presión
arterial, ECG y CO2 espirado. La intervención puede realizarse con el paciente en posición
supina o en posición de litotomía modificada, la cual es la preferida delos cirujanos europeos,
en especial franceses. El paciente se coloca en decúbito dorsal en la mesa de operaciones,
con ambas piernas en abducción, con las rodillas levemente flectadas (Figura 1). Esto
permite que el cirujano se ubique entre las piernas del paciente y trabaje de frente al
abdomen. La mesa se inclina unos 20 hacia abajo (Trendelenburg invertido) para permitir
una mejor exposición de la región subhepática por desplazamiento de las asas de intestino
delgado y grueso hacia abajo. El ayudante y la arsenalera se localizan a la derecha del
paciente y el monitor a la izquierda. Esta ubicación permite que el equipo trabaje con un solo
monitor.
 Figura 1. Equema de la posición del paciente y ubicación de
los cirujanos en las técnicas francesa y americana.

La posición supina es la más popular en USA e Inglaterra. La mesa también se inclina en 20,
el cirujano y su ayudante se ubican a izquierda y derecha del paciente, respectivamente, con
un monitor de TV frente a cada uno. Su principal ventajas es que se evita la compresión de
las venas de la pierna en el hueco poplíteo.

Posteriormente se prepara la piel del abdomen y se introduce una sonda para descomprimir el
estómago y el duodeno, para lograr una buena exposición de la zona operatoria. Algunos
equipos utilizan una sonda para descomprimir la vejiga antes de la punción para el
neumoperitoneo; ambas sondas se retiran al final de la intervención.

Neumoperitoneo: la insuflación de la cavidad abdominal se realiza con CO2; este gas no es

inflamable y después de su absorción por el peritoneo es rápidamente eliminado por vía
pulmonar. Por otra parte, si accidentalmente se introduce en el torrente sanguíneo, es mucho
más fácil de tratar que cualquier otro, por su gran difusibilidad. Es muy importante disponer
de un aparato de insuflación automática, que reponga las pérdidas de CO2 cuando se
cambian instrumentos de trabajo, y mantenga constante la presión intraabdominal de trabajo,
entre 12 y 15 mmHg.

Introducción de la aguja de Veress: el CO2 se insufla inicialmente por la aguja de Veress,

la que consta de un émbolo central romo y retráctil, para evitar la punción de estructuras no
deseadas. Se introduce habitualmente en la región periumbilical, después de realizar una
pequeña apertura de la piel con bisturí y traccionando la pared abdominal hacia arriba. Una
vez introducida, se comprueba su posición con unas gotas de solución salina, la que debe
escurrir fácilmente al interior del abdomen si la aguja se encuentra en buena posición.
Posteriormente se conecta el CO2, manteniendo la tracción, y se confirma una presión
intraabdominal baja para el comienzo de la insuflación. A continuación se completa el
neumoperitoneo hasta la presión deseada.

Posición de los trócares: el primer trócar, por el que se introduce el laparoscopio, se instala
habitualmente en la región periumbilical. Se utiliza un trocar de 11 mm, que permite el paso
del laparoscopio y del gas sin inconvenientes. Pueden utilizarse trócares desechables, los que
son más seguros, pues disponen de un mecanismo que protege el extremo punzante del trócar
al entrar al abdomen, o en su defecto trócares metálicos reesterilizables.

Si el paciente tiene cicatrices de laparotomías previas, los trócares desechables son más
seguros, por el mecanismo descrito. Si no se dispone de ellos, se recomienda la introducción
bajo visión directa, realizando una incisión de 2 ó 3 cm y rodeando el trócar con una jareta,
con la que posteriormente se lo fija. El resto de los trócares se introduce bajo control
laparoscópico y su sitio de inserción varía según la técnica francesa o americana.

El procedimiento se inicia con la exploración laparoscópica de la cavidad abdominal, la que

es de gran importancia y persigue tres objetivos:
- Detección de lesiones producidas durante la introducción de la aguja de Veress o del primer
trócar, que se colocan a ciegas.
- Búsqueda de enfermedades no diagnosticadas.
- Asegurar la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica.
La disección del pedículo puede hacerse con tijeras, electrocoagulación con gancho de
disección o mediante tracción del tejido con disectores finos. En la actualidad, se utilizan las
tres alternativas indistintamente en una misma intervención, sin embargo, la disección con
gancho es la preferida de los cirujanos franceses y las otras dos son las más populares en
EEUU e Inglaterra.
Una vez identificada la arteria cística, ésta se toma con clips de titanio y se secciona. El
conducto cístico se diseca y en este momento es posible poner un clip hacia la vesícula biliar,
luego abrir el conducto con un pequeño corte de tijera e introducir un catéter para realizar
una colangiografía (Figura 2). Este es un procedimiento sencillo, con bajo riesgo, que
prolonga el acto quirúrgico en no más de 10 a 15 minutos. Se realiza para detectar cálculos
en la vía biliar no sospechados (4% en nuestra experiencia) y para identificar anormalidades
en los conductos biliares. Sin embargo, su uso rutinario es controvertido y muchos equipos
utilizan el procedimiento en forma selectiva, sólo cuando existe sospecha de coledocolitiasis.
Después de retirado el catéter de la colangiografía, el conducto cístico puede ser ligado con
clips de titanio o de polidioxanona o con un endoloop.
 Figura 2. Inserción de un catéter en el
conducto cístico para colangiogrfía
intraoperatoria.

A continuación se libera la vesícula desde el lecho hepático, mediante disección cuidadosa

con electrocoagulación (Figura 3 a y b) y, luego de revisada la hemostasia del lecho hepático,
se extrae la vesícula a través del orificio umbilical, para lo cual previamente se cambia el
laparoscopio hacia el orificio para mediano izquierdo.
 Figura 3. Extirpación de la vesícula del lecho hepático después de tratados
la artería cística y el conducto cístico.

Una vez extraída la vesícula, se aspira cuidadosamente el espacio subhepático y se retiran los
trócares, uno a uno bajo control laparoscópico, para identificar y tratar un posible
sangramiento del sitio del punción. Finalmente, se suturan cada uno de los orificios cutáneos.
En esta técnica habitualmente no se deja drenaje; sin embargo, si se estima necesario o se
teme salida desangre o bilis, puede dejarse un drenaje de redón y extraerse por el orificio del
trócar del hipocondrio derecho.

Complicaciones
Las cifras comunicadas de morbilidad y mortalidad se comparan favorablemente con la
técnica clásica. Las pequeñas heridas delos sitios de punción han disminuido drásticamente
las complicaciones precoces y tardías derivadas de la herida operatoria, como igualmente el
dolor post operatorio. La mínima manipulación de vísceras con esta técnica es probablemente
la explicación del menor íleo postoperatorio, como lo demostraron Smieg y colaboradores,
midiendo actividad mioléctrica en estómago, intestino delgado e intestino grueso de perros
sometidos a esta intervención. Sin embargo, existen posibles complicaciones, cuya
frecuencia e importancia describiremos a continuación:

La introducción de la aguja de Veress puede dañar un asa intestinal, hacer sangrar un vaso
del mesenterio o puncionar un vaso mayor (aorta o cava). Estas complicaciones son más
frecuentes en pacientes con laparotomías previas, que tienen adherencias de asas a la pared;
por este motivo en ellos se recomienda realizar la introducción del primer trócar en forma
abierta, bajo visión directa. La punción de grandes vasos es muy rara y sería más probable en
pacientes muy delgados.

La mortalidad derivada de una complicación del neumoperitoneo es1/100.000, y sus causas

son shock hipovolémico, embolia gaseosa, arritmias o neumotórax a tensión. La introducción
de trócares, en especial del primero, que habitualmente se hace a ciegas, también puede verse
dificultada por la presencia de adherencias de asas o epiplón a la pared. Sin embargo, si se
toma la precaución de introducir este trócar bajo visión directa, el riesgo disminuye
significativamente. En el resto de los trócares, la complicación más importante es el
sangramiento del sitio de punción, que la mayoría de las veces puede tratarse fácilmente,
aunque se han comunicado sangramientos importantes que han obligado a convertir el
procedimiento.

Hemorragia. La hemorragia intraoperatoria puede ocurrir principalmente durante la

disección del pedículo o durante la separación de la vesícula desde el lecho hepático. Esta
complicación se presenta en especial en pacientes con vesículas cubiertas de adherencias,
pared gruesa, bacinete fibroso y adherido a vasos o a vía biliar. La sección accidental de la
artería cística es la más grave, porque ésta se puede retraer hacia la vía biliar y en estas
condiciones un clip colocado con poca visibilidad podría dañarla, por lo que en estas
circunstancias puede ser necesaria la hemostasia abierta. El sangramiento desde el lecho
hepático es más fácil de manejar por vía laparoscópica. En nuestro país, la frecuencia de
hemorragia durante la disección varía entre el 2,5 y 3,5% y es una de los principales causas
de conversión a técnica clásica.

Ruptura vesicular durante la extracción. La perforación de la vesícula biliar durante la

disección es frecuente (5 a 15%) y habitualmente ocurre durante la separación de la vesícula
desde el lecho hepático. En estas circunstancias se debe aspirar y lavar abundantemente la
zona; si se produce la salida de cálculos y la pared vesicular es friable, el ideal es introducir
la vesícula en una bolsa de polietileno para su extracción. En la mayoría de los casos esta
complicación no tiene consecuencias, sin embargo, algunos de estos cálculos tienen bacterias
en su superficie y podrían producir infección y abscesos entre las asas intestinales.

Biliperitoneo. La filtración de bilis después de una colecistectomía laparoscópica ha sido

comunicada con una frecuencia que varía entre el 0,2 y el 2% de los casos. Las causas más
frecuentes son desplazamiento o mala posición del clip del conducto cístico, perforación o
necrosis del conducto císticopor excesiva disección, conductos de Lushka desde el lecho
hepático o lesión de la vía biliar.

El paciente habitualmente suele consultar entre el quinto y séptimo día del postoperatorio con
dolor en hipocondrio derecho, resistencia muscular localizada leve, leucocitosis y fiebre. Una
ecotomografía demuestra una colección subhépatica y un cintigramade vía biliar confirma
que esa colección contiene bilis. El estudio puede continuarse con una colangiografía
retrógrada, que confirmará el sitio de filtración. Si se trata del conductocístico, el paciente
puede tratarse mediante una intubación endoscópica de la vía biliar, que ocluya el cístico, y
un drenaje por punción de la cavidad. Si se trata de un conducto de Lushka, puede bastar con
la evacuación por punción de la colección subhépatica.

Las cifras internacionales promedio de lesión de vía biliar durante colecistectomía clásica
varían entre el 0,1 y el 0,2%.Deziel juntó la experiencia de 4292 hospitales en EEUU en
colecistectomía laparoscópica y encontró un 0,6% de lesiones devía biliar en 77.000
procedimientos efectuados. Sin embargo, esta cifra es significativamente menor en hospitales
con más de 100casos operados (0,4%). Estudios posteriores han demostrado que esta cifra
sigue disminuyendo con la mayor experiencia hasta acercarse a la cifra de la colecistectomía
clásica. Estos datos indican claramente que la nueva técnica debe ser efectuada por cirujanos
adecuadamente entrenados en cirugía digestiva y en laparoscopia.

En un país con una prevalencia tan elevada de patología biliar como el nuestro, existe gran
experiencia en cirugía biliar clásica. Las últimas estadísticas disponibles indican que las
lesiones de vía biliar varían entre el 0,1 y 0,5%, dependiendo del tipo de hospital. En la
comunicación de las primeros 7.000colecistectomías laparoscópicas en el país, las lesiones
de vía biliar subieron a 0,6%. Sin embargo, estas cifras varían mucho de un hospital a otro y
tienden a disminuir con la mayor experiencia.

Las lesiones de vía biliar diagnósticadas durante la intervención deben ser reparadas
inmediatamente y la técnica a realizar depende de la magnitud del daño. En algunos casos de
mayor complejidad, o si el cirujano no tiene experiencia, es importante derivar precozmente
estos pacientes a centros especializados para su tratamiento definitivo.
Infecciones. Cuadros infecciosos comunes en el post operatorio como neumonías,
infecciones urinarias y otros son poco frecuentes (bajo el 1%). La infección de herida
operatoria, en el sitio de extracción de la vesícula biliar, puede presentarse en un 0,5 a1% de
los enfermos. En la mayoría de los casos se manifiesta después del alta y es de manejo
simple. Los abscesos intraabdominales tardíos son poco frecuentes (1%), su causa es
multifactorial y se tratan con drenaje por punción y antibióticos.

Complicaciones cardiovasculares. La mayoría de las muertes después de una

colecistectomía laparoscópica (0,1%) han sido causadas por un infarto del miocardio, un
accidente vascular cerebral o una embolia pulmonar en pacientes mayores de 65 años.
Aunque la deambulación precoz después de esta intervención es un factor preventivo de la
trombosis venosa profunda, el tiempo operatorio prolongado, en especial cuando se usa la
posición de litotomía, puede ser un factor de riesgo que debe prevenirse adecuadamente.

Contraindicaciones y limitaciones
Considerando que la laparoscopia se presenta como alternativa para una técnica con más de
100 años de uso y con bajo riesgo, inicialmente todos los grupos, incluyendo el nuestro,
ofrecieron esta modalidad terapéutica a pacientes seleccionados. Sin embargo, a medida que
se ha ido juntando experiencia, las indicaciones se han ampliado paulatinamente (en la
actualidad en el Hospital Clínico de la U.C. el 80% de las colecistectomías se practica por vía
laparoscópica). Todavía se mantienen algunas diferencias de criterios entre los diversos
grupos de trabajo en la definición de las contraindicaciones para esta intervención, las que a
continuación mencionaremos.

Colecistitis aguda: éste es un diagnóstico que incluye una gama muy amplia de situaciones
anatómicas. El 70% de las veces se puede practicar una técnica laparoscópica con seguridad.
Sin embargo todavía es más segura la técnica clásica en algunos pacientes con vesículas
necróticas, plastrón duro antiguo, sospecha de fístula biliodigestiva.

Ictericia obstructiva: en un paciente con una obstrucción litiásica de la vía biliar puede
practicarse una colangiografía retrógrada, seguida de papilotomía y extracción del cálculo y a
las 24 horas puede efectuarse la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, si el problema
no es resuelto preoperatoriamente, en algunos casos se puede realizar una coledocotomía
laparoscópica ola extracción de los cálculos a través del cístico. En la actualidad, la vía
clásica sigue siendo una muy buena alternativa, en especial para pacientes de buen riesgo
quirúrgico.

Cirrosis hepática: la presencia de hipertensión portal dificulta la extirpación de la vesícula

biliar y aumenta significativamente su riesgo, especialmente por sangramiento. Por esta
razón, generalmente se contraindica la cirugía laparoscópica en pacientes con una
enfermedad hepática avanzada.

Fístula bilio digestiva: la presencia de una fístula colecistoduodenal dificulta

significativamente el acto quirúrgico; sin embargo, si el cirujano tiene experiencia en sutura
por vía laparoscópica, esta condición no constituye una contraindicación absoluta. En caso
contrario, se debe convertir a la técnica clásica. La fístula colecisto - coledociana
(síndromede Mirizzi) en cambio, constituye una contraindicación absoluta, por el riesgo de
daño de la vía biliar principal.

Obesidad: no es considerada una contraindicación para la cirugía laparoscópica. La única

limitación es que el grosor del panículo adiposo sea menor que el largo de los trócares.

Embarazo: se han practicado colecistectomías laparoscópicas en embarazadas sin problemas

para la madre ni para el niño. En un estudio cooperativo multicéntrico de la Sociedad
Americana de Cirujanos Endoscópicos las embarazadas constituyeron el 0,2% del total de
colecistectomías. Sin embargo, no hay información sobre el efecto de la presión de CO2
elevada en el feto, por lo que es prudente esperar el estudio de los hijos de madres que han
sido sometidos a esta técnica antes de tomar una decisión definitiva al respecto.

Conclusiones
La colecistectomía laparoscópica se impuso como la técnica de elección para el tratamiento
de la colelitiasis en un lapso más breve que ninguna otra técnica en la historia de la cirugía.

Después de 5 años de uso, se ha acumulado una importante experiencia en el mundo, y la

conclusión es que si esta intervención es realizada por un equipo médico bien entrenado en
cirugía digestiva y laparoscópica, los resultados son buenos, con baja morbilidad y mínima
mortalidad. Además, tiene indudables ventajas en comparación a la colecistectomía clásica:
menos dolor e íleo postoperatorio, significativa disminución del período de hospitalización (2
versus 5 días), rápida recuperación y retorno a la actividad laboral (7 a 10 días) y mínimas
complicaciones relacionadas con la herida operatoria.

Existen otras ventajas, aún no totalmente confirmadas, de la colecistectomía laparoscópica:

en algunos estados de EEUU, después de 5 años de uso, la mortalidad global de los pacientes
operados con esta técnica es un 33% menor que con la operación clásica; la deambulación
precoz parece acompañarse de menor trombosis venosa profunda, y en consecuencia de
embolias pulmonares. La actividad física precoz disminuye también las infecciones
pulmonares. El menor contacto con sangre del paciente disminuye el riesgo de contagio de
hepatitis B y HIV para el equipo quirúrgico. La menor manipulación peritoneal, por otra
parte, explica las escasez de adherencias que se han encontrado cuando estos pacientes han
debido ser reintervenidos por otros motivos.

Una conferencia de Consenso de la NIH en Maryland sobre "Cálculos vesiculares y

colecistectomía laparoscópica" concluyó que la colecistectomía laparoscópica es el
tratamiento de elección para muchos pacientes, por sus ventajas de menor dolor e
incapacidad física y menor costo. Los resultados dependen del entrenamiento, experiencia y
juicio del cirujano y recomienda implementar programas de entrenamiento y calificación en
cirugía laparoscópica, lo que se ha hecho en todo el mundo.

Además, afirma que la colecistectomía abierta es una técnica segura y es el estándar de

comparación de las nuevas operaciones. La conversión de una cirugía laparoscópica a técnica
 clásica no debe considerarse una complicación de la primera. El manejo de los cálculos en la
vía biliar depende de la capacidad y experiencia del lugar donde se traten. La investigación
debe ser dirigida en el futuro a refinar las técnicas laparoscópicas para dar el máximo de
seguridad con menores costos. Agrega que los tratamientos médicos de la colelitiasis tienen
una aplicación clínica limitada y requieren de mayor evaluación, por lo que que deben
investigarse alternativas para la prevención de la litiasisvesicular.

Referencias escogidas
1. Colecistectomía laparoscópica, Experiencia en el primer año deutilización de la técnica.
Drs. L. Ibañez, A. Velasco, F. López,A. Zuñiga, S. Guzmán, O. Llanos, A. Rhamer. Rev Chil
Cir 46,75-80, 1994.
2. Cholecystectomie sous coelioscopie. F. Dubois, G. Berthelot,H. Levand. Ann Chir, 44:
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3. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopiccholecystectomy. A. Davodoff, T.
Peffor, E. Murroy. Ann of SurgVol 205: N3, 195-201: 1992.
4. Laparoscopic cholecystectomy. B. Schimnar, S. Edge, J. Dix.Ann of Surg Vol 213 N6,
665-677: 1991

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