Alzheimer Tesis Doctoral S Rubial-Alvarez
Alzheimer Tesis Doctoral S Rubial-Alvarez
Alzheimer Tesis Doctoral S Rubial-Alvarez
472 (28-02-90)
TESIS DOCTORAL
Ttulo:
Anlisis del proceso degenerativo de la Enfermedad de Alzheimer desde el Modelo
Retrogentico. Adquisicin y deterioro de la praxis constructiva
y en el Departamento Psicologia
Dirigida por
C. Claravall, 1-3
08022 Barcelona
Tel. 936 022 200
Fax 936 022 249
E-mail: urlsc@sec.url.es
www.url.es
Jordi Pea-Casanova
TESIS DOCTORAL
2010
NDICE
Indice
NDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS...................................................................................................... ix
INDICE DE FIGURAS................................................................................................. vii
LISTADO DE ABREVIATURAS...................................................................................
PROLOGO... xii
AGRADECIMIENTOS................................................................................................. xiv
MARCO TERICO
I. INTRODUCCIN
I. Desarrollo normal humano: relaciones cerebro- conducta desde el Modelo
Cognitivo ms all de la teora de Piaget...............................................
19
1. El modelo cognitivo: De Piaget a la teora del procesamiento de la
informacin .....................................
2. La teora del Procesamiento de la Informacin.......
3. Relaciones entre el desarrollo cerebral y el cognitivo.....
19
21
23
37
1.
2.
3.
4.
5.
El Envejecimiento........................
Cambios neurobiolgicos asociados al envejecimiento.......
Deterioro Cognitivo Leve.........
La Enfermedad de Alzheimer ..........
El Mini Mental State Examination como herramienta de cribaje
en el diagnostico de la Enfermedad de Alzheimer...........
37
38
44
50
58
58
61
55
65
70
Indice
MARCO EMPRICO
II. HIPOTESIS Y OBJETIVOS
103
III. MTODO........................................................................................................
1. Diseo de la investigacin....
2. Participantes.....
109
111
112
112
114
3. Instrumentos....
116
116
117
118
119
119
4. Procedimiento.......
5. Anlisis estadstico
131
131
IV. RESULTADOS................................................................................................
135
1. Rendimiento de la muestra infantil en el MMSE........................................
137
2. Rendimiento de la muestra infantil en la IDDD..........................................
140
3. Comparacin entre la muestra infantil y la adulta en el rendimiento en el
MMSE, IDDD y K-BIT...............................................................................
142
4. Rendimiento de la muestra infantil en las pruebas de praxis constructiva..
150
5. Comparacin de ambas muestras en las tareas de praxis constructiva.......
158
6. Comparacin de las caractersticas semiolgicas en las pruebas de praxis
constructiva en ambas muestras................................................................... 170
7. Relacin entre variables en ambas muestras: Correlaciones.......................
177
8. Efecto de la variable escolaridad en el rendimiento en las diferentes pruebas
cognitivas en funcin del grado de deterioro..............................................
180
V. DISCUSIN.....
1. Rendimiento de la muestra infantil en el MMSE........................................
2. Rendimiento de la muestra infantil en la IDDD.........................................
3. Rendimiento de la muestra infantil en las pruebas de praxis constructiva..
4. Rendimiento de la muestra adulta en las pruebas de praxis constructiva
5. Comparacin del rendimiento de la muestra infantil con el de la muestra
de adultos en el MMSE, el K-BIT y la IDDD............................................
6. Comparacin del rendimiento de la muestra infantil con el de la muestra
de adultos en las pruebas de praxis constructiva........................................
7. Influencia de la variable escolaridad en el rendimiento de la muestra de
adultos en los instrumentos utilizados.........................................................
185
187
190
191
193
197
199
203
VI. CONCLUSIONES
207
VII. BIBLIOGRAFIA....
213
ii
Indice
VII. ANEXOS.....
259
Anexo 1 Desarrollo del Procesamiento General de la Informacin
261
Anexo 2: Criterios diagnstico DSM IV-TR Demencia Tipo Alzheimer...
262
Anexo 3: Criterios diagnstico NINCDS-ADRDA para el diagnstico de
Enfermedad de Alzheimer 263
Anexo 4: Consentimiento Informado... 264
Anexo 5: Global Deterioration Scale (GDS) 266
Anexo 6: Functional Assessment Staging (FAST) .
267
Anexo 7: IDDD adaptada. 268
Anexo 8: Formulario de puntuacin de la escala Mnsterberg-Koppitz.. 269
Anexo 9: Traduccin y adaptacin experimental del protocolo de correccin
FCRO-DSS 270
Anexo 10: Criterios de puntuacin de los tems del NEPSY 275
Anexo 11: Criterios de puntuacin CLOX 1 y CLOX 2.. 276
Anexo 12: Registro de la puntuacin de semiologa. 277
Anexo 13: Datos estadsticos descriptivos de subpuntuaciones del MMSE. 278
iii
Indice
NDICE DE TABLAS
Tabla 1: Descripcin de los estadios de desarrollo de Piaget. Extrado de Berk (1999)
Tabla 2: Relacin entre eventos madurativos y desarrollo cognitivo (adaptado de Capilla
y Prez, 2008)
Tabla 3: Criterios diagnsticos DCL (Petersen et al,1997)
Tabla 4: Tipos de Deterioro Cognitivo Leve. Modificada de Petersen et al (2001)
Tabla 5: Estadios de recesin senil descritos por Leeds (1960)
Tabla 6: Descripcin estadios Global Deterioration Scale (GDS), (Reisberg et al, 1982)
Tabla 7: Functional Assessment Staging (FAST), (Reisberg, 1988).
Tabla 8: Estadios de la FAST, edad equivalente y capacidades adquiridas/deterioradas
(Reisberg, 1986)
Tabla 9: Necesidades de cuidado en el desarrollo normal y en los pacientes con
enfermedad de Alzheimer.( Reisberg, 1997)
Tabla 10: Comparacin modelos cognitivos del dibujo (adaptada de Grossi y Trojano,
1999)
Tabla 11: Estadios de la FAST, edad equivalente y capacidades adquiridas/deterioradas
(Reisberg,1986)
Tabla 12: Criterios inclusin del grupo control
Tabla 13: Criterios exclusin del grupo control
Tabla 14: Criterios diagnsticos para el diagnstico de deterioro cognitivo leve
(Petersen et al, 2001)
Tabla 15: reas en las que se divide la puntuacin del MMSE
Tabla 16: Descripcin de las categoras semiolgicas consideradas para el estudio
Tabla 17: Relacin de variables sometidas a anlisis estadstico
Tabla 18: Descriptivos de la puntuacin MMSE Total
Tabla 19: Percentiles de la puntuacin total del MMSE estratificados por edad
Tabla 20: Estadstica descriptiva de las subpuntuaciones del MMSE
Tabla 21: Relacin de diferencias estadsticas para cada edad en la puntuacin total de
MMSE
Tabla 22: Datos descriptivos Cuidado Personal IDDD.
Tabla 23: Datos descriptivos AVD Instrumentales IDDD
Tabla 24: Datos descriptivos puntuacin total IDDD
iv
Indice
Indice
Tabla 50: Porcentaje de sujetos que obtienen cada puntuacin del nivel de organizacin
basal en cada grupo de edad
Tabla 51: Datos descriptivos puntuacin de estilo de ROCF DSS
Tabla 52: Porcentaje de sujetos que obtienen cada categora de estilo en cada GDS
Tabla 53: Datos descriptivos puntuacin de exactitud de estructura de base de ROCF
DSS
Tabla 54: Datos descriptivos puntuacin de exactitud de elementos incidentales de
ROCF DSS
Tabla 55: Datos descriptivos puntuacin total del NEPSY en la muestra de adultos
Tabla 56: Datos descriptivos puntuacin total del subtest praxis constructiva TB
Tabla 57: Datos descriptivos puntuacin total con tiempo del subtest praxis constructiva
TB
Tabla 58: Datos descriptivos puntuacin CLOX 1 en la muestra de adultos
Tabla 59: Datos descriptivos puntuacin CLOX 2 en la muestra de adultos
Tabla 60: Correlaciones entre la edad, la edad mental, el cociente intelectual y la
puntuacin MMSE e IDDD en la muestra infantil
Tabla 61: Correlaciones entre la edad, la edad mental, la puntuacin total del MMSE y
de la IDDD total y las pruebas de praxis constructiva en la muestra infantil
Tabla 62: Correlaciones entre la edad, edad mental, puntuacin total del MMSE, de las
puntuaciones de la IDDD y del K-BIT en la muestra de adultos
Tabla 63: Correlaciones entre la edad, edad mental, puntuacin total del MMSE, de la
IDDD y del K-BIT y las diferentes pruebas de praxis constructiva en la muestra de
adultos
Tabla 64: Distribucin de subgrupos en funcin de la escolaridad segn GDS
Tabla 65: Comparacin de medianas puntuaciones MMSE total en funcin de la
escolaridad
Tabla 66: Comparacin de medianas puntuaciones K-BIT en funcin de la escolaridad
Tabla 67: Comparacin de medianas puntuaciones de la IDDD en funcin de la
escolaridad
vi
Indice
NDICE DE FIGURAS
Figuras 1: Evolucin de los diferentes tipos de DCL (adaptada de Gauthier et al, 2006)
Figura 2: Box Plot de las puntuaciones totales del MMSE por edades (Rubial-lvarez et
al, 2007)
Figura 3: Modelo de procesamiento del dibujo de Van Sommer (1989)
Figura 4: tems del Test de Bender (Bender, 1934)
Figura 5: Compleja de Rey- Osterrieth (Osterrieth, 1944)
Figura 6: Seleccin de Figuras Simples de Batera
Figura 7: Figuras subtest de praxis constructiva grfica- copia del TB-R
Figura 8: Ejemplo de distorsin de los trazos en un nio de 5 aos
Figura 9: Ejemplo de aproximacin al modelo y ausencia de perspectiva en un paciente
con GDS 5
Figura 10: Ejemplo de closing- in en un paciente con GDS 6
Figura 11: Ejemplo de trastorno espacial en un nio de 4 aos
Figura 12: Ejemplo de garabateo en un paciente con GDS 6 en la reproduccin del
FCRO-DSS
Figura 13: Diagrama de cajas de las puntuaciones totales del MMSE en la muestra
infantil
Figura 14: Diagrama de cajas de las diferentes subpuntuaciones del MMSE en la
muestra infantil
Figura 15: Diagrama de cajas de la puntuacin total de la IDDD en la muestra infantil
Figura 16: Box plot de medias de las puntuaciones totales de MMSE en ambas muestras
Figura 17: Diagrama de cajas de las diferentes subpuntuaciones del MMSE en la
muestra adultos
Figura 18: Diagrama de cajas de medias de las puntuaciones totales de K-BIT en ambas
muestras
Figura 19: Diagrama de cajas de medias edad mental en la muestra infantil y la de
adultos
Figura 20: Diagrama de cajas de las medias de las puntuaciones totales de la IDDD
nios y adultos
vii
Indice
Indice
de categora ausencia de
ix
Indice
LISTADO DE ABREVIATURAS
ABVD
AC
Apraxia Constructiva
ADRDA
AIVD
AMAE
AVD
CDR
CI
Cociente Intelectual
DCL
DCRE
DECAE
EA
Enfermedad de Alzheimer
EM
Edad Mental
FAST
FCRO-DSS
FDG PET
GDS
IDDD
IPA-OMS
K-BIT
MMSE
NEPSY
NINCDS
PET
RM
Resonancia Magntica
Indice
SEN
SPECT
TB
Test Barcelona
TDR
TVB
xi
PROLOGO
xiii
AGRADECIMIENTOS
Por ltimo pero en el lugar ms importante gracias a Julio. Ha sido un camino largo,
duro y difcil, lleno de altibajos, de cambios no siempre positivos y t siempre has
estado ah al pie del caon dndome apoyo y motivacin para seguir adelante. Gracias
por creer en m y por estar a mi lado cumpliendo nuestros sueos. Comienzan nuevas
aventuras
xv
MARCO TERICO
1. DESARROLLO NORMAL HUMANO: relaciones cerebroconducta desde el Modelo Cognitivo ms all de la teora de
Piaget.
La neuropsicologa del desarrollo tiene como objeto de estudio la relacin entre el
cerebro y la conducta en el cerebro en desarrollo (Anderson, Northam, Hendy y
Wrennall, 2001). Una de las disciplinas ms cercanas a la neuropsicologa del
desarrollo, la psicologa cognitiva evolutiva, ha tenido un amplio desarrollo durante el
siglo pasado. Posiblemente las aportaciones de Jean Piaget hayan marcado un antes y un
despus en el estudio del desarrollo cognitivo del nio y del adolescente. Tras l, un
abundante nmero de investigadores pertenecientes a la escuela neopiagetiana han
ampliado y reformulado su teora sobre el desarrollo cognitivo (Capilla y Prez, 2008).
Como se ver ms adelante, los estudios llevados a cabo para relacionar el proceso de
deterioro observado en la Enfermedad de Alzheimer (EA) y el proceso de desarrollo
normal (Barraquer-Bordas, 1966; De Ajuriaguerra y Tissot, 1968; Matteson, Linton,
Barnes y Cleary, 1996; Mora, 2004; Reisberg. Ferris y Franssen, 1986), han tomado
como marco terico de referencia la teora del desarrollo cognitivo de Piaget. Sin
embargo, actualmente la teora del procesamiento de la informacin es la corriente
central en educacin, en psicologa y por supuesto, en neuropsicologa. Esta
aproximacin contempla la mente humana como un sistema de procesamiento de
smbolos a travs del cual la informacin fluye y considera el desarrollo cognitivo
como un proceso continuo (Berk, 1999; Guinarte-Arias, 2002).
Sin duda, Jean Piaget fue el psiclogo evolutivo cognitivo prototpico. La perspectiva
del desarrollo cognitivo de Piaget ha estimulado ms investigacin sobre nios que
ninguna otra teora. Esta teora foment el desarrollo de programas y filosofas
educativas, que acentuaban el descubrimiento del aprendizaje y contacto directo con el
ambiente (Berk, 1999).
19
De acuerdo con la teora del desarrollo cognitivo de este autor (Piaget, 1964, 1983;
Piaget y Inhelder 1969) los nios construyen activamente el conocimiento mientras
exploran el mundo, y este desarrollo cognitivo tiene lugar en etapas. La tabla 1
proporciona una descripcin breve de las etapas consideradas por Piaget.
Segn Piaget, los nios atraviesan cuatro etapas de desarrollo, cada una caracterizada
por maneras de pensar cualitativamente distintas. En la etapa sensoriomotora, el
desarrollo cognitivo comienza con el uso del beb de los sentidos y los movimientos
para explorar el mundo. Los patrones de accin se desarrollan en el pensamiento
simblico, pero ilgico, del preescolar en la etapa preoperatoria. Entonces la cognicin
se transforma en un razonamiento ms organizado del nio en edad escolar, en la etapa
operativa concreta. Finalmente, en la etapa formal, el pensamiento se convierte en el
sistema de razonamiento complejo y abstracto del adolescente y del adulto (Piaget,
1969).
20
Durante los aos 70, los investigadores del desarrollo del nio se desencantaron con el
conductismo como teora que explica el aprendizaje de los nios y se desengaaron de
sus esfuerzos en verificar completamente las ideas de Piaget. Se volcaron en el rea de
la psicologa cognitiva para as encontrar nuevos caminos para entender el desarrollo del
pensamiento de los nios (Prather y Gardner, 1992).
Se disean diagramas para describir los pasos precisos que realizan los individuos para
resolver problemas y completar tareas, muy parecidos a los planos ideados por los
programadores para conseguir que los ordenadores desarrollen una serie de
operaciones mentales. Existe una gran variedad de modelos de procesamiento de la
informacin que se utilizan como gua para preguntar, sobre cambios relacionados con
la edad, en el pensamiento de los nios; por ejemplo Cunta informacin nueva pueden
retener en la memoria los preescolares comparados con otros nios y adultos? (Kuhn,
1992).
Reznick, Gibbons, Johnson y McDonough, 1989). Los puntos dbiles de la teora son
aquellos aspectos de la cognicin, como la imaginacin o la creatividad que no son
lineales, son ignorados. Detectado el problema, los investigadores han empezado a
centrarse en tareas y materiales ms ecolgicos, por ejemplo estudiar el recuerdo de
hechos cotidianos y estrategias que utilizan para realizar las tareas acadmicas (Miller,
Cowan, Cowan y Heyherington, 1993).
A los 2 aos de edad, el cerebro de un nio ha alcanzado el 80% del tamao del cerebro
de un adulto, y a partir de los 5 aos no vuelve a experimentar ningn aumento
significativo (Kretschmann, Kammradt, Sauer y Wingert, 1986). Durante el proceso de
diferenciacin funcional se produce de forma simultanea una serie de fenmenos no
solo progresivos sino tambin regresivos (Giedd, 2004). Esto se refiere a muerte celular
selectiva, tanto de neuronas como de clulas gliales (Changeux y Danchin, 1976) y a la
eliminacin sinptica selectiva (Huttenlocher y Dabholkar, 1997).
En general, los estudios realizados con Resonancia Magntica (RM) coinciden en que el
volumen de la sustancia gris cortical aumenta durante la infancia y, a partir de un
determinado momento empieza a disminuir gradualmente. No hay consenso respecto a
qu edad alcanza su valor mximo (Capilla y Prez, 2008). Respecto a la sustancia gris
subcortical, diversos estudios muestran que el volumen de los ganglios basales
disminuye, al menos, a partir de los 4 aos de edad (Jeringan et al, 1991). Las
estructuras del lbulo temporal mesial, la amgdala y el hipocampo, parecen
incrementar su volumen con la edad (Pfluger et al, 1999; Utsunomiya, Takano, Okazaki
y Mitsudome, 1999).
pero su tamao
Las fibras que asocian el cerebelo con la corteza cerebral comienzan a mielenizarse
despus del nacimiento, pero no completan este proceso hasta los 4 aos (Tanner,
1990). Este cambio permite el aumento del control motor.
25
Los principales hallazgos sobre el desarrollo del metabolismo cerebral provienen de los
estudios realizados por Chugani, Phelps y Mazziotta (1987). Segn estos autores, en el
recin nacido el patrn cerebral de utilizacin de la glucosa difiere marcadamente del
patrn adulto. La tasa del consumo adulto no se alcanza hasta los dos aos. Lejos de
estancarse en ese punto, el nivel de consumo de glucosa contina aumentando hasta
que, a los 3 o 4 aos, llega a ser el doble que en el adulto, nivel en el que se mantiene
hasta los 10 aos de edad (Chugani, 1998). A partir de los 10 aos el consumo de
glucosa comienza a disminuir progresivamente hasta los 16-18 aos, edad a la que
finalmente, el nivel de utilizacin de la glucosa es igual al observado en el adulto.
Aunque no es el objetivo de este trabajo hacer una exposicin exhaustiva del desarrollo
de cada una de las capacidades cognitivas, es conveniente mencionar algunos datos
destacables acerca de diferentes aspectos capacidades cognitivas relacionados con el
estudio que nos ocupa.
26
1.3.4.1. Atencin
El nio, al poco tiempo de nacer ya dispone de los mecanismos adecuados que le van a
permitir dirigir su atencin hacia los estmulos novedosos. A los dos meses de edad,
atiende ya ms a la forma que a la intensidad de los estmulos (por ejemplo, su brillo).
Durante todo el primer ao de vida el nio dirige su atencin hacia los estmulos
novedosos. Con la maduracin del organismo, este reflejo deja paso a la atencin
sostenida (Goswani y Brown, 1998).
Durante los primeros meses de vida la atencin est guiada por la estimulacin
ambiental. En concreto, por aquellos estmulos con mayor contraste entre la luz y la
oscuridad o por aquellos que se mueven. Posteriormente, la atencin del nio va a
dirigirse hacia el estmulo novedoso porque atiende cada vez menos a un estmulo que
se repite (Fernndez-Ballesteros, 2001).
Durante los primeros aos de vida se desarrollan dos sistemas atencionales, el primero
es el sistema de orientacin /investigacin (primer ao de vida), dirigido por la novedad
de los estmulos. Este sistema va perdiendo importancia, a la vez que se desarrolla el
segundo sistema que funciona en un contexto social (Fernndez-Ballesteros, 2001).
La formacin reticular, estructura del tronco cerebral que mantiene el estado de alerta y
la consciencia, se mieleniza a lo largo de la niez, continuando su crecimiento hasta la
adolescencia. Las neuronas de la formacin reticular envan fibras a otras reas del
cerebro. Muchas son conexiones con el lbulo frontal (McGuinness y Pribam, 1980). La
maduracin de esta estructura contribuye al aumento en la atencin sostenida y
controlada.
A lo largo de los aos escolares, mejora la habilidad para atender informacin relevante
e ignorar los estmulos irrelevantes en una tarea. Hasta la mitad de la escuela primaria
(7- 8 aos) los nios no pueden utilizar una estrategia de atencin selectiva y
beneficiarse de ella (Miller y Seier, 1994). Segn Gupta y Kar (2009) el principal
desarrollo de la inhibicin de respuesta se produce entre los 7-8 aos.
El test de colores y palabras (Stroop, 1935) es una prueba de valoracin neuropsicolgica cuyo objetivo
28
del cngulo anterior del hemisferio izquierdo a la realizacin de esta tarea se observa ya
en la adolescencia, mientras que la aportacin de la corteza prefrontal, en concreto, de la
circunvolucin frontal media del hemisferio izquierdo, no aparece hasta la edad adulta.
Por lo tanto, el circuito neural subyacente a los procesos de control atencional
necesarios para la ejecucin de una tarea tipo Stroop no funcionara de manera integrada
hasta los 18-22 aos.
1.3.4.2. Lenguaje
El lenguaje oral es una habilidad superior, especficamente humana, que cumple una
funcin comunicativa y de representacin interna de los pensamientos y constituye un
componente central del desarrollo del resto de capacidades (Berk, 1999).
Se considera que las principales etapas del desarrollo del lenguaje son las siguientes
(Crystal, 1983; Miller, 1985):
29
1.3.4.3. Memoria
El comienzo del recuerdo aparece antes del ao de edad, tan pronto como la memoria es
estimulada. Se observa una mejora del recuerdo con la edad, cuando se les pide a nios
pequeos y mayores recordar informacin despus del mismo lapso del tiempo, el
recuerdo de estos ltimos es considerablemente ms exacto y completo (Baker-Ward,
Gordon, Ornstein, Larus y Clubb, 1993; Perlmutter, 1984).
No todos los sistemas de memoria se desarrollan por igual en el nio pequeo (Goswani
y Brown, 1998). Existen unos sistemas que se desarrollan con la edad y otros que no.
Entre los sistemas de memoria que no cambian con la edad est la memoria implcita. A
los tres aos de edad los nios presentan una memoria implcita semejante a la de los
nios mayores y a la de los adultos, a los 4 aos est totalmente desarrollada y ya no
cambia a partir de esa edad (Fernndez-Ballesteros, 2001). Tampoco la memoria de
reconocimiento experimenta cambios significativos, los estudios realizados con nios
30
Entre los sistemas de memoria que cambian a lo largo del desarrollo se encuentra la
memoria explcita (Mitchell, 1993). Dentro de la memoria explcita, se produce un
cambio importante con la edad en la memoria episdica posiblemente debido a que esta
relacionada con el desarrollo de otros procesos cognitivos (Goswani y Brown, 1998).
A medida que la atencin mejora con la edad, tambin lo hacen las estrategias de
memoria, actividades mentales deliberadas que usamos para aumentar la probabilidad
de mantener la informacin en la memoria a corto plazo y transferirla a nuestra base de
conocimiento a largo plazo. En la etapa preescolar, a los 4 aos ya se observa la
2
Segn el Modelo de Badddeley y Hitch (1974) la memoria de trabajo o memoria operativa en lugar de
una nica memoria a corto plazo propusieron la existencia de un ejecutivo central o parte principal de la
memoria de trabajo que realizara las funciones de control ejercido por la atencin. Los otros
componentes de la memoria de trabajo son el bucle fonolgico que almacena informacin verbal de
manera temporal y la agenda visuoespacial que almacena informacin visual y espacial durante un
tiempo.
31
estrategia de repeticin, aunque con poco efecto en la memoria hasta los 6 aos (BakerWard et al, 1993).
Durante los aos escolares, la organizacin semntica del conocimiento base aumenta.
Los nios desarrollan categoras ms consistentes y estables, las cuales se organizan en
jerarquas ms elaboradas. Cuando los estmulos estn codificados y as conectados con
otra informacin en la memoria a largo plazo, se puede utilizar una gran variedad de
caractersticas para la recuperacin posterior (Berk, 1999).
1.3.4.4. Clculo
Al inicio de los aos preescolares, los nios comienzan a poner etiquetas verbales
(como mucho, poco, grande y pequeo) a diferentes cantidades y tamaos. Entre los 2 y
3 aos, muchos nios comienzan a contar (Berk, 1999).
La mayora de los nios de 3 a 4 aos han establecido una correspondencia precisa entre
una secuencia corta de nmeros y los tems que representan (Geary, 1994). A los 8 o 9
aos aplican de forma natural, su comprensin de la suma a la multiplicacin el primer
acercamiento es como una clase de adicin repetida (Geary, 1995).
Las funciones ejecutivas se desarrollan sobre la base del resto de las capacidades
cognitivas. Los procesos de razonamiento y la inteligencia del nio comienzan a
desarrollarse muy rpidamente estando presentes desde el momento en que el nio es
capaz de mantenerse sentado sin ayuda, de moverse por s mismo para explorar el
ambiente y de comenzar a hablar y comprender lo que le dicen los adultos (FernndezBallesteros, 2001).
32
Gelman y Markman (1986) mostraron que nios de 3 y 4 aos realizan con xito tareas
de clasificacin y que los procesos de categorizacin pueden dirigir las inferencias ya
desde muy temprano. Los nios de escuela infantil ya son capaces de basarse solamente
en la idea de pertenencia a una categora para realizar inferencias y no se dejan guiar por
el parecido de los ejemplares (Fernndez-Ballesteros, 2001).
Principio de prioridad: los nios de cuatro aos comprenden que las causas son anteriores, u ocurren a
la vez, que sus efectos y que los efectos nunca son anteriores a las causas que los producen.
Principio de covariacin: los nios de estas edades comprenden que las causas se den junto a sus efectos
de una forma regular y predecible.
Principio de contigidad: Los nios entienden que las causas y sus efectos deben darse en el mismo
tiempo y en el mismo espacio.
33
Algunos tipos de razonamiento lgico se desarrollan muy pronto en los nios; por
ejemplo, el razonamiento por analoga. Los nios pequeos, al igual que los mayores y
los adultos, utilizan el razonamiento analgico para resolver problemas de la vida
cotidiana. Nios y mayores, suelen resolver e interpretar nuevos problemas en funcin
de los conocimientos previos que poseen en el momento en que se enfrentan a la
solucin del nuevo problema (Goswani y Brown, 1998). A partir de los tres o cuatro
aos, los nios son capaces de razonar utilizando analogas, siempre que su contenido
les resulte familiar y comprenda su forma de presentacin. Esta capacidad de
razonamiento es muy importante. A medida que el conocimiento del nio aumenta y se
hace ms complejo va siendo capaz de resolver analogas ms complejas (FernndezBallesteros, 2001).
35
Edad
Desarrollo del
lenguaje
Desarrollo control
cognitivo
Hitos en el desarrollo
cognitivo
El comportamiento empieza a
ser intencional o dirigido a
una meta
0-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
Circuito neuronal
de lectura igual al
adulto
Lateralizacin y
localizacin de las
funciones
lingsticas como el
adulto
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-18
Continan desarrollndose,
mediante la creacin de
circuitos ampliamente
distribuidos que conectan
con la corteza prefrontal
con el resto de regiones
cerebrales
18-20
20-25
Contina la mejora en la
velocidad de procesamiento
de la informacin, el uso de
estrategias, el control
inhibitorio y la memoria de
trabajo
36
37
Las consecuencias del paso del tiempo no son iguales para todas las personas. De igual
manera y como veremos a continuacin no todas las funciones cognitivas disminuyen
por igual. Muchos estudios han demostrado que los cambios cognitivos no son unitarios
y que algunas capacidades experimentan un declive ms rpidamente que otras
(Salthouse, 1991; Schaie, 1996; Hultsch, Hertzog, Dixon y Small, 1998; Christensen,
2001). As por ejemplo, el rendimiento en pruebas verbales, como fluencia o
denominacin, suele empezar a disminuir ms tarde que algunos aspectos de la memoria
(Eustache el al, 1995).
A) Cambios morfolgicos.
igual en todas las regiones cerebrales, siendo las convexidades de los lbulos frontales,
regin parasagital y los lbulos temporales y parietales los ms afectados, y los lbulos
occipitales y la base del cerebro los que menos (Green y Kopelman, 1997). Los
ventrculos laterales tienden a aumentar con la edad, indicando la dilatacin de las astas
frontales, la atrofia del caudado y putamen y la disminucin de la sustancia blanca
periventricular (Gunning-Dixon y Raz, 2000). Igualmente, tambin aparece dilatacin
del tercer ventrculo (Murphy el al, 1996; Resnik, Goldzal y Davatzikos, 2000).
B) Cambios moleculares
El
envejecimiento
normal
comporta
una
serie
de
cambios
fisiolgicos
neuroanatmicos, los cuales pueden afectar tanto al sustrato neural que subyace al
funcionamiento cerebral normal, como a los diferentes procesos cognitivos que
soportan.
39
Las consecuencias del paso del tiempo no son iguales para todas las personas del mismo
modo, no afecta por igual a todas las capacidades cognitivas. A continuacin se
comenta brevemente el compromiso diferencial de diferentes capacidades cognitivas:
Atencin: El impacto del envejecimiento sobre esta capacidad, teniendo en cuenta que
esta es una capacidad multimodal depender del tipo de tarea que se proponga. As,
mientras que la capacidad de atencin sostenida bsica, como la repeticin de dgitos,
podra mantenerse relativamente preservada o presentar un deterioro mnimo, otras
modalidades como la atencin divida se veran ms afectadas por el envejecimiento
(Lezak, 2004; Pea-Casanova, Quiones-beda, Quintan-Aparicio et al., 2009). Este
deterioro se ha asociado con los cambios degenerativos que aparecen en el lbulo
frontal durante el envejecimiento. A su vez, parece que se produce un deterioro
diferencial de la atencin, estando el sistema de atencin anterior (corteza prefrontal
medial y corteza cingulada anterior) ms afectado que el posterior (corteza parietal
posterior, pulvinar, ncleos reticulares y partes del colculo superior) (Green-Wood,
Parasumanan y Alexander, 1997; West y Bell, 1997).
reas
corticales,
as
como
con
una
disminucin
colinrgica,
41
de
50
aos,
Pea-Casanova,
Quintana-Aparicio,
Quiones-beda
42
Del mismo modo que el envejecimiento no afecta por igual a las capacidades cognitivas,
tambin existe una variabilidad interindividual. Cuando se compara las diferencias
individuales en las primeras etapas del desarrollo con la vejez, la variabilidad se hace
ms marcada a medida que avanza la edad. Este hecho podra explicarse por la
acumulacin de diferencias biolgicas y de experiencias (Gallegher y Rapp, 1997).
Existen diferentes factores que influyen en la forma de envejecer como por ejemplo,
el estado de salud (Anstey y Christensen, 2000, Salthouse, Kausler y Saults, 1990).
Diferentes estudios han mostrado el papel de variables como la alta escolaridad, la baja
tensin arterial, la ausencia del alelo APOE 4 y un buen estado de salud como factores
protectores de un posterior deterioro cognitivo (Anstey y Christensen, 1997; Kraemer et
al, 1997). Ello se relaciona con el concepto de reserva cognitiva que se considera un
mecanismo activo basado en la aplicacin de los recursos aprendidos gracias a la buena
educacin, profesin o inteligencia premrbida y que permite tolerar mejor los efectos
del envejecimiento (Farmer, Kittner, Rae, Bartko y Regier, 1995; Gunderman y
Bachman, 2008; Snchez, Rodrguez y Carro, 2002) y de la patologa asociada a la
demencia (Manly, Touradji, Tang y Stern, 2003). En este sentido, estudios recientes
apuntan que la microestructura de la sustancia blanca puede contribuir a la reserva de la
capacidad cognitiva (Teipel et al., 2009).
43
Cada vez son ms el nmero de trabajos cuyo objetivo es la identificacin de las etapas
iniciales o prodrmicas de la EA, hecho que ha de permitir un diagnostico temprano y el
inicio de medidas teraputicas en un momento donde la independencia funcional de la
persona se encuentra todava preservada (Golomb, Kluger, Garrard y Ferris, 2001). La
diferenciacin de aquello que representa una etapa prodrmica de la EA de lo que es
caracterstico del envejecimiento es un rea de especial inters (Mulet et al, 2005)
Se han establecido diferentes criterios diagnsticos del DCL, entre los que destaca los
del grupo de la Clnica Mayo (Petersen et al., 1999), los de la Asociacin Internacional
de Psicogeriatra y de la Organizacin Mundial de la Salud (IPA-OMS) (Gauthier et al.,
2006; Levy, 1994) y en Espaa el del grupo de Neurologa de la Conducta y Demencias
de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) (Robles, Del Ser, Alom y PeaCasanova, 2002). El diagnostico de DCL implica la presencia de alteraciones de la
memoria superiores a aquellas esperables para la edad y nivel de escolaridad del sujeto,
quien se desenvuelve adecuadamente en su quehacer diario, por lo que no puede
aplicarse el diagnostico de EA posible u otro tipo de demencia. En la Tabla 3 se puede
ver los criterios diagnsticos de DCL propuestos por Petersen et al (1997) y por Robles
et al. (2002).
44
b.
c.
d.
e.
a.
b.
Criterios SEN
(Robles et al. 2002)
c.
d.
Otras lneas de investigacin se han interesado por el estudio del rendimiento cognitivo
general, ms all de la memoria, encontrando que estos pacientes no solo se diferencian
de los sujetos sanos en un peor rendimiento de la memoria episdica, sino tambin en
otras funciones cognitivas, como pueden ser el lenguaje (Bartrs-Faz et al, 2001) o las
praxis (Arnaiz y Almkvist, 2001). Por ejemplo, Bozoki, Giordani, Heidebrink, Berent y
Foster (2001) exponen que aquellos pacientes con una alteracin aislada de la memoria
raramente progresan a demencia despus de un periodo de seguimiento de dos aos,
mientras que, en aquellos pacientes con al menos dos funciones cognitivas alteradas,
especialmente memoria episdica y praxis constructiva, se observa una tasa de
conversin del 48%. En esta lnea, Brandt et al. (2009) observaron que la capacidad de
planificacin, solucin de problemas y la memoria de trabajo, estaban alterados en todos
los tipos de MCI (Amnsico vs. no amnsico; focal vs. Difuso) y que los pacientes con
45
psicomtricamente,
pueden
indicar
cambios
neurodegenerativos
Petersen et al (2001) propusieron la existencia de tres tipos de DCL, cada uno de los
cuales guardara una relacin ms estrecha con una determinada evolucin posterior.
En la tabla 4 se resume esta tipologa. Es importante mencionar que hay todava pocos
estudios que confirmen esta distribucin de tipo de DCL, as como su frecuencia y
evolucin de tipos de DCL, siendo muy escasos los trabajos publicados en nuestro pas.
Cabe aadir que se han publicado datos con un enfoque distinto al de Petersen et al
(2001); as Lpez (2003), a partir del seguimiento de una muestra norteamericana de
pacientes con deterioro cognitivo que no cumpla criterios de demencia, ha observado la
existencia de dos sndromes diferenciados: una forma amnsica y otra con un dficit
cognitivo ms amplio no amnsico. A diferencia de Petersen, Lpez ha observado que
esta ltima forma es la ms frecuente.
46
DCL difuso
DCL focal no
amnsico
Alteracin
diferentes
cognitivos
leve de
dominios
Enfermedad de Alzheimer
Demencia Vascular
Envejecimiento Normal
Demencia frontotemporal
Demencia con Cuerpos de
Lewy
Demencia Vascular
Afasia Progresiva Primaria
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
En la misma lnea Mulet et al (2005) ha observado que el DCL amnsico resultaba poco
frecuente en una muestra espaola de pacientes. El tipo de DCL ms frecuente es el
difuso, concluyendo que todos los sujetos que evolucionan hacia la EA durante el
periodo de seguimiento presentan este tipo de DCL. Estos resultados son acordes con
lneas de trabajo que consideran la existencia de un patrn de deterioro cognitivo ms
extenso, que incluye otras alteraciones cognitivas adems de la memoria, como aquel
ms relacionado con la EA (Arniz y Almkvist., 2001; Bartrs-Faz et al, 2001; Bozoki
el al., 2001; Lpez, 2003; Brandt et al., 2009). En la figura 1 se exponen una
clasificacin ms amplia y reciente de los subtipos clnicos de MCI con las patologa a
las que evolucin de forma predominante. Frutos-Alegra, Molt-Jord, Morera-Guitart,
Snchez-Prez y Ferrer-Navajas (2007) concluyeron en un estudio realizado con una
muestra espaola de pacientes con diagnostico de DCL que los dos grupos de pacientes
ms claramente observables en la practica clnica son el de DCL amnsico con
afectacin de ms de un dominio y el no amnsico con afectacin de ms de un dominio
(Frutos-Alegra et al. 2007).
47
DCL Amnsico
DCL no Amnsico
Dominio nico
Ms de 1 Dominio
Dominio nico
DTA
DTA
Demencia Vascular
Demencia
Frontotemporal
Afasia Progresica
Primaria
Ms de 1 Dominio
Figura 1: Evolucin de los diferentes tipos de DCL (adaptada de Gauthier et al. 2006)
Como se expone en la Tabla 3 uno de los criterios diagnsticos del DCL es el normal
funcionamiento en la Actividades de la Vida Diaria (AVD). Sin embargo, el declive
funcional puede darse en sujetos ancianos debido a mltiples factores (I.e. sociales,
mdicos, fsicos, emocionales o una discapacidad funcional premrbida). Pueden
observarse un leve o sutil declive funcional en sujetos con DCL, especialmente en reas
tales como solucin de problemas, juicio, planificacin de las comidas, aprendizaje de
la utilizacin de nuevos electrodomsticos, etc (Daly et al, 2000; Morris, Storandt y
Miller, 2001).
Los sujetos con DCL pueden permanecer estables sin evolucionar a un cuadro de
demencia, revertir a un estado cognitivamente normal o pueden evolucionar a EA o a
otros sndromes de demencia (Luis et al, 2003; Larrieu, Letenneur y Orgogozo, 2002;
48
Si nos centramos en las publicaciones que estudian las tasas de conversin de DCL
amnsico a enfermedad de Alzheimer estas varan entre 27% en 10 aos (Ganguli,
Dodge, Shen y Dekosky, 2004), el 41% al ao y el 64% a los dos aos (Geslani et al.,
2005) o el 25,8 % en dos aos y medio (Boyle et al., 2006). Fischer et al. (2007) se
centr en los dos grandes tipos de DCL, amnsico y no amnsico y, tras reevaluar a los
pacientes a los 30 meses, observan que la tasa de conversin a EA desde el DCL
amnsico fue del 48,7% y para el DCL no amnsico fue del 26,8%. En lo que parece
existir consenso es en que la tasa de conversin anual a demencia entre las personas que
reciben el diagnostico de DCL, es superior a la observada en la poblacin general,
donde la tasa se sita entre 2-3% anual entre las personas mayores de 65 aos (Petersen
et al, 1999; Ritchie et al, 2001; Luis et al, 2003; Larrieu et al, 2002).
49
Los estudios poblacionales realizados en Espaa muestran una incidencia anual media
de 123 casos nuevos/100.000 habitantes, aumentando sustancialmente con la edad,
siendo su incidencia de entorno al
7% en la poblacin de ms de 75 aos y su
prevalencia global, 10-15% (Fernndez et al, 2008; Launer et al, 1999; Bermejo, Alom
y Pea-Casanova, 1994). La prevalencia de las demencias aumenta de forma
exponencial a partir de los 65 aos por lo que es una enfermedad edad-dependiente
(Barquero y Payno, 2001). Segn Gascn-Bayarri et al. (2007) en un estudio realizado
en el Prat de Llobregat la prevalencia de EA en personas de ms de setenta y cinco aos
fue de 6,5%, siendo la prevalencia total de demencia del 9,4%.
requiere la
En la actualidad aparte de los criterios del DSM IV- TR (ver anexo 2), en la prctica
clnica diaria se utilizan principalmente los criterios NINCDS- ADRDA para EA
probable y posible (ver anexo 3). No obstante, un grupo importante de investigadores en
el campo de la EA ha presentado recientemente una revisin de los criterios NINCDSADRDA (Dubois y Albert, 2007), y proponen unos criterios alternativos justificando la
necesidad de esta revisin por los siguientes factores: son criterios diagnsticos poco
especficos, hace falta adecuarlos a los nuevos conocimientos sobre las demencias no
Alzheimer, hace falta adecuarlos a la mejor identificacin del fenotipo de la EA lograda
en los ltimos aos porque existe un consenso generalizado sobre la necesidad de una
intervencin precoz y para mejorar la distincin entre DCL y EA hace falta adecuarlos a
los nuevos biomarcadores de la enfermedad que se han identificado.
alteracin
cognitiva
constatada
mediante
la
aplicacin
de
test
Las alteraciones del lenguaje aunque leves tambin acostumbran a ser frecuentes en el
inicio de la enfermedad. As, otros rasgos significativos son menor calidad, cantidad y
mayor vaco de contenido del discurso espontneo de los pacientes (Lezak et. al., 2004).
Otros sntomas destacados son la anomia (con pausas durante la conversacin por
52
y de
Adems, los pacientes presentan una alteracin progresiva en las funciones ejecutivas,
como la interpretacin de conceptos abstractos, realizacin de tareas complejas,
planificacin de actividades, evaluacin de la conducta en funcin de normas o criterios
(Zakzanis et al., 1999). Los pacientes a menudo no tienen conciencia de su enfermedad
y tienden a minimizar o negar sus problemas (Pea-Casanova, 1999) relacionado con la
alteracin de la metacognicin que presentan (Lezak, 2004).
En todos los tipos de demencia el deterioro de las AVD es la manifestacin externa del
deterioro global. Especficamente en la Enfermedad de Alzheimer, sigue un curso
predecible, observndose adems una correlacin significativa entre la alteracin
funcional y la cognitiva (Gelinas y Auer, 2001). Una serie de estudios han confirmado
un desarrollo homogneo, mostrando una secuencia de alteracin similar en todos los
pacientes (Lovestone, 1999). Se ven alteradas las actividades instrumentales de la vida
53
4.1.4. Evolucin
54
de
neuroimagen
estructural,
presencia
hipometabolismo
en
reas
Los cuestionarios de estado mental son tiles para proporcionar una cuantificacin
global de los dficit, as como un medio para determinar la fase de declive cognitivo en
la que se encuentra el paciente. El Mini Mental State Examination (MMSE) es el
cuestionario de estado mental de este tipo ms utilizado (Alberca y Lpez-Pousa, 2002;
Cummings y Mega, 2003; Weiner y Lipton, 2005).
55
El MMSE fue diseado por Folstein, Folstein y McHugh (1975) con el objetivo inicial
de diferenciar patologa orgnica de patologa psiquitrica. Es una forma rpida y
estandarizada de explorar las funciones mentales, til para estimar la gravedad de la
alteracin cognitiva y medir el posible cambio cognitivo.
Este instrumento incluye 11 tem que valoran funciones cognitivas como orientacin
temporal
espacial,
memoria
inmediata,
atencin-concentracin,
lenguaje
El valor final ha sido utilizado como ndice global y como mtodo de seguimiento
evolutivo de las funciones cognitivas en procesos como las demencias, o los accidentes
cerebrovasculares. Utilizando un punto de corte entre 23-24, la sensibilidad es de 87% y
la especificidad
57
Modelo retrogentico
1966; De
Modelo retrogentico
tiende a reproducir en sentido inverso, los niveles sucesivos o etapas descritas por
Piaget (De Ajuriaguerra y Tissot, 1968, 1975).
Etapas
Preoperacional
(2-7 aos)
Operacional
concreta
(7-11 aos)
Operacional formal
(11 aos en
adelante)
Descripcin
Los nios utilizan smbolos para representar sus descubrimientos
sensorimotores anteriores. Aparece el lenguaje y el juego de simulacin. El
pensamiento carece de cualidades lgicas.
El razonamiento es lgico. Los nios entienden una cierta cantidad de limonada
o plastilina permanece igual, incluso despus de que su apariencia cambie.
Organizan objetos en jerarquas de clase y subclases. El pensamiento no es
abstracto.
La capacidad de abstraccin permite a los adolescentes razonar con smbolos
que no se refieren a objetos en el mundo real, como las matemticas avanzadas.
Tambin pueden pensar sobre todos los posibles resultados del problema
cientfico, no slo los ms obvios.
59
Modelo retrogentico
Siguiendo estos estudios, Mendilaharsu (1966) realiza una correspondencia ente los
estadios terminales de las apraxias constructivas en la desintegracin demencial y la
adquisicin de la praxis constructiva en el desarrollo humano. En la misma lnea,
Gainotti y Tacci (1970) realiza un estudio comparativo del fenmeno del closing-in
(rasgo semiolgico observado en las fases ms avanzadas de la demencia) entre las
caractersticas observadas en los nios y las que presentan los enfermos demenciados.
Ms tarde, diferentes autores (Thornbury, 1992; Dastoor y Cole, 1988; Sclan, Foster,
Reisberg y Franssen, 1990; Katzmann, Terry y Buck; 1988; Emery y Breslau, 1987)
han corroborado la correspondencia entre los estadios descritos por Piaget en el
desarrollo humano y la prdida cognoscitiva secuencial que tiene lugar en la
Enfermedad de Alzheimer. El hallazgo de estos resultados lo realizan enmarcndose en
la teora piagetina y utilizando pruebas englobadas en esta.
Por ltimo, Mora en su tesis doctoral (2004) reafirma los estudios previos sobre la
involucin intelectiva en la Enfermedad de Alzheimer, correlacionando la capacidad
cognitiva funcional operatoria en las fases de la enfermedad de Alzheimer con los
estadios del desarrollo enunciados por Piaget. Como aportacin respecto a estudios
anteriores destaca la utilizacin de una muestra ms amplia y contemplar los diferentes
estadios degenerativos en la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, se observan
problemas metodolgicos como considerar a los sujetos GDS 3 (con deterioro cognitivo
leve) como sujetos control. La clasificacin de los sujetos la realiza en funcin de la
puntuacin en el MMSE la cual hace equivalente (por rangos de puntuacin) a la
categora descriptiva GDS (Reisberg et al, 1982) que utiliza para agrupar a los sujetos.
60
Modelo retrogentico
Sin embargo, ha sido en los ltimos aos cuando se ha producido una integracin
clnica, psicolgica, neuropatolgica y biomolecular, emergiendo un nuevo modelo
etiopatognico, el modelo retrogentico. Este modelo, definido por Barri Reisberg en
1982, como retrognesis, representa el anlisis de la enfermedad de Alzheimer como
manifestacin inversa al desarrollo del nio.
La retrognesis se podra definir como el proceso llevado a cabo por los mecanismos
degenerativos que provoca una reversin del orden de la adquisicin del desarrollo
humano normal (Reisberg et al, 1999). As, del mismo modo que el nio va adquiriendo
capacidades (aseo, higiene, vestido, habilidades instrumentales) en el desarrollo normal,
el paciente con enfermedad de Alzheimer las va perdiendo.
61
Modelo retrogentico
3. Reflejos Arcaicos. Los reflejos observados durante las primeras fases del desarrollo,
como reflejos primitivos o signos de liberacin frontal (reflejo de succin, reflejo de
agarre plantar y palmar, reflejo extensor plantar), aparecen en el transcurso de la
evolucin de la enfermedad, especialmente en la ltima fase (Reisberg et al, 1999). En
los nios estos reflejos acaban desapareciendo como fruto de la progresiva
mielenizacin neuronal y de la actividad de inhibicin cortical (Franssen et al., 1991,
1993, 1997). Estos reflejos, que reaparecen en las fases avanzadas de la Enfermedad de
Alzheimer, son tiles para diferenciar la incontinencia de origen cortical de la que se
produce como resultado de causas potencialmente reversibles y que puede considerarse
como reflejo de la incontinencia que se observa en la infancia hasta que el nio
consigue controlar los esfnteres (Franssen, Souren, Torossian, Reisberg, 1997).
Modelo retrogentico
Las primeras neuronas que son recubiertas por mielina pertenecen a la zona motora
primaria haciendo posible el movimiento rudimentario de manos, brazos, tronco y
piernas. Despus se mielenizan las neuronas de la zona sensorial primaria, en el lbulo
parietal, haciendo posible la percepcin rudimentaria a travs del tacto. Posteriormente,
se desarrollan lo lbulos occipitales responsables de la vista y despus los lbulos
temporales que son los responsables del procesamiento auditivo. De forma progresiva
se forman las zonas de asociacin que permiten al cerebro dar sentido a las percepciones
registradas. Las zonas responsables del procesamiento simblico se desarrollan
lentamente y permiten la aparicin del lenguaje. La ltima parte en madurar es el cortex
frontal permitiendo la concentracin, el pensamiento abstracto y todas aquellas
capacidades englobadas en las funciones ejecutivas (planificacin, solucin de
problemas, secuenciacin, etc.). Una de las ltimas estructuras que se recubren de
mielina es el hipocampo. Por contra, el proceso inverso de desmielinizacin que se
produce en la enfermedad de Alzheimer se inicia en la regin que se ha mielinizado ms
tarde y va avanzado en orden inverso al proceso de mielinizacin descrito por Colen
(1939-1967), Yakovlev y Lecours (1967).
63
Modelo retrogentico
De estos resultados Reisberg concluy que de la misma forma que una madeja de hilo,
la enfermedad de Alzheimer deshace el cerebro de manera casi exacta e inversa al orden
se ha desarrollado desde el nacimiento. Este fenmeno se denomina Retrognesis, es
decir, el trayecto inverso hacia el nacimiento.
Por otra parte, hay evidencia neuropatolgica de que los depsitos extracelulares de
amiloide- (A) en las placas seniles en la corteza cerebral, que se cree representa el
primer evento patognico en la EA, puede desempear un papel fisiolgico importante
de modulacin de la eliminacin de sinapsis de glutamato durante el desarrollo cerebral.
Este proceso ontognico, junto con una eliminacin significativa de los receptores de
glutamato en las principales reas corticales como el hipocampo y la corteza entorrinal,
pueden convertirse en patognicamente activos en la EA, pudiendo contribuir a explicar
el deterioro progresivo de las funciones cognitivas observadas en la EA (vase Wasling
et al. de 2009 para su revisin).
64
Modelo retrogentico
Por ltimo, en el estudio ms reciente, Di Paola et al. (2010) han observado cambios en
el cuerpo calloso en pacientes con MCI amnsico y EA leve. La implicacin precoz de
la subregin anterior callosa en la MCI amnsico se extiende a regiones posteriores en
el EA leve. Sealan que estos cambios en sustancia blanca en la EA pueden contribuir
dos mecanismos diferentes: degeneracin walleriana en subregiones posteriores del
cuerpo calloso y un proceso de retrognesis en la regin anterior callosa.
La GDS (Global Deterioration Scale) fue descrita por Barry Reisberg y sus
colaboradores en el Centro Mdico de la Universidad de New York. En esta escala
establecen una distincin de siete fases que van desde la normalidad hasta los estadios
ms avanzados de la enfermedad. En la tabla 6 se describen brevemente las
caractersticas descriptivas de las seis fases de la GDS (Reisberg et al, 1982).
65
Modelo retrogentico
Tabla 6: Descripcin estadios Global Deterioration Scale (GDS), (Reisberg et al, 1982).
GDS 1 (Ausencia de alteracin cognitiva)
Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de memoria en la entrevista clnica.
GDS 2 (Disminucin cognitiva muy leve)
Quejas subjetivas de defectos de dficit de memoria, sobre todo en las reas siguientes:
Olvido de dnde ha dejado objetos familiares.
Olvido de nombres previamente bien conocidos.
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en la entrevista clnica. No hay evidencia de defectos objetivos en el trabajo o en
uaciones sociales.
Preocupacin apropiada respecto a la sintomatologa.
GDS 3 (Defecto cognitivo leve). Primeros defectos claros
Manifestaciones en ms de una de las siguientes reas:
El paciente puede haberse perdido yendo a un lugar no familiar.
Los compaeros de trabajo son conscientes de su poco rendimiento laboral.
El defecto para evocar palabras y nombres se hace evidente a las personas ntimas.
El paciente puede leer un pasaje de un libro y recordar relativamente poco material.
El paciente puede mostrar una capacidad disminuida en el recuerdo del nombre de personas nuevas conocidas recientemente.
El paciente puede haber perdido o colocado un objeto de valor en un lugar equivocado.
En la exploracin clnica puede hacerse evidente un defecto de concentracin.
Se observa evidencia objetiva de defectos de memoria nicamente en una entrevista intensiva.
Rendimientos disminuidos en actividades laborales y sociales exigentes. La negacin o el desconocimiento de los defectos pasan a ser
anifestados por el
p paciente. Los sntomas se acompaan de ansiedad discreta a moderada.
GDS 4 (Defecto cognitivo moderado). Defectos claramente definidos en una entrevista clnica cuidadosa
Dficits manifiestos en las reas siguientes:
Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.
El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de su historia personal.
Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la sustraccin seriada.
Capacidad disminuida para viajar, control de su economa, etc.
Frecuentemente no hay defecto en las siguientes reas:
Orientacin en tiempo y persona.
Reconocimiento de personas y caras familiares.
Capacidad para viajar a lugares familiares.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negacin es el mecanismo de defensa dominante. Se observa disminucin del afecto y abandono en las situaciones ms exigentes.
GDS 5 (Defecto cognitivo moderado-grave). El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia
Durante la entrevista es incapaz de recordar aspectos importantes y relevantes de su vida actual
Direccin o nmero de telfono de muchos aos.
Nombres de familiares prximos (como los nietos).
El nombre de la escuela o instituto en el que estudi.
A menudo presenta cierta desorientacin en tiempo (fecha, da de la semana, estacin del ao, etc.) o en lugar.
Una persona con educacin formal puede tener dificultad para contar hacia atrs desde 40 de 4 en 4 desde 20 de 2 en 2.
Las personas en este estadio mantienen el conocimiento de muchos de los hechos de ms inters que les afectan a ellos mismos y a
os. Invariablemente
conocen su nombre y, en general, saben el nombre de su cnyuge e hijos.
No requieren asistencia ni en el aseo ni al comer, pero pueden tener alguna dificultad en la eleccin del vestido adecuado.
GDS 6 (Defecto cognitivo grave)
Ocasionalmente puede olvidar el nombre del cnyuge de quien, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir.
Desconoce, en gran parte, los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.
Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentariamente.
Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin, etc.
Puede ser incapaz de contar hasta diez hacia atrs y a veces hacia delante.
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.
Puede presentar incontinencia.
Puede requerir asistencia para viajar, pero, ocasionalmente, ser capaz de viajar a lugares familiares.
El ritmo diurno est frecuentemente alterado.
Casi siempre recuerda su nombre.
Con frecuencia sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno.
Acontecen cambios emocionales y de personalidad que son bastante variables e incluyen:
Conducta delirante, p. ej. acusar a su cnyuge de ser un impostor, hablar con personas imaginarias o con su imagen reflejada en el
pejo.
Sntomas obsesivos, p. ej. puede repetir continuamente actividades de limpieza.
Sntomas de ansiedad, agitacin e, incluso, puede aparecer una conducta violenta previamente inexistente.
Abulia cognitiva, p. ej. prdida de deseos por falta del desarrollo suficiente de un pensamiento para determinar una accin propositiva.
GDS 7 (Defecto cognitivo muy grave)
Se pierden todas las capacidades verbales a lo largo de esta fase.
En las fases tempranas de este estadio se pueden producir palabras y frases, pero el lenguaje es muy circunscrito.
En las ltimas fases de este perodo no hay lenguaje, slo gruidos.
Incontinencia urinaria. Requiere asistencia en el aseo y la alimentacin.
Las habilidades psicomotoras bsicas (por ejemplo, andar) se pierden a medida que avanza esta fase.
El cerebro parece incapaz de decir al cuerpo lo que tiene que hacer. A menudo, hay signos y sntomas neurolgicos generalizados y
rticales.
66
Modelo retrogentico
FAST
Caractersticas
1
2
3
Compatible con
DTA incipiente
DTA leve
DTA moderada
DTA
moderada-grave
6a
6b
6c
6d
6e
7a
7b
7c
7d
7e
7f
67
Modelo retrogentico
En todos los tipos de demencia el deterioro de las actividades de la vida diaria (AVD) es
la manifestacin externa del deterioro global (Pea-Casanova, 1999). Especficamente
en la Enfermedad de Alzheimer, sigue un curso predecible contemplado en las escalas
GDS y FAST, observndose adems una correlacin significativa entre la alteracin
funcional y la cognitiva (Gelinas y Auer, 2001).
68
Modelo retrogentico
presentaban altas correlaciones y la precisin predictiva de deterioro futuro fue del 90%.
(Prichep et al, 2006).
La progresin funcional descrita en las escalas GDS (Reisberg et al, 1982) y FAST
(Reisberg, 1988) fue reconocida, simultneamente, como el proceso inverso al orden de
adquisicin de las mismas funciones en el desarrollo normal humano. La relacin de
ambas escalas con el proceso retrogentico se puede observar en la tabla 8 (Reisberg et
al, 1986).
Normal
alterada
12 aos- Adolescente
Mantiene un trabajo
8-12 aos
5-7 aos
4 aos
4- 3,5 aos
Control esfnter
2-3 aos
15 meses
1 ao
6-10 meses
2-4 meses
1-3 meses
Desde el punto de vista prctico, Reisberg (1997) describi una correspondencia entre
las necesidades de cuidado descritas en los diferentes estadios de FAST y en desarrollo
normal operativizado por edad cronolgica (Tabla 9).
Las escalas formuladas por Reisberg, GDS Y FAST son ampliamente utilizadas en la
prctica clnica tanto para descripcin de los sntomas propios de la Enfermedad de
69
Modelo retrogentico
5 - 7 aos
2 5 aos
0 -2 aos
Los instrumentos desarrollados para valorar demencia resultan buenas medidas para
valorar el desarrollo normal humano. Del mismo modo, los instrumentos desarrollados
para evaluar el desarrollo normal humano son buenas medidas para valorar el deterioro
cognitivo en la Enfermedad de Alzheimer (Reisberg, 1999).
Del mismo modo, tambin se han publicado estudios en los que se han utilizado en
poblacin infantil instrumentos de valoracin cognitiva diseados para adultos.
70
Modelo retrogentico
Ejemplos de especial pertinencia para la investigacin que nos ocupa son los estudios
realizados con el MMSE en poblacin infantil.
71
Modelo retrogentico
En lo que concierne al MMSE, obtienen como resultados que la puntuacin del MMSE
se incrementa gradualmente desde los 10 puntos (10.4 3,9) en el primer ao de
preescolar (3 aos) hasta los 29 (29 0.9) en sexto ao de primaria (11 aos). A los 6
aos la puntuacin es de 22 (22 2.6), por debajo del punto de corte que se considera
para discriminar entre sujetos normales y sujetos con trastorno cognitivo. Destacan por
otra parte, la necesidad de establecer datos normativos poblacionales.
Modelo retrogentico
30
94
181
83
144
84
92
132
118
MMSE total
20
10
0
N=
20
21
20
20
20
20
21
20
19
10
11
12
Edad
Figura 2: Box Plot de las puntuaciones totales del MMSE por edades. Rango de puntuacin de
0-30. Rubial-lvarez et al. (2007)
73
La praxis constructiva
74
La praxis constructiva
AC en un sentido laxo por dos razones principalmente: una, que la mayora de los
autores describen bajo el epgrafe de AC todos los trastornos que pueden ser observados
durante la ejecucin de una tarea constructiva y la segunda es que as estos trastornos se
incluyen en la misma categora unitaria ya que la exacta naturaleza de stos no est
claramente definida.
Est generalmente aceptada la definicin de la praxis constructiva como la capacidad de
planificar y ejecutar los actos motores que permiten realizar un conjunto (una entidad
aislada, un objeto) mediante la articulacin y el ensamblaje de elementos de distinta
naturaleza. La praxis constructiva implica una actividad organizativa sobre una base
perceptiva precisa (Benton, 1990). De este modo se puede considerar la AC como todos
los trastornos de la representacin grfica a nivel bidimensional as como todos los
trastornos de construccin en el espacio tridimensional indicando una incapacidad en la
planificacin y ejecucin de los gestos normalmente organizados que permiten realizar
un conjunto a partir de elementos de distinta naturaleza (dibujar un objeto con y sin
modelo, construccin con cubos, palitos, etc.) (Pascual- Milln, 1988).
Recientemente, Rinaldi et al. (2010) han apuntado otra caracterstica a considerar en la
AC, ya que en su estudio observaron una asociacin sistemtica entre la AC y la
ausencia de conciencia de estas alteraciones constructivas. Como veremos ms adelante,
publicaciones que describen un modelo cognitivo de las alteraciones visuoconstructivas
postularon una comparacin entre el producto final y el modelo interno o dado como
paso final en el proceso de construcciones (Grossi y Trojano, 1999; Roncato, Sartori,
Masterson y Rumiati, 1987). Una evaluacin defectuosa de la consistencia entre el
producto y el modelo dara lugar a errores en la construccin y Rinaldi et al. (2010)
consideran este dficit y la ausencia de conciencia del dficit como una caracterstica
central de la AC.
75
La praxis constructiva
76
La praxis constructiva
Por otro lado, aunque la valoracin clnica de la alteracin constructiva debera incluir
test que cubrieran diferentes aspectos de la habilidad constructiva, las diferentes tareas
de dibujo continan siendo las pruebas ms fcilmente administrables e interpretables
(Strub y Black, 1993). Adems, las tareas de dibujo han adquirido una posicin clave en
la evaluacin de la praxis constructiva dada su sensibilidad para discriminar entre
diferentes tipos de dficit (Lezak, 2004) y casi todos los estudios que versan sobre
praxis constructiva citan en sus revisiones tareas grafomotoras siendo varios los autores
que han focalizado su atencin en esta habilidad constructiva en particular. Como
resultado esta capacidad cognitiva especfica, el dibujo, ha llegado a ser considerada
como la habilidad visuoconstructivas per se, tomndola como punto de partida para
identificar el proceso que contribuye a su ejecucin (Grossi y Trojano, 1999).
77
La praxis constructiva
A parte de los anteriores estudios, se han publicados otros que han sealado que las
tareas
de praxis
constructiva
grafica son
sensibles
a otras
caractersticas
78
La praxis constructiva
cuando dibujan o leen planos o los trasladan a una construccin real; sin embargo,
muchos pacientes con actividades diarias menos vinculadas a estas habilidades, se
sorprenden cuando comprueban en la valoracin que no pueden dibujar un reloj o copiar
un diseo de cubos (Strub y Black, 1993). Por otra parte, en diversas publicaciones
cientficas se ha hallado una correlacin significativa entre la alteracin de praxis
constructiva y limitaciones en actividades importantes tales como la planificacin de
las comidas (Neistadt, 1993) y la habilidad para conducir (Marttolli, Cooney y Wagner,
1994; Johansson, Bronge y Lundberg, 1996; Gallo, Rebok y Lesikan, 1999).
Existe cuantiosa literatura cientfica que avala la capacidad de pruebas de praxis
constructiva, especialmente el test del reloj, para discriminar entre el envejecimiento
normal y la demencia. As, autores como Powlischta et al. (2002), Borson et al (1999) o
Pinto y Peters (2009) afirman que este test tiene una elevada sensibilidad y
especificidad para diferenciar entre el envejecimiento normal y los sujetos con
demencia pero no para discriminar entre sujetos con demencia y deterioro cognitivo
leve. Otros autores han analizado el nmero y el tipo de errores en las tareas
visuoconstructivas con la intencin de descubrir las diferencias entre la demencia y el
envejecimiento normal (Rouleau et al., 1996; Esteban-Sautillon, Praditsuwan, Ueda y
Gelmacher, 1998; Mendez et al., 1992; Royall, Cordes y Polk, 1998). Por ejemplo,
Gaestel at al (2006) observaron que el fallo persistente en la condicin de copia del
dibujo del cubo fue la variable que mejor diferenciaba entre sujetos normales y sujetos
con Enfermedad de Alzheimer (EA). Por otra parte, Buchhave et al. (2008) hallaron
que la combinacin de la evaluacin de la copia del cubo con el MMSE y las medidas
de rCBF y CSF A beta 42 puede identificar subgrupos de sujetos con MCI con riesgo
de evolucionar a EA.
79
La praxis constructiva
La investigacin desde principios del siglo XX se caracteriz por una tendencia terica
localizacionista y asociacionista. De acuerdo con este marco conceptual, cada proceso o
capacidad psicolgica era considerada como una entidad especfica y que se
corresponda con una regin cerebral particular y se conectaba con otras entidades
asociadas (Seron y Jeannerod, 1994; Gurin et al, 1999). En este contexto, en el que
Kleist describi la AC en 1936, los investigadores intentaron localizar este dficit en
una regin cerebral especfica. Convencidos por las observaciones anatomoclnicas
iniciales y la asociacin con el sndrome de Gerstmanns, los investigadores
inicialmente relacionaron la presencia de AC nicamente como secundarias a lesiones
del hemisferio izquierdo, especficamente del lbulo parietal (De Ajuriaguerra y
Hecaen, 1960). Diez aos despus, los investigadores comenzaron a hacer estudios
anatomoclnicos de AC en relacin a la lateralizacin de la lesin. El primer escritor en
especificar una distincin interhemisfrica fue Duensing (1953), quien mantena que los
pacientes con afectacin hemisfrica derecha fallaban en tareas de copia por
mecanismos visuoespaciales defectuosos (una forma agnsica espacial de AC), mientras
que los pacientes con afectacin hemisfrica izquierda estaban afectados por una forma
ideatoria de apraxia. Esta hiptesis naci de la observacin de que los pacientes con
dao cerebral derecho tienden a producir dibujos con la orientacin equivocada y
relaciones espaciales desorganizadas entre las partes mientras que las lesiones
izquierdas tendan a simplificar el modelo omitiendo algunos detalles pero preservando
la relacin espacial original (Grossi y Trojano, 1999).
Dee (1970), Gainotti (1985) y Angelini, Frasca y Grossi (1992) entre otros, propusieron
que los problemas perceptivos estn igualmente presentes en los sujetos aprxicos con
80
La praxis constructiva
La praxis constructiva
La praxis constructiva
fusiforme
bilateral,
circunvolucin
temporal
inferior
derecha,
La praxis constructiva
84
La praxis constructiva
Varios autores han identificado ciertos componentes cognitivos del procesamiento del
dibujo (Farah, 1984, Kosslyn- Koening, 1992, Roncato et al., 1987, Van Sommers,
1982), cada uno de ellos ha aportado elementos para comprender el procesamiento de
las habilidades de dibujo. A continuacin se exponen las caractersticas esenciales de
los diferentes modelos formulados para fomentar una mayor comprensin del
procesamiento cognitivo de la capacidad de praxis constructiva grfica:
Uno de los primeros modelos cognitivos del dibujo fue propuesto por Roncato et al.
(1987) para el que la copia del dibujo comprende cuatro pasos bsicos: dos estadios
preparatorios (exploracin del modelo y preparacin del plan de dibujo), ejecucin y
revisin. Estas operaciones probablemente estn organizadas jerrquicamente y cada
estadio consiste a su vez, en una serie de subestadios. La fase preparatoria implica el
procesamiento de representaciones internas del modelo que guan la copia. Esta
representacin contiene especificaciones de la forma global, las partes constituyentes
del estmulo, sus detalles, y sus relaciones espaciales. La preparacin de un plan de
dibujo implica decisiones concernientes a la escala y la posicin de la reproduccin. El
paso de la ejecucin comienza con las decisiones acerca de la configuracin inicial del
dibujo y los procesos en concordancia con el plan de dibujo. El proceso de revisin de
la ejecucin compara la copia y el estimulo, permitiendo hacer el proceso de copia para
proceder mientras realiza correcciones si son necesarias (Grossi y Trojano, 1999).
La praxis constructiva
La praxis constructiva
87
La praxis constructiva
88
La praxis constructiva
Grossi y Angelini propusieron dos procedimientos de copia: una ruta lxica que
predominantemente implica la activacin de esquemas visuales o constructivos
familiares (por ejemplo, en el dibujo de una cuadrado o una cara) y un segundo
procedimiento lnea-por-lnea, basado en el anlisis espacial que no usa
representaciones constructivas (se activa cuando copiamos un garabateo, por ejemplo).
Ambos procedimientos pueden ser adoptados en la copia de una figura compleja, pero
algunos pacientes pueden estar obligados a hacer uno u otro (Grossi y Trojano. 1999).
La praxis constructiva
La planificacin en el dibujo gua varias decisiones tales con la primera parte en ser
reproducida, la posicin y tamao del dibujo (Roncato et al, 1987), el punto de inicio, la
direccin de ejecucin, el ngulo o curvatura que se ha de tomar cuando la direccin
cambie y as sucesivamente (Broderick y Laszlo, 1987). En contraste con Van
Sommers, que consideraban dos componentes de planificacin subyacentes al dibujo
(planificacin de contingentes y de rutina), Gurin y colaboradores (1999) consideran
un nico componente de planificacin en el dibujo, la planificacin de contingente ya
que los dibujos familiares tales como dibujar un sol, no requieren planificacin y los
esquemas de produccin de estos elementos son reconocidos y codificados en la
memoria asociativa y se producen luego con las representaciones en la memoria
90
La praxis constructiva
Tabla 10: Comparacin modelos cognitivos del dibujo (adaptada de Grossi y Trojano, 1999).
Resumen de modelos cognitivos del dibujo
Roncato et al
Van Sommers
(1987)
(1989)
Exploracin visual Procesamiento
del modelo
perceptivo
-elaboracin
representacin
interna
de -procesamiento
imgenes
Grossi y Angelini
(1991)
Anlisis preliminar
Guerin et al
(1999)
Sistema
de
percepcin e imagen
visual
(2 vias: top-down y
bottom-up)
Procesos de
generacin,
inspeccin y
mantenimiento
Planificacin de los
contingentes
Proceso de ejecucin
Programa de accin
Proceso de revisin
Produccin grfica
- activacin de los
de sistemas de memoria
a
largo
plazo
(lexicon
constructivo)
Los modelos citados distinguen algunos estadios fundamentales en el proceso del dibujo
(en la tabla 10 se puede ver un cuadro resumen comparativo de diferentes aspectos de
los modelos expuestos). Hay paralelismos entre ellos, aunque se diferencian en sus
caractersticas formales, profundidad de anlisis y ciertos aspectos tericos. Ninguno de
ellos, tiene una aceptacin general, en ausencia de adecuadas pruebas clnicas y
91
La praxis constructiva
La aproximacin cognitiva parece ofrecer nuevas esperanzas para desarrollar una teora.
De hecho, poniendo el foco de atencin en una tarea constructiva simple y desarrollando
ms sistematicidad, tericamente impulsando las tcnicas de valoracin pueden hacer
posible incrementar el poder definitorio de hiptesis interpretativas y resolver muchas
preguntas sin contestar. (Grossi y Trojano, 1999). Como se tratar ms adelante, Guerin
et al. publicaron en 2002 un estudio en el que aplican su modelo al estudio de las
alteraciones prxicas en sujetos con EA.
4. 5. Adquisicin de las capacidades prxicas constructivas
las
capacidades
visuoperceptivas,
de
representacin,
coordinacin
92
La praxis constructiva
como la visin secuencial son factores importantes en el dibujo y solo desde los 12 aos
se utilizan las claves del entorno de forma eficiente para orientar la figura.
93
La praxis constructiva
4. Etapa del realismo (de los 9 a los 12 aos). Sus dibujos comienzan a ser ms
detallados y comienzan a entrar en la bsqueda de la proporcionalidad, la perspectiva y
el movimiento, flexibilizando las figuras. Pero todava los dibujos son ms simblicos
que representativos de la realidad.
5. Etapa del pseudonaturalismo (de los 12 a los 13 aos). Alrededor de los 13 aos el
dibujo ya tiene una perspectiva espacial y la figura humana se ha complejizado
incluyendo rasgos sexuales. El producto final es mucho ms valorado que antes. El
desarrollo artstico del dibujo continuar en la medida en que el nio est interesado en
l.
6. Etapa de la decisin (de los 13 a los 14 aos). El nio decide qu tcnica desea
perfeccionar y elige una, segn el producto que desea obtener. Lo dibujado demuestra
sentimientos (impresionismo sensorial).
Por otra parte, profundizando en la secuencia de logro de la reproduccin de diferentes
figuras, estudios con nios han mostrado que la habilidad para el dibujo se desarrolla en
una secuencia predecible desde formas geomtricas cerradas simples, a formas
tridimensionales, a figuras humanas segmentadas y finalmente a completar figuras
humanas (Barrett y Eames, 1996; Lezak, 2004). Pascual-Pascual (2001) en una tarea de
copia de dibujos simples (rombo, escalera, cruz, flor, reloj, casa, cubo y bicicleta)
observ que a la edad de 10 aos ya se alcanza bastante perfeccin en la copia y la
diferencia entre las puntuaciones medias de los 10 y 11 aos deja de ser significativa.
Algunos tems como el rombo y la escalera, habitualmente un nio las copia bien a los
5-6 aos; sin embargo, otras como la casa y el cubo, requieren que el nio perciba la
tercera dimensin en ellas y que haya madurado tambin su capacidad de expresarla
sobre el papel y esto tiene lugar ms adelante, entre los 7 y 9 aos. Por ltimo, otras,
como la flor, el reloj o la bicicleta no precisan de la percepcin volumtrica y pueden
copiarse antes; pero se componen de muchos detalles, que los nios ms pequeos
pueden olvidar o no apreciar bien, y que los nios con dficit de atencin casi
invariablemente olvidan si no se les insisten.
Los errores en las tareas constructivas, incluyendo pobre integracin de las partes,
distorsiones o simplificacin, perseveracin y rotaciones son comunes en el desarrollo
94
La praxis constructiva
Las alteraciones del dibujo en los nios se pueden relacionar con un deficiente
desarrollo del control distal, por ejemplo, el uso del bolgrafo o una coordinacin ojomano ineficaz (Thevarthen, 1984). Tambin pueden ser debidas a un pobre desarrollo de
las representaciones visuoespaciales lo que supone una alteracin en la relacin de las
partes individuales de un dibujo dentro del todo. Esta alteracin se conoce como apraxia
constructiva del desarrollo (De Ajuriaguerra y Stambak, 1969). Un procesamiento
perceptivo alterado de la informacin visuoespacial, tal como la percepcin de la forma
y el tamao, pueden ser los responsables de un defectuoso control motor (Lord y
Hulme, 1987).
4. 6. La apraxia constructiva y su proceso degenerativo en la Enfermedad de
Alzheimer
La alteracin de la capacidad prxica constructiva, la apraxia constructiva, constituye un
sntoma hallado con frecuencia en la clnica neurolgica, expresndose mediante
distintas caractersticas semiolgicas como la prdida de la perspectiva, closing in,
rotacin, simplificacin hasta el garabateo, etc. (Pea-Casanova, 2005). La AC puede
aparecer en diferentes grados y es particularmente aparente en el dibujo (Ajuriaguerra y
Stambak, 1969).
En poblacin espaola,
La praxis constructiva
(estadios GDS 3 a 5) y 32 controles sanos emparejados por edad sexo y nivel educativo
y observ que la apraxia constructiva se encuentra en el 88% de los pacientes. Afirm
que el trastorno aprxico predomina en el grupo de pacientes (0,001) aunque el 16% de
los sujetos control tambin mostr apraxias constructivas de tipo izquierdo, sin
alteraciones topolgicas. Aunque el articulo arroja luz sobre el rendimiento de sujetos
adultos en tareas de praxis constructiva grafica, metodolgicamente cabra mejorar la
definicin de apraxia constructiva y cuestionar la inclusin como grupo de pacientes
con EA de sujetos clasificados como GDS 3 en la escala de Reisberg, sujetos que se
correspondera probablemente con la etiqueta diagnostica de deterioro cognitivo leve.
96
La praxis constructiva
La praxis constructiva
La praxis constructiva
Una anomala constructiva que suele aparecer en los dibujos de pacientes demenciados
es la tendencia a superponer la copia con el modelo, reproduciendo el original usando
sus partes como punto de referencia, o trazando el lpiz sobre las lneas del modelo,
produciendo garabatos. Este fenmeno se denomina closing-in y fue descrito por
primera vez por Mayer-Gross (1953) y desde entonces se han publicado casos donde se
ha detectado en pacientes con demencia (De Ajuriaguerra, Muller y Tissot, 1981;
Gainotti, 1985), pero rara vez en pacientes con lesiones focales. Algunos autores
consideran que este fenmeno es un reflejo primitivo en pacientes con deterioro
cognitivo difuso (Gainotti, 1985), mientras que otros sugieren que el closing-in ocurre
cuando los pacientes que no disponen de una estructura en un espacio vaco buscan un
punto de referencia para resolver los dilemas de la dificultad constructiva (De Renzi,
1989). Ms recientemente, se ha confirmado que la presencia de este fenmeno en el
curso de los sndromes de demencia es consistente con un diagnostico de demencia
degenerativa primaria (Kwak, 2004; Lee et al., 2004). En el estudio de Lorenzo-Otero
(2001) este fenmeno estuvo presente en el 30% de la muestra de pacientes con DTA,
pero no se hall en ningn sujeto perteneciente al grupo control. A su vez la presencia
de closing-in se relacion con una mayor alteracin en varias de las funciones
cognitivas estudiadas (anomia, apraxia ideomotora, apraxia ideatoria y agnosia digital),
que el resto del grupo.
99
La praxis constructiva
Para finalizar, a lo largo del marco terico se ha expuesto las bases de modelo
retrogentico, un marco terico de referencia en el estudio de la EA desde la perspectiva
del desarrollo. Se ha repasado las caractersticas del desarrollo normal humano
relevantes para este estudio y el perfil clnico de la EA. El objetivo de este trabajo es
profundizar en el estudio de esta enfermedad y comprobar los postulados del modelo
retrogentico, especficamente en la capacidad de praxis constructiva, con la pretensin
aportar mayor rigor metodolgico respecto a estudios previos que han ido en la misma
lnea.
100
MARCO EMPRICO
II. PLANTEAMIENTO,
HIPOTESIS Y OBJETIVOS
Hiptesis y Objetivos
Por otra parte, hemos revisado las caracteristicas ms relevantes del deterioro cognitivo
leve (DCL), un estado transitorio entre la normalidad y la demencia que parece
delimitar un grupo heterogneo de individuos que se encuentran en una situacin de
riesgo superior a la observada en la poblacin general para el desarrollo de una
demencia, especialmente la Enfermedad de Alzheimer (Golomb, Kluger, Garrard y
Ferris, 2001; Petersen et al, 2001).
Dado el elevado impacto de esta patologa en la sociedad, en los ltimos aos se han
multiplicado los esfuerzos cientficos en ahondar en las causas y posibles tratamientos
de la Enfermedad de Alzheimer. Una de las aproximaciones en el abordaje de esta
enfermedad, desde los primeros trabajos de Linden y Courtney (1953), es el estudio del
proceso de deterioro desde la perspectiva del desarrollo humano. Como hemos visto, en
los ltimos 15 aos han tomado especial relevancia los trabajos realizados por Barry
Reisberg y sus colaboradores, desde diferentes reas de conocimiento sustentando la
correspondencia entre el desarrollo humano y la prdida inversa de capacidades en el
105
Hiptesis y Objetivos
106
Hiptesis y Objetivos
107
III. METODO
Metodo
1. Diseo de la Investigacin
Se incluyeron nios desde los 4 aos, porque es cuando comienzan a realizar las
primeras formas con intencin y hasta los 12 aos, porque es en esta edad cuando
alcanzan la independencia en las actividades de la vida diaria como se puede observar
en la tabla 11 basndonos en las descripciones realizadas por Reisberg y colaboradores
(1986).
Gradacin escala
GDS
3
4
5
6ayb
6c
6d
7
7b
7c
4- 3,5 aos
2-3 aos
15 meses
1 ao
6-10 meses
7d
7e
2-4 meses
1-3 meses
12 aos- Adolescente
8-12 aos
5-7 aos
4 aos
111
Metodo
2. Participantes
La muestra se compone de 182 nios, con edades comprendidas entre los 4 y los 12
aos y se obtuvo en una escuela concertada de clase media, localizada en la ciudad de
Barcelona. Mediante la colaboracin de los miembros de la institucin, se obtuvo el
consentimiento de los padres, para que los nios participaran en la investigacin.
112
Metodo
La distribucin por gnero fue de 83 nios (45,6%) y 99 nias (54,4%). De los 182
nios, 127 eran de lengua materna catalana (69,8%) y 55 de lengua materna castellana
(30,2%). El 90,6 % tenan dominancia manual derecha (164 sujetos) y el 9,4% eran
zurdos (17 sujetos).
113
Metodo
La muestra adulta se compuso de 148 sujetos de edad superior a 64 aos, con un grado
de escolaridad mnimo de lectura y escritura bsica que capacitaba para la realizacin de
las pruebas escritas (escolaridad media 7.6 aos; Desv Tip. 4,2). La muestra total de
adultos se dividi en 5 subgrupos distribuidos con 30 sujetos cada uno (grupo control,
sujetos con deterioro cognitivo leve, GDS 4 y GDS 5), excepto el grupo de GDS 6 con
28 sujetos.
El reclutamiento del grupo control se realiz de forma incidental entre los pacientes
(grupos GDS 3, 4, 5 y 6) y familiares de pacientes (grupo control) de la consulta de la
Seccin de Neurologa de la Conducta y Demencias del Parc de Salut Mar (Barcelona).
La participacin fue siempre voluntaria, no remunerada y requera la lectura de una hoja
de informacin y la firma de un consentimiento informado (ver anexo 4). El estudio fue
aprobado por el Comit Etico y de Investigacin Clinica del Instituto Municipal de
Investigacin Mdica.
Los participantes del grupo control deban cumplir los criterios de inclusin y exclusin
que se detallan en la tabla 12 y 13 respectivamente.
Criterios de Inclusin
- Hoja de consentimiento firmada por el sujeto y el investigador (anexo 4)
- Sujetos de ambos sexos.
- Edad igual o superior a 65 aos de edad.
- Castellanohablantes (o bilinges: castellano-cataln)
- Con un mnimo de escolaridad de dos aos o el equivalente a lectura y escritura
bsica.
- Audicin, visin y condiciones fsicas adecuadas para realizar la evaluacin.
- Puntuacin en el MMSE superior a 24 en el caso de los controles.
- Ausencia de anomalas clnicamente significativas en la exploracin fsica, historia
clnica o resultados clnicos de laboratorio durante la seleccin.
114
Metodo
Criterios de Exclusin
- Cualquier patologa del SNC que pueda afectar a la cognicin (Enfermedad de
Parkinson, Hidrocefalia, Accidente vascular cerebral, etc...)
- Presencia de decremento de la capacidad cognitiva afirmada por un informador y/o
sujeto, con una evolucin gradual, y repercusin funcional patente en exploracin
neuropsicolgica.
- Presencia de episodio depresivo mayor o trastorno distmico (segn los criterios DSMIV) o de cualquier otro trastorno psiquitrico que pueda influir en la ejecucin de las
pruebas.
- Presencia de trastornos perceptivos visuales, auditivos o motores que limitaran la
realizacin de la prueba.
- Presencia de hipoacusia grave, ambliopa importante, ceguera o trastorno motor que
pueda influir en la ejecucin de las pruebas
- Existencia de cualquier situacin que pudiera hacer al sujeto voluntario, segn la
opinin del investigador principal, inadecuado para el estudio.
Respecto al grupo de personas con Deterioro Cognitivo Leve (DCL), se reclutaron entre
los pacientes de la consulta y fueron diagnosticados segn los criterios clnicos de
Petersen et al. (2001) que se exponen en la tabla 14.
Tabla 14: Criterios diagnsticos para el diagnstico de deterioro cognitivo leve (Petersen et al.,
2001).
115
Metodo
3. Instrumentos
El Mini Mental State Examination (Folstein et al, 1975) es una prueba ampliamente
utilizada en la prctica clnica diaria para la deteccin de deterioro cognitivo y de la que
ya se han expuesto las caractersticas esenciales en el captulo 2.
116
Metodo
Subapartados
Orientacin
Temporal
Orientacin Espacial
Fijacin
Atencin
Memoria
Lenguaje
Praxis Constructiva
Puntuacin
0-5
0-5
0-3
0-5
0-3
0-8
0-1
117
Metodo
(inteligencia fluida), a partir de la aptitud del sujeto para percibir relaciones y completar
analogas.
Para su aplicacin en la muestra infantil en este estudio se realiz una versin con leves
modificaciones adaptando las preguntas a la poblacin infantil (IDDD adaptada) ver
anexo 7.
118
Metodo
3.4. Escalas de valoracin global del deterioro: Global Deterioration Scale (GDS) y
Functional Assessment Staging (FAST)
Para la valoracin del grado de deterioro de los pacientes se usaron las escalas GDS
(Reisberg et al, 1982) y FAST (Reisberg et al, 1988) ampliamente caracterizadas en el
capitulo 3 (modelo retrogentico) dada su importancia en el estudio que nos ocupa.
Estas escalas se puntuaban por investigadores independientes despus de una exhaustiva
entrevista con el sujeto y los familiares informadores.
El test de Gestaltico Visuomotor de Bender fue uno de los primeros test de dibujo y de
los ms utilizados. El material del test consiste en nueve diseos utilizados
originalmente por Wertheimer (1923) para demostrar la tendencia del sistema
perceptivo a organizar los estmulos visuales en gestalten (globalidad configuracional).
Lauretta Bender (1938) reuni estos diseos para el estudio del desarrollo
visuoperceptivo y visuomotor en el nio, llamndolo Test Visomotor de Bender. Esta
autora estandariz el test con una muestra de 800 nios de entre 4 y 11 aos.
Gradualmente, el uso del test se extendi de nios a adolescentes y adultos.
Posteriormente, se fueron creando sistemas objetivos de puntuacin, como el de
Elizabeth Mnsterberg Koppitz (Lezak, 2004) utilizado para el presente estudio.
La tarea consiste en ir presentado los diseos uno a uno para que el sujeto los vaya
reproduciendo de la forma ms exacta posible, en la figura 4 podemos ver los 9 tems
del Test Visuomotor de Bender (TVB). Cada dibujo del test se punta en los aspectos
de distorsin, rotacin, integracin y perseveracin. En total hay 30 tems puntuables.
119
Metodo
Segn diferentes autores, entre ellos Lezak (2004), hay una influencia de la edad en el
rendimiento en el test. As a los 9 aos las puntuaciones alcanzan una meseta (techo) y
el TVB ya no discrimina entre puntuaciones normales y superiores. La amplitud
(desviacin tpica) de las puntuaciones medias disminuye a medida que aumenta la
edad de los nios. No hay diferencias estadsticamente significativas entre las
puntuaciones de nios y nias. Parece que las nias maduran un poco ms temprano
que los nios en la percepcin viso-motriz, pero esta diferencia no es significativa
(Bender, 2002).
120
Metodo
La mayora de nios de 9 aos puede copiar los diseos del test de Bender con cierto
grado de exactitud, y sobre los 12 aos, pueden copiarlos perfectamente (Koppitz,
1964). Lacks y Storandt (1982) observaron una disminucin en el rendimiento en el test
cuando los sujetos estaban entre los 60 y 70 aos. Sin embargo, una revisin de siete
pequeos estudios utilizando una modificacin del sistema de puntuacin de Hutt
(1985) no encontr ningn decremento relacionado con la edad (Murray, 2001).
La Figura Compleja de Rey (FCRO) es una prueba propuesta por Andr Rey en 1941.
Consiste en copiar y despus reproducir de memoria un dibujo geomtrico complejo
(Figura 5). Fue desarrollada con el fin de investigar la organizacin perceptiva y la
memoria visual en pacientes con alteraciones cerebrales. Desde entones ha sido
utilizado ampliamente en investigacin, as como en la practica clnica, en adultos y
nios.
Existen diferentes publicaciones que indican que la ejecucin de esta tarea no solo
valora la capacidad de praxis constructiva, sino que tambin implica capacidades
visuoespaciales y de planificacin y organizacin (Lezak, 2004).
121
Metodo
con una totalidad de 36 puntos. Segn Lezak (2004) este sistema se centr
especialmente en la exactitud de la produccin respecto al modelo, proporcionando
principalmente informacin cuantitativa y omitiendo la visin de las transformaciones
tpicas del desarrollo.
122
Metodo
Metodo
es una batera de
evaluacin del desarrollo neuropsicolgico creada por Korkman, Kirk y Kemp (1998)
compuesta por 27 subtest que valoran las diferentes capacidades cognitivas en nios de
3 a 12 aos. En nuestro estudio incluimos una seleccin de figuras del subtest de copia
de diseos de la batera NEPSY con el objetivo de incluir en la valoracin de la praxis
figuras de diferente complejidad que representasen las adquisiciones del nio en
desarrollo y los prdidas del enfermo en deterioro. La seleccin de figuras de la batera
NEPSY se expone en la figura 6.
124
Metodo
La puntuacin total de estas figuras en nuestro estudio oscila de 0 a 16. Cada una de
ellas tena una puntuacin de 0 a 4 siguiendo los mismos criterios de correccin
descritos por los autores. En el anexo 10 se pueden observar los criterios de los cuatro
tems del NEPSY.
125
Metodo
Figura 7: Figuras subtest de praxis constructiva grfica- copia del TB-R (PeaCasanova, 2005).
El test del reloj (TDR) ha sido ampliamente utilizado en la prctica clnica de geriatras,
neurlogos y psiquiatras siendo valorado por su capacidad para proporcionar una rpida
exploracin cognitiva.
El primer uso sistemtico del TDR fue en la Batera del Lbulo Parietal (Borod,
Goodglass y Kaplan, 1980), que inclua tanto el dibujo del reloj a la orden como a la
copia. Desde entonces se han publicado una docena de sistemas de puntuacin del TDR
que varan sustancialmente en su nfasis y complejidad (ver Lezak, 2004 para una
revisin ms exhaustiva).
126
Metodo
De cada sujeto se obtuvo una puntuacin final total de la gravedad de cada categora
semiolgica obtenida mediante la media aritmtica de todas las pruebas de praxis
constructiva. Tambin se obtuvo una puntuacin final de la frecuencia total de cada
categora semiolgica realizada mediante una media ponderada con la siguiente
correspondencia: 0- ausente; 1- presencia del rasgo entre 1 y 5 veces; 2- presencia del
rasgo entre 6 y 10 veces; 3-presencia del rasgo ms de 10 veces. En el anexo 12 se
127
Metodo
Categora
Descripcin
Simplificacin de los rasgos. Simplificacin del modelo
fragmentacin del diseo u omisin de parte de la figura.
Simplificacin
Omisiones. Factor de gradacin de dificultad. sustitucin o
adiccin de orejas de perro por ngulos en el dibujo de la figura
Distorsin del modelo, duplicacin del trazo, adicin de elementos
Distorsin
extraos (con/ sin influencia contextual), alteracin de la ejecucin
del tamao
Repeticin de la figura o de elementos de la figura. Perseveracin
Perseveraciones
intra-tem, tem-tem y de la tarea.
Desestructuracin y dispersin espacial, uso inadecuado del
Trastorno
espacio, aglutinamiento, inadecuacin de las relaciones espaciales,
espacial
anexiones, rotaciones y reversiones.
Ausencia de
Ausencia de los elementos que proporcionan perspectiva en los
perspectiva
tems tridimensionales: casa y cubo.
Garabateo/
Alteracin mxima del modelo llegando a producciones
producciones
irreconocibles. Esta categora es excluyente del resto.
irreconocibles
De la aproximacin al modelo a la superposicin pasando por la
Closing- in
adherencia.
128
Metodo
129
Metodo
130
Metodo
4. Procedimiento
se
prosegua
la
entrevista
con
la
recogida
de
los
datos
La aplicacin del protocolo se realiz de forma individual para obtener datos sobre la
forma de realizacin y el tiempo de ejecucin. La duracin de la valoracin fue de una
hora aproximadamente, en funcin de la edad del sujeto (nios), grado de deterioro
(poblacin adulta) y velocidad de ejecucin (ambas muestras). Se llev a cabo por una
parte, en las instalaciones de la escuela a la cual asistan diariamente en el caso de la
muestra infantil, y en las consultas del Hospital del Mar en el caso de la muestra adulta.
Se controlaron todas las condiciones ambientales necesarias para la valoracin
(iluminacin adecuada, ausencia de ruido...).
5. Anlisis estadstico
analizados con el
programa R Project
for Statistical
131
Metodo
Instrumentos
MMSE
IDDD
K-BIT
TVB
FCRO-DSS
NEPSY
Subtest de
praxis
constructiva
del TB
CLOX
Semiologa
Variables
1.Puntuacin total del MMSE
2.Puntuaciones de los subapartados
- orientacin temporal
- orientacin espacial
- fijacin
- atencin-clculo
- memoria
- lenguaje
- praxis
Puntuacin de Cuidado Personal
Puntuacin de Actividades Instrumentales
Puntuacin Total IDDD
Puntuacin de Cociente Verbal
Puntuacin de Cociente Manipulativo
Puntuacin de Cociente Total
Edad Mental
Puntuacin Total del TVB
Puntuacin de organizacin
Nivel de organizacin basal
Categoria de estilo
Puntuacin de estilo
Puntuacin de exactitud de estructura de base (EB)
Puntuacin de exactitud de elementos incidentales (EI)
Puntuacin total de errores
Puntuacin total
Puntuacin de cada tem (horizontal, vertical, interseccin y vrtice)
Puntuaciones de los diferentes tems (circulo, cuadrado, triangulo, cruz,
cubo y casa)
Puntuacin directa total
Puntuacin total con tiempo
Puntuacin total CLOX1
Puntuacin total CLOX 2
Frecuencia y gravedad de distorsin
Frecuencia y gravedad de simplificacin
Frecuencia y gravedad de persereveracin
Frecuencia y gravedad de garabateo
Frecuencia y gravedad de closing-in
Frecuencia y gravedad de trastorno espacial
Frecuencia y gravedad de ausencia de perspectiva
132
Metodo
inclua un grupo de sujetos control sin alteracin cognitiva puntuados en la escala GDS
con las puntuaciones 1 y 2.
El anlisis se llev a cabo en cuatro fases. En primer lugar, se obtuvieron los datos
descriptivos (medias, desviaciones estndar, mediana y centiles) de las diferentes
variables del estudio en ambas muestras (infantil y adultos). Para algunas variables se
realiz un ANOVA para estudiar las diferencias inter e intragrupos. En el caso de
aquellas pruebas cuya puntuacin total se divida en subpuntuaciones se obtuvieron los
datos descriptivos de estas. El mismo procedimiento se realiz con las variables de
frecuencia y gravedad de las categoras semiolgicas valoradas en las pruebas de praxis
constructiva y a las cuales se les dedica un apartado especfico. Como se ha comentado
anteriormente, la variable de la edad mental derivada de la puntuacin total del K-BIT,
se deterimin siguiendo la formula EM = CI X EC/100.
En segundo lugar, se realizaron diferentes anlisis para comparar la ejecucin de los
sujetos de ambas muestras y se realizaron figuras (diagramas de cajas y comparacin de
medias de puntuaciones Z) que permitiesen la visualizacin de los resultados.
En un tercer paso, se hallaron correlaciones de Spearman para comprobar las relaciones
entre las diferentes variables en ambas muestras.
133
IV. RESULTADOS
Resultados
Los resultados se exponen en dos grandes bloques, los relativos a las pruebas de
valoracin cognitiva y funcional global (MMSE, IDDD y K-BIT) y los relativos a los
datos especficos del protocolo de valoracin de la praxis constructiva.
En primer lugar, en los puntos 1, 2 y 3 se analiza el rendimiento del grupo de nios de 4
a 12 aos en dos pruebas diseadas para poblacin adulta, la IDDD y el MMSE. En
segundo lugar, pasaremos a la comparacin entre el rendimiento de la muestra infantil y
del grupo control y los diferentes grupos de pacientes los instrumentos de valoracin de
la capacidad cognitiva y funcional global: MMSE, la IDDD y el K-BIT.
A continuacin, seguiremos el mismo orden en la exposicin de los resultados de las
pruebas de praxis constructiva, primero los resultados de la muestra infantil y despus
los de la muestra de adultos comparndolos con la primera.
En cuarto lugar, se expondrn las correlaciones entre las puntuaciones de las diferentes
pruebas.
Por ltimo, presentaremos los resultados del anlisis del efecto de la escolaridad en la
muestra de adultos del rendimiento en las diferentes pruebas estudiadas.
En la muestra infantil la media de edad fue 7,97 y la desviacin tpica 2,57. La media
de la escolaridad fue de 4,94, con una desviacin tpica de 2,52. En la muestra de
adultos la media de edad fue de 76,54 con una desviacin tpica de 5,80. La media de
escolaridad fue de 7,6 y la desviacin tpica 4,2.
137
Resultados
Tabla 18: Descriptivos de la puntuacin total del MMSE en los nios (n = 182).
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
14,2
18,0
24,20
27,2
27,8
28,1
29,1
29,2
28,7
2,8
3,29
2,24
1,67
1,44
1,34
,79
,91
1,28
15
18
24
27
28
28
29
29,5
29
12
16
23
27
27
27
29
29
28
16
20
26
28
29
29
30
30
30
Tabla 19: Percentiles de la puntuacin total del MMSE estratificados por edad (n = 182).
Aos
4
5
6
7
8
9
10
11
12
5
7
11
20
24
25
26
27
27
26
10
11
12
21
24
25
26
28
27
27
Percentiles
25
50
12
15
15
18
23
24
27
27
27
28
27
28
29
29
29
29
28
29
75
16
20
26
28
29
29
30
30
30
90
18
23
27
30
30
30
30
30
30
95
18
24
29
30
30
30
30
30
30
Figura 13: Diagrama de cajas de las puntuaciones totales del MMSE en la muestra infantil en
funvin de la edad (4 a 12 aos). Rango de puntuacin de 0-30.
Resultados
Orientac.
Temporal
Espacial
Media
3,96
4,35
2,98
Desv. tp.
1,496
1,014
Mnimo
Mximo
Fijacin
Atencin-
Memoria
Lenguaje
Praxis
3,50
2,69
7,08
,55
,223
1,905
,561
1,323
,499
clculo
Figura 14: Diagrama de cajas de las diferentes subpuntuaciones del MMSE en nios y en funcin
de la edad (4 a 12 aos).
Resultados
Tabla 21: Relacin de diferencias estadsticas para cada edad en la puntuacin total de MMSE.
Nivel de significacin: p < 0,05.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
5
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
1,00
< ,001
< ,001
< ,001
,97
1,00
10
< ,001
< ,001
< ,001
,36
,78
,96
11
< ,001
< ,001
< ,001
,33
,75
,95
1,00
12
< ,001
< ,001
< ,001
,70
,96
,99
1,00
1,00
Los diferentes grupos de edad en la muestra infantil tienen un tamao variable para la
puntuacin de la IDDD. Esta es un escala que se punta mediante entrevista con el
familiar y slo en los casos reflejados en la tabla 22 fue posible mantener esa entrevista
con los padres de los nios (n total= 139). En la muestra de adultos, se puede contar con
esta puntuacin en toda la muestra ya que esta escala forma parte del protocolo de
valoracin clnica administrado en la Secci de Neurologa de la Conducta i Demencies
del Hospital de Mar.
140
Resultados
Tabla 22: Datos descriptivos del apartado de Cuidado Personal de la IDDD de los nios por
edades de 4 a 12 aos (n= 139).
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
17
28
4,40
27
31
25
21
23,9
4,57
23
24
21
19
21
21
22,5
19
20,6
2,007
20
22
19
16
20,4
6,23
18
22
16
12
18,6
2,5
18,5
19,2
16,8
10
19
17
1,7
16
17,5
16
11
15
16,9
1,58
16
17,5
16
12
11
16,3
0,64
16
16
16
Tabla 23: Datos descriptivos de las AVD Instrumentales en la IDDD en nios por edades de 4 a
12 aos.
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
17
27,8
6,43
29
31
23
21
28
5,19
30
32
24
19
26
4,46
26
30
22,5
22,6
2,9
22
25
21
16
23,5
6,86
22
23,2
20,5
12
20,1
3,11
19
19,8
18,8
10
19
19
2,56
18
20,5
17
11
15
18,2
1,85
18
18,5
17
12
11
17,3
0,64
17
17
17
141
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
17
55,8
10,40
55
62
48
21
51,9
7,30
53
56
47
19
47
5,36
47
51,5
42,5
43,1
3,79
44
45
41
16
43,9
12,78
40
46,5
37
12
38,7
4,66
38
41
35
10
19
36
3,87
34
38,5
33
11
15
35,1
3,29
34
36
33
12
11
33,5
1,04
33
33,5
33
142
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
28,7
1,11
29
28
29
30
26,3
1,88
26
26
27,8
30
21,6
2,66
22
20
23.0
30
17,0
3,29
18
15
19.0
6ayb
28
10,5
3,75
11
13.0
Figura 16: Box plot de medias de las puntuaciones totales del MMSE en ambas muestras
(infantil y adultos).
143
Resultados
En el grupo GDS 4 la puntuacin media se sita por debajo del punto de corte que se
considera para detectar alteracin cognitiva. En la figura 17 se presentan los diagramas de
cajas de las diferentes subpuntuaciones del MMSE.
Figura 17: Diagrama de cajas de las diferentes subpuntuaciones del MMSE en la muestra adultos.
144
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
20
109
11,47
109
101,5
117
21
113
9,94
114
107
116
20
109
10,15
112
104,8
114
20
106
7,71
104
99
112
21
115
12,69
114
104
120
20
102
100
97
107
10
21
101
8,47
103
98
105
11
20
100
9,21
100
94,5
106
12
19
107
9,81
105
99,5
112
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
20
108
8,65
109
101,8
112
21
110
8,85
109
103
116
20
109
10,74
106
102
115
20
101
13,71
100
91,5
110
21
105
11,45
107
98
116
20
106
11,48
103
98,2
117
10
21
104
10,28
104
102
110
11
20
108
7,99
109
102
110
12
19
111
12,61
109
101,5
120
145
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
20
108
8,73
108
101
115
21
111
8,15
109
105
117
20
108
10,38
108
100,2
113
20
102
9,97
100
96
106
21
109
11,18
110
104
114
20
102
9,96
101
97,8
108
10
21
101
8,61
102
95
108
11
20
102
6,88
104
98
107
12
19
108
10,90
108
100
115
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
108,4
14,23
107
99,2
115,8
30
95
17,71
93,5
85
106
30
82,1
18,46
83,5
75,2
93
30
58,2
15,27
56
43,2
69,8
6a y b
28
43,9
9,63
40
40
40
146
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
89,9
15,88
88
77
85
30
81,7
9,57
80,5
75,5
87,8
30
71,3
11
71
66
78
30
57,1
14,27
55
45,2
69
6a y b
28
43,5
8,94
40
40
41
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
96,7
15,66
92,5
86
106,2
30
84,5
13,42
83
78
93,2
30
71,0
14,66
71
60
83
30
51,3
10,22
51
40
59
6a y b
28
41,3
3,75
40
40
40
Figura 18: Diagrama de cajas de medias de las puntuaciones totales de K-BIT en ambas
muestras.
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
20
4,9
0,46
4,94
4,04
5,8
21
6,06
0,38
6,04
5,15
6,8
20
7,05
0,65
7,09
5,85
8,4
20
7,67
0,77
7,47
6,31
9,4
21
9,1
1,03
9,16
7,35
11,30
20
9,03
0,92
9,45
8,26
12,07
10
21
10,56
0,97
10,54
8,72
12,12
11
20
11,74
0,79
11,74
9,53
13,11
12
19
13,45
1,46
13,73
11
15,89
148
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
70.8
10.74
71.1
61.1
79
30
62.9
10.85
64.1
55.8
66.9
30
54.4
12.30
54.3
46.6
61.4
30
40.6
8.49
38.7
33.9
47.6
6a y b
28
33.1
4.25
32.1
30.9
34.8
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
33,4
0,55
33
33
34
30
35,3
1,72
35
34
37
30
45,3
6,22
43
41
46
30
54
9,24
53,5
47
61,2
6a y b
28
74,4
9,57
75
68
82,2
149
Resultados
Figura 20: Diagrama de cajas de las medias de las puntuaciones totales de la IDDD en nios y
adultos.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
15,4
10
6
4,30
5,38
3,7
3
2,75
2,53
3,23
2,74
2,79
2,58
3,28
1,81
1,92
2,67
1,35
14
10
5,5
4,5
5
3,5
3
2
2
16
12
8,25
6
7
5
4
4,25
3
14
9
4
2
3
2,75
2
1
1,50
150
Resultados
sujetos que obtienen cada nivel de organizacin basal en cada grupo de edad, oscilando
las categoras entre la puntuacin categorial de 1 (peor nivel de organizacin) a 5 (mejor
nivel de organizacin). Podemos comprobar como a medida que avanzan la edad va
aumentando el porcentaje de sujetos en las categoras que denotan mejor capacidad de
organizacin.
Tabla 36: Porcentaje de sujetos de la muestra infantil que obtienen cada puntuacin del nivel de
organizacin basal en cada grupo de edad.
Edad
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
95%
57,1%
40%
5%
23,8%
10%
4,8%
0
0
5%
28,6
35%
50%
52,4%
20%
23,8%
10
10,5%
0
14,3%
10%
25%
9,5%
25%
23%8
35%
31,6%
0
0
10%
15%
9,5%
0
14,3%
15%
26,3%
0
0
5%
5%
4,8%
15%
33,3%
40%
31,6%
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
1,55
3,33
5,60
7
6
9,50
9,48
10,55
10,47
1,16
2,06
3.50
2,64
2,81
3,66
3,31
2,48
2,50
1
3
5
6
6
9
9
11
11
1
2
3
5
4
6
6
9
9
2
4
6,25
8.25
6
13
13
13
13
En la tabla 38 podemos ver los porcentajes de sujetos que obtienen cada categora de
estilo entre las siguientes (de peor a mejor estilo de reproduccin): 1) Orientado hacia
las partes (produccin desintegrada), 2) Intermedia: Configuracin externa- parte
interna (CE-PI) y Parte externa- configuracin interna (PE-CI), 3) Configuracional.
151
Resultados
Tabla 38: Porcentaje de sujetos de la muestra infantil que obtienen cada categora de estilo en
cada grupo de edad.
Edad
Orientacin
de las partes
Cat. Int.
(CE/PI)
Cat. Int.
(PE/CI)
Configuraci
onal
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
90 %
42,9%
5%
5%
0
0
0
0
0
5%
19%
25%
40%
38,1%
5
23,8%
15%
10,5%
5%
23,8%
15%
15%
9,2%
20%
4,8%
0
5,3%
0
14,3%
55%
40%
52,4%
15%
71%
85%
84,2%
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
3
12,4
27,4
27,5
27,3
35,3
33,3
37,9
37,5
6,26
9,38
13,99
10,5
10,28
10,48
11,52
7,91
9,12
0
8
27,5
25,5
26
36,5
36
40
38
0
5
17
20
21
30,8
28
35
37
3,5
18
41,2
37
34
44
43
44
44
152
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
5,85
14,86
21,6
22,85
23,14
24,7
24,62
24,65
24,68
6,49
7,86
3,48
2,27
2,41
0,73
0,80
0,98
0,82
4,5
18
23
23,5
24
25
25
25
25
0
9
20,2
21
22
25
25
25
25
10,2
20
24
25
25
25
25
25
25
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
10,7
24,1
34,6
37,5
37,2
38,1
37,8
38,4
38,7
6,89
9,44
6,20
2,23
2,42
1,30
1,91
1,59
0,73
10,5
24
37
38
38
39
39
39
39
5,75
17
34,50
37,75
37
37,75
36
39
39
17
31
38
39
39
39
39
39
39
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
5,10
5,04
3,70
2,10
2,33
1,20
0,66
0,75
0,68
3,27
3,02
2,94
2,22
2,53
1,76
0,91
1,71
0,88
4
5
3
1
2
0
0
0
0
8
7
4,25
3,25
4
1,50
1
0
0
2
2
2
0,75
0
0
0
0
0
153
Resultados
Tabla 43: Datos descriptivos de la puntuacin total del NEPSY en la muestra infantil.
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
12,1
14,4
15,4
15,7
15,4
15,8
15,9
15,9
16
2,7
1,5
0,68
1,12
0,9
0,55
0,35
0,22
16
12
15
15,5
16
16
16
16
16
16
11
14
15
16
15
16
16
16
16
14,2
16
16
16
16
16
16
16
16
154
Resultados
Figura 22: Diagrama de cajas de las diferentes puntuaciones de los tem del NEPSY en la muestra
infantil.
155
Resultados
Tabla 44: Datos descriptivos de la puntuacin total del subtest praxis constructiva del TB.
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
5,15
8,19
11,95
14,25
14,57
16
16,29
16,40
17,21
2,08
2,54
2,01
1,77
1,83
1,86
1,23
1,50
1,18
5,5
8
12,5
14
15
16
16
16,5
18
3,75
6
11
13
13
15
16
16
17
6,25
10
13,25
15,25
16
18
17
18
18
Tabla 45: Datos descriptivos de la puntuacin total con tiempo del subtest praxis constructiva
del TB.
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
10,8
16,3
24,5
29,2
30,1
32
31,7
31,8
32,8
4,32
5,83
3,80
2,69
3,09
2,55
2,37
2,84
2,63
10
16
24,5
30
31
32,5
32
32
34
6,75
12
22,75
27
28
30,75
30
31,50
31
14,2
19
27
31,2
32
34
34
34
35
156
Resultados
Figura 23: Diagrama de cajas de las diferentes puntuaciones de las figuras del TB en la muestra
infantil.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
3,40
5,76
11
12,05
12,43
12,85
13,90
14,20
13,84
1,27
3,49
1,33
1,57
1,77
2,15
0,94
1
0,95
3
4
11
12
12
13
14
14
14
2
3
10
11
12
12,8
13
14
13
4
7
12
13
13
14
15
15
14,5
157
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
21
20
20
21
20
21
20
19
6
10,2
13,2
13,8
14
14,4
14,8
14,2
14,8
2,97
3,04
1,78
0,82
1,07
0,68
0,43
3,11
0,37
5
11
14
14
14
15
15
15
15
3,75
8
11,75
13
13
14
15
15
15
8,25
13
15
14
15
15
15
15
15
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
4,73
2,64
3,25
30
4,5
2,7
30
7,27
4,36
11
30
10,53
10
12,8
6a y b
25
15,20
3,83
16
12
18
158
Resultados
Figura 24: Box plot de medias de la puntuacin del Test de Bender la muestra de nios y de
adultos.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
3,3
6,25
12
30
7,87
3,45
11,8
28
5,96
4,01
2,75
9,5
29
3,03
2,04
6a y b
26
1,27
0,72
159
Resultados
160
Resultados
Tabla 50: Porcentaje de sujetos que obtienen cada puntuacin del nivel de organizacin basal en
cada grupo de edad en la muestra de adultos.
GDS
1-2
30
6,7%
20%
26,7%
26,7%
20%
30
10%
36,7%
20%
20%
13,3%
28
35,7%
32,1%
7,1%
21,4%
3,6%
29
55,2%
41,4%
3,4%
6a y b
26
100%
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
36,23
9,39
40,5
30,2
44
30
33,5
11,08
35
26
44
28
24,68
15,72
25,5
12,2
39,8
29
13,86
14,19
12
23
6a y b
26
2,23
4,49
Tabla 52: Porcentaje de sujetos que se sitan en cada categora de estilo en cada GDS.
GDS
Orientacin
de las partes
Cat. Int.
(CE/PI)
Cat. Int.
(PE/CI)
Configuraci
onal
1-2
30
13,3
6,7
80
30
3,3
16,7
26,7
53,3
28
17,3
35,7
10,7
35,7
29
44,8
27,6
17,2
10,3
6a y b
26
84,6
11,5
3,8
161
Resultados
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
24,43
1,28
25
25
25
30
23,7
2,14
25
23
25
28
19,29
7,38
22,5
15,8
25
29
12,69
9,01
13
21
6a y b
26
3,31
6,64
1,5
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
36,73
3,49
38
36
39
30
35,1
5,90
38
33
39
28
27,21
11,41
32
18
37
29
18,48
10,95
20
11
28
6a y b
26
5,77
8,92
7,75
162
Resultados
Figura 27: Diagramas de cajas de la puntuacin total de errores de DSS- ROCF en funcin del
GDS.
Tabla 55: Datos descriptivos puntuacin total del NEPSY en la muestra de adultos.
GDS
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
15,83
0,46
16
16
16
30
15,73
0,52
16
16
16
29
15,45
1,18
16
15
16
30
14,03
2,88
15
14
16
6a y b
26
7,69
5,63
7,5
14
163
Resultados
Figura 28: Diagrama de cajas de las diferentes puntuaciones de los tem del NEPSY en la muestra
de adultos.
164
Resultados
Figura 29: Box plot de medias de las puntuaciones totales de NEPSY en ambas muestras
Tabla 56: Datos descriptivos puntuacin total del subtest praxis constructiva TB.
GDS
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
14,6
2,61
15
13
16
30
15,3
2,25
15
13,2
17,8
29
13
3,94
14
12
15
30
10,13
4,06
10
13,5
6a y b
27
4,59
3,92
7,5
165
Resultados
Figura 30: Diagrama de cajas de las diferentes puntuaciones de las figuras del TB en la muestra
de adultos.
Tabla 57: Datos descriptivos puntuacin total con tiempo del subtest de Praxis constructiva
del TB.
GDS
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
28,1
4.69
28,5
25
31,8
30
27,1
3,81
26,5
24
30,8
29
22,9
7,07
24
20
28
30
17,4
6,76
16,5
13,2
22,5
6a y b
27
8,4
7,44
14
166
Resultados
Figura 31: Box plot de medias de las puntuaciones directas totales del TB en ambas muestras
Comparacin del rendimiento de ambas muestras en el Test del dibujo del Reloj:
CLOX.
Los datos descriptivos (medias, desviaciones estndar, mediana, centiles 25 y 75) del
CLOX1 y del CLOX2 se exponen en las tablas 58 y 59 respectivamente. As como en la
figuras 32 y 33 se puede observar la evolucin de la puntuacin de CLOX1 y el CLOX
2 respectivamente, en ambas muestras.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
12,33
1,54
12
12
13
30
11,93
2,18
12
10,25
14
29
9,97
3,17
10
12
30
6,33
3,10
4,25
6a y b
26
2,85
2,52
167
Resultados
Figura 32: Box plot de medias de la puntuacin del CLOX1 en ambas muestras.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
1-2
30
14,23
1,10
15
14
15
30
13,70
1,58
14
13
15
29
12,24
2,47
13
11
14
30
10,9
2,92
12
8,25
13,8
6a y b
27
4,77
3,83
4,5
1,25
Figura 33: Box plot de medias de la puntuacin del CLOX2 en ambas muestras.
168
Resultados
169
Resultados
Figura 35: Box plot de medias de la frecuencia total de la categora semiolgica de distorsin en ambas
muestras
170
Resultados
Figura 37: Box plot de medias de la frecuencia total de simplificacin en ambas muestras.
Continuando con el mismo esquema de presentacin de los datos relativos a las categoras
semiolgicas, se muestra respectivamente en las figuras 39 y 40 los datos de frecuencia total y
gravedad ponderada de la categora semiolgica de perseveracin, en las Figuras 41 y 42 los
mismos datos de la categora semiolgica de garabateo y en las figuras 43 y 44 los datos de
171
Resultados
172
Resultados
173
Resultados
Figura 43: Box plot de medias de la frecuencia total de la categora semiolgica de closing-in en
ambas muestras.
Figura 44: Blox plot de la variable gravedad ponderada de closing-in en ambas muestras.
174
Resultados
Figura 46: Diagramas de cajas de la variable gravedad ponderada de trastorno espacial en ambas
muestras.
175
Resultados
176
Resultados
Tabla 60: Correlaciones entre la edad, la edad mental, el cociente intelectual (verbal,
manipulativo y total) y la puntuacin MMSE e IDDD bsica, instrumental y total en la muestra
infantil. En negrita nivel de significacin bilateral <0,005.
Correlaciones de Spearman
MMSE
IDDD
IDDD
IDDD
Total
Bsicas
Instrume Total
Edad
0,82
-0,80
-0,74
-0,81
Edad Mental
0,80
-0,75
-0,71
-0,78
K-BIT Verbal
-0,183
0,30
0,15
0,29
K-BIT Manipulativo
0,006
0,15
0,11
0,14
K-BIT Total
-0,094
0,29
0,21
-0,17
IDDD Bsicas
0,76
---
---
---
IDDD Instrumentales
0,65
0,77
---
---
IDDD Total
0,74
0,92
0,95
---
177
Resultados
Tabla 61: Correlaciones entre la edad, la edad mental, la puntuacin total del MMSE y de la
IDDD total en la muestra infantil y las pruebas de praxis constructiva: Bender, puntuaciones
ROCF (puntuacin de organizacin, puntuacin de exactitud de estructura de base y puntuacin
de exactitud de elementos incidentales), NEPSY, Subtest de praxis del Test Barcelona y las dos
subpruebas del CLOX . Todas las correlaciones son significativas para un nivel de significacin
bilateral <0,005.
Correlaciones de Spearman
Edad
Edad
MMSE
IDDD
Mental
Total
Total
Bender
-0,70
-0,72
-0,68
0,61
ROCF (organizacin)
0,73
0,70
0,70
-0,63
0,733
0,735
0,698
-0,635
0,739
0,736
0,695
-0,631
NEPSY
0,64
0,68
0,59
-0,53
TB
0,83
0,85
0,76
-0,70
CLOX 1
0,80
0,79
0,74
-0,65
CLOX 2
0,75
0,74
0,67
0,64
Por otra parte, las correlaciones de la variable edad cronolgica, edad mental,
puntuacin total del MMSE y de la IDDD en la muestra de adultos se pueden observar
en la tabla 62, mientras que las correlaciones de estas variables con las puntuaciones de
los diferentes instrumentos de praxis constructiva se pueden ver en la tabla 63. Las
correlaciones con la variable escolaridad no son significativas con ninguna de la pruebas
178
Resultados
Tabla 62: Correlaciones entre la edad, edad mental, puntuacin total del MMSE, de las
puntuaciones de la IDDD y del K-BIT en la muestra de adultos. Todas las correlaciones
presentadas son significativas (nivel de significacin bilateral <0,005).
GDS
Edad
Edad Mental
MMSE
K-BIT
Total
Total
Edad
0,45
Edad Mental
-0,82
MMSE Total
-0,93
-0,42
0,83
K-BIT Total
-0,86
-0,36
0,97
IDDD Basica
0,83
0,38
-0,81
-0,77
IDDD Instrumental
0,92
0,46
0,89
-0,8
IDDD Total
0,93
0,46
-0,90
-0,82
-0,77
0,87
Todas las correlaciones entre las diferentes pruebas de praxis constructiva en la muestra
de adultos tambin fueron altas y significativas. Las correlaciones de la puntuacin del
test de Bender fueron negativas sobresaliendo la correlacin de esta puntuacin con la
puntuacin de organizacin (-0,75), de exactitud de estructura de base (-0,80) y
elementos incidentales (-0,78) del RCFO-DSS, con la puntuacin total del NEPSY (0,74), con la puntuacin total del Test Barcelona (-0,86) y con las puntuacin del TDR,
CLOX 1 (-0,75) y CLOX 2 (-0,79). Tambin fueron elevadas las correlaciones de las
diferentes puntuacin del RCFO-DSS con el resto de pruebas destacando las de la
puntuacin de exactitud de estructura de base con la puntuacin del subtest de praxis
constructiva del Test Barcelona (0,83) y con las puntuaciones del CLOX 1 (0,78) y el
CLOX 2 (0,81). Cabe destacar las elevadas correlaciones de la puntuacin del subtest de
praxis constructiva del Test Barcelona con las pruebas ya mencionadas y con la
puntuacin del CLOX 1 (0,78) y el CLOX 2 (0,80).
179
Resultados
Tabla 63: Correlaciones entre la edad, edad mental, puntuacin total del MMSE, de la IDDD y
del K-BIT y las diferentes pruebas de praxis constructiva en la muestra de adultos. Todas las
correlaciones presentadas son significativas (nivel de significacin bilateral <0,005) excepto la
resaltada en negrita.
Correlaciones de Spearman
GDS
Edad
Edad
MMSE
K-BIT
IDDD
Mental
Total
Total
Total
0,66
0,26
-0,71
-0,71
-0,73
0,64
ROCF (organizacin)
- 0,73
-0,41
0,75
0,75
0,80
0,71
-0,76
0,32
0,77
0,77
0,80
0,74
-0,77
-0,41
0,75
0,79
0,79
0,74
NEPSY
-0,64
-0,19
0,68
0,64
0,68
0,61
TB
-0,65
-0,25
0,74
0,68
0,76
0,68
CLOX 1
-0,76
-0,37
0,75
0,75
0,79
0,73
CLOX 2
-0,72
0,28
0,78
0,76
0,80
0,70
Bender
Controles
GDS 3
GDS 4
GDS 5
GDS 6
n > 6 aos
18
17
13
17
14
n 6 aos
12
13
17
13
14
180
Resultados
Escolaridad
> 6 aos
6 aos
Comparacin
medianas
Wilconxon
Controles
28,4
28,9
p= 0,233
GDS 3
26,1
26,5
p=0,276
GDS 4
21,2
21,9
p=0,302
GDS 5
17,5
16,5
p=0,59
GDS 6
11,07
9,93
p=0,57
Podemos observar como las puntuaciones medias siempre son superiores en el grupo de
mayor escolaridad, aunque estas diferencias slo son significativas en el grupo control y
en el grupo de sujetos con deterioro cognitivo leve.
Tabla 66: Comparacin de medianas puntuaciones K-BIT en funcin de la escolaridad.
En negrita nivel de significacin < ,005
CI Verbal
> 6 aos 6 aos
Controles 114,5
99.3
CI Manipulativo
> 6 aos 6 aos
96,9
79,3
CI Total
> 6 aos 6 aos
104,2
85,5
GDS 3
97,1
92,2
84,9
77,5
87,7
80,4
GDS 4
84,5
79,1
71,8
70,8
72,7
68,8
GDS 5
60,3
56,6
55,9
57,9
51,8
50,9
GDS 6
45,6
42,1
45,1
41,8
42,5
40,1
Para facilitar la visualizacin de los resultados se presenta en la figura 49 los box plot
correspondientes a la comparacin entre medianas del grupo control y grupo GDS 3
para la puntuaciones CI total del K-BIT, ambas diferencias son significativas (nivel de
significacin < ,005).
181
Resultados
Figura 49: Box plot de comparacin de medias de la puntuacin total K-BIT en el grupo control
y el grupo GDS 3.
AVD bsicas
AVD Instrumentales
Total
6 aos
> 6 aos
6 aos
> 6 aos
6 aos
Controles 16
16
17,3
17,4
33,3
33,4
GDS 3
16,1
16,1
18,9
19,7
34,9
35,8
GDS 4
17,5
16,7
27,6
28,8
45,1
45,5
GDS 5
20,2
19,5
36,5
32,3
56,8
51,8
GDS 6
30,3
30,6
42,9
45,1
73,1
75,6
> 6 aos
En lneas generales podemos ver como las puntuaciones son mayores (es decir,
indicativas de mayor afectacin funcional) en el grupo de menor escolaridad, excepto en
el grupo GDS 5. En este grupo de sujetos con deterioro cognitivo moderado-grave en el
que se puede observar una inversin del patrn siendo superiores las puntuaciones en el
grupo de mayor escolaridad. Estas diferencias llegan a ser significativas para la
puntuacin de AVD instrumentales.
182
Resultados
183
V. DISCUSIN
Discusin
Discusin
Ballesteros (2001) segn los cuales alrededor a los 5 aos el nio se encuentra en la
etapa de construccin de oraciones complejas, a los 6 aos poseen un vocabulario
amplio y domina reglas gramaticales completas que le permiten generar y comprender
su lengua materna. El desarrollo de la orientacin se relaciona con el desarrollo del
conocimiento semntico que se produce en estas edades (Fernndez-Ballesteros, 2001).
Los nios manifiestan especial habilidad en el recuerdo de los tres tems de recuerdo del
MMSE, la media de ejecucin se sita en todas las edades en su puntuacin mxima y
es que, segn los resultados observados por Baker-Ward y colaboradores (1993), a los 4
aos los nios ya presentan la capacidad de repeticin, aunque con poco efecto en la
memoria hasta los 6 aos.
Discusin
y 24,20 2,23,
2,6,
respectivamente). Aunque estos datos se han de tomar con cautela dada la diferencia
entre los tamaos de ambas muestras: 1046 nios en la muestra de Shoji y
colaboradores y 182 en la del presente estudio.
Discusin
Discusin
produce a lo largo del desarrollo, como por ejemplo el desarrollo del razonamiento
causal y del proceso de toma de decisiones desde los 4 aos. Para la consecucin de la
autonoma funcional tambin es indispensable el desarrollo de funciones como el
control inhibitorio, y a este respecto ya vimos como segn diferentes autores (Tamm et
al, 2002; Luna y Sweeney, 2004), las estructuras involucradas en la inhibicin de
respuesta son, bsicamente, las mismas en nios de 8-12 aos y en adultos.
aumenta la edad de los nios (apenas vara medio punto entre los 9 y los 12 aos). As,
el TVB a esas edades ya no discriminara entre puntuaciones normales y superiores. Se
puede afirmar, al igual que hizo Koppitz (1964), que la mayora de nios de 9 aos
puede copiar los diseos del TVB con cierto grado de exactitud, y sobre los 12 aos,
pueden copiarlos perfectamente.
Discusin
aos ningn sujeto presenta la categora de orientacin de las partes. Comparando estos
resultados con los de la muestra de normalizacin original en poblacin americana,
podemos observar como en la muestra americana a los 12 aos todava el 34,5% de los
sujetos presenta la categora de orientacin de las partes.
192
Discusin
medida que avanza la edad va disminuyendo la diferencia entre las puntuaciones medias
de ambas muestras.
Por ltimo en lo que se refiere a las variables de la Figura Compleja de Rey- Forma
DSS, si analizamos el rendimiento de los nios en la puntuacin total de errores
observamos una disminucin progresiva de las puntuaciones medias a media que avanza
la edad pasando de 5,10 a los cuatro aos a 0,68 a los 12. A partir de los nueve aos la
mediana es cero al igual que sucede en los resultados descritos en la muestra normativa
estadounidense (Holmes y Waber, 1986).
En el Subtest de Praxis Constructiva del TB, al igual que las anteriores puntuaciones,
observamos un aumento paulatino de las puntuaciones a media que avanza la edad
pasando de una puntuacin media de 5,15 a los cuatro aos a otra de 17,21 a los 12. La
mediana no alcanza la puntuacin mxima hasta los 12 aos. Si se analiza las
puntuaciones de los diferentes tem del subtest (circulo, cuadrado, triangulo, cruz, cubo
y casa) se observa que en el primer tem en el que las puntuaciones medias alcanzan la
puntuacin mxima es el crculo a los cinco aos y los ltimos en los que consiguen una
ejecucin perfecta son aquellos en los que han de realizar la reproduccin con
perspectiva, el cubo a los 9 aos y la casa a los 11 aos. Estos resultados concuerdan
con lo expuesto por Cabezas (2007) que seala que a partir de los cuatro aos el nio es
capaz de realizar crculos cerrados. Por otra parte, tambin apuntan en la misma lnea
que los resultados obtenidos por Pascual-Pascual (2001) que observ que a la edad de
10 aos ya se alcanza bastante perfeccin en la copia de dibujos como la cruz o el
rombo; sin embargo, otros dibujos como la casa y el cubo, requieren que el nio perciba
193
Discusin
Para finalizar, el rendimiento de la muestra infantil en el Test del Dibujo del Reloj
(TDR) tambin se caracteriza por una evolucin positiva de las puntuaciones respecto a
la edad. La evolucin de las puntuaciones el TDR a la orden (CLOX 1) se caracteriza
por mayores diferencias entre las puntuaciones de los grupos de menor edad, as por
ejemplo, la media pasa de 3,4 a los cuatro aos a otra de 11 a los seis aos. En la
modalidad de copia del TDR (CLOX 2) la progresin de las puntuaciones es ms lineal,
parte de una puntuacin media a los cuatro aos de 6 y a partir de los ocho aos apenas
varia esta puntuacin media (de 14 a 14, 8). Si comparamos ambas puntuaciones del
TDR observamos una evolucin ms rpida en el CLOX 2 ya que a los seis aos la
mediana es de 14 mientras que en el CLOX 1 no alcanzan esa puntuacin hasta los 10
aos. En el CLOX 1 la mediana no llega a alcanzar la puntuacin mxima de 15
mientras que en el CLOX 2 obtienen la puntuacin techo a los nueve aos.
Discusin
Discusin
percentil 20 del perfil clnico que les correspondera del grupo normativo original
(Grupo 5: sujetos mayores de 70 aos con escolaridad media-baja) mientras que la
media del grupo de GDS 5 se situara en el percentil 5 del mismo perfil clnico.
Analizando el rendimiento en cada uno de los tem (crculo, cuadrado, triangulo, cruz,
cubo y casa) observamos como las puntuaciones medias se mantienen en la puntuacin
mxima en los tem de menor complejidad (crculo, cuadrado, triangulo y cruz) en los
grupo control, GDS 3, y 4, observndose una disminucin del rendimiento en los
sujetos con GDS 5 ( x = 2) y GDS 6, en el que se observan puntuaciones suelo en
algunos de estos tem (triangulo y cruz). Fijando la atencin en los tem de mayor
complejidad, las puntuaciones medias del cubo en el grupo control se sitan en la
puntuacin mxima y va disminuyendo paulatinamente el rendimiento ( x = 2 en el
grupo de GDS 3 y 4) hasta presentar puntuaciones suelo en los grupos GDS 5 y 6. En la
ejecucin de la casa las puntuaciones medias de los sujetos de la muestra de adultos no
llegan a alcanzar la puntuacin mxima, disminuyendo progresivamente el rendimiento
a medida que aumenta la puntuacin en la escala GDS hasta alcanzar puntuaciones
suelo en el grupo de sujetos con GDS 6.
Por ltimo en lo que se refiere al anlisis del rendimiento de la muestra de adultos en los
instrumentos de praxis constructiva, en el Test del Dibujo del Reloj (TDR) se observa
una disminucin progresiva de la puntuacin total del TDR a la orden (CLOX 1)
respecto a la puntuacin en la escala GDS que es ms significativa en los grupos GDS
4,5 y 6; las puntuaciones medias del grupo GDS 4 ya sitan por debajo del punto de
corte de 10 que se considera para la deteccin de alteracin cognitiva en poblacin
adulta (Royall et al., 1998). En la modalidad de copia del TDR (CLOX 2) se observa
una evolucin descendente de las puntuaciones que es ms atenuada que en el CLOX 1
en los grupos de GDS 1 a 5, presentado una disminucin significativa del rendimiento
en el grupo GDS 6. La puntuacin media en el CLOX 2 del grupo GDS 4 tambin se
sita entorno al punto de corte de 12 que se considera para la deteccin de alteracin
cognitiva en la modalidad de copia (Royall et al., 1998). Estos resultados confirmaran
los datos expuestos autores como Powlischta et al. (2002), Borson et al (1999) o Pinto y
Peters (2009) que respaldan la elevada sensibilidad y especificidad de este test para
diferenciar entre el envejecimiento normal y los sujetos con demencia.
196
Discusin
Finalmente, todas las correlaciones entre las diferentes pruebas de praxis constructiva en
la muestra de adultos tambin fueron altas y significativas. Tambin se obtuvieron
correlaciones significativas y elevadas de la IDDD con las pruebas de praxis
constructiva, siendo la ms destacada la correlacin con la puntuacin total del subtest
de praxis constructiva del TB (-0,70). Estos resultados iran en la misma lnea que los
expuestos por Neistadt (1993), Marttolli (1994), Johansson (1996) y Gallo (1999) que
observaron una correlacin significativa entre la alteracin de praxis constructiva y
limitaciones en actividades de la vida diaria.
197
Discusin
En todos los tipos de demencia el deterioro de las actividades de la vida diaria (AVD) es
la manifestacin externa del deterioro global. Especficamente en la Enfermedad de
Alzheimer, que en general sigue un curso predecible, observndose adems una
correlacin significativa entre la alteracin funcional y la cognitiva (Gelinas y Auer,
2001). Respecto a la comparacin de la puntuacin de la IDDD en ambas muestras,
observamos una imagen invertida en forma de U. En la muestra infantil, se observa
como la variabilidad disminuye a medida que aumenta la edad. Se aprecia como a la
edad de 10 aos la puntuacin media ya estara por debajo del punto de corte de 36
(Bohm et al, 1998) que se considera para la deteccin de alteracin funcional en el
adulto en poblacin espaola. En la muestra de adultos se observa una evolucin
claramente ascendente de las puntuaciones en funcin del grado de deterioro global. Se
observa una mayor variabilidad de las puntuaciones con mayor desviacin estndar a
medida que aumenta la escala GDS. Las medias de los grupos control y GDS 3 se
encuentran por debajo del punto de corte que se considera para discriminar entre sujetos
con y sin alteracin funcional. La media del grupo de sujetos con deterioro cognitivo
moderado (GDS 4) se encuentra por encima de este punto de corte y todos los sujetos
del grupo tienen una puntuacin superior. Como resumen, se puede afirmar que la
capacidad funcional a nivel bsico e instrumental se adquiere entre los 4 y los 9 aos, y
es un avance en ambos tipos de actividades, a diferencia del proceso que se observan en
la alteracin funcional en la EA, en la que primero se alteran la AVD instrumentales y
despus las bsicas.
198
Discusin
La edad mental es una variable dependiente de la edad en la que se puede apreciar mejor
la evolucin medida de la capacidad intelectual a lo largo del desarrollo y permite
comparar de forma ms grfica el desarrollo con el deterioro en la EA. Al comparar la
evolucin de la variable edad mental entre las dos muestras de las puntuaciones de la
edad mental, se observa una imagen invertida, en forma de espejo entre ambas muestras.
En la muestra de adultos la puntuacin experimenta un efecto suelo ya que es una
variable dependiente de la puntuacin del K-BIT que tiene una puntuacin mnima de
40.
199
Discusin
desde los tres aos y el dibujo es una tarea que se realiza con frecuencia en los grupos
de educacin infantil; sin embargo, el grupo de adultos ha tenido una menor
escolarizacin ( x escolaridad = 7,6; SD= 4,2) y en su escolarizacin no era habitual la
tarea de dibujo.
200
Discusin
adultos las puntuaciones permanecen estables hasta el grupo GDS 5 en el que se inicia
el decremento de las puntuaciones.
Por ltimo, en el Test del Dibujo del Reloj: CLOX, tanto en la puntuacin CLOX 1
como en la CLOX 2, se observa una tendencia inversa entre el proceso de evolucin
positiva observado en la muestra infantil y la evolucin negativa observado en la
muestra de adultos en funcin del grado de deterioro. No obstante, esta tendencia es ms
claramente inversa en la puntuacin del TDR a la copia, donde se observa una clara
imagen en espejo, que en el TDR a la orden en el que en la muestra infantil observamos
un salto de 6 puntos entre la puntuacin media del grupo de cinco aos de edad y el de
seis, pasando despus a observarse una menor evolucin de las puntuaciones a partir de
esta edad (solo hay una diferencia de 3,8 puntos entre la x del grupo de seis aos y la
del de 12).
Por otro lado al comparar las caractersticas semiolgicas en las pruebas de praxis
constructiva en ambas muestras, se observa una imagen inversa entre la evolucin de
las puntuaciones de frecuencia y gravedad de los rasgos de distorsin y perseveracin
en la muestra infantil y la observada en la muestra de adultos. En el caso de la categora
201
Discusin
Como resumen y resultado del anlisis de la evolucin de todas las variables de praxis
constructiva estudiadas mediante la comparacin de medias de puntuaciones Z podemos
afirmar que se observa una imagen en espejo entre la evolucin de las diferentes
puntuaciones entre el desarrollo en la muestra infantil en funcin de la edad y el
deterioro en la muestra de adultos en funcin de la puntuacin en la escala GDS. Esta
evolucin se caracteriza en la muestra infantil por un aumento abrupto de las
puntuaciones hasta los seis aos (especialmente de la puntuacin CLOX 2), una
evolucin ascendente aunque ms lineal hasta los 10 aos y una posterior estabilizacin
de las puntuaciones entre los 10 y los 12 aos. En la muestra de adultos esta evolucin
se caracteriza por una evolucin lineal de todas las puntuaciones en el grupo control y
GDS 3, un decremento leve de las puntuaciones en el grupo GDS 4 y GDS 5 y un
deterioro mucho ms evidente en el grupo GDS 6, especialmente de la puntuacin del
NEPSY. De este modo, se podra establecer correspondencias entre el rendimiento en
pruebas de praxis constructiva de los sujetos control y GDS 3 y los nios entre 10 y 12
aos y entre el grupo GDS 4 y los nios de 9 y 8 aos; del mismo modo, el rendimiento
de los nios de seis aos se correspondera con el del grupo de sujetos GDS 5 y el de los
nios de cuatro a seis aos con el de los sujetos con deterioro grave (GDS 6 a y b).
202
Discusin
En la escala IDDD, en lneas generales se observa como las puntuaciones son mayores
(es decir, indicativas de mayor afectacin funcional) en el grupo de menor escolaridad,
excepto en el grupo GDS 5. En este grupo de sujetos con deterioro cognitivo moderadograve se puede observar una inversin del patrn, siendo superiores las puntuaciones en
el grupo de mayor escolaridad. Estas diferencias llegan a ser significativas para la
puntuacin de AVD instrumentales. Ello podra relacionarse una vez ms con el
concepto de reserva cognitiva en virtud del cual en los sujetos con mayor escolaridad se
produce una minimizacin inicial de la disfuncin pero una evolucin ms rpida en
203
Discusin
Discusin
205
VI. CONCLUSIONES
Conclusiones
Conclusiones
Por otro lado, como resultado del anlisis de la evolucin de todas las variables de
praxis constructiva estudiadas (TVB, FCRO-DSS, NEPSY, TB y CLOX) se podra
afirmar que se observa una imagen en espejo en forma de U entre la evolucin positiva
en la muestra infantil en funcin de la edad su deterioro en la muestra de adultos en
funcin de la puntuacin en la escala GDS. Esta evolucin se caracteriza en la muestra
infantil por un aumento abrupto de las puntuaciones hasta los seis aos (especialmente
de la puntuacin CLOX 2), una evolucin ascendente aunque ms lineal hasta los 10
aos y una posterior estabilizacin de las puntuaciones entre los 10 y los 12 aos. En la
muestra de adultos esta evolucin se caracteriza por una evolucin lineal de todas las
puntuaciones en el grupo control y GDS 3, un decremento leve de las puntuaciones en
el grupo GDS 4 y GDS 5 y un deterioro mucho ms evidente en el grupo GDS 6,
especialmente de la puntuacin del NEPSY. Al analizar la adquisicin o deterioro de
diferentes dibujos tambin se observa un proceso inverso entre ambas muestras; as, las
ltimas reproducciones en las que los nios consiguen una ejecucin perfecta en el
desarrollo (el cubo y la casa), son aquellas en las que en los que se observa una prdida
ms temprana en el proceso de deterioro. Del mismo modo, los primeros tem en el que
las puntuaciones medias alcanzan la puntuacin mxima en la muestra infantil (crculo,
cuadrado y tringulo) son los ltimos en los que se observa una decremento del
rendimiento en los sujetos con EA.
Conclusiones
Para finalizar, sera conveniente en futuros estudios analizar este proceso invertido entre
el desarrollo cognitivo normal y el proceso de deterioro en la enfermedad de Alzheimer
de forma ms exhaustiva en las diferentes capacidades cognitivas.
211
VII. BIBLIOGRAFA
Bibliografa
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257
Bibliografa
258
VII. ANEXOS
Anexos
2-5 aos
6-10 aos
11 aosadultez
La capacidad general
contina creciendo pero a un
ritmo menor que en la niez.
La atencin est ms
centrada y es ms
continuada.
Esta
presente
el
comienzo
de
las
estrategias de memoria,
pero son escasamente
utilizadas de forma
espontnea y tienen
poco impacto en el
rendimiento.
La atencin es ms
controlada, adaptable y
planificada.
Las estrategias de
memoria de repeticin y
organizacin semntica
se ejecutan
espontneamente y con
ms eficacia.
La capacidad para
extraer inferencias en el
procesamiento
reconstructivo se
expande.
La estrategia de
memoria de elaboracin
aparece y mejora.
Metacognicin
El conocimiento aumenta.
Los
acontecimientos
familiares se recuerdan en
trminos de guiones, que
se convierten en ms
elaborados con la edad.
La memoria autobiogrfica
surge y es ms clara y ms
detallada.
El conocimiento contina
aumentando y est
intrincadamente ms
organizado, lo que facilita
el uso de estrategias y de la
recuperacin.
El conocimiento contina
aumentando y est mejor
organizado.
Surge el conocimiento de la
vida mental.
Se produce la diferenciacin
del pensamiento de otras
actividades mentales.
Conciencia de un sistema
mental de capacidad limitada,
pero los preescolares lo ven
como un receptor pasivo de
informacin.
Se desarrollo la percepcin de
la mente como agente activo y
constructivo.
El conocimiento del impacto
de los factores psicolgicos en
la ejecucin y los diferentes
tipos de procesos cognitivos se
incrementan
El conocimiento del impacto
de las variables de la tarea
aumenta y se integra con los
factores psicolgicos.
La autorregulacin mejora.
El conocimiento metacognitivo
y la autorregulacin.
Nota: estos hitos del desarrollo representan las tendencias generales de la edad. Las diferencias individuales existen en la edad precisa en la que
se alcanza cada hito.
261
Anexos
262
Anexos
263
Anexos
264
Anexos
265
Anexos
Anexo 5: Descripcin estadios Global Deterioration Scale (GDS) Reisberg et al, 1982
Global Deterioration Scale (GDS) Reisberg et al, 1982
GDS 1 (Ausencia de alteracin cognitiva)
Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de memoria en la entrevista clnica.
266
Anexos
FAST
Caractersticas
1
2
Compatible con
DTA incipiente
DTA leve
4
5
DTA moderada
DTA
moderada-grave
6a
6c
6d
6e
7b
7d
7 aos
2 aos
18 meses
5 meses
5 meses
5 meses
4 meses
10 meses
7a
7c
7 aos
6b
Duracin
estimada
12 meses
18 meses
12 meses
12 meses
7e
18 meses
7f
12 meses o
ms
267
Anexos
Cdigo ................................
Fecha...........................................
Puntuacin cuidado personal
Curso..................
Edad ...............................
Puntuacin
TOTAL
Informador .....................................
Claves de puntuacin:
1. El nio realiza de manera independiente estas actividades.
2. El nio necesita supervisin y/o mnima ayuda.
3. El nio es dependiente en la realizacin de estas actividades.
8. Nunca ha realizado aquella actividad.
9. El informador no puede juzgar la iniciativa o la capacidad del nio para realizar estas actividades.
CUIDADO PERSONAL
1. Cuando se ensucia comiendo, tiene iniciativa para lavarse la cara/manos?
1 2 3
8 9
2. Ha de ayudarle a lavarse (encontrar el jabn, enjabonarse y enjuagarse el cuerpo)?
1 2 3
8 9
3. Ha de decirle que se debera secar (tener iniciativa en secarse, por ejemplo buscando
1 2 3
o yndole a buscar la toalla)?
8 9
1 2 3
4. Ha de ayudarle a secarse (secarle partes del cuerpo)?
8 9
5. Ha de decirle usted que debera vestirse (tener iniciativa en vestirse, por ejemplo,
1 2 3
dirigindose al armario)?
8 9
1 2 3
6. Debe ayudarle a vestirse (ponindole las prendas adecuadamente)?
8 9
1 2 3
7. Debe ayudarle a abrocharse los zapatos, usar cremalleras o botones?
8 9
1 2 3
8. Debe decirle que se debera cepillar los dientes o peinarse? (iniciativa)
8 9
1 2 3
9. Debe ayudarle a cepillarse los dientes?
8 9
1 2 3
10. Debe ayudarle a peinarse?
8 9
1 2 3
11. Debe decirle que debe comer (tener iniciativa en comer de manera espontnea))
8 9
1 2 3
12. Debe ayudarle usted a preparar una rebanada de pan?
8 9
1 2 3
13. Debe ayudarle a cortar carne o patatas?
8 9
1 2 3
14. Debe ayudarle a beber o comer?
8 9
15. Debe decirle que vaya al water (tener la iniciativa de ir al water cuando sea
1 2 3
necesario)?
8 9
1 2 3
16. Debe ayudarle en el water (desvestirse, usar el water, usar el papel higinico)?
8 9
ACTIVIDADES COMPLEJAS
17. Debe usted ayudarle a orientarse dentro del colegio (encontrar distintas ubicaciones:
comedor, WC, aulas...)
1 2 3 8 9
18. Cree que el nio podra orientarse en entornos familiares fuera de casa (por ejemplo,
1 2 3 8 9
podra venir solo al colegio)?
1 2 3 8 9
19. Tiene iniciativa para comprar (por ej., calcular lo que necesita para el colegio)?
20. Ha de ayudarle a comprar (orientndole en las tiendas, obteniendo los productos en 1 2 3 8 9
la cantidad necesaria)?
1 2 3 8 9
21. Deben (los padres o el empleado de la tienda) decirle que debe pagar?
1 2 3 8 9
22. Han de ayudarle en el acto de pagar (saber cunto debe pagar y cunto le han de
devolver)?
1 2 3 8 9
23. Tiene inters en el material escrito (libros, cuentos, revistas)?
1 2 3 8 9
24. Deben ayudarle en la lectura (entender el lenguaje escrito)?
25. Debe ayudarle a escribir una carta o postal (por ejemplo la carta de los Reyes Magos 1 2 3 8 9
o una felicitacin) escribiendo ms de una frase?
1 2 3 8 9
26. Inicia conversaciones de manera espontnea?
1 2 3 8 9
27. Deben ayudarle a expresarse verbalmente?
1 2 3 8 9
28. Es capaz de poner atencin en una conversacin con otra persona?
29. Deben ayudarle a comprender el lenguaje hablado (con explicaciones adicionales)? 1 2 3 8 9
1 2 3 8 9
30. Tiene iniciativa para usar el telfono (en responder al telfono o llamando a
alguien)?
1 2 3 8 9
31. Deben ayudarle en el uso del telfono (respondiendo o llamando a alguien)?
1 2 3 8 9
32. Deben ayudarle a buscar cosas por casa?
1 2 3 8 9
33. Deben decirle que apague algn electrodomstico (por olvido)?
268
Anexos
Descripcin Error
Distorsin de la forma; achatamiento de las figuras, adicin y omisin de
angulos
Distorsin del tamao de las partes; uno es el doble de grande que el otro
Rotacind de la figura o parte de ella en 45 o ms
Distorsin de la forma; cinco o ms puntos convertidos en crculos
Rotacin de la figura en 45 o ms
Perseverancia ms de 15 puntos en la hilera
Rotacin de la figura en 45 o ms
Integracin: Omisin de una o dos hileras de circulos. Adicin de una hilera;
cuatro o ms circulos en la mayoria de las columnas
Perseverancia: ms de 14 columnas de circulos en una hilera
Distorsin de la forma: cinco o ms puntos convertidos en circulos
Rotacin del eje de la figura en 45 o ms
Desintegracin del diseo: aumento en cada hilera sucesiva de puntos no
lograda cabeza de flecha irreconocible
Lnea contina en lugar o adems de hilera de puntos
Rotacion de la figura o parte de ella en 45 o ms
Integracin: una separacin de 3mm entre la curva y el ngulo adyacente: lo
mismo la superposicin
Modificacin de la forma: cinco o ms puntos convertidos en circulos
Rotacin de la figura total en 45 o ms. Rotacin de la extensin
Desintegracin del diseo: conglomeracin de puntos- lnea recta o crculo de
puntos en lugar de arco; la extensin atraviesa el arco
Lnea continua en lugar de puntos
Distorsin de la forma: tres o ms curvas sustituidas por ngulos
Lnea recta: inguna curva en una o ambas rectas
Integracin: las dos lneas no se cruzan o lo hacen en un extremo de una o
ambas lneas onduladas entrelazadas
Perseverancia: 6 o ms curvas completas en uno u otro sentido
Distorsin de la forma: Desproporcin de una figura con respecto a a otra
Distorsin de la forma: ngulos incorrectos
Rotacin de la figura en 45 o ms. Rotacin de la extensin
Integracin: separacin de las dos figuras de 3 mm
Distorsin de la forma: el hexgono o el cuadrado excesivamente deformados.
Adicin u omisin de ngulo
Rotacin de la figura total en 45 o ms. Rotacin de la extensin
PUNTUACIN TOTAL TVB:
269
Anexos
DSS ROCF
SISTEMA DE PUNTUACION FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH
PROTOCOLO DE PUNTUACION (COPIA)
Organizacin
Nivel bsico (redondear)
Centrado
Izquierda
Derecha
Posicin en la pgina (Marcar 1 o ms)
Arriba
Abajo
Exactitud
IV
__________
Percentil
Estilo (Marcar)
III
__________
Puntuacin de organizacin
II
__________
__________
__________
__________
Errores
Puntuacin
__________
Dentro de los lmites normales (> percentil 10)
Por debajo de los lmites normales (< percentil 10)
270
Anexos
PUNTUACION DE LA ORGANIZACION
Principios de puntuacin: alineamiento e intersecciones
Alineamiento
Intersecciones
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
271
Anexos
1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
4.
4.
4.
I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
13.
14.
15.
16.
II
7
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
11
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
III
________
24.
0
9.
10.
11.
12.
20.
21.
22.
23.
24.
* tres de ellas
I
5.
6.
7.
8.
IV
________
18
________
22
________
Nmero de casillas
marcadas
Puntos Extras
IIIII = ______
II = ________
IV-III = ______
V-IV = ________
Peso
X2=
________ +
X3=
________ +
X4=
________ +
X5=
________ +
Suma de
Nivel basal I
Nivel basal II
Nivel basal IV
Nivel basal V
Suma
Puntuacin
Suma
Puntuacin
Suma
Puntuacin
Suma
Puntuacin
Suma
Puntuacin
puntos organizacin puntos organizacin puntos organizacin puntos organizacin puntos organizacin
extra
extra
extra
extra
extra
ajustada
ajustada
ajustada
ajustada
ajustada
< 11
12-23
> 24
1
2
3
< 26
27-35
> 36
4
5
6
< 26
27-33
> 34
7
8
9
<9
10
> 11
10
11
12
>0
13
Puntuacin
de
organizacin
272
Anexos
Caractersticas
II
III
IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3
5
3
-
7
7
4
4
5
3
7
8
3
2
6
-
8
8
4
3
7
2
8
8
4
6
-
3
2
-
2
3
2
-
3
2
3
4
3
2
3
6
3
4
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1. ____
2. ____
3. ____
4. ____
5. ____
6. ____
Suma de las caractersticas 1-6
Esquina superior izquierda del rectngulo de base.
7. ____
Esquina inferior izquierda del rectngulo de base.
8. ____
Esquina inferior derecha del rectngulo de base.
9. ____
Esquina superior derecha del rectngulo de base.
10. ____
Lnea vertical izquierda del rectngulo de base.
11. ____
Lnea horizontal inferior del rectngulo de base.
12. ____
Lnea vertical derecha del rectngulo de base.
13. ____
Lnea horizontal superior del rectngulo de base.
14. ____
El cuadrado inferior izquierdo sigue una continuidad con el rectngulo de 15. ____
base.
La esquina superior derecha sigue una continuidad con el tringulo
16. ____
exterior derecho.
El tringulo exterior derecho sigue una continuidad con el triangulo
17. ____
superior derecho.
El tringulo superior derecho sigue una continuidad con la parte superior
18. ____
del rectngulo de base.
Suma de las caractersticas 7-18
Categoras de estilo
(suma de caractersticas 1-6 + suma de caractersticas 7-18 = Puntuacin del Estilo)
0-5
6-15
_____
<6
>6
0-11
12-33
_____
<17
>17
0-8
9-27
_____
< 16
> 16
0-11
12-33
_____
< 19
> 19
0-10
11-32
_____
< 16
> 16
16-26
34-46
28-37
34-44
33-44
273
Anexos
______________________________________________________________________
PUNTUACIN DE LOS ERRORES
Rotacin
Perseveracin
Ubicacin
Anexin
__________
__________
__________
__________
Errores totales
__________
274
Anexos
ITEM 1
a. Ms de la mitad de la lnea esta dentro del 30 de eje vertical.
b. La lnea es mayor de 2,5 cm.
c. La lnea es recta.
d. La lnea completa est incluida en el espacio indicado en el libre de respuesta.
ITEM 2
a. Ms de la mitad de la lnea esta dentro del 30 de eje horizontal.
b. La lnea es mayor de 2,5 cm.
c. La lnea es recta.
d. La lnea completa est incluida en el espacio indicado en el libre de respuesta.
ITEM 3
a. La lnea horizontal toca la lnea vertical dentro de los dos tercios medios de la
lnea. No hay distancia ni superposicin mayor de 5 mm.
b. Las lneas vertical y horizontal estn dentro de 20 de los ejes vertical y
horizontal.
c. La lnea vertical es ms larga que la lnea horizontal.
d. Ambas lneas son rectas.
e. Las lneas son rectas.
ITEM 4
a. Las dos lneas oblicuas se encuentran en un punto de la base. No hay distancia ni
superposicin mayor de 2,5 mm.
b. Una de las lneas no es mayor que la otra 1,5 veces.
c. Las dos lneas son rectas
d. Las lneas estn inclinadas hacia fuera y el ngulo no es menor de 20 ni mayor
de 45
275
Anexos
Elementos a valorar
Se parece el dibujo a un reloj
CLOX 1
CLOX 2
(0-15)
Puntuacin
276
Anexos
Anexo 12: Registro de puntuacin de semiologa de las diferentes pruebas del protocolo de praxis constructiva.
Categora
MMSE
TVB
Frec
Grav
ROCF
NEPSY
Frec
Grav
TB
Frec
Simplificacin
Distorsin
Perseveraciones
Trastorno
espacial
Ausencia de
perspectiva
Garabateo/
producciones
irreconocibles
Closing- in
277
Anexos
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
20
1,20
0,95
1
0,75
2
5
21
2,38
1,35
3
1
3
6
20
3,70
1,34
4
2,75
5
7
20
4,70
0,73
5
5
5
8
21
4,57
0.67
5
4
5
9
20
4,75
0,55
5
5
5
10
21
4,76
0,43
5
5
5
11
20
4,85
0,36
5
5
5
12
19
4,84
0,37
5
5
5
Tabla 68: Descriptivos de la subpuntuacin MMSE Orientacin Temporal.
Edad
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
75%
4
20
2,65
1,04
3
2
3
5
21
3,33
1,27
3
2
4
6
20
4,30
0,65
4
4
5
7
20
4,75
0,44
5
4,75
5
8
21
4,71
0,46
5
4
5
9
20
4,70
0,47
5
4
5
10
21
4,95
0,21
5
5
5
11
20
4,90
0,31
5
5
5
12
19
4,89
0,31
5
5
5
Tabla 69: Descriptivos de la subpuntuacin MMSE Orientacin Espacial.
Edad
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
20
0
0
0
0
21
0
0
0
0
20
0,25
0,71
0
0
20
2
1,91
1,5
0
21
2,76
1,84
3
1
20
3,20
1,82
3
2
21
3,33
1,52
3
3
20
3,80
1,05
4
3
19
3,84
1,5
4
3
Tabla 70: Descriptivos de la subpuntuacin MMSE Atencin
75%
0
0
0
3,25
4
5
5
5
5
278
Anexos
Edad
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Edad
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
20
2,4
0,94
3
2
21
2,81
0,40
3
3
20
2,75
0,44
3
2,75
20
2,80
0,52
3
3
21
2,71
0,46
3
2
20
2,65
0,58
3
2
21
2,76
0,43
3
3
20
2,75
0,44
3
2,75
19
2,53
0,61
3
2
Tabla 71: Descriptivos de la subpuntuacin MMSE Memoria.
Media
Desv. Tip.
Mediana
25%
20
4,80
1,05
5
4
21
5,19
0,75
5
5
20
6,95
0,94
7
6
20
7,50
0,60
8
7
21
7,86
0,35
8
7
20
7,80
0,41
8
8
21
7,90
0,30
8
8
20
7,95
0,22
8
8
19
7,89
0,31
8
8
Tabla 72: Descriptivos de la subpuntuacin MMSE Lenguaje.
Edad
% puntuacin 0
75%
3
3
3
3
3
3
3
3
3
75%
5,25
6
8
8
8
8
8
8
8
% puntuacin 1
4
20
100
0
5
21
90,5
9,5
6
20
80
20
7
20
60
40
8
21
42,9
57,1
9
20
30
70
10
21
0
100
11
20
0
100
12
19
0
100
Tabla 73: Porcentajes subpuntuacin MMSE Praxis. Puntuacin dicotmica valores 0-1.
279
280
C.I.F. G: 59069740 Universitat Ramon Lull Fundaci Privada. Rgtre. Fund. Generalitat de Catalunya nm. 472 (28-02-90)
delante del Tribunal formado por los Doctores abajo firmantes, habiendo obtenido la
calificacin:
Presidente/a
_______________________________
Vocal
_______________________________
Secretario/aria
_______________________________
Doctorando/a
_______________________________
281