Pae
Pae
Pae
0415.
respiratorio
Estado
INDICADOR
041501.
Frecuencia
respiratoria
041508. Saturacin de oxigeno
1.
2.
3.
FACTORES RELACIONADOS:
Fatiga
Hiperventilacin
Ausencia de factor tensoactivo (surfactante)
Presencia de lquido amnitico en los
pulmones
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
Taquipnea
Alteraciones en la profundidad respiratoria
Aleteo nasal
Uso de los msculos accesorios para respirar
ESCALA DE MEDICIN
4.
5.
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 07
Aumentar a: 19
01.Grave
02.Sustancial
03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiracin apnustica, Biot
y esquemas atxicos
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de
ventilacin y presencia de sonidos adventicios
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando si hay crepitacin o roncus en las
vas areas principales
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de SaO, si procede
ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
Mantener la permeabilidad de las vas areas
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema
humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 90%
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar
que se administra a la concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro), si procede
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin.
Dominio 11:
Seguridad/proteccin
RESULTADO
(NOC)
1015.
Funcin
gastrointestinal
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
01.Gravemente
comprometido
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamente
comprometido
04.Levemente comprometido
05. No comprometido
Mantener en: 25
Aumentar a: 25
INDICADOR
101501.
Tolerancia
alimentos/alimentacin
101502.
Permetro
abdominal
1015101508.
Ruidos
abdominale
101509.
Aspirados
gstricos: color
101510.
Aspirados
gstricos:
cantidad
de
residuos
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Limpiar las vas areas de mucosidad inmediatamente despus del
nacimiento.
Observar y evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin
Colocar al bebe en decbito lateral o supino despus de la alimentacin
Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado
Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
RESULTADO
(NOC)
Dominio 3: Eliminacin e
intercambio
INDICADOR
SDR I
ESCALA DE MEDICIN
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderada
Leve
Ninguna
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 06
Aumentar a: 20
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA
INDEPENDIENTES
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ACTIVIDADES
La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre
INTERDEPENDIENTES
Respiracin anormal
arterial o capilar para el anlisis del laboratorio.
Tomar
muestras
de gases en sangre arterial, asegurando una circulacin
Quejido
respiratorio
El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un
adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de la sangre.
Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en
el momento de la extraccin de la muestra
Observar si el nivel arterial del pH s encuentra en la parte alcalina o acida del
mediador (7.4).
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Mantiene permeabilidad de las vas areas, permitiendo al recin nacido una respiracin
libre y sin asistencia continua.
El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar,
previniendo el colapso durante la espiracin.
Dentro de sus efectos pulmonares inmediatos estn: mejora en la funcin pulmonar y
expansin alveolar, rpida mejora en la oxigenacin y disminucin en el grado de soporte
ventilatorio.
La administracin parenteral de surfactante es un procedimiento estril.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
RESULTADO
(NOC)
Dominio 3: Eliminacin e
intercambio
INDICADOR
PLAN DE CUIDADOS
DE
ENFERMERA
100409.
Hematocrito
100410. Tono muscular
SDR I/Prematuridad
100411. Hidratacin
ESCALA DE MEDICIN
1.
2.
3.
4.
5.
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 08
Aumentar a: 19
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA
Pesar al paciente a los intervalos establecidos
Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la
00107. Patrn de alimentacin
alimentacin
ineficaz
lactante
Observar
si sedel
producen
nauseas y vmitos
Comprobar el crecimiento y desarrollo
Controlar
la ingesta
calrica y nutricional
FACTORES
RELACIONADOS:
Disponer las condiciones ambientales ptimas a la hora de la comida
- Prematuridad
Proporcionar comida y lquidos nutricionales, segn corresponda.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
Insertar una sonda orogstrica de acuerdo al protocolo del centro
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentacin con esparadrapo
Observar si la colocacin de la sonda es correcta
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener al colocacin correcta
Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs., is procede
Elevar el cabecero de la cama de 30-45 durante la alimentacin
Al finalizar la alimentacin esperar de 30-60 minutos antes de colocar al paciente en decbito
horizontal
Comprobar la presencia de residuos cada 4-6 hrs. Durante las primeras 24 hrs., despus cada
8 hrs durante la alimentacin continuada
RESULTADO
(NOC)
Dominio 11:
Seguridad/proteccin
ESCALA DE MEDICIN
INDICADOR
1.
2.
3.
4.
patolgicos
5.
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 06
Aumentar a: 19
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Sonidos respiratorios adventicios
Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio
Cianosis
Agitacin
ACTIVIDADES:
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Facilitar la movilizacin de secreciones
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
FACTORES RELACIONADOS:
Procedimientos invasivos
(Va area artificial, lneas vasculares)
RESULTADO
INDICADOR
Direccin General
(NOC) de Calidad y Educacin en Salud
Universidad La Salle Cancn
Licenciatura en Enfermera
070204. Estado respiratorio
0702. Estado inmune
Dominio 11:
Clase 1: Infeccin
Seguridad/protecci
n
PLAN DE
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
01.Gravemente
comprometido
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamenet
comprometido
04.Levemente
comprometido
05. No comprometido
Mantener en:35
Aumentar a: 35
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Inmadurez neurolgica
Prematurez
Muy bajo peso al nacer
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
Fluctuaciones de la temperatura
corporal
Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud
RESULTADO
Universidad
La Salle CancnINDICADOR
(NOC)
Licenciatura en Enfermera
Dominio 11:
Clase
Seguridad/protecci
Termorregulacin
n
6:
ESCALA DE MEDICIN
080116. DE
Inestabilidad
de la
01.Grave
0801.Termorregulaci
PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERA
temperatura
02.Sustancial
PLAN
DE
PLAN
CUIDADOS
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERA:
DE
ENFERMERA
NEUMOPATIAS
n del recin nacido
080118. Hipotermia
SDR/Prematuro
03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en:04
Aumentar a: 14
INTERVENCIN
(NIC): ASPIRACIN
DE LAS VAS AREAS.
NIC 3900. REGULACION
DE LA TEMPERATURA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
INDEPENDIENES
Comprobar la temperatura al menos cada hora, si procede
Vigilar la temperatura del R/N hasta que se estabilice
Observar el color y la temperatura de la piel
Determinar
la necesidad
la aspiracin
traqueal.
Observar y registrar
su hay signos yde
sntomas
de hipotermia
e hipertermia
Auscultar
los sonidos
respiratorios
antes y despus de
Mantener la temperatura
corporal
del recin nacido
la
aspiracin.
Poner
un gorrito para evitar la prdida de calor del recin nacido
Limpiar
la zona
alrededor
del
estoma traqueal
despus
Colocar al recin
nacido
en incubadora
o calentador,
si es necesario
INTERVENCIN
(NIC):
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN.
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Retirar al paciente del frio y colocarlo en un ambiente clido (Incubadora)
Quitar la ropa fra, mojada y cambiarla por otra clida y seca
Observar si se presentan sntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad,
confusin, apata, deterioro de la coordinacin escalofros y cambios de color de piel.
Instaurar medidas activas de calentamiento externo (colocacin de mantas trmicas) si
procede
Monitorizar el color y la temperatura de la piel
Observar
si hay bradicardia
NIC 6680.
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
Monitorizar el estado espiratorio
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DATOS OBJETIVOS
- Bajo peso al nacer
- S/A 7 Dificultad severa grave
- Taquipnea
- Respiraciones superficiales
DATOS SUBJETIVOS
Aleteo nasal
Uso de los msculos accesorios para respirar
QUEJIDO RESPIRATORIO
Cianosis progresiva
Succin dbil
Sonidos respiratorios adventicios
Agitacin, irritabilidad
Ventilacin mecnica invasiva, lneas vasculares
centrales
Fluctuaciones de la temoeratura.