Teraputica

en APS
Tratamiento del vrtigo posicional benigno
Bartomeu Casabella Abrila,*, Carles Martnez Gisberta, Maria Serra Martnezb y Javier Gisbert Aguilarc
aMedicina

Familiar y Comunitaria. Equipo de Atencin Primaria Raval Sud. CAP Drassanes. Institut Catal de la Salut. Barcelona. Espaa.
de Neurologa. Parc de Salut Mar. Barcelona. Espaa.
cServicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario de La Ribera. Valencia. Espaa.
*Correo electrnico: bcasabellaa@gmail.com / bcasabella.bcn.ics@gencat.cat
bServicio

Puntos clave
El vrtigo posicional paroxstico benigno o vrtigo posicional

benigno (VPPB) es un sndrome que se manifiesta por

episodios sbitos y breves de vrtigo que se relacionan con
movimientos especficos de la cabeza.
El VPPB es la principal causa de vrtigo en la consulta de

atencin primaria, su prevalencia es del 2,4% y el canal

semicircular posterior es el ms frecuentemente afectado
(85%).

El tratamiento del VPPB empieza por informar del origen

benigno de su problema a pesar de su aparatosidad, de su

tendencia espontnea a desaparecer con el tiempo, pero
tambin de que puede recidivar y es preferible tratarlo.
Los procedimientos de reposicionamiento canalicular (la

maniobra de Epley o la de Semont) son los tratamientos de

eleccin en el VPPB de canal posterior.
Los ejercicios de rehabilitacin vestibular pueden ser tiles

Observar y caracterizar el nistagmo durante la maniobra de

provocacin de Dix-Hallpike solidifica el diagnstico de

VPPB.

en el tratamiento como complemento o alternativa a los

procedimientos de reposicionamiento canalicular en casos
seleccionados (recurrencia precoz, contraindicaciones).

No se dispone de evidencia firme por lo que respecta al

El tratamiento farmacolgico no suele estar indicado en el

tratamiento del VPPB y los estudios disponibles permiten

hacer, mayoritariamente, recomendaciones de fuerza
moderada.

VPPB y solo deben emplearse puntualmente en aquellos

pacientes cuyas nuseas se prolongan demasiado tras los
ataques agudos o si la maniobra teraputica se presume
muy sintomtica.

Solamente un 10-20% de los pacientes con VPPB son

tratados de forma adecuada y un 80% toman sedantes

vestibulares sin que estn indicados.

Se derivar al otorrinolaringlogo ante la sospecha de VPPB

del canal horizontal, VPPB del canal superior, VPPB

bilateral o en casos de recurrencias frecuentes.

Palabras clave: 7SUJHP
QPTJDJPOBM
CFOJHOP
t
7SUJHP
QPTJDJPOBM
QBSPYTUJDP
CFOJHOP
t
1SPDFEJNJFOUP
EF
SFQPTJDJPOBNJFOUP
DBOBMJDVMBS

t
.BOJPCSB
EF
&QMFZ
t
%JY)BMMQJLF

Introduccin
El vrtigo posicional paroxstico benigno o vrtigo posicional
benigno (VPPB) es un sndrome que se manifiesta por episodios de vrtigo de menos de 1 min de duracin (media de 25
s) desencadenados por cambios rpidos en la posicin de la
cabeza (por ejemplo, al acostarse o darse la vuelta en la cama). A menudo se acompaan de nuseas, pocas veces de
vmito y nunca de sintomatologa otolgica (acfenos, hipoacusia) ni neurolgica. El signo clnico ms caracterstico
es el nistagmo, y sus caractersticas ayudarn a establecer el
diagnstico sindrmico (perifrico y no central), a identifi480

car el conducto semicircular afectado y aplicar el tratamiento adecuado1.

Es la principal causa de vrtigo en la consulta de atencin
primaria. Su incidencia se estima en 11-64 casos/100.000 habitantes2. La prevalencia es del 2,4% y aumenta con la edad,
con un pico a los 60-70 aos. A pesar de ser una patologa que
suele autolimitarse, puede provocar un fuerte impacto en la
calidad de vida del paciente (restriccin de actividades, sintomatologa desagradable) debido a su tendencia a recidivar, al
frecuente retraso diagnstico y a la inadecuacin del tratamiento realizado.
Es importante conocer la fisiopatologa del VPPB para
comprender el por qu del tratamiento aplicado. La teora

8
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ms aceptada para explicar el VPPB es la canalolitiasis, presencia de otolitos (cristales de carbonato clcico) desprendidos del utrculo que se adentran en los canales semicirculares (especialmente del posterior) y que, mediante una
inapropiada estimulacin sensorial con los movimientos de
la cabeza, ocasionan el vrtigo. Esta teora explica el VPPB
del canal semicircular posterior (85-95% de los casos de
VPPB3) y probablemente del canal superior o anterior (raro). Sin embargo, no explica el VPPB del canal horizontal
(5-15% de los casos) donde es ms probable la cupulolitiasis
(existencia de partculas adheridas a la cpula de la cresta
ampular).
La etiologa del VPPB del canal semicircular posterior es
desconocida en el 35-50% de los casos. Entre las causas secundarias destacan traumatismos craneales previos (leves en
la mayora de casos) o latigazos cervicales, que anan casi
un 15% de los casos4..En el resto de casos, el VPPB es un
efecto residual de una amplia gama de patologas vestibulares, fundamentalmente el sndrome de Mnire y la neuronitis vestibular.
El diagnstico de esta entidad es esencial para adecuar el
tratamiento. Un 80% de los pacientes con VPPB buscan
asistencia mdica, pero nicamente se explora del 5% al
30% mediante maniobras de provocacin y solo un 10-20%
son tratados de forma correcta. Adems, un 80% de los pacientes con VPPB toman sedantes vestibulares, un tratamiento que, como veremos ms adelante, no est indicado
en esta entidad5,6.
Aunque la anamnesis es la parte fundamental del diagnstico, es aconsejable realizar la maniobra de Dix-Hallpike
(vase fig. 1 y vdeo7), observar si aparece nistagmo y valorar sus caractersticas. A pesar de que la fuerza de esta recomendacin es de grado C (vase tabla 1)8, una maniobra tpica solidificara el diagnstico de VPPB de canal posterior.
El nistagmo es tpico si ana las siguientes caractersticas:
a) latencia entre 3 y 10 s, b) trayectoria torsional u horizonto-rotatoria batiendo hacia el odo explorado, es decir, hacia
el suelo (geotrpico) y c) agotamiento (duracin inferior a
60 s). La fatigabilidad sera una cuarta caracterstica (desaparicin del nistagmo con repetidas maniobras de DixHallpike), pero quizs no es necesario demostrarlo por el
malestar que se genera en el paciente. Deben explorarse ambos odos, considerndose el lado afectado aquel en el que
aparece el nistagmo. En patologa multicanal (bilateralidad)
suele aparecer nistagmo hacia los dos lados y hay que dar
como bueno hacia el que es ms intenso.
La obtencin de un nistagmo tpico en la maniobra de
provocacin de Dix-Hallpike, la ausencia de sntomas/signos
neurolgicos asociados y la buena evolucin tras las maniobras teraputicas son los tres elementos de mayor importancia para confirmar el diagnstico. Si se examina un paciente
durante un perodo subclnico, los sntomas y signos pueden
no ser provocados.

Figura 1. Representacin esquemtica del funcionamiento de la

maniobra de Dix-Hallpike para el diagnstico de vrtigo posicional
paroxstico benigno (VPPB) derecho. Modificado de Bhattacharyya
de Furman JM, Cass SP. Benign paroxismal positional vertigo.
N Engl J Med. 1999;341:1590-6. A) El examinador se sita en el
lado derecho del paciente y gira la cabeza de este 45 grados hacia
la derecha para alinear el canal semicircular posterior con el plano
sagital del cuerpo. B) El examinador mueve al paciente, cuyos ojos
deben estar abiertos, desde sentado a la posicin supina y luego se
extiende el cuello del paciente ligeramente de modo que el mentn
se apunta ligeramente hacia arriba o la oreja derecha mira hacia
abajo. Se valorar la aparicin y las caractersticas del nistagmo.
Las flechas en el recuadro representan la direccin del nistagmo en
pacientes con VPPB. Se muestra una presunta ubicacin de los
restos/escombros flotando en el laberinto, causantes del cuadro clnico. Posteriormente deber testarse el lado contralateral (izquierdo) realizando la misma maniobra hacia la izquierda.

Ante una maniobra de Dix-Hallpike negativa o atpica, se

realizar la prueba de rotacin ceflica o maniobra de McClure
(vase fig. 2) para apoyar el diagnstico de VPPB del canal horizontal. Debe aparecer un nistagmo sin latencia, con trayectoria horizontal estricta y que suele durar ms de 1 min.
Un nistagmo vertical estricto, aunque puede corresponder
a un raro caso de VPPB del canal superior, debe alertar sobre un posible origen central, sobre todo si aparece sin periodo de latencia y/o no se agota y/o se acompaa de sntomas o signos neurolgicos focales (diplopa, disartria,
paresia, etc.) o convulsiones.
La negatividad de las pruebas de provocacin aconseja repetir la maniobra de Dix-Hallpike en otra visita y, si persiste,
buscar otras causas de vrtigo.
Tras tener varios episodios de VPPB no es infrecuente
que el paciente presente una conducta de evitacin que acaba por simular un vrtigo posicional con exploracin normal
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TABLA 1. Grados de fuerza de recomendacin en funcin del nivel de evidencia

Fuerza de recomendacin

Descripcin

Recomendacin basada en evidencia consistente, de buena calidad, orientada al pacientea

La recomendacin se basa en evidencia inconsistente o de calidad limitada, orientada al pacientea

La recomendacin se basa en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedadb o

estudios de casos

aLa

evidencia orientada al paciente mide resultados de inters para los pacientes (como la mortalidad o la calidad de vida).
evidencia orientada a la enfermedad mide resultados intermedios o fisiolgicos que pueden o no suponer una mejora para el paciente (como pueden ser la
tensin arterial o la hemoglobina glicada).
bLa

(vrtigo fbico); en esto influyen la medicacin y el carcter

del paciente1.

Tratamiento
No disponemos de una evidencia firme por lo que respecta
al tratamiento del VPPB. Los estudios disponibles permiten
hacer, mayoritariamente, recomendaciones de grado B (de
fuerza moderada). Los 11 mejores ensayos clnicos controlados existentes incluyen un nmero bajo de pacientes de entre 18 y 90 aos, todos ellos con maniobra de Dix-Hallpike
positiva, y relativamente corto seguimiento. Todos los estudios analizan la conversin de un test de Dix-Hallpike positivo a negativo despus del tratamiento, pero tan solo algunos refieren la resolucin completa de los sntomas o el
grado de recurrencia9.
Los principales factores que dificultan las investigaciones
realizadas hasta ahora son los siguientes:
1. La historia natural del VPPB no tratado an no est
clara. La mayora de pacientes que sufren VPPB tienden a
la remisin espontnea tras das, semanas o meses de pade-

Figura 2.Test de rotacin ceflica supina (maniobra de PagininiMcClure). Modificado de Bhattacharyya de Furman JM, Cass SP.
Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 1999;341:
1590-6. El paciente parte de la posicin de decbito supino (1). Se
gira la cabeza del paciente rpidamente hacia la derecha (2) y se
examina el nistagmo: horizontal, suele ser geotrpico. Se vuelve la
cabeza a la posicin de inicio y se gira rpidamente hacia la izquierda (3) examinando de nuevo el nistagmo. El lado afectado se
presume aquel hacia el que bate el nistagmo con ms intensidad.

482

cerlo. Este hecho, claro est, ocurre durante los estudios, con
gran variabilidad de remisiones que oscilan entre el 85% en
3 meses y el 15% en 12 meses10. Quizs, por eso, en los estudios que seleccionan pacientes con menos tiempo de evolucin de los sntomas, los procedimientos de reposicionamiento canalicular (PRC) son ms eficaces.
2. Las recadas. Un 36% de los pacientes con VPPB que
han recibido tratamiento inicialmente exitoso presentan recurrencia a los 48 meses. Se estima que el porcentaje de
recurrencia anual se aproxima al 15%. Los factores de riesgo
de recurrencia seran una mayor edad y la presencia de neuropata vestibular10.
Los estudios realizados hasta ahora no han sido estratificados adecuadamente en funcin del tiempo de evolucin de
los sntomas. Tampoco existe una base bien fundamentada
para la eleccin de estos tiempos. Todo ello dificulta el anlisis de eficacia de los tratamientos.
No se aprecian diferencias significativas en cuanto a la
eficacia de los PRC realizadas por mdicos de cabecera
adiestrados en comparacin con los otorrinolaringlogos9.
Es oportuno, por tanto, que el mdico de familia aprenda a
realizar las maniobras teraputicas1.
El tratamiento debe empezar informando bien al paciente de:
1. El origen benigno de su problema de salud a pesar de
su aparatosidad. Su tendencia espontnea a que desaparezca
en el tiempo, pero tambin que puede recidivar8.
2. Que mediante maniobras realizadas en la consulta por
el mdico y, si es necesario, de ejercicios realizados en casa
se suele lograr que mejore ms rpidamente.
3. Los medicamentos no solucionan el problema, pero a
veces se dan para aliviar los sntomas (nuseas, vmitos)
que aparecen durante las maniobras realizadas por el mdico
en la consulta o mientras duren los ejercicios en casa6,8,9.
Los PRC son los tratamientos de eleccin en el VPPB de
canal posterior (el ms frecuente). Indistintamente, se aconseja la maniobra de Epley o la de Semont. El objetivo de estas es el desplazamiento de los otolitos desde el canal semi-

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circular al utrculo, donde son inactivos. Cada maniobra

precisa unos 2-3 min para ser completada. Se realizar sobre
el odo enfermo, que es el que la prueba Dix-Hallpike seala
como positivo.
Las contraindicaciones de los PRC son todas aquellas situaciones que limiten de manera importante la regin cervical (cervicoartrosis, radiculopatas) y en casos de estenosis
carotdea grave. Por ello se aconseja explorar previamente la
movilidad cervical y auscultar ambas cartidas para descar-

Figura 3. Procedimiento de reposicionamiento canalicular o maniobra de Epley para el canal posterior derecho. Modificado de Fife9.
Consta de movimientos secuenciales de la cabeza en cuatro posiciones, permaneciendo en cada posicin unos 30 s. Por ejemplo,
para tratar a un paciente con vrtigo posicional paroxstico benigno
del canal semicircular posterior derecho (vase fig. 4) posicionamos al paciente sentado en la camilla con las piernas extendidas,
giramos su cabeza 45 hacia la derecha y lo tumbamos en posicin
supina hasta que la cabeza quede colgando 30 respecto al borde
de la camilla (hasta aqu es el mismo procedimiento que seguimos
al realizar el test de provocacin de Dix-Hallpike, imgenes 1 y 2).
Mantenemos esta posicin 30 s y, seguidamente, rotamos la cabeza 90 de forma que quede colgando 30 de la camilla, pero hacia
el lado contrario durante otros 30 s (3). Posteriormente, se pide al
paciente que rote el cuerpo hacia el lado donde tiene girada la cabeza, en este caso adoptando la posicin de decbito lateral izquierdo, sin perder el ngulo de 45, lo mantenemos otros 30 s (4).
Finalmente, pedimos al paciente que se siente en la camilla con las
piernas extendidas desde la posicin anterior (5). Los movimientos
del material de los otolitos en el laberinto se representan con cada
paso, mostrando cmo se mueven desde el canal semicircular posterior al vestbulo.

tar soplos. La presencia de estas situaciones debe hacerle

plantear otro tipo de tratamiento (ejercicios de rehabilitacin
vestibular en domicilio).
La maniobra de Epley y la de Semont se representan y explican en las figuras 3 y 4, respectivamente. La de Epley se
ilustra tambin en un vdeo11.
La eficacia de una nica maniobra de Epley es del 7578% (3 de cada 4 pacientes)3,9. Puede recurrir en un 10-20%
de los casos en 1-2 semanas (resolucin del 95% tras repetirla; nmero necesario a tratar [NNT] 1,3-3,7). Los pacientes a quienes se les realiza la maniobra de Epley tienen seis
veces y media ms posibilidades de mejorar su cuadro clnico sintomtico (odds ratio [OR] = 6,52, intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,17-10,20) y cinco veces ms oportunidades de tener un resultado negativo en la maniobra de
Dix-Hallpike (OR=5,19, IC del 95%, 2,41-11,17) en comparacin con los grupos control12.
El nmero de veces que habr que realizar estas maniobras depender de la persistencia de los sntomas y de sus
recurrencias. Con la bibliografa disponible no es posible
determinar cul es el nmero ptimo de ciclos de PRC.
Suele hacerse uno en cada sesin y se puede repetir en consultas sucesivas si persiste la sintomatologa. Cuando no
hay respuesta a la reposicin tras varias maniobras, hay que
pensar en un posible origen central. La repeticin de ms de
una maniobra en la misma visita podra ser incluso ms eficaz que hacer una maniobra en cada visita13. Ambas estrategias son vlidas y se deber escoger en funcin de las caractersticas del paciente y la disponibilidad de tiempo en
consulta.

Figura 4. Maniobra de Semont para vrtigo posicional paroxstico

benigno por afectacin del canal semicircular posterior derecho.
Modificado de Fife9. Consistira en lo siguiente: mientras el paciente
est sentado en el paso 1, la cabeza del paciente se gira 45 hacia
el lado izquierdo, y se tumba rpidamente al paciente a la posicin
de decbito lateral derecho como se representa en el paso 2. Esta
posicin se mantiene durante unos 30 s, y entonces el paciente se
desplaza (o es llevado) rpidamente a la posicin de decbito lateral izquierdo sin hacer pausa en la posicin de sentado y sin cambiar el ngulo que forma la cabeza respecto al tronco; se mantiene
esta posicin otros 30 s y se devuelve al paciente a la posicin sentada inicial.

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Ms controvertida an es la recomendacin de inmovilizacin cervical con collarn despus de la maniobra durante

24-48 h9,11. Actualmente, no se considera indicado, aunque
s se recomienda evitar movimientos bruscos ceflicos durante 2-3 das.
Aunque hasta hace 1 ao no haba suficiente evidencia de
que la maniobra de Epley proveyera una resolucin de sntomas a largo plazo, una investigacin reciente muestra una
moderada reduccin de la tasa de recurrencia del VPPB14.
Las complicaciones asociadas a los PRC solo se han descrito en un 12% de los casos y generalmente son leves y autolimitadas en forma de nuseas, vmitos y sensacin de
inestabilidad ceflica, que suelen durar unas 2-3 semanas y
acostumbran a resolverse sin necesidad de tratamiento 3.
Tambin hay que tener en cuenta que con los PRC se puede
favorecer la migracin de los otolitos al canal horizontal y
causar este otro tipo de VPPB (6% de los casos) que requiere otro tratamiento.
Los ejercicios de rehabilitacin vestibular pueden ser tiles en el tratamiento en algunas circunstancias:
r
&O
DBTPT
EF
SFDJEJWB
QSFDP[
EFM
711#
FTUPT
FKFSDJDJPT

han mostrado cierta eficacia como complemento tras una
nueva maniobra de reposicionamiento15..
r
4J
OP
TF
QVFEFO
SFBMJ[BS
MPT
13$
FO
DPOTVMUB
QPS
DPOUSBindicaciones, caractersticas del paciente o disponibilidad de
tiempo.

Figura 5. Mtodo de Epley en casa (Epley modificado). Modificado

de Neurology. 2012; 79:376. La maniobra hacia la derecha es la
imagen especular. De la misma manera que se explica en la figura 3,
pero es el paciente quien realiza los movimientos secuenciales de
la cabeza en cuatro posiciones, permaneciendo en cada posicin
unos 30 s. Cada ciclo dura 2 minutos y medio (acostado durante
30 s y sentado durante 1 min). Normalmente se realizan tres ciclos
justo antes de ir a dormir. Lo mejor es hacerlo por la noche, porque
si persiste el mareo tras los ejercicios, se puede resolver mientras
se est durmiendo.

484

Se dispone de dos tipos de ejercicios de rehabilitacin

vestibular:
1. Maniobra de Epley modificada. Se considera el tratamiento domiciliario de eleccin10. El mtodo de Epley en
casa (para el lado izquierdo) se realiza tal como se muestra
en la figura 5.
2. Ejercicios de Brandt-Daroff. Vase figura 6. Es una
buena alternativa para pacientes con problemas de movilidad y en casos de contraindicacin para los PRC. Tambin
es til en los casos en los que la lateralidad del VPPB no
est clara.
El uso diario de ejercicios vestibulares no parece prevenir
la recurrencia12,16 por lo que no se aconsejan de forma sistemtica.
Las maniobras de Epley y Semont son generalmente ineficaces para el VPPB del canal horizontal o lateral. Para el
VPPB del canal semicircular anterior o superior, por su rareza, existen pocos estudios que valoren la eficacia del tratamiento9. En este ltimo se recomiendan los mismos PRC
que para el VPPB de canal semicircular posterior, pero considerando que el odo enfermo es el contralateral al que la
prueba Dix-Hallpike seala como positivo.
Tratamiento farmacolgico. No se dispone de estudios
de eficacia del tratamiento farmacolgico en el VPPB (fuerza de recomendacin C). A los pacientes que previamente
han manifestado nuseas y/o vmitos con la maniobra diagnstica de Dix-Hallpike se les puede administrar profilaxis
antiemtica, mejor que sedantes vestibulares, durante el
PRC4. Los sedantes vestibulares y/o antihistamnicos pueden
aliviar las nuseas que persisten/se prolongan demasiado
tras los ataques agudos (vase tabla 2).

Figura 6. Ejercicios de Brandt-Daroff. Modificado de ics.gencat.cat.

Parecidos a la maniobra de Semont, pero con la cabeza en posicin neutra (sin rotarla) y hay que pasar por la estacin de sentado
30 s. Estos ejercicios se realizan en tres series por da durante 2 semanas. En cada serie, uno realiza la maniobra como se muestra a
la derecha en cinco ocasiones.

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TABLA 2. Tratamiento farmacolgico de apoyo del vrtigo

posicional paroxstico benigno
Grupo farmacolgico
Antihistamnicos
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Antiemticos

Principio activo
Dimenhidrinato 50-100 mg v.o.
Tietilperazinaa 6,5 mg v.o.; sulpiridaa
50 mg v.o.
Diazepam 5 mg v.o.
Domperidona sol. 10 ml v.o.
Metoclopramidaa sol. 10 ml v.o.

sol.: solucin; v.o: va oral.

aNo asociar frmacos con potencial efecto extrapiramidal.

La derivacin al especialista (otorrinolaringlogo o neurlogo) se har ante una historia sugerente de VPPB que
cumple alguna de las siguientes condiciones:
r
4J
USBT
SFBMJ[BS
MB
NBOJPCSB
EF
%JY)BMMQJLF
BQBSFDF
un
nistagmo atpico o existe focalidad neurolgica: diplopa, disartria, paresia, prdida de conocimiento, convulsiones).
r
4PTQFDIB
EF
711#
EF
DBOBM
IPSJ[POUBMMBUFSBM
P
BOUFSJPS
superior17.
r
3FDVSSFODJBT
NVZ
GSFDVFOUFT
r
&O
DBTP
EF
CJMBUFSBMJEBE
FO
MBT
NBOJPCSBT
EJBHOTUJDBT
r
$VBOEP
OP
IBZ
SFTQVFTUB
B
MB
SFQPTJDJO
USBT
WBSJBT
NBniobras.
En casos de VPPB resistentes a las maniobras, el otorrinolaringlogo tiene la opcin quirrgica: obliteracin del canal o neurectoma vestibular8.
En sntesis, el VPPB es un problema de salud con elevada
prevalencia y morbilidad en atencin primaria. Las maniobras teraputicas son efectivas, relativamente sencillas de
realizar y con escasos y leves efectos adversos si nos atenemos a las contraindicaciones y los criterios de derivacin.
Con estas premisas, los autores creemos recomendable,
aunque no imprescindible, una formacin individual prctica
y especfica realizada por expertos en las maniobras descritas. Sin embargo, es ms factible un aprendizaje autodidacta
y familiarizarse con la tcnica realizndola y repitindola en
la consulta, y con la comprobacin de resultados satisfactorios.
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