Guia Practica Clínica Helicobacter Pylori
Guia Practica Clínica Helicobacter Pylori
Guia Practica Clínica Helicobacter Pylori
Resumen
Objetivo: brindar una gua de prctica clnica basada en la evidencia ms reciente para el diagnstico y
tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori teniendo en cuenta la efectividad y seguridad de las intervenciones dirigidas a pacientes, personal asistencial, administrativo y entes gubernamentales de cualquier
servicio de atencin en Colombia.
Materiales y mtodos: esta gua fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la Asociacin
Colombiana de Gastroenterologa, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones Clnicas de la
Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clnicas relevantes y se realiz la bsqueda de
guas nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guas existentes fueron evaluadas en
trminos de calidad y aplicabilidad; una de ellas cumpli los criterios de adaptacin, por lo que se decidi adaptar
4 preguntas clnicas y construir 10 de novo. El Grupo Cochrane realiz la bsqueda sistemtica de la literatura.
Las tablas de evidencia y recomendaciones fueron realizadas con base en la metodologa GRADE. Las recomendaciones de la gua fueron socializadas en una reunin de expertos con entes gubernamentales y pacientes.
Resultados: se desarroll una gua de prctica clnica basada en la evidencia para el diagnstico y tratamiento de la infeccin de Helicobacter pylori en Colombia.
Conclusiones: la erradicacin de H. pylori, curar las ulceras ppticas asociadas al mismo, la gastritis
crnica sin atrofia o metaplasia intestinal y contribuir a disminuir el riesgo de cncer gstrico, que es la
primera causa de muerte por cncer en Colombia.
Palabras clave
Abstract
Objective: To provide a clinical practice guideline with the latest evidence for diagnosis and treatment of
Helicobacter pylori infection for patients, caregivers, administrative and government bodies at all levels of
care in Colombia.
Materials and Methods: This guide was developed by a multidisciplinary team with the support of the
Colombian Association of Gastroenterology, Cochrane STI Group and Clinical Research Institute of the
Universidad Nacional de Colombia. Relevant clinical questions were developed and the search for national
and international guidelines in databases was performed. Existing guidelines were evaluated quality and
applicability. One guideline met the criteria for adaptation, so the group decided to adapt 4 clinical questions
and to develop 10 de novo clinical questions. Systematic literature searches were conducted by the Cochrane
Group. The tables of evidence and recommendations were made based on the GRADE methodology. The recommendations of the guide were socialized in a meeting of experts with government agencies and patients.
Results: An evidence-based Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter
pylori infection was developed for the Colombian context.
Conclusions: The opportune detection and appropriate management of Helicobacter pylori would contribute to the burden of the disease in Colombia and its associated diseases.
Keywords
3 heliobacter-versioncochrane.indd 17
17
PROPSITO Y ALCANCE
Esta gua de prctica clnica (GPC) est dirigida a los profesionales de la salud que tratan directamente a los pacientes infectados por Helicobacter pylori en cualquier servicio
de atencin del pas; aborda aspectos relacionados con el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de esta condicin
con el propsito de otorgar a los profesionales de la salud la
ms reciente evidencia respecto al diagnstico, efectividad
y seguridad de las diversas opciones teraputicas, as como
establecer pautas de seguimiento. La poblacin objetivo
de esta gua son los pacientes mayores de 18 aos con sospecha diagnstica o infeccin confirmada por Helicobacter
pylori que sean tratados en cualquier nivel de atencin. La
gua no incluy el manejo de pacientes con eventos adversos al tratamiento o pacientes gestantes o en lactancia.
Con el objetivo de brindar recomendaciones para el
mejor manejo de la infeccin de H. pylori en Colombia, esta
gua est dirigida a todo el personal en salud asistencial y
administrativo, as como para aquellos que toman decisiones en salud, aseguradoras, pagadores del gasto en salud y a
quienes generan polticas en salud.
JUSTIFICACIN
El Helicobacter pylori (H. pylori) afecta al 50% de la poblacin mundial (1) y por lo menos al 80% de la poblacin
colombiana (2-4). Es el principal agente etiolgico de
gastritis crnica, lceras ppticas y cncer gstrico (5);
en Colombia, este cncer representa la primera causa de
muerte por esta enfermedad en los hombres y la tercera
en las mujeres (6). Diversos estudios colombianos han
encontrado una alta resistencia de H. pylori a los antibiticos usualmente utilizados para erradicarlo (7), lo que
probablemente explica que en la actualidad las tasas de
erradicacin con las terapias utilizadas estn por debajo del
90% (por intencin de tratar [ITT]), que es considerado
el valor mnimo aceptable para una terapia emprica (8,9).
Con la terapia triple estndar, la eficacia alcanzada es de
62%-74% (10-12), con la terapia triple con levofloxacina de
75%-84% (11,12) y con la terapia secuencial de 62% (10).
Ms recientemente y utilizando terapias con duracin de
2 semanas y varios antibiticos, se ha logrado superar el
impacto de la resistencia antimicrobiana con una tasa de
erradicacin superior al 90% (13).
Una encuesta realizada en nuestro pas encontr que los
mdicos no siguen las recomendaciones de los consensos o guas internacionales sino que, de manera intuitiva,
prescriben diversos regmenes, que en su mayora no han
sido previamente investigados (14), aunque es posible que
esta conducta est relacionada con la dificultad para tener
acceso a las guas y consensos internacionales. Al tener en
18
mienta AMSTAR (15). La sntesis de los estudios seleccionados se realiz a travs de la construccin de los perfiles
de evidencia en www.guidleinedevelopment.org y los niveles de evidencia fueron graduados segn la clasificacin
GRADE (alta, moderada, baja y muy baja) (16,17).
NIVEL DE EVIDENCIA
Calidad global de la evidencia GRADE
Calificacin
A
B
Juicio
Alta
Caractersticas
Es muy poco probable que nuevos
estudios cambien la confianza que se
tiene en el resultado estimado
Moderada Es probable que nuevos estudios tengan
un impacto importante en la confianza que
se tiene en el resultado estimado y que
estos puedan modificar el resultado
Baja
Es muy probable que nuevos estudios
tengan un impacto importante en la confianza
que se tiene en el resultado estimado y que
estos puedan modificar el resultado
Muy baja Cualquier resultado estimado es muy
incierto
La graduacin de la fuerza y direccin de cada recomendacin se determin con base en el nivel de evidencia y otras
consideraciones adicionales que fueron revisadas en pleno
por el GDG, el ente gestor y los grupos de inters. Este ejercicio se desarroll mediante la construccin de una mesa
de trabajo que gener la fuerza de la recomendacin de
acuerdo con:
Fuerza de la
Significado
recomendacin
Fuerte a favor
Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE RECOMIENDA HACERLO
Dbil a favor
Las consecuencias deseables probablemente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE SUGIERE HACERLO
Dbil en contra Las consecuencias indeseables probablemente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE SUGIERE NO HACERLO
Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE RECOMIENDA NO HACERLO
Punto de buena Prctica recomendada, basada en la experiencia
prctica
clnica del Grupo Desarrollador de la Gua.
RECOMENDACIONES GENERALES
Diagnstico
Pregunta 1: cul es la utilidad de las pruebas invasivas
y no invasivas en el diagnstico y/o verificacin de
erradicacin de Helicobacter pylori?
Recomendacin
Resumen
Fuerte a favor
Se recomienda el test respiratorio con
urea marcada con 13C (NO radiactivo) o 14C
(mnimamente radiactivo), o en su defecto
antgenos fecales para el diagnstico y
confirmacin de la erradicacin de H. pylori.
Calidad de la evidencia: baja
Fuerte a favor
En pacientes a quienes se les realiza una
endoscopia digestiva alta por cualquier
indicacin clnica, el diagnstico se debe hacer
en las biopsias gstricas (test de ureasa rpida,
histologa).
Calidad de la evidencia: baja
Fuerte a favor
Se recomienda suspender los medicamentos y las
sales de bismuto u otros antibiticos dentro de los
15 das previos a la realizacin de la prueba para
evitar falsos negativos.
Calidad de la evidencia: muy baja
Fuerte a favor
Cuando la endoscopia de vas digestivas altas se
indica en pacientes disppticos, debe recolectarse
una muestra del antro y cuerpo gstrico para
anlisis histolgico y/o test de ureasa.
Calidad de la evidencia: muy baja
Punto de buena
Las instituciones pblicas y privadas deben
prctica
garantizar el acceso a las pruebas diagnsticas
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
19
La revisin de Lpez y colaboradores (19) evalu la efectividad y seguridad de la terapia guiada por susceptibilidad
antibitica en comparacin con el tratamiento emprico
en pacientes con infeccin por H. pylori que requirieran
tratamiento de primera o segunda lnea. El estudio compil 10 ensayos clnicos y 3 estudios no aleatorizados, los
cuales reportaron que en pacientes que fueron tratados
por primera vez, el tratamiento guiado por susceptibilidad
present una mayor frecuencia de erradicacin en comparacin con el tratamiento emprico (89,2% versus 77,3%,
RR: 1,16 IC 95% con rango de 1,10 a 1,23), con frecuencia
global de eventos adversos (EA) entre el 6% al 38%. Para
el tratamiento de segunda lnea, no fueron reportadas diferencias estadsticamente significativas entre las 2 aproxi-
20
maciones teraputicas (tratamiento guiado: 81,6%, tratamiento emprico: 60,5%, IC 95% 1,11, IC 95% con rango
de 0,82 a 1,51) y la frecuencia global de EA estuvo entre el
26% al 65%. Calidad de la evidencia: baja.
Pregunta 3: cul debe ser la duracin del tratamiento
de erradicacin de Helicobacter pylori?
Recomendacin No.
Resumen
Fuerte a favor
7
Se recomienda que los esquemas de
erradicacin de H. pylori tengan una
duracin de 14 das.
Calidad de la evidencia: baja
Terapia secuencial: una RS evalu la efectividad y seguridad de la terapia secuencial en comparacin con la terapia
triple estndar en pacientes con infeccin por H. pylori sin
tratamiento previo. La revisin encontr una mayor erradicacin en el grupo que recibi terapia secuencial (84,1%
versus 75,1%, RR 1,13, IC 95% con rango de 1,09 a 1,17)
sin encontrar diferencias en la frecuencia de eventos adversos (19% versus 18,2%, RR 1,01, IC 95% con rango de 0,91
a 1,13) (21). Calidad de la evidencia: moderada.
Terapia triple estndar: una RS evalu la efectividad y
seguridad de la terapia triple estndar en comparacin con
terapias duales, triples o cudruples en pacientes con infeccin por H. pylori. La revisin no report diferencias estadsticamente significativas al comparar la erradicacin de
terapia triple con la terapia dual, con terapia cudruple, con
otras terapias triples ni en la frecuencia de eventos adversos
(p >0,05) (22). Calidad de la evidencia: muy baja.
Terapia triple con levofloxacina: una RS que compar
la efectividad y seguridad de la terapia triple basada en
levofloxacina con la terapia triple estndar en pacientes
con infeccin por H. pylori sin tratamiento previo no
encontr diferencias significativas en la erradicacin del
microorganismo (81,5% versus 77,2%, OR 1,28, IC 95%
con rango de 0,88 a 1,85) ni en la frecuencia de EA (OR
0,87, IC 95% con rango de 0,59 a 1,29) (23). Calidad de
la evidencia: muy baja. La adicin de sales de bismuto a
una triple terapia de 14 das puede lograr una eficacia del
91% (38).
Terapia triple con moxifloxacina: la revisin de Zhang
y colaboradores no encontr diferencias estadsticamente
significativas en la erradicacin de H. pylori en los pacientes con infeccin por esta bacteria sin tratamiento previo
que recibieron terapia triple o cudruple con moxifloxacina en comparacin con terapias cudruple con o sin bismuto (84,2% versus 73,4%, OR 1,80, IC 95% con rango
de 0,71 a 4,55), aunque encontr una menor frecuencia
de EA en el grupo que recibi moxifloxacina (OR 0,45,
IC 95% con rango de 0,26 a 0,77) (24). Calidad de la evidencia: muy baja.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP): una RS
evalu la efectividad de los inhibidores de protones de
primera y segunda generacin en pacientes con infeccin
por H. pylori sin tratamiento previo. La revisin report
una mayor erradicacin en los pacientes que recibieron
esomeprazol en comparacin con los IBP de primera generacin (82,3% versus 77,6%, OR 1,32, IC 95% con rango
de 1,01 a 1,73), sin encontrar diferencias entre ambos IBP
de segunda generacin (rabeprazol 76,7%, esomeprazol
78,7%, OR 0,90, IC 95% con rango de 0,70 a 1,1). La revisin no incluy desenlaces adicionales (25). Calidad de la
evidencia: muy baja.
Pregunta 5: cul es el esquema de tratamiento de
segunda lnea?
Recomendacin
Resumen
Fuerte a favor
Se recomienda utilizar por lo menos 2 antibiticos
distintos a los utilizados en la primera lnea.
Calidad de la evidencia: muy baja
Dbil a favor
Se sugiere terapia triple con moxifloxacina,
levofloxacina o cudruple con bismuto si estos no
fueron utilizados en la primera lnea de tratamiento.
Calidad de la evidencia: muy baja
Punto de buena
Las triples terapias con quinolonas no mostraron
prctica
eficacia mayor al 80%, por lo tanto se recomienda
la adicin de sales de bismuto a estas terapias
para vencer la resistencia la levofloxacina incluso
tan altas como 25%.
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
21
Probiticos: la revisin sistemtica de Zheng y colaboradores (28) evalu la efectividad y seguridad de la suplementacin del tratamiento de erradicacin con probiticos que contuvieran especies del gnero Lactobacillus en
pacientes con infeccin por H. pylori. Los autores encontraron diferencias en la erradicacin a favor del grupo que
recibi probiticos (RR 1,14, IC 95% con rango de 1,06 a
1,22), sin diferencias significativas en la frecuencia de EA
(p >0,05). Calidad de la evidencia: moderada.
Rebamipida: una RS evalu la efectividad de la suplementacin con rebamipida en el tratamiento de erradicacin en
pacientes con infeccin por H. pylori. La revisin encontr
diferencias en la erradicacin (OR 1,59, IC 95% con rango
de 1,14 a 2,22) (29). Calidad de la evidencia: muy baja.
Terapia periodontal: una revisin sistemtica (30) evalu la efectividad del tratamiento periodontal (cepillado,
limpieza interdental, raspado y alisado radicular, y uso de
clorhexidina) ms la terapia de erradicacin en pacientes
con infeccin por H. pylori. La revisin encontr que el
tratamiento periodontal disminuye la persistencia de H.
pylori en comparacin con la terapia de erradicacin sola
(31,6% versus 77,5%, RR 0,37, IC 95% con rango de 0,21
a 0,64), sin reportar desenlaces de seguridad. Calidad de la
evidencia: baja.
Consideraciones especiales del tratamiento
Punto de buena
prctica
Se encontraron 3 RS que evaluaron la efectividad y seguridad de diversos tratamientos en poblaciones con resistencia antimicrobiana con infeccin por H. pylori. Las
revisiones encontraron que en el grupo con resistencia a
la claritromicina, la terapia secuencial present una mayor
erradicacin sobre la terapia triple estndar (80,9% versus
40,7%, RR 1,98, IC 95% con rango de 1,50 a 2,62) (21)
sin diferencias en comparacin con la terapia cudruple
con bismuto (58,3% versus 85,7%, DR -0,274, IC 95% con
rango de -0,599 a 0,184) (31). En el subgrupo con resistencia a nitroimidazoles, la terapia triple por 14 das fue superior a la terapia secuencial (terapia secuencial 72,7%, terapia triple 89,1%, DR -0,164, IC 95% con rango de -0,328
a -0,0014), sin diferencias significativas en la comparacin
de terapia secuencial versus terapia cudruple basada en
bismuto (p >0,05) (31). En el subgrupo con resistencia a
claritromicina y metronidazol no se encontraron diferencias entre las comparaciones de terapia secuencial versus
terapia triple y terapia secuencial versus terapia cudruple
(31). Adicionalmente, otra de las revisiones evalu la eficacia del tratamiento cudruple versus la terapia triple estndar ajustando la frecuencia de resistencia a la claritromicina
mediante metarregresin, la cual no influencia la resistencia
a este medicamento en la eficacia del rgimen teraputico
(r = 0,17) (26). Calidad de la evidencia: baja.
Dosis de claritromicina
Recomendacin
Resumen
Dbil a favor
Se sugiere utilizar 1 dosis de claritromicina de
500 mg al da, en vez de la misma dosis 2 veces
al da.
Calidad de la evidencia: baja
Punto de buena
Hasta el momento no se ha demostrado que la
prctica
resistencia a claritromicina se pueda vencer
aumentado la dosis, sin embargo, disminuir
la dosis tradicional a la mitad puede necesitar
estudios especficos en lugares de alta resistencia
a este antibitico
22
La revisin de Harb y colaboradores que evalu la efectividad y seguridad de la dosis de claritromicina en pacientes
con infeccin por H. pylori que recibieran esquemas que
incluyeran este medicamento encontr que el grupo que
recibi la mitad de la dosis de present una menor frecuencia de EA (RR 0,67, IC 95% con rango de 0,60 a 0,75) en
comparacin de la dosis completa, sin encontrar diferencias significativas en la erradicacin (mitad de dosis: 82,5%,
dosis estndar: 83,4%, RR 0,98, IC 95% con rango de 0,95 a
1,02) (32). Calidad de la evidencia: baja.
Tratamiento en comorbilidades especficas
Pregunta 8: cul es la efectividad y seguridad del
tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori
para la prevencin de lesiones gstricas malignas y
premalignas?
Recomendacin
Resumen
Dbil a favor
Se sugiere tratamiento de erradicacin de H. pylori
para disminuir la incidencia global del cncer
gstrico en todos los pacientes en quienes se
identifique esta infeccin.
Calidad de la evidencia: moderada
Punto de buena
La infeccin por H. pylori causa dao crnico,
prctica
potencialmente irreversible en la mucosa gstrica.
Para considerar la iniciacin del tratamiento, los
pacientes deben recibir informacin de los efectos
adversos de los tratamientos, as como tambin
de las complicaciones asociadas a la infeccin
por H. pylori, para que l participe en la decisin
de erradicar esta infeccin. La disminucin del
CG es clara cuando la gastritis es superficial en
poblaciones asiticas. Faltan estudios en otras
latitudes para definir cul es el beneficio de
generalizar esta estrategia.
Una RS de 2014 evalu los efectos a largo plazo de la erradicacin de H. pylori. Se incluyeron 14 ensayos clnicos
controlados (ECC) de Europa, Asia del este, Oceana,
Norteamrica y Suramrica, y se evaluaron los esquemas
para la erradicacin de H. pylori comparados con placebo
y procinticos solos. El anlisis de los 2993 pacientes
mostr que aquellos que recibieron terapia de erradicacin presentaron una mayor probabilidad de mejora en
los sntomas de dispepsia comparado con el grupo control
(OR 1,38, IC 95% con rango de 1,18-1,62); en el anlisis
por subgrupos, los pacientes de las Amricas mostraron
una mejora mayor (OR 1,43, IC 95% con rango de 1,12
- 1,83, 1238 pacientes). La RS no identific desenlaces de
calidad de vida o eventos adversos. Calidad de la evidencia: moderada (36).
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
23
La RS desarrollada para la GPC Coreana sobre el diagnstico y tratamiento de la infeccin de Helicobacter pylori,
2013, evalu el beneficio de erradicar esta bacteria en
pacientes con antecedente de lcera pptica. Se encontr
que su erradicacin es un tratamiento eficaz para la prevencin de lceras ppticas y la recurrencia de las mismas,
la cual usualmente oscila entre 60% y 100%, sin embargo,
con la erradicacin de H. pylori esta tasa de recurrencia se
reduce a menos del 5%. Calidad de la evidencia: baja.
Pregunta 12: cul es el efecto de la erradicacin de
Helicobacter pylori en los pacientes que van a tomar
de manera crnica antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)?
Recomendacin
Resumen
Fuerte a favor
Se recomienda la erradicacin de H. pylori en
pacientes que van a iniciar el consumo crnico de
AINES o aspirina.
Calidad de la evidencia: baja
Fuerte a favor
Se recomienda el uso de IBP en pacientes
mayores de 65 aos que consumen crnicamente
AINES o aspirina para disminuir el riesgo de
lceras ppticas.
Calidad de la evidencia: baja
La RS desarrollada para la GPC Coreana sobre el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori recomienda
el tratamiento de erradicacin en los pacientes que consumen de manera crnica AINES debido a que la erradicacin reduce el riesgo de lcera pptica. De manera consistente, el tercer consenso brasilero de Helicobacter pylori
soporta dicha recomendacin teniendo en cuenta que el
uso de AINES aumenta 4,89 veces el riesgo de lcera pptica y la presencia de H. pylori concomitante aumenta 6,13
veces el riesgo de sangrado gastrointestinal. Calidad de la
evidencia: baja.
24
La RS desarrollada para la GPC Coreana sobre el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori recomienda el
tratamiento de erradicacin en los pacientes que presentan
linfoma MALT confinado a la mucosa y submucosa, dado
que la frecuencia de favorabilidad del tratamiento se encuentra entre el 60% al 80%(11, 37). Adicionalmente, para los
pacientes en los que no se obtenga remisin de la enfermedad con la erradicacin de H. pylori, la gua recomienda el
uso de otros tratamientos (reseccin quirrgica, quimioterapia, radioterapia) (11). Calidad de la evidencia: baja.
Pregunta 14: cul es el efecto de la erradicacin
de Helicobacter pylori en los pacientes con anemia
ferropnica?
Recomendacin
Resumen
Fuerte a favor
Se recomienda la erradicacin de H. pylori en
pacientes con anemia ferropnica a quienes se
les hayan descartado las otras causas de esta
anemia.
Calidad de la evidencia: baja
Punto de buena
En todos los pacientes con anemia ferropnica es
prctica
necesario descartar las causas ms frecuentes de
la misma (sangrados ginecolgicos, enfermedad
renal crnica, enfermedades inflamatorias
crnicas, prdidas gastrointestinales)
ALGORITMO 1. DIAGNSTICO.
Infeccin Helicobacter pylori
Diagnstico
No hay indicacin de
endoscopia
Mtodos invasivos
Mtodos no invasivos
a. Dispepsia no investigada, dispepsia que no responde al tratamiento, lcera pptica, linfoma MALT, anemia ferropnica de causa no clara, antecedente
familiar de cncer gstrico en primer grado, antecedente de cncer gstrico que recibi manejo quirrgico.
En casos en que no se pueda realizar una endoscopia por alteraciones posquirrgicas como el bypass gstrico, se podra utilizar antgenos fecales.
No indicacin de endoscopia
Mtodos invasivos
Mtodos no invasivos
a. lcera gstrica previa complicada con o sin sangrado, linfoma MALT, reseccin endoscopia de cncer temprano, displasia gstrica o seguimiento de
atrofia gstrica extensa (OLGA III, IV).
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
25
Se dispone de prueba de
sensibilidad por cultivo o
pruebas moleculares
No
Tratamiento emprico
Falla teraputica
Utilizar un 2.o esquema diferente al
utilizado inicialmente
Falla teraputica
Falla teraputica
Pruebas de susceptibilidad
por cultivo o moleculares
No disponible
S disponible
Tratamiento guiado por
pruebas de susceptibilidad
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Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
27
ANEXO
Glosario
Terapia triple estndar (TTE). Es una terapia compuesta
por un inhibidor de bomba de protones (IBP 2v/da) combinado con amoxicilina (1gr 2v/da) y claritromicina (500
mg 2v/da) o metronidazol (500 mg 2v/da) durante 7, 10
o 14 das (1-2). Es la terapia recomendada desde el primer
consenso de Maastricht en 1997 (1) hasta el consenso IV
(2); tambin ha sido recomendada por otras asociaciones
(3) y consensos de diferentes pases (3-5). En el IV consenso de Maastricht, se mantiene la recomendacin de la
TTE como terapia de primera lnea con la condicin de que
la claritromicina se utilice si la resistencia local a la misma
es baja (<15%), y si es alta (>15%) la terapia de inicio sera
una terapia cudruple con bismuto (2). Las tasas de erradicacin logradas van desde 97% a 50% cuando las cepas son
sensibles o resistentes a la claritromicina, respectivamente
(4). Por las bajas tasas de erradicacin, algunos autores la
consideran obsoleta (4); sin embargo, otros expertos la
siguen considerando de primera lnea para zonas con baja
prevalencia de resistencia a la claritromicina (2). La resistencia al metronidazol puede ser vencida adicionando
bismuto (5). En tratamientos con duracin de 14 das, la
eficacia se mantiene aun con resistencia a la claritromicina
del 15% (4).
Terapia triple con levofloxacina. Terapia conformada por
un IBP ms amoxicilina y levofloxacina durante 10 -14 das
(4, 6). Es recomendada para zonas con baja resistencia a
levofloxacina (13%) (3); en zonas con alta resistencia, se
recomienda adicionar bismuto (2v/da) ya que puede mantener la eficacia incluso cuando la resistencia a esta quinolona
llegue al 25% (3). En Espaa, recientemente se encontr que
el esquema de terapia triple con levofloxacina + bismuto 2
veces al da como terapia de segunda lnea, tuvo eficacia de
91,1% (IC 95% con rango de 87%-95%) (7).
Terapia secuencial. Combinacin de IBP (2v/da) +
amoxicilina (1gr 2v/da) durante 5-7 das iniciales, seguidos de IBP (2v/da) ms claritromicina (500 mg 2v/da)
ms metronidazol/tinidazol (500 mg 2v/da) durante 5-7
das (4, 6). La eficacia vara de 84,3% a 97% con duracin
de 10 o 14 das, respectivamente, con cepas sensibles a
claritromicina y de 67% con cepas resistentes (8, 9). Con
tasas de resistencia a metronidazol de 20%, la duracin de
10 das pierde eficacia y tambin la de 14 das cuando la
resistencia a este antibitico es de 40% (4).
Terapia concomitante. Es una terapia cudruple que combina un IBP con 3 antibiticos (sin bismuto), con duracin
28
de 5, 10 o 14 das (4, 10-12). Las combinaciones son variables: una combinacin es IBP + amoxicilina (1gr) + claritromicina (500 mg) + metronidazol/tinidazol (500 mg),
todos 2 veces al da; esta combinacin tiene eficacia promedio de 90% (11, 13) y no es recomendable como terapia
de primera lnea con resistencias a metronidazol mayores
a 60% (Suramrica, China, Irn, India) (4). Al cambiar la
claritromicina por levofloxacina, se tiene una concomitante
con levofloxacina (4, 11-14), y esta administrada durante 5
das, ha demostrado eficacia con resistencia a este antibitico de 20%-25% y con resistencia a metronidazol menor
al 50% (4, 14); administrada por 14 das no disminuye su
eficacia cuando hay resistencia aislada a claritromicina o a
metronidazol (6). Cuando hay resistencia a estos 2 antibiticos (dual), la eficacia es del 78% (6, 14). Otra terapia
concomitante es la llamada terapia LOAD, que consiste en
la combinacin de levofloxacina (250 mg con el desayuno)
+ omeprazol (40 mg en ayunas) + nitazoxanida (500 mg
2v/da) + doxiciclina (100 mg con la cena) durante 7 a 10
das (15). La tasa de erradicacin fue de 89,4% y 88,9% con
duracin de 7 y 10 das, respectivamente. Sin embargo, se
necesitan ms estudios para la recomendacin rutinaria.
Terapia hbrida. Es una terapia secuencial y concomitante
que combina 2 fases consecutivas de 7 das (4, 6). En los primeros 7 das: IBP + amoxicilina (1 gr), ambos 2 veces al da
y ltimos 7 das IBP + amoxicilina (1 gr) + claritromicina
(500 mg) + metronidazol/tinidazol (500 mg), todos 2 veces
al da. La eficacia de este esquema es del 97% (16). Cuando
la resistencia combinada a claritromicina y a metronidazol es
superior al 9%, la eficacia lograda es menor al 90% (4).
Terapia hbrida reversa o inversa. Es similar a la hbrida
mencionada arriba y en las mismas dosis pero invirtiendo
los componentes en las 2 fases (17): en los primeros 7 das
se dan los 3 antibiticos y el IBP (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol/tinidazol) y en los ltimos 7 das
IBP + amoxicilina. La eficacia de esta nueva terapia es del
95% (17).
Terapia miscelnea. Consiste en la combinacin de
varios medicamentos en altas dosis por 15 das, administrados en 3 segmentos de 5 das cada uno (18). Durante
los primeros 5 das es lansoprazol (30 mg 2v/da) +
amoxicilina (1 gr 2v/da) + metronidazol (500 mg 3v/
da); segundo segmento (da 6-10): lansoprazol (30 mg
1v/da) + metronidazol (500 mg 3v/da); tercer segmento (da 11-15): lansoprazol (30 mg 2v/da) + claritromicina (500 mg 2v/da) + metronidazol (500 mg 3v/
da). En un estudio piloto, la eficacia de este esquema por
intencin de tratar fue 91% (IC 95% con rango de 90%98,3%) (18). Se necesitan ms estudios.
Guas de prctica clnica basadas en la evidencia
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en adultos
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