REVISIN

Control de calidad interno del inmunodiagnstico

microbiano para conseguir la calidad global
Jos Gutirrez, Fernando Fernndez, Mara Jos Soto y Mara del Carmen Maroto
Departamento de Microbiologa. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada.

Introduccin
Actualmente se asiste a la instalacin de la cultura de
la calidad en los hospitales. Hasta donde se ha podido
revisar, los primeros antecedentes del control de calidad
aplicado al inmunodiagnstico microbiano en Espaa se
han de buscar en la II Reunin de Calidad en
Microbiologa Clnica, celebrada en Oviedo en 1979. Este
control de calidad surge de la necesidad de normalizacin
de nuestro trabajo en el laboratorio que, aplicado inicialmente a la industria, se va incorporando sucesivamente
a las diferentes reas de nuestra vida. Adems, permitir al laboratorio que se le autorice, acredite o certifique
que los productos intermedios que produce cumplen una
determinada propiedad, en respuesta, muchas veces, a la
competencia del sector privado. Todo esto est apoyado
en normativas internacionales como son las series ISO
9000, 8402 y la EN 450001. Lo que se requiere ahora es
aplicar esta normativa a los procedimientos de trabajo
diario 2,3 . Recientemente, Elma Heidemann, de la
Sociedad Internacional de Acreditacin de Calidad
Sanitaria (http://www.diariomedico.com) deca que la
acreditacin de la calidad va a dejar de ser algo voluntario. Adems, propone buscar la calidad global y curar con
calidad, como consecuencia de aplicar al enfermo, entre
otros, los resultados obtenidos en el laboratorio de
Microbiologa. Esto obliga a que el clnico deba usar slo
laboratorios autorizados o acreditados para realizar sus
pruebas.
La calidad se puede definir como el conjunto de propiedades y caractersticas de un producto o servicio, que le
confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades
expresadas o implcitas1. El control de calidad es el conjunto de acciones que se aplican sobre la estructura, responsabilidades, recursos y procedimientos de la organizacin de una empresa, que sta establece para llevar a
cabo la gestin de su calidad4. El control de calidad es
sinnimo de garanta de informacin (exacta, reproducible y segura) para resolver los problemas infecciosos que
surgen en el hospital. Aplicado en el rea de inmunologa
microbiana es similar en la finalidad al de otras reas del

Correspondencia: Dr. J. Gutirrez.

C/ Camino Bajo de Hutor, 84 1 A.
18008 Ganada.
Correo electrnico: josegf@goliat. ugr.es
joseg.f@wanadoo.es
Manuscrito recibido el 19-2-2001; aceptado el 4-7-2001.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 488-494

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laboratorio, aunque no semejante, dado que los errores

pueden pasar desapercibidos con mayor facilidad.
Entonces, por qu hacerlo?: a) porque se trabaja con sistemas biolgicos acoplados (mltiples eptopos, variabilidad biolgica de los anticuerpos en la enfermedad, significado clnico, etc.) que hay que tener estandarizados y
vigilados para detectar los desajustes; b) por la complejidad y sensibilidad de la seroquimia de los inmunoensayos; y c) por los problemas derivados de la automatizacin en el laboratorio. Controlando la calidad de la serologa se contribuye al control de calidad del diagnstico
clnico, que tiene que solicitar la prueba ms adecuada
basndose en el diagnstico ms probable y sobre una
muestra recogida en el momento y la cantidad adecuada5,6.
La calidad del trabajo puede juzgarse utilizando diferentes conceptos como la fiabilidad, que informa si el
resultado de una prueba es correcto, la reproducibilidad,
basada en la obtencin de resultados concordantes al
efectuar varias veces el mismo ensayo; la rapidez, que
ayuda al clnico a instaurar el tratamiento y la pauta
adecuada en el menor tiempo posible; y la relacin costebeneficio, validando una prueba determinada en la medida en que los beneficios que reporta al paciente y la
comunidad sean razonables.
Se han establecido una serie de propiedades que debe
cumplir el control de calidad. As, debe aplicarse de
manera integral, desde la recogida de la muestra hasta la
llegada del resultado al clnico; los pasos cruciales del
proceso se controlarn de forma especial, lo que se determina aplicando un mtodo racional; se aplicar de un
modo regular o reiterado; y los errores y defectos que se
pueden presentar durante su aplicacin se detectarn y
corregirn de manera frecuente.
El control de calidad presenta ventajas en su aplicacin, ya que permite asegurar, entre otras, que las pruebas costosas se utilicen del modo ms racional; determina si las pruebas nuevas son vlidas o no; mejora el funcionamiento general del laboratorio y contribuye a hacer
comparables los resultados obtenidos en diferentes
momentos o lugares7.
Se han establecido dos grandes grupos en la realizacin
del control de calidad, pudiendo ser estos internos y
externos8. Los controles externos evalan la precisin,
rapidez, tipo e interpretacin de los resultados obtenidos
en una muestra enviada a nuestro laboratorio. Se efectan de forma voluntaria u obligatoria, estos ltimos
como apoyo oficial que aporte mejoras en las tcnicas.
Las realizan organismos oficiales o sociedades cientficas
que llevan a cabo inspecciones ocasionales proporcionando una muestra annima y semejante a todos los laboratorios que participen en el control.

J. Gutirrez et al Control de calidad interno del inmunodiagnstico microbiano para conseguir la calidad global

Los controles internos son los que se aplican a nuestro

trabajo diario, y han de ser globales, prcticos respecto a
los resultados que aportan, realistas, diarios y econmicamente viables. Este ltimo es el que centrar el desarrollo de nuestro manuscrito.

Fases del control de calidad interno

Fase preanaltica
La fase preanaltica la constituyen una serie de acciones previas a la investigacin de la muestra en el laboratorio. Hablaremos de aspectos especficos y concretos de
la misma. Los resultados emitidos por el laboratorio son
un producto intermedio y la productividad se puede mejorar controlando en la fase preanaltica9 diversos factores
que la determinan en mayor o menor medida (tabla
1)10,11, como son los factores ambientales; la formacin,
adiestramiento y actualizacin del personal; el empleo de
instrumental simple y automatizado; la seleccin y utilizacin de la prueba; el almacenamiento de reactivos y
productos perecederos; la presencia de un manual de normas y procedimientos de trabajo, as como el apoyo en
laboratorios de referencia, regionales o centrales.
Control de los factores ambientales
El control de los factores ambientales se llevar a cabo
optimizando el espacio (debe existir por persona, al
menos, 10 m2 de superficie, 25 m3 de volumen y una renovacin de aire de 57 m3 por hora), tamao, distribucin,
iluminacin, ventilacin, temperatura, ruido y seguridad
de las condiciones de trabajo, as como la asepsia y esterilizacin cuando proceda (http://www.mtas.es/insht/
legislation/legiina.htm). El laboratorio se ha de estructurar en reas separadas de recepcin de muestras, preparacin de las mismas, realizacin de ensayos, almacenamiento de las muestras ensayadas y calibracin.

TABLA 1. Actuaciones en las diferentes fases

del control de calidad
Fase preanaltica
Control en el laboratorio de
1. Factores ambientales
2. Personal
3. Instrumental
4. Muestra
5. Pruebas
6. Reactivos
7. Productos perecederos
8. Manuales
Uso adecuado de laboratorios de referencia
Fase analtica
Preparacin de muestra
Preparacin de la muestra para evitar el factor reumatoide
Preparacin de la muestra para evitar las reacciones
cruzadas
Realizacin de los estudios
Control de la lote dependencia
Validacin del ensayo
Limitaciones de la prueba
Poltica de optimizacin: perfiles serolgicos
Fase postanaltica
Elementos del informe en elaboracin
Elementos del informe en la historia del enfermo

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Control de formacin, adiestramiento

y actualizacin peridica del personal
Del mismo modo, se debe efectuar un control de formacin, adiestramiento y actualizacin peridica del personal. Para ello, resulta imprescindible conocer la estructura y organizacin del servicio en relacin a los servicios
asistenciales, docentes y de investigacin que se prestan.
Se debe disponer de datos acerca de los recursos humanos disponibles, en relacin con su nmero, capacitacin
profesional, puesto que ocupan y trabajo que desempean. Es necesario establecer la jerarqua que se aplicar
en la toma de decisiones, desempeando el director tcnico la misin de controlar y evaluar las diferentes reas.
En cualquier caso, deben existir canales de comunicacin, cada empleado debe estar informado del alcance y
los lmites de su rea de responsabilidad y todo el personal estar suficientemente cualificado para efectuar el
trabajo, segn el volumen y complejidad del mismo. La
cualificacin incluir un control interno y externo de la
formacin, adiestramiento y experiencia del personal del
laboratorio. Se realizar una adecuada supervisin por
personal familiarizado con el tema. Para obtener mejoras
en la formacin de todo el personal, se establecern cursos de administracin de laboratorio como parte de un
programa de formacin continuada para profesionales y
tcnicos, que sern desarrollados efectuando reuniones
peridicas para informar de los cambios que puedan
tener lugar y solicitar sugerencias al respecto.
Control y calibracin del instrumental del laboratorio
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el control
y la calibracin del instrumental del laboratorio, ya sea
simple o automatizado. En primer lugar se hace necesario conocer el aparataje inventariable, estableciendo su
grado de pertenencia al laboratorio, rendimiento actual y
tiempo previsto de funcionamiento operativo del mismo.
Se deben cumplir, estrictamente, las especificaciones del
fabricante. Se dispondr de hojas de funcionamiento de
aparatos simples y complejos (pegadas al mismo, si es
posible). Aquellas se guardarn durante toda la vida del
aparato, y reflejarn la fecha y los parmetros que son
medidos (comportamiento, desviacin de funcin, problemas de funcin, accin correctora, incidentes, mantenimiento preventivo). El control ser diario (estufa), semanal o mensual, segn el tipo y las necesidades de cada
instrumento. Adems, se dispondr de termmetro interno y sistemas de alarma luminosos y sonoros. En la tabla
2 se reflejan algunas de la acciones ms importantes que
se deben aplicar en los diferentes equipos simples.
El control del sistema automatizado debe permitir un
resultado objetivo, para lo cual requiere que la validez de
los datos est asegurada por un sistema que detecte los
errores de experimentacin, observacin o medida. En la
tabla 3 se reflejan los aspectos ms importantes que
deberan cumplir los sistemas automatizados. Estos dispondrn de planes de calibracin de las mediciones a realizar, verificacin de las funciones que ejecuta el sistema
(tabla 4) y, finalmente, el plan de mantenimiento especfico del sistema11-13.
Control de muestras y eliminacin de residuos
Nos referimos a la seleccin, recogida, transporte, conservacin, preparacin y almacenamiento de las mues-

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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 10, Diciembre 2001

TABLA 2. Actuaciones aplicadas sobre el instrumental simple

Equipo

Cuidados ordinarios

Vigilancia

Bao
Mara

Limpiar superficie interna. Cambiar el agua cada mes

Centrfuga

Limpiar pared interna con antisptico cada semana o

en rotura de tubos de vidrio o derrames

Estufa

Limpiar superficie interna de pared y parrillas cada mes

Registrar la temperatura al comienzo de cada jornada

de trabajo

Refrigerador
congelador

Limpiar y descongelar cada 2 meses y tras interrupcin

del suministro elctrico

Registrar la temperatura el primer da de cada semana

Lector

Igual que la centrfuga

Controlar seal mediante estndares cada semana

Lavador

Igual que la centrfuga

Prueba de verificacin diaria

Pipetas

Limpiar superficie interna de pared con antisptico

cada semana o en caso de contaminacin interna

Prueba de verificacin semanal

tras y eliminacin de residuos. Las actuaciones ms

importantes a tener en cuenta se reflejan en la tabla 5.
Seleccin y utilizacin de la prueba
La seleccin de los reactivos se efectuar entre pruebas
aprobadas y uniformes, por una serie de factores que conforman diversas variables. En primer lugar, se estimar
la propia naturaleza de la enfermedad, teniendo en consideracin si es tratable o grave, su prevalencia, las con-

TABLA 3. Condiciones a cumplir por la automatizacin

Captacin y emisin continuada de la informacin
Uso de cdigo de barras en muestras, soportes y reactivos
Rapidez en funciones
Control de absorcin del factor reumatoide
Uso potencial de muestras tratadas con calor
Formato en microplaca (abierto) o especfico (cerrado)
Robotizacin del transporte del soporte y dispensacin de
reactivos sin contaminacin
Incubacin y lavado del soporte con evaporacin reducida
Realice y guarde la lectura del ensayo con interpretacin de
resultados, en fases de:
1 Validacin de la prueba
2 Interpretacin del resultado obtenido en la muestra
Realice y monitorice, simultneamente, varias pruebas por
muestra
Disponga de manual de interpretacin y solucin de errores
Verifique la exactitud de funciones

TABLA 4. Verificacin de exactitud de funciones del sistema

automatizado
Con frecuencia diaria
Comunicacin con equipos remotos
Dispensacin y dilucin de muestras y reactivos
Medicin de volmenes de reactivos
Vaco de los sistemas de lavado
Temperatura
Lavado de soporte slido
Lectura fotomtrica. Chequeo de linealidad de longitudes de
onda
Control de lote para interpretacin de resultados
Con frecuencia semanal: aspiracin, lavado, fotmetro y
temperatura de incubacin, mediante controles ms rigurosos

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Verificar nivel de agua a diario. Registrar la

temperatura un da de cada semana

secuencias econmicas, sociales o psicolgicas de un

resultado falso, las posibilidades de opcin y un anlisis
de coste-beneficio. El formato puede efectuarse con equipos abiertos o cerrados. La capacidad del laboratorio tambin se ha de tener en cuenta, considerando los costes
derivados del empleo de reactivos, la carga y laboriosidad
que suponga, as como los requerimientos de las muestras, personal especfico o espacio fsico. El nmero de
determinaciones de rutina o urgentes determinar, en
parte, la utilizacin de la prueba. Del mismo modo se considerar la intencionalidad en el uso de la prueba, ya sea
para cribado o confirmacin (como las que se emplean en
el caso de confirmacin de infecciones graves o debido a
la existencia de falsos positivos en poblaciones poco prevalentes).
Antes de la utilizacin de la prueba es imprescindible
una evaluacin previa o verificacin, que se efectuar por
nosotros mismos o revisando la literatura, y se determinarn variables como: la exactitud o fiabilidad, que es el
grado en el que se acerca el resultado obtenido al valor
verdadero; la precisin, que consiste en determinar sobre
la muestra control la media y desviacin estndar obtenida tras la repeticin. Nos informa de la reproducibilidad de una prueba que se hace sin coincidir en el tiempo,
aceptndose, para valores bajos, variaciones de hasta un

TABLA 5. Actuaciones para asegurar el control de calidad

de las muestras empleadas en el inmunodiagnstico
Seleccin, recogida, transporte, conservacin, preparacin y
almacenamiento adecuado
Eliminacin de residuos
Elaborar definiciones conjuntas entre clnicos y directores de
laboratorio
Excluir muestras duplicadas en 72 horas
Poltica horaria de recogida
Identificacin correcta
Participar en la formacin de personas
Elaborar instrucciones por escrito
Controlar muestras especficas
Discos impregnados con sangre
Saliva o lquido crevicular14
Lquido cefalorraqudeo

J. Gutirrez et al Control de calidad interno del inmunodiagnstico microbiano para conseguir la calidad global

ttulo de diferencia y de dos ttulos si son altos; la linealidad, que se evala con diluciones seriadas de muestra
control; la automatizacin posible, que aumentara la
exactitud y precisin; la posible interferencia de factores
sricos, para lo que se ha de revisar la literatura o adicionar sustancias que interfieren en la muestra; la efectividad o capacidad de realizar un diagnstico correcto en
condiciones reales, que a su vez depende del grado de
comportamiento en la poblacin sana o enferma; la sensibilidad o nmero total de resultados positivos entre el
nmero total de infectados (cuanto ms sensible sea
menos falsos negativos se obtendrn); la especificidad o
nmero total de resultados negativos entre los sujetos no
infectados (cuanto mayor sea menos resultados falsos
positivos tendrn lugar). Lgicamente, la sensibilidad y
especificidad de una prueba estn relacionadas. Modificando los criterios de limitacin cabe aumentar la
sensibilidad de una prueba a expensas de su especificidad y viceversa. Se prefieren los mtodos muy sensibles,
aunque a costa de reducir la especificidad, en infecciones
tratables, fcilmente evitables, cuando los falsos positivos no causan trastornos fsicos, psquicos, econmicos o
sociales, en poblaciones de bajo riesgo o estudios de cribado de la infeccin. Estas pruebas es preferible utilizarlas en grupos de riesgo. Se prefiere utilizar pruebas muy
especficas, aunque a costa de bajar la sensibilidad, en
situaciones contrarias a lo anterior. Otro parmetro que
debe valorarse es el valor predictivo, que mide la validez
de la prueba teniendo en cuanta la prevalencia de la
infeccin. Su formato positivo es el porcentaje de enfermos que detecta la prueba del total de resultados positivos. El formato negativo es el porcentaje de sanos que
detecta la prueba entre los que dan una respuesta negativa en la prueba. Los resultados obtenidos en estos parmetros se deben comparar con los logrados mediante la
prueba de referencia, si existe. En el caso de que se trate
de equipos completos suministrados se comprobar si se
cumplen las especificaciones del fabricante. En cualquier
caso, al menos se analizarn 20 muestras reactivas y
entre 20 y 50 no reactivas. El equipo estar verificado si
la desviacin obtenida es inferior al 5% de la esperada.
Cuando los equipos que se utilizan se elaboran en casa,
es preciso observar ciertas medidas adicionales:
1. Estandarizar el antgeno y el sistema marcador,
estableciendo correctamente la correspondencia de los
anti-anticuerpos. As, generalmente se utilizan los anticuerpos cabra y oveja frente a los humanos.
2. Investigar el ruido de fondo que produce cada reactivo del equipo por separado y un suero no reactivo con el
soporte slido no sensibilizado (en este caso la seal producida debe sustraerse de la seal obtenida). La seal
que produce el PBS (phosphate buffered saline) en el
ELISA debe ser inferior a 0,1 unidades arbitrarias (preferiblemente 0,05) de densidad ptica y la del control
negativo inferior a 0,2. Si la absorbancia es superior a
estas cifras es preciso llevar a cabo alguna de las siguientes actuaciones: adicionar a la fase slida albmina srica bovina al 1%-5% u otra protena inespecfica, que
cubra los lugares no reactivos, aumentar la efectividad
del lavado o su nmero, incrementar la dilucin o pureza
del conjugado enzimtico o diluir este en un tampn con
suero no reactivo, entre el 1% y 5%, de la misma especie
animal que se investiga11.

Cuando, por el contrario, se adquieren los equipos a un

proveedor, estos deben cumplir las exigencias que a tal
efecto dispone el Real Decreto 166/2000 sobre Requisitos
de Conformidad de los Productos Sanitarios de Diagnstico In-vitro y Accesorios. Este decreto entr en vigor
a primeros de octubre del ao 2000, aunque existe un
perodo transitorio de adaptacin hasta diciembre del
ao 2005. Su contenido se basa en la directiva europea
98/79/CE, las normas del CEN (Comit Europeo de
Normalizacin) y el CENELEC (CEN Electrnica). Su
contenido obliga a que tales equipos tengan que llevar la
marca CE para poder ser utilizados, smbolo que prueba
que determinado producto o servicio se ajusta o satisface
plenamente la exigencias tcnicas esenciales impuestas
por las directivas que lo afecten, as como las expresadas por
el fabricante para ese quipo en lo referente al control del
proceso de elaboracin y capacidad de deteccin de antgeno o anticuerpo. Adems existen organismos notificados, designados por las administraciones nacionales,
para la evaluacin de la conformidad de algunos de los
productos fabricados, de los que se deriva un mayor riesgo, como son los que detectan la infeccin por retrovirus,
virus de la hepatitis B, C y D, virus de la rubola,
Toxoplasma gondii, citomegalovirus y Chlamydia. En el
resto de los productos la conformidad es llevada a cabo
slo por el fabricante, bajo su responsabilidad. Con los
requisitos exigidos cumplidos la comisin atribuye un
nmero que es publicado en la Organizacin de
Desarrollo y Cooperacin Econmica (DOCE). Esta normativa no se aplica a los equipos elaborados en casa y
afecta a todo lo fabricado y destinado a ser usado en el
laboratorio con fines de diagnstico o prevencin de un
proceso infeccioso o no. En el caso de que existan problemas de cualquier tipo se deben notificar a la Direccin
General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Control de almacenamiento de reactivos
Para llevar a efecto el control del almacenamiento de
los reactivos es preciso, en primer lugar, realizar un
registro de los reactivos en uso y reserva. Tambin se
debe procurar que su conservacin tenga lugar segn las
condiciones del fabricante, marcando los contenedores con
su contenido, concentracin, requerimientos de conservacin y fecha de preparacin. Se descartarn los reactivos caducados o que no cumplan unas condiciones de
almacenamiento adecuado, para lo que se evitarn las
congelaciones-descongelaciones (antes de congelar se
dividir en alcuotas para realizar varias determinaciones). Por ltimo, es necesario el control de la fecha de
caducidad, la recepcin y el momento del primer uso del
reactivo. Segn la naturaleza y componentes de los reactivos se han de tener diversas precauciones. Los antgenos se mantendrn a la temperatura requerida y, preferiblemente, liofilizados ya que as se evitarn los problemas de transporte y su concentracin no disminuir con
el almacenamiento. Los sueros patrn se titularn frente
a su antgeno y se conservarn a 20 C en pequeos viales para usarlos independientemente en cada reaccin.
Por su parte, el agua tiene otras implicaciones. As, el
agua aportada por un fabricante slo puede ser usada
para tal fin, se debe colocar dentro de un contenedor
secundario para ser usada, nunca introducir pipetas en el
contenedor original y 7 das despus de su apertura se

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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 10, Diciembre 2001

debe descartar, puesto que se degrada durante la conservacin. Se han establecido tipos de agua, del 1 a 4, segn
el Consejo Nacional de Normalizacin de Laboratorios
Clnicos (NCCLS) en base a criterios de conductividad,
pH, contenido en slice, bacteriolgico y en partculas. La
mayor parte de las veces se debe usar el tipo 1 para los
ELISA. Para la preparacin se utiliza la destilacin o la
desionizacin, siendo este ltimo el mtodo ms usado.
La simple esterilizacin del agua no cumple estas especificaciones. Es necesario disear y construir un sistema de
distribucin de aguas que cumpla las normas del NCCLS,
como disponer de contenedores de propileno reforzado
con fibra de vidrio.
Control de funcionamiento de productos perecederos
El control de funcionamiento de productos perecederos,
si son de uso habitual, se realizar una vez a la semana,
y si son de uso no habitual, cada vez que se usen. Para
ello, se debe vigilar la fecha de elaboracin, recepcin del
reactivo, primer uso y caducidad.
Manuales
Deben ser aprobados, estarn en un lugar accesible, se
actualizarn al menos cada ao, con bibliografa de apoyo
reciente, y existirn copias en varios sitios del laboratorio. Es necesario aprobar y fechar todos los cambios que
se realicen. El Manual de la Calidad ha de contener informacin sobre los distintos temas relacionados con el control de calidad del laboratorio, entre los que se incluirn
la estructura orgnica del laboratorio, recursos humanos,
normativa de construccin, instalaciones, precauciones
de seguridad, instrumentacin y obtencin de material y
reactivos. Adems del Manual de la Calidad tambin se
recoger la informacin acerca de la muestra (tipo, soporte, cantidad y conservacin), tcnica empleada para la
determinacin, plazo de entrega e interpretacin de los
resultados, informes recibidos de evaluaciones de calidad
(auditoras externas e internas), manipulacin y eliminacin de residuos peligrosos, prevencin de contaminacin
ambiental, mantenimiento y cuidado del equipo, limpieza
del lugar de trabajo, inmunizaciones apropiadas, registro, eliminacin y procesamiento de las muestras, y registro y notificacin de los resultados en un Manual de
Procedimientos. Este manual sustenta el correcto funcionamiento del laboratorio. Englobarn todas las pruebas
que se llevan a cabo en los aspectos del fundamento de
las tcnicas, realizacin, lmites de comportamiento normal, tipo de muestra a aplicar, preparacin de reactivos,
controles de calidad, y clculos y presentacin de los
resultados. Se guardarn los procedimientos antiguos
durante dos aos. Finalmente, los manuales se deben
aplicar siguiendo escrupulosamente las buenas prcticas de laboratorio (BPL) establecidas en las normas de
sistemas de calidad ISO 9000, para que los laboratorios
demuestren que sus productos satisfacen los estndares
de calidad establecidos.
Uso de laboratorios de referencia
El empleo de los laboratorios de referencia tiene como
objetivo realizar pruebas que: a) se solicitan con escasa
frecuencia; b) tienen un carcter muy especializado; c)
requieren confirmacin; d) se desee determinar de un
modo ms especfico algn agente patgeno de gran

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importancia para la salud pblica; o e) contrasten peridicamente los resultados habituales del laboratorio. Del
mismo modo, son necesarios estos laboratorios para proporcionar sueros de referencia y reactivos estandarizados
con fines de control de la calidad y formacin profesional,
as como para que, opcionalmente, facilite muestras annimas con clave cifrada para que el laboratorio solicitante pueda poner a prueba su competencia.
Fase analtica
La fase analtica se realizar diariamente y siguiendo
las normas del fabricante. Requiere la actualizacin continua, introduciendo nuevas pruebas que mejoran la
anterior en todos los aspectos 11. Su aplicacin debe
incluir (tabla 1) aspectos relativos a la preparacin de las
muestras para eliminar el factor reumatoide o los anticuerpos compartidos entre varios procesos infecciosos
diferentes, el control de la realizacin del ensayo y la poltica de optimizacin de los recursos.
Control de la preparacin de la muestra
Cuando se quiera detectar la presencia de IgM en las
muestras es necesario separarla del resto de los componentes sricos para de este modo reducir los falsos positivos por la presencia del factor reumatoide y los falsos
negativos debidos al exceso de IgG. Este proceso se puede
realizar con diversos mtodos, como son las resinas de
intercambio inico (con el inconveniente de que eliminan
IgM y dejan IgG4, es un proceso lento y requieren bastante muestra), la centrifugacin con gradiente de sacarosa (con el inconveniente de que eliminan IgM y es un
proceso complejo) o la fijacin de la IgG con protena A o
anti-IgG de oveja frente al fragmento Fc de la IgG humana (este mtodo tambin evita los falsos negativos que se
producen en la deteccin de IgA por el exceso de IgG). Por
ltimo, tambin se puede utilizar la cromatografa de filtracin en gel o la captura de la IgM. Esta variante, popularizada por fabricantes como la ms especfica, puede
presentar falsos positivos por la presencia del factor reumatoide. Entonces, en aquellos casos en los que se obtenga una positividad lmite, se debe repetir el ensayo adicionando previamente anti-IgG. Para evitar las reacciones serolgicas cruzadas se puede utilizar la adsorcin
previa del suero con otro antgeno, la purificacin con
adsorcin en una columna con el antgeno puro y elucin
posterior o la realizacin directa de la prueba con eptopos especficos. En todos los casos se incrementa la especificidad del resultado pero se reduce el valor predictivo
negativo.
Control de realizacin del ensayo
Cuando se quiere controlar la realizacin de los ensayos, se deben tener en cuenta mltiples aspectos. As, no
se deben intercambiar reactivos de equipos con lotes distintos salvo especificacin de fabricante. Cuando se cambia de lote pueden existir variaciones cuantitativas significativas del resultado de uno a otro empleando la misma
muestra. Por ese motivo, los estudios apareados se deben
realizar usando el mismo lote de reactivos. De la misma
forma, es necesario el uso de controles (prueba de validacin) que informan del comportamiento de una prueba
verificado, garantizando el buen funcionamiento del
ensayo. Debe realizarse en cada ensayo y cada vez que se

J. Gutirrez et al Control de calidad interno del inmunodiagnstico microbiano para conseguir la calidad global

recibe un reactivo o lote. El origen de los componentes de

los reactivos son apartados por el fabricante, como una
informacin, que suele ser lote-especfica. En caso de que
los controles sean elaborados en casa o de otras fuentes,
se validarn previamente por un laboratorio de referencia. Por ltimo, no se puede olvidar que las diferentes
pruebas tienen mltiples limitaciones que no se pueden
olvidar (tablas 6 y 7)
Perfiles serolgicos
La utilizacin de una poltica de optimizacin mediante el uso de los perfiles serolgicos consiste en el estudio,
de forma programada, de los posibles agentes etiolgicos de
un sndrome clnico, ya sea de uno en uno o simultneamente (econmicamente ms caro aunque ms rpido y,
probablemente, ms efectiva desde el punto de vista clnico). Generalmente hay niveles que se ejecutan progresivamente segn los resultados obtenidos en el nivel
anterior. En cada etapa del examen de una muestra los
resultados se deben interpretar con miras a escoger la
prueba ms rpida y fiable para la etapa siguiente. Este
mtodo de optimizacin del trabajo mejora el rendimiento del laboratorio al excluir o incluir determinaciones que
el clnico haba solicitado o no, respectivamente. Esta
filosofa de trabajo supone una organizacin especial del
laboratorio y una comunicacin fluida con el clnico, que
contribuyen a reducir costes15. Esta poltica de optimizacin debe incluir, tambin, ciertas actuaciones como no
realizar determinaciones en lquido cefalorraqudeo
antes de los estudios en suero, no hacer serologa de
hepatitis en sujetos con enzimas hepticos normales,
etc. Cada laboratorio podr utilizar los perfiles de traba-

jo que ms demanda y rendimiento tengan. De esta

forma la peticin de la prueba se ha de entender como
una forma de dilogo que se inicia cuando surgi el problema infeccioso por el que el clnico competente plantea
problemas al laboratorio. Si el problema est bien planteado, la respuesta del laboratorio encaja en la pregunta.
El microbilogo har lo que tiene que hacer y no lo que el
clnico quiere que haga, lo que por desgracia no coincide
siempre.
Fase postanaltica de interpretacin de resultado
La computarizacin facilita la lectura e interpretacin
de los resultados obtenidos, sealando aquellos positivos
o con comportamiento atpico, y reduciendo los posibles
errores. La informtica mejora la calidad del informe y
reduce los costes. Su elaboracin puede o no formar parte
del ms amplio subsistema que abarca todos los laboratorios de anlisis y ste, a su vez, formar parte del sistema informtico del hospital15,16. En el control de la fase
postanaltica se deben distinguir los elementos del informe en elaboracin y los que se incluirn en la historia del
enfermo (tabla 1).
Elementos del informe en elaboracin
Todos los datos del control de calidad se deben revisar,
firmar por el supervisor o director del laboratorio y guardar, al menos, durante dos aos en un lugar fcilmente
accesible para su posterior revisin en caso necesario,
siempre cumpliendo la legislacin sobre proteccin de
datos del enfermo. Cuando los datos excedan el lmite
de tolerancia permitido se ha de indentificar el problema
y documentar la accin correctora aplicada, anotando las

TABLA 6. Limitaciones de las pruebas que no utilizan anticuerpos marcados

Prueba

Precipitacin
Aglutinacin directa
Ltex para detectar Ac
Ltex para detectar Ag
Hemaglutinacin
Fijacin del complemento

Control de calidad bsico

Control P/N/PL/ diluyente

Control P(10 UI) /N/ diluyente
Control P/N/ ltex
Similar al anterior
Similar al anterior
Control P/N. Acitividad anti-C de suero, Ag y
tampn. Control de hemates. Estndares
de hemlisis

Limitaciones

La hemoglobina interfiere. Falsos negativos

Falsos negativos y positivos
No sustituye al cultivo de LCR; tratar el suero
Falso negativo
Falso negativo
No estudios epidemiolgicos. Estandarizacin. Titular
el C frente hemolisina y el Ag frente Ac.
El C es termolbil (-70 c/4c)

P: positivo; N: negativo; PL: positivo lmite; Ac: anticuerpo ; Ag: antgeno; LCR: liquido cefalorraqudeo; C: complemento.

TABLA 7. Limitaciones de las pruebas que utilizan anticuerpos marcados

Prueba

Control de calidad bsico

IFI

Control P /PL (2 diluciones por arriba y

una por abajo)/ N/PBS

ELISA para
detectar Ac

Control P/N/Tampn

ELISA para
detectar Ag
Immunoblot

Control P/N

Inmunocromatografa

Control P/N

Control P/PL/N

Limitaciones

Falsos positivos: anticuerpos totales, subjetividad,

autofluorescencia, suciedad, anticuerpos
antinucleares, contaminacin entre pocillos, lectura
precoz, falso negativo, microscopio
Evitar contacto de cromgeno con partes metlicas o
hipoclorito. Anticuerpos heterfilos pueden interferir
con los EIA en sandwich. Requiere infraestructura.
Posibilidades de separacin entre Ag y Ac
Falso negativo por escaso Ag o formando ICC
(disociarlos)
Caro. Puede ser complejo de interpretar. No usar
para cribado
Falsos negativos

P: positivo; N: negativo; PL: positivo lmite. Ac: anticuerpo; Ag: antgeno. ICC: inmunocomplejos. EIA y ELISA: enzimoinmunoanlisis;
IFI: inmunofluorescencia indirecta, PBS: phosphate buffer saline.

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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 10, Diciembre 2001

personas implicadas en la incidencia. Estos datos slo

deben estar a disposicin de personal autorizado. Los
resultados dudosos requieren la repeticin del ensayo y
no se debe informar el resultado hasta que no se est
seguro del mismo. Si persiste, la interpretacin depender de la prueba empleada (as los ensayos de avidez de
IgG permiten discriminar mltiples situaciones atpicas)17, de la posibilidad de obtener una nueva muestra y
de la situacin clnica del sujeto.
Elementos del informe en la historia del enfermo
El control de los elementos del informe en la historia
del enfermo incluye la revisin completa de los datos del
enfermo y resultados antes de que sea emitido desde el
laboratorio. La informacin emitida se puede hacer por
telfono (cuando el resultado es crtico para el cuidado del
enfermo o se trata de informacin relativa a un agente
altamente infeccioso, si bien se debe hacer de una manera muy restringida) o por escrito (de forma preliminar, en
las primeras 24-48 horas de la recepcin de la muestra, o
definitivo). Siempre se debe tener en cuenta que los informes no definitivos pueden inducir a problemas y consumen ms tiempo. Todos los informes deben contener
datos del enfermo relativos a la filiacin, nombre del
laboratorio y del facultativo, fecha de entrada y salida
del informe, nombre de la prueba realizada y resultados
obtenidos, incluyendo los valores normales numricos.
En determinadas ocasiones, si procede, se ampliar el
informe con informacin interpretativa acerca de los
resultados obtenidos, de la prueba empleada o sobre la recogida o transporte inadecuado de las muestras. Si se
detecta un error en un informe emitido es necesario contactar con el mdico, informarle de que le fue emitido un
resultado errneo y enviar uno nuevo correcto en el que
se refleje que incluye una informacin corregida. No se
debe eliminar el resultado errneo de nuestra ficha del
enfermo para que conste en posteriores controles. Para
detectar errores es necesario revisar los informes y controlar los resultados inusuales con sistemas de deteccin
de los mismos. A nivel de laboratorio son precisas las reuniones diarias para comentar los hechos ms relevantes
acaecidos, y semanales para informar de los problemas,
solicitar sugerencias y realizar los cambios potenciales.
En resumen, podramos decir que el control de la calidad implica una accin que, inicialmente, puede ser

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molesta pero, a cambio, se convierte en nuestro mejor

aliado para superar los problemas del trabajo diario.
Adems, los costes que ocasiona la falta de calidad en los
resultados nos obligan a tener que instaurarla en nuestro
trabajo diario.

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