Cuidados de Enfermeria en El Paciente Politraumatizado
Cuidados de Enfermeria en El Paciente Politraumatizado
Cuidados de Enfermeria en El Paciente Politraumatizado
Diego
Melgarejo
061
UME
C/
vila
Castilla
La
de
La
02600
Roda
Mancha
Villarrobledo
s/n
Villarrobledo
Telef: 967143557
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Enfermera Prehospitalaria.
Emergencia.
Politraumatizado.
Cuidados de Enfermera,
ABSTRACT
KEY WORDS
Pre-hospital nursing.
Emergency.
Politraumatized.
Nursing Care.
INTRODUCCIN
(3)
Aplicacin de Oxgeno.
Desnudar al paciente.
VALORACIN PRIMARIA
B.- Respiracin.
Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las
causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin
orotraqueal, drenaje torcico, (5 )
Nivel de Conciencia.
Coloracin de la Piel.
Pulso.
Hemorragias.
Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder
administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso perifrico
en el adulto son: ( 6,7 )
Vena antecubital.
Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas
de
Eleccin:
Yugular interna.
Vena femoral.
Subclavia.
Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para
canalizar la
Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las
vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios menores
de seis aos. (5)
Escala de Glasgow.
VALORACIN SECUNDARIA.-
Cabeza y cara.
Trax y espalda.
Abdomen y Pelvis.
Msculo esqueltico.
Neurolgico.
C.- Monitorizacin.
Frecuencia respiratoria.
Pulsioximetra.
Presin arterial.
Monitorizacin cardiaca.
PROCESO DE ENFERMERA
Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo
sanitario, la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes,
su estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos.
Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es
ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo
dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se
produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado
por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno de los componentes
del equipo sanitario.
Valoracin.
Diagnstico.
Planificacin de cuidados.
Ejecucin.
Evaluacin.
1.-Valoracin.
Alteracin de la denticin.
Riesgo de infeccin.
Riesgo de Aspiracin.
Dficit de cuidados.
Sndrome post-traumtico.
Dolor.
Nauseas.
Ansiedad.
Incontinencia fecal.
Oxigenoterapia.
Intubacin orotraqueal.
Va venosa y sueroterapia.
Administracin de analgesia.
Aspiracin broncopulmonar.
Inmovilizacin fracturas.
Hiperventilacin.
Drenajes torcicos.
Medidas de reanimacin.
Desnudar al paciente.
Apoyo emocional.
Tratamiento
postural:
Trendelemburg,
Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.
Educacin Sanitaria.
EVALUACIN
BIBLIOGRAFA
(1). L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las
Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154.
(2). JM. Morales Asencio. Reorientacin hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente.
Emergencias Vol. 13, n 1 Febrero; 2001: 1-3 .
(3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Ed
Alhulia.;1999: 1354-1356.
(4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para
Enfermera. Ed. Aran; 1998: 139-145.
(5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado,
Valoracin y Resucitacin. Ed Fundacin EPES. Revisin 1999: 1-17.
(6). Consejo Espaol de RCP. M Ruano 2 ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198.
(7). Subcomit de RCP de la Sociedad Espaola de Emergencias ( SEMES ).
Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121.
(8). Manual de Enfermera. Ed Ocano-Centrum; 2000: 1-10.
(9). M Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Ed Masson; 2000.
PROCESO ATENCIN
AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Proceso Clave N 14
Agosto 2001
Responsable Jos Puche
ndice:
Introduccin
Miembros del grupo de trabajo
Funcionamiento
Diseo
Subproceso llegada a urgencias
Resumen subproceso llegada a urgencias
Catastrofe
Subproceso de afectacin de vas aereas.
Subproceso de afectacin hemodinmica
INTRODUCCIN
En el Plan Estratgico del Hospital Marina Alta se establecen como objetivos de calidad la elaboracin en
forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas por el centro, en una gestin establecida por
procesos
En este contexto se inserta el proceso de atencin a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan
intenso que ha provocado mltiples lesiones en su organismo y estas amenazan su vida.
La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una caracterstica de todos los
centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener
una gua que disminuya la incertidumbre de los profesionales y tambin la creciente necesidad de cubrir las
posibles demandas legales que se generen en sus tratamientos, ms la de aunar el esfuerzo de mltiples
especialistas hace que sea considerado por la Direccin del centro un proceso clave de este, que recibe el
nmero 14 y ser el objetivo a desarrollar por los siguientes profesionales:
Mdico
Rafael Colomina
M Jos Escrig Ibaez
Luz Acosta
M Jos Garca
J J Puche
Francisco Guillen
M Carmen Ortega
Blanca Navarro
Ana Prez
Pascua Torregrosa
Ignacio Lpez Benito
Mdico
Enfermera.
Enfermera
Mdica
Mdico
Mdico
Mdica
Mdica
Mdica
Mdica
Mdico
FUNCIONAMIENTO.
DISEO
Definicin.Se considerar como poblacin diana de este proceso que se denominar politraumatizado todo aquel
paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de suficiente entidad como para provocar
lesiones que den lugar a una gradacin en la escala revisada del traumatismo menor de 12 puntos.
Su atencin la iremos desarrollando en Sub-procesos, comenzaremos con
Dnde se atendern?
A su llegada al centro los enfermos con politraumatismo grave se ubicarn en el Servicio de Urgencias,
concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el nmero de 2 en el de trauma situado
enfrente.
Que material ser preciso?
Dicho habitculo estar dotado de capacidad de monitorizacin de Tensin arterial, Pulso arterial, Frecuencia
cardiaca, saturacin de oxigeno ventilador mecnico y desfibrilador.
Se situaran en ambas paredes laterales el material fungible necesario para una reanimacin cardiaca estndar y
en el carro de paradas la medicacin habitual para una reanimacin adecuada de una parada cardiaca
Cmo se identificarn?
Al paciente se le colocar una pulsera de identificacin rotulada con el nombre y los dos apellidos o en su
defecto con el rtulo PARADA 1, 2 o 3..
Quin lo atender?
El primer enfermo ser atendido de inmediato por el mdico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a
auxiliar de enfermera y un/a celador.
Cada siguiente enfermo si lo hubiera- ser atendido por el mismo nmero de profesionales distintos y con
responsabilidades claramente definidas.
En caso de ms de dos se considerar catstrofe y se proceder como se desarrollar ms adelante.
Qu harn?
Las tareas de los profesionales sern:
Enfermera/o:
1.
2.
o
o
Tensin arterial y
Saturacin de oxigeno.
o
o
del 28%
o
o
Auxiliar de enfermera.
Desvestir al paciente.
Limpiar zonas si fuera necesario
Celador/a
Mdico/a.
1.
2.
Tareas inmediatas:
o
o
o
o
Administrativa/o.-
ACTUACIONES
Por cada enfermo
Celador
Auxiliar
Enfermera
Mdico
Desviste
Desviste y valora
Recibe informacin
Pasa a puerta
Asiste monitorizacin
Ayuda tomar va
Canaliza una va
Solicita analtica
Ayuda extraccin
Solicita RX ad hoc
Inicia TTO
Llama especialista
Controla evolucin
Informa familia
CATSTROFE
Se definir como la llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la escala revisada del
traumatismo como para requerir atencin multidisciplinaria.
En este caso, se avisar a Director mdico o Jefe/a de guardia si este no est, Direccin de enfermera o
Supervisor/a General y anestesista, traumatlogo y cirujano de guardia.
Los cinco constituirn inmediatamente un comit de catstrofe que organizar la atencin adecuada a esta
redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer paso y llamando a ms recursos en una segunda
fase.
Sus tareas sern preparacin de quirfanos, valoracin de necesidades del banco de sangre, personal para
traslados y adecuada informacin familias y medios.
El comit se disolver tan pronto como la situacin sea resuelta, los recursos redistribuidos, las familias
asistidas y los medios de informacin adecuadamente atendidos.
Para graduacin de la severidad de todos los ingresos.Se usar la Escala Revisada de Graduacin del Traumatismo de la siguiente manera:
Para valoracin individual.Se utilizar el esquema estndar ABC, (estado va area, respiracin y circulacin)
Recordar en este punto no olvidar descartar adems siempre la posibilidad de lesin medular que no podra
valorarse ms adelante s se han utilizado relajantes musculares.
En caso de necesidad de intubacin se evitar la intubacin no reglada cuyo uso se acompaa de mayor
nmero de complicaciones y peor pronostico, por lo que quedar limitada a las siguientes situaciones:
Situacin agnica
Insuficiencia respiratoria
Otros
1.
Sonda Nasogastrica.Nunca se colocar sonda nasogastrica previa a la intubacin a no ser por otros motivos que supongan
un beneficio demostrado no relacionados con el proceso
2.
En este contexto se debe valorar calmar el dolor, por ello pueden aadirse analgsicos mrficos una
vez asegurada la va area, de eleccin la
Una vez controlada la va aerea, la conducta a seguir vendr determinada principalmente por el estado
hemodinmico del paciente. El esquema a seguir ser:
Mdico
Sus tareas sern esquematizadas como sigue:
1.
Solicitudes:
o
cirujano
2.
Tratamiento de la hipovolemia.El exceso de volumen conlleva mltiples complicaciones posteriores, entre las que la ms
significativa es la lesin alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria por ello se
infundirn siempre volmenes con el objetivo doble de
o
o
o
o
o
3.
o
el
o
En la hiptesis ms comn, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una
Lesin activamente sangrando que requerir como mejor tratamiento el control quirrgico urgente
sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervencin el mayor factor
pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aqu que la responsabilidad debe tenerla el
cirujano.
El primer estudio a realizar ser una radiografa de trax inmediata.
En este momento se plantea determinar la localizacin ms probable de la hemorragia y actuar
segn el estado clnico del paciente. La sistemtica a seguir ser:
a.
b.
c.
NEUMO Y HEMOTRAX:
Si la radiografa de trax detecta un neumotrax o un hemotrax, se proceder a realizar drenaje pleural. La
existencia de un hemotrax > 1500 cc o un dbito > 150 cc/h es indicacin de toracotoma o traslado
dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar.
TAPONAMIENTO CARDIACO:
Si existe una herida penetrante y se sospecha clnicamente taponamiento cardiaco se realizar una
ecocardiografa en el rea de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su
defecto, una ventana pericrdica subxifoidea [25,29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnstica. Se ha
discutido mucho sobre qu mtodo es mejor, pues ambos tienen inconvenientes:
1.
2.
Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploracin que aplace el
tratamiento quirrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro [77]
Si se trata de un trauma cerrado la solucin es ms dificil pues el diagnstico ms probable es la lesin
compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericrdicos. Esta situacin, por su alta complejidad
1.
2.
Valoracin inmediata
Llamada urgente anestesista y cirujano de guardia.
3.
Cantidad
Cristaloides
Concentrado hemates
Plasma
Segn analtica
4.
5.
6.
7. Tratamiento definitivo.
o
o
Preparacin habitual
Monitorizacin estndar
Mantenimiento hemodinmico
Informacin personalizada
Relleno de registros
9. Cuidados post-intervencin.
Sala de hospital o
Sala de crticos o
1.
Enfermera
Mdico
Supervisa llegada
Toma constantes
Mantiene tratamiento
Solicita SAMU
Finaliza informes
Sala de Crticos
Enfermera
Mdico
Toma constantes
Programa TTO
Solicita controles
Informa familiares
Rellena historia
2.
3.
Sala Habitual
Enfermera
Realiza proceso acogida
Toma constantes
Disea plan de cuidados con gua clnica
Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica
4.
A partir de aqu, finalizamos con el sub-proceso shock y abrimos dos sub-procesos nuevos diferentes:
SUBPROCESO LESION EN ABDOMEN.Recordemos que los pacientes a incluir en este proceso deben tener un ndice de severidad elevado.
Dependiendo de la presentacin clnica, los pacientes sern investigados con diferentes tcnicas radiolgicas
y/o quirrgicas inmediatas para buscar la lesin.
Si hay shock se actuar segn esquema de este subproceso
Si no hay shock se proceder segn el siguiente esquema:
1.
2.
a.
del radilogo.
b.
peritoneal.
En este caso, en el que la lesin provocada por el traumatismo esta en el trax y el paciente est inestable se
proceder segn las directrices sealadas en el subproceso del paciente en shock. Si el paciente est estable la
conducta a seguir vendr dictada principalmente por los hallazgos del ECG y de la Rx. de trax. Los
marcadores sricos CPK-MB y Troponina cardiaca no guardan una relacin precisa con la contusin cardiaca
y no deben determinarse excepto que exista sospecha de infarto. [25]
1.
2.
1.
2.
Enfermera
Mdico
Supervisa llegada
Toma constantes
Aplica tratamiento
Solicita helicptero
Finaliza informes
Informa SAMU
Informa Familia
S volet costal
Ingreso en UCI
Enfermera
Mdico
Supervisa llegada
Toma constantes
Decide tratamiento
Informa familiares
Solicita controles
Acaba informes
3.
4.
Otras actividades generales de asistencia a este grupo de pacientes.Superada la fase de trauma agudo, el pronostico en los politraumatizados, depende de la aparicin o no de
complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un nuevo sub-proceso de
1.
2.
3.
Vigilancia de complicaciones renales.Para evitar al mximo las lesiones tubulares producidas por la suma de rabdomiolisis, baja perfusin
perifrica uso de contraste para diagnsticos radiologicos se cuidar:
o
o
o
4.
Se desaconseja el uso de omeprazol por su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la
Ranitidina ofrece idnticos resultados y sus efectos secundarios.
La duda sobre si la acalinizacin del estomago favorece la colonizacin y posterior neumonia por
aspiracin no esta an claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso sistemtico de
antibiticos [48], que se reservaran para los casos que se describen a continuacin.
5.
Profilaxis de infecciones
El uso de antibitico se limitara a los siguientes supuestos:
6.
Prevencin de la hipotermia [12],.Se define la hipotermia como temperatura corporal central < 35 C.
Efectos adversos:
-Empeoramiento de la oxigenacin tisular.(la hemoglobina descarga el oxgeno hacia los tejidos con
ms dificultad).
-Coagulopata.- La hipotermia ocasiona prolongacin de TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x
disfuncin plaquetaria) [37].
-Depresin miocrdica, respiratoria, nerviosa central, renal y heptica.
Prevencin:
o
o
Manta trmica
Aumentar la temperatura ambiental.
Definida como trombocitopenia < 50.000 y/o TTPA > 1-1,5 veces el control o
fibringeno < 150 mg/dl.
Volver
Concepto
Serie de procedimientos que se realizan
simultneamente para evaluar y estabilizar las
condiciones del paciente en extrema gravedad.
Objetivo
Proporcionar los cuidados de enfermera, conociendo las
prioridades de atencin en aquel paciente que presenta
lesiones que ponen en peligro su vida.
Actividades y cuidados sugeridos para el personal de
enfermera
Enfermera (o) A
Colocacin del collarn: Si el paciente no lo trae puesto,
la enfermera (o) C estabilizar la columna. Prepara al
equipo para intubacin, aspiracin, conecta el AMBU a
una fuente de oxgeno, alista dispositivos como cnula
orofarngea y nasofarngea, y equipo para instalar tubo
torcico, cricotirodectoma, traqueotoma, y
descomprimir trax a tensin, colocaSNG.
Enfermera (o) B
Procede a exponer al paciente, resguarda las
pertenencias, monitoriza al paciente, rotula muestras y
El estado de conciencia.
Movimientos respiratorios.
Intervenciones
Evale
Intubacin endotraqueal
Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la va area superior para
poder respirar.
Material y equipo:
Una de las primeras
acciones en
el paciente
politraumatizado es la
liberacin de la va
area.
NOTA
Antes de proporcionar el tubo al mdico,
verifique que el globo se encuentre ntegro, infle
con aire y posteriormente desinfle.
Procedimiento por medio del cual se efecta una pequea incisin sobre el
cartlago cricoides para poder abrir la va area superior e insertar un tubo para
respirar.
1. Equipo de asepsia.
2. Mango con hoja de bistur.
3. Pinza de Kelly (2).
4. Cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal del 5.1/2 6.
5. Anestsico local.
6. Jeringa desechable de 5cc.
7. Asegrese de tener fuente de oxgeno disponible.
Respiracin y ventilacin
Valoracin
La respiracin espontnea.
Proporcin y profundidad.
Nivel de conciencia.
Desviacin de la trquea.
Ingurgitacin yugular.
Intervenciones
Descompresin torcica
Procedimiento por medio del cual se descomprime el trax posterior a la
aplicacin de un trocar en el mismo.
Material y equipo
1. Material para asepsia.
2. Catter del No. 14 y 16.
3. Existen en el mercado set especficos para estos procedimientos.
A continuacin ser necesario la instalacin de un tubo torcico conectado a un
sello de agua, por lo se requerir:
Instalacin de tubo torcico (pleurostoma)
Procedimiento por medio del cual se introduce una cnula y/o sonda a la cavidad
torcica (pleural).
Material y equipo
Equipo de asepsia.
Tubo torcico del 30-32.
Anestsico local.
Jeringa de 5 mm.
Porta agujas.
Seda 0 2-0.
Evale
Estado mental.
Coloracin de la piel.
Esfuerzo respiratorio.
Gases arteriales.
Nivel de CO2.
NOTA
Circulacin
Evaluacin
Parmetros hemodinmicos.
Nivel de conciencia.
Coloracin de la piel.
Llenado capilar.
Intervenciones
Va intra-sea
Es la instalacin por medio de un catter que perfora el hueso para poder
administrar volumen en los nios menores de 6 aos.
Material y equipo
Equipo de asepsia.
Botn catter intra-seo.
Fijacin.
Solucin.
Examen neurolgico
Intervenciones
Evaluacin secundaria
Transferencia
Evale la necesidad de transferencia del paciente a otra rea del hospital o la
necesidad de traslado a otra institucin segn las necesidades e indicaciones por el
mdico lder.
POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente traumtico provoca simultneamente
la aparicin de varias lesiones de igual distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgnicos,
cuya coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente.
Son pues, traumatizados que presentan lesiones de ms de un sistema u rgano.
La etiologa del politraumatizado es la existencia de dos o ms agentes traumticos o bien de uno que acte
sobre dos o ms partes del cuerpo.
El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que,
de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer
su vida.
El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en
cuanto a medios tcnicos y humanos gil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y
capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid
(061 y S.A.M.U.R.).
El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolucin del enfermo.
De lo mencionado hasta ahora, se deduce el inters de delinear un mtodo o PROTOCOLO de asistencia
inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoracin y correcto tratamiento de urgencia. Estas
reglas son.
1.- No hacer ms dao del que existe.
2.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la va area, control
respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ).
3.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior.
4.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinmico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus
constantes vitales.
5.- Si durante la exploracin el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial
desde el principio.
6.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria en la que se realizar un
anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento.
VALORACIN DE CONSTANTES VITALES.
Ante la sospecha de lesin cervical debemos inmovilizar el cuello en posicin neutra con la colaboracin de
un ayudante, mientras se establece la va area permeable. Posteriormente colocaremos un collarn cervical
y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesin por Rx.
En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocacin de una cnula orofaringea o cnula de Gedell
para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la va area mediante intubacin
oro/naso traqueal, o en ltimo extremo establecer una va area quirrgica ( cricotiroidectomia)
2.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la va area hemos de comprobar si el aire
entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el trax para visualizar los
movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos.
Al mismo tiempo, observaremos si presenta algn signo de traumatismo torcico que pueda alterar su
correcta ventilacin, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradjicos del
trax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torcica causante de una insuficiencia
respiratoria grave debido a un neumotrax abierto o trax inestable. Se descomprimir el neumotrax por
medio de la colocacin de un drenaje pleural. En caso de neumotrax abierto, procederemos a su cierre
mediante la colocacion de un apsito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando
uno libre a modo de vlvula.
3.- Control Circulatorio y de la Hemorragia:
* Control circulatorio.
Inicialmente podemos obtener suficiente informacin a travs del pulso, coloracin de la piel TAS y TAD,
haciendonos una idea de la gravedad de la situacin y marcando la siguiente pauta de actuacin:
- A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vas perifricas de grueso calibre, que permitan la
infusin masiva y rpida de lquidos. Es el estado hemodinmico del paciente y su respuesta a los lquidos
administrados los factores que determinarn la cantidad y caracteristicas de los catteres y las zonas
colocacin dde los mismos. Inmediatamente despus de canalizar las vas, procederemos a la extraccin de
muestras para analtica ( hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas).
Si la urgencia de la situacin lo requiere se administrar sangre sin cruzar.
- Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del
latido cardiaco.
* Control de la Hemorragia:
La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuacin rpida, pues pueden comprometer la vida
del paciente.
El primer paso es la deteccin e identificacin de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar
compresin directa manual. En hemorragia externa leve podemos emplear el vendaje compresivo y frulas
neumticas.
Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que
podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se proceder a la extracin por el cirujano en el quirfano.
Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser ms perjudicial que beneficioso.
4.- Breve valoracin neurolgica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera
valoracin del nivel de conciencia y de las pupilas.
5.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesin.
4.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatlogo; algunas requieren para su
reduccin anestesia general.
5.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsin de cirugia de urgencia.
6.- Profilaxis antitetnica que depender del tipo de herida y del estado inmunitario previo.
Inmovilizacin de las fracturas
1.- En las fracturas que afectan a la mano. Se proceder a inmovilizacin con frulas en posicin
anatmica con un rollo de gasa en la cavidad palmar.
2.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y mueca. Inmovilizar alineadas sobre frulas rgidas o
neumticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas.
3.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo.
4.- Fractura de hmero. Cuando la articulacin del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro
ejerciendo una traccin suave sobre la mano y se coloca la frual neumtica o rgida.
5.- Fractura en la regin del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello.
6.- Fractura de fmur. Se inmoviliza con frula de traccin. Si lo requiere el estado del paciente se pueden
utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando traccin.
7.-Fractura de rodilla. Inmovilizacin con frula larga neumtica o rgida desde cadera al tobillo.
8.-Fractura de pierna. Inmovilizar con frula rgida o neumtica desde el pie hasta la parte superior del
muslo.
9.- Fracturas y/o luxacin de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla.
10.-Lesiones traumticas del pie. Inmovilizarlo con frula neumtica apropiada en calcetin.
11.- Luxacin de cadera. Debe inmovilizarse en la posiscin que la encontraremos. Precisa anestesia
general para su reduccin.
AMPUTACIN
Supone la prdida traumtica de un miembro.
1.-Las partes amputadas se enviarn con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues
el tiempo es el factor determinante para que la implantacin tenga exito.
2.-Se limpiarn las partes amputadas de cuerpos extraos, se introducen en una bolsa de plstico estril y se
rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas.
3.- Canalizacin de va perifrica.
4.- Control de la hemorragia.
5.-Preparacin del paciente para quirfano.
PROTOCOLO DE ENFERMERA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL
Material:
Tubos de gedell
Vlvula de Heimlich.
Atravs del 061 creo que conocen la camilla de tijeras, colchn de vaco, monitores, frula de kendrich.
ASPECTOS GENERALES
sistemtico y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar
portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de
proteccin y de bioseguridad como son:(1)
Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable.
Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes.
Manipulacin adecuada de secreciones, lquidos y lesiones.
Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes.
Seguridad fsica: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o
agitados.
Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignacin de recursos se usa la
Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parmetros fisiolgicos para la evaluacin del
estado del paciente. (Tabla 1)
Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)
Valor
Puntaje
10-29
>29/min
6-9/min
1-5/min
0-4/min
4
3
2
1
0
90 mmHg
76-89 mmHg
50-75 mmHg
1-49 mmHg
sin presin
4
3
2
1
0
Respuesta motriz
Obedece rdenes
4
3
2
Localiza dolor
Se retira ante el dolor
Flexin ante el dolor
5
4
3
2
1
Frecuencia respiratoria
Presin sistlica
Apertura ocular
Abre los ojos
espontneamente
Abre los ojos al
llamado
Abre los ojos al dolor
No responde
Respuesta verbal
Orientada
4
3
2
1
Confusa
Palabras inapropiadas
Palabras
incomprensibles
No responde
13-15
9-12
6-8
5-4
<3
4
3
2
1
0
RTS
%
SOBREVIDA
RTS
% SOBREVIDA
12
11
10
9
98-99
93-96
60-75
40-59
8
7
5-6
1-4
26-40
15-20
<10
0
AIRWAYS
BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY
EXPOSURE
Exposicin
Ventilacin y respiracin
Circulacin y control de hemorragias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Definiciones
Aspectos generales de la atencin prehospitalaria
Prevencin
Organizacin
Llegada y primera asistencia
Transporte
Situaciones especiales
Manejo hospitalario
Revisin primaria
Valoracin secundaria
Estudios diagnsticos
13.
Bibliografa
INTRODUCCIN
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples
producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que
conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina
polifracturados. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante
un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces,
hablamos de politraumatizado mixto.
La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de muerte en las
primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos
pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surgeons" y
universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que
presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de
importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin
haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el a n t e r i o r. Por ejemplo: no
debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene la va area obstruida y no hemos
conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves"
nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde
empezar.
Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su
estabilizacin es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la
hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de
las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin
de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, y en horas, si la causa es
hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas, por sepsis o
fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundogrupo, ya que mltiples estudios
demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien
entrenado.
El presente trabajo est organizado en dos partes:
1.
2.
Manejo Prehospitalario.
Manejo Hospitalario:
Valoracin Primaria.
Valoracin Secundaria.
Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado
Definiciones
Accidente de trnsito
Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para
su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
C.
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el
transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
D. Grave: Paciente que presenta lesiones traumticas graves que deben ser tratadas
inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
Cinemtica
Se define al proceso de analizar un accidente y determinar qu daos podran concebiblemente
haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.
Aspectos Generales de la Atencin Prehospitalaria
Objetivos de la Atencion Prehospitalaria
El usuario debe tener un rpido acceso al sistema las 24 horas del da, con una infraestructura
de comunicaciones incluida dentro del plan general de atencin a urgencias, emergencias y
catstrofes.
El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia
de acuerdo al tipo, nmero y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la
informacin debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que
tomar una decisin. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de
comunicaciones y depender de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad fsica y
temporal al lugar del evento.
La coordinacin con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de
actuacin, elaborados en colaboracin con proteccin civil y otros organismos, ir dirigida a
establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria.
Se evitarn dificultades administrativas a la atencin del paciente. Nadie, por razones
econmicas o por trmites burocrticos, debe quedar fuera de la atencin sanitaria urgente.
Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluacin
permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y
hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuacin.
Ante el fracaso de las medidas preventivas, producindose un traumatismo, debe existir una
organizacin sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los
accidentados. Sin embargo, todava hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamente
por causas potencialmente evitables, tanto antes como despus del ingreso hospitalario.
Todos los sistemas puestos en prctica giran en torno a la reduccin del tiempo de asistencia al
accidentado, basado en tres premisas fundamentales:
1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al mximo nivel "in situ" (socorro primario).
2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para
realizar tratamiento definitivo.
3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la
asistencia y estabilizacin del paciente hasta su llegada al hospital.
Lo ms importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoracin del
paciente, realizando una evaluacin secuencial de todas lasfunciones crticas e iniciando las
maniobras de reanimacin y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se
continuar con un reconocimiento ms detallado y la fase definitiva de cuidados.
El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo,
que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su
traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuacin rpida,
depositando mayor confianza en el mbito hospitalario. La diferencia estriba en que los
equipos americanos utilizan personal paramdico mientras que los equipos europeos utilizan
mdicos.
No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las
posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento
hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervencin especializada inmediata.
permita el acceso mdico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios
tcnicos de nuestro plan de actuacin sobre el paciente, interesndose sobre cmo se va a
acceder a la vctima para ser extrada y, si la vctima es inaccesible al mdico, estableceremos
con el equipo de salvamento las prioridades anatmicas de liberacin.
Cadena asistencial extrahospitalaria
1. LUGAR DEL EVENTO
Medidas de seguridad, evaluacin del entorno
Acceso, 1 evaluacin, extraccin vctimas
- Triage
- Asistencia in situ
2. TRANSPORTE
- Asistido
- Eleccin hospital adecuado
- Transferencia
Valoracin primaria
Una vez solucionados todos los problemas de la aproximacin, se realizar una valoracin
inicial del paciente. Consiste en un rpido examen que determine su situacin, en la que no
debe de emplearse ms de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e
iniciando, de manera simultnea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los
siguientes principios bsicos:
1. La atencin al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extraccin, parando
las tcnicas de desincarceracin para realizarla, si fuera necesario. Slo situaciones de amenaza
para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rpidamente al
mismo de la forma ms segura posible.
2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesin cervical o dorsal, por lo tanto,
actuaremos siempre como si existieran stas. Es labor prioritaria la colocacin de un collarn
cervical.
3. Movilizaremos a la vctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento
de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para
hacerlo de forma correcta.
4. Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atencin hacia
las lesiones ms aparatosas. La sistemtica de dicha valoracin se ver en otro apartado de este
capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atencin en la permeabilidad de la
va area, y asegurar una ventilacin y circulacin eficaces.
En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el dao sobre objetos,
vehculos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la bsqueda de
lesiones ocultas. Una desaceleracin brusca (cada desde varios metros, impacto de vehculos,
proyeccin al exterior desde un automvil), explosiones, una incarceracin o aplastamiento
prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideracin de potencial gravedad. Igualmente
la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con vctimas mortales.
La pauta bsica de actuacin se modificar segn las circunstancias, de tal forma que
situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rpidamente al paciente. Si existe ms de
una vctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en
situacin ms crtica, salvo que al realizar la primera valoracin, no exista pulso o actividad
elctrica en el monitor ECG. En ste caso, inicialmente, se dedicar la atencin hacia otras
vctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.
Triage
Una vez rescatado y realizada la primera valoracin, tendremos al paciente en un lugar seguro
donde se inicia la resucitacin y preparacin para el transporte. A partir de aqu, la forma de
actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de
varias o una nica vctima.
Prioridades de actuacin en el lugar del accidente
1. EVALUACIN DEL ENTORNO
2. VALORAR SITUACIN:
- Triage adecuado
3. ATENCIN A LAS VCTIMAS:
- Valoracin primaria
- Segunda evaluacin
- Inmovilizacin y estabilizacin
2. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el nmero de
pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con
mayores posibilidades de recuperacin y dentro de stos a los que precisen menos tiempo,
recursos y atencin posterior.
En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deber realizarse una
clasificacin inicial de los pacientes, segn un cdigo de etiquetas de colores, que categorizan la
gravedad de los traumatizados, previamente consensuado.
Tratamiento Inmediato y Evacuacin del Paciente Crtico
Existen situaciones crticas, identificadas en la valoracin inicial, que requieren una evacuacin
inmediata una vez diagnosticadas.
Detectada esta situacin, se seguir de la inmediata adopcin de medidas de soporte vital, a
continuacin de la valoracin primaria y sin lmite de continuidad con ella. Estas decisiones
hay que tomarlas en un ambiente que no es el idneo, por tanto, requiere personal entrenado
para realizarlas.
Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilizacin en la ambulancia, o
durante el transporte. ste lo vamos a realizar con sealesacsticas y luminosas, ganando
minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crtico y sin olvidar
las prioridades ABC durante el mismo.
Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligaran a tomar decisiones
inmediatas, son:
1. Obstruccin de va area que no se resuelva por mtodos mecnicos (apertura y limpieza).
2. Situaciones que presenten inadecuada ventilacin como las heridas torcicas succionantes,
volet costal, neumotrax a tensin, o un traumatismo torcico cerrado.
3. Parada cardio-respiratoria traumtica presenciada.
4. Shock de la causa que sea.
5. Traumatismo craneoenceflico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad
neurolgica.
Segunda Evaluacin
Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisin precisa del mecanismo
lesional. No debemos confiarnos con la evaluacin inicial.
Es importante realizar una reevaluacin continua ya que pueden descubrirse lesiones que
pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos sntomas sugerentes de otros
problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente.
Emplearemos para ello una sistemtica predeterminada, que se ver mas adelante en este
mismo capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la
asignacin del destino hospitalario idneo. No debe tardarse en ella ms de 5 minutos ni debe
retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante
el mismo. Realizaremos evacuacin inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta
2 valoracin signos de inestabilidad.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las
actuaciones teraputicas y facilitan la informacin a dar al hospital sobre la situacin del
paciente desde su recogida hasta su ingreso.
Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilizacin
Actualmente se prefiere la estabilizacin "in situ", completando las medidas de inmovilizacin
de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuacin inmediata, observamos que entre ellas se
incluyen situaciones que son fcilmente tratables por un equipo asistencial que incluya
personal mdico y de enfermera, suficientemente entrenado. Slo es justificable la evacuacin
inmediata del paciente sin estabilizacin, si ha sido personal paramdico el encargado de la
atencin inicial.
Movilizacin del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocacin en un
medio ms favorable, preferiblemente el vehculo asistencial, empleando el equipamiento
instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningn momento las medidas de
resucitacin que se consideren oportunas. Las medidas de estabilizacin, diagnstico y
valoracin de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilizacin.
A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida
del paciente o del equipo asistencial, se proceder en todos los casos a una correcta
inmovilizacin que evite lesiones secundarias. Slo se recogern los pacientes sin una
inmovilizacin adecuada previa si existe peligro de incendio, explosin, asfixia o la presencia de
una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehculo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizacin empleados
pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado.
Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilizacin, adems de una prdida de tiempo,
va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral
intentando despus, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones
tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aqu, el personal sanitario est mas
familiarizado con todo y aplica de manera ms fcil los protocolos estndar de tratamiento.
El collarn cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para
inmovilizar la columna cervical ante la ms mnima sospecha de lesin de sta. Debemos
colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultneamente con la evaluacin de la va
area. Habr que escoger el tamao adecuado para cada vctima, que garantice una correcta
fijacin del cuello, sin que dificulte la respiracin de la vctima.
Para su correcta colocacin son necesarias ms de una persona; uno de los integrantes del
equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando
ste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviramos que retirarlo para realizar una
intubacin, se debe mantener la traccin del cuello, reponiendo el collarn en cuanto se termine
la tcnica.
La camilla de cuchara, llamada tambin de tijera, es el mtodo de eleccin para vctimas que
se encuentran tumbadas sobre una superficie ms o menos regular. Se trata de una camilla
Un principio bsico es que la inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a
la fractura, existiendo frulas neumticas hinchables adecuadas para este fin.
Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos perifricos, de
sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como despus de
la maniobra, evitando que los vendajes con entablillado estn tan apretados que dificulten la
circulacin tanto arterial como venosa.
Heridas y Hemorragias
En el lugar del accidente, slo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de
cuerpos extraos que empeoren la situacin en el transporte, sin intentar una sutura definitiva.
No es prioritaria su atencin, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la
mala situacin hemodinmica del paciente.
La premisa principal es cohibir la hemorragia, realizando compresin directa de la herida,
cubriremos esta con un apsito estril y vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la
misma durante el traslado. Si es una zona imposible de comprimir, haremos la presin en un
lugar proximal de la arteria que irriga la zona.
La aplicacin de torniquetes est contraindicada salvo que exista una amputacin traumtica
de una extremidad.
Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado
La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada
durante la valoracin inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiolgico y las medidas de
soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardaco como causa primaria.
Los pacientes con paro cardaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento
diferente a los que la causa de dicho paro cardaco o respiratorio es primaria.
Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la
irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario.
Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinacin, ser poco probable la
supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle con rapidez la
hemorragia, a la misma vez que se administran lquidos hasta recuperar
el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio.
La causa habitual ser la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstruccin aguda de vas areas como por
una ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn con rapidez si no han
permanecido anxicos mucho tiempo.
La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la va area,
mejorando el pronstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada
circulacin responsable de la PCR puede ser debida a:
1. Aporte deficiente de sangre al corazn, secundario a aumento de presin intratorcica que
disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotrax a tensin o en el taponamiento, o
por un shock hipovolmico hemorrgico o por tercer espacio (quemados).
2. Sstole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusin miocrdica, IAM,
electrocucin, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusin miocrdica o
al propio IAM.
EL shock hipovolmico es la causa circulatoria ms comn de PCR en el politraumatizado. Por
lo general son pacientes jvenes sin patologa grave previa, que tienen buena respuesta a
maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser
encontrada y tratada de forma inmediata. Adems del tratamiento inmediato adecuado, es
fundamental el rpido transporte y la notificacin previa al hospital de las circunstancias en
que se encuentra el paciente.
Enfoque Diagnstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado
Una adecuada Historia clnica y examen fsico rpidos, nos guiar hacia un diagnstico
determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock
cardiognico por afectacin miocrdica o arritmias severas), o en una obstruccin del sistema
vascular (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar).
Ante venas no ingurgitadas o vacas sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente
se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrgico, o por tercer
espacio en quemados).
El diagnstico se basa en el hallazgo clnico de signos de perfusin tisular inadecuada. Por lo
general se trata de un paciente que est plido, con sudor fro y que a menudo presenta cianosis
perifrica, acompaado de hipotensin, taquicardia y unas venas perifricas colapsadas, con
disnea, confusin mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos.
Las responsabilidades del mdico comienzan por reconocer su presencia (clnica) e iniciar el
tratamiento y simultneamente identificar la probable causa, en relacin con el mecanismo de
la lesin.
Realizado el diagnstico de una forma rpida y sistematizada, presupondremos la existencia de
hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato
el tratamiento .
El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimacin cardiopulmonar, es la
atencin a las causas del problema :
tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son tiles si el traslado hasta el
centro hospitalario se prev dure ms de 30 minutos.
En el mbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rnger-lactato o el suero fisiolgico,
en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar
al de sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).
Para un adulto, se infundirn rpidamente 2 litros y se valorar respuesta. En pacientes
peditricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas
o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos.
De preferencia usaremos vas perifricas, utilizando angiocatteres de grueso calibre (14-16).
Como norma prctica, hemos de ser capaces de implantar una va venosa en menos de dos
minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rpido al hospital, para no retrasar el
tratamiento etiolgico.
TRANSPORTE
Una vez efectuado lo referido en la valoracin y tratamiento anteriores, el paciente se
trasladar en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las mximas
medidas de seguridad y siempre bajo supervisin mdica minuciosa. Un punto a tener en
cuenta es que el control de hemorragias, vas venosas y la inmovilizacin de fracturas pueden
ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoracin no debe sobrepasar los
12 minutos.
En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a
emplear y la asistencia durante el traslado.
Destino
El hospital elegido ser aquel que disponga de los medios tcnicos necesarios para tratar
adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser
el ms prximo el idneo.
En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborar, valorando las
lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercana y la
capacidad fsica del mismo.
Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una
intubacin imposible, en los que estara justificado el traslado al hospital ms prximo,
siempre y cuando, en ste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia.
2. 4. 2. Medio de Transporte
Debe elegirse el medio de transporte ms adecuado, terrestre o areo, en funcin de la
gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situacin meteorolgica y
lugar en que nos encontremos.
La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la
asistencia. Por ello, debe reunir unos mnimos como el habitculo amplio para todas las
maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios teraputicos bsicos y radio que
les permita un contacto permanente con el centro coordinador.
El transporte areo normalmente es realizado en helicptero, con una dotacin mnima similar
a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difcil acceso terrestre o
traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al
medio urbano.
Asistencia Durante el Traslado
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilizacin del
paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vas y dems medidas de
soporte vital avanzado lo mejor posible.
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la teraputica iniciada, de identificar nuevos
problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoracin reglada y
completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al
equipo receptor cual es la situacin del paciente, el estado previsible de ste a su llegada y las
posibles necesidades inmediatas de tratamiento.
La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de
referencia. Hasta que algn mdico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo,
debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompaar de una
completa informacin tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuacin
extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clnico, con los datos obtenidos, incluyendo
la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoracin clnica realizada y las medidas de
reanimacin vital que han sido precisas.
Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepcin de emergencias (de enfermos crticos),
prevista en cada centro.
Finalizados traslado y transferencia, se recuperar la operatividad en el menor tiempo posible,
reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehculo para cualquier
nueva situacin de emergencia.
SITUACIONES ESPECIALES
Quemados
Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar
la hipotermia usando mantas trmicas, extremando las medidas de asepsia en su
manipulacin.
No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalacin, especialmente en personas
que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno
de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clnica, pero a medida que aumenta
la tumefaccin producen una rpida obstruccin de vas areas, que requiere tratamiento
precoz.
Traumatizados con Casco
A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirar ste si nos impide
el acceso a la va area y/o ventilacin, quedando colocado en los dems casos hasta que el
paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo
emplearemos una tcnica adecuada, asegurando la posicin neutral de la cabeza mediante
sujecin e inmovilizacin del cuello. Es ms seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y
evita la flexin del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarn
cervical .
Heridas Elctricas
Son autnticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensin o gravedad y se tratan como
tales. Es necesaria la monitorizacin cardiaca por la posibilidad de fibrilacin ventricular y
otras arritmias malignas, aunque son ms frecuentes en el primer momento .
Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente
lesiones en el mbito de columna cervical y torcica, siendo recomendable inmovilizar
adecuadamente al paciente.
Politraumatismo en la Embarazada
El aumento de volemia circulante en el embarazo permite prdidas de sangre de hasta el 20 al
35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero s que produzca importantes
repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de
shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia adems de no tener utilidad,
producen hipoperfusin placentaria.
Hipotermia
Es una patologa a la que estn especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento
precoz debe basarse en un calentamiento enrgico y una vigilancia cuidadosa de posibles
complicaciones como las arritmias malignas . En caso de PCR el tiempo de reanimacin debe
ser mas prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del
paciente.
Empalamientos
En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera
estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su
llegada al hospital.
Pacientes Peditricos
Conseguir un acceso venoso en un nio es difcil, an ms, si se le aade un problema
circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La prdida de calor es ms rpida
que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son ms propensos
a la hipotermia
MANEJO HOSPITALARIO
De acuerdo al Colegio Americano de Ciruga la evaluacin inicial en emergencias comprende
tres fases:
1.
2.
3.
Revisin Primaria
Resucitacin
Revisin Secundaria
Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue
las letras del abecedario:
Va Area Definitiva
El establecimiento de una va area definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la trquea,
inflar el baln para prevenir la aspiracin de contenido gstrico, asegurarlo debidamente y
conectarlo a una fuente de oxgeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u
otra depende de cada situacin clnica particular:
1.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Trax inestable con contusin pulmonar.
Manejo de la Ventilacin
Hay que recordar que el relleno capilar es el dato ms fiable del diagnstico. Se colocarn dos
vas venosas en el sitio ms accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.
Las vas venosas debern ser de grueso calibre (N 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo
ser mayor cuanta ms corta.
No se colocarn vas centrales en este primer momento, reservndolas para la fase de
estabilizacin; son ms laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimacin, comportan
menos flujo y su correcta colocacin tiene que ser confirmada por radiografa.
Si existiesen dificultades para la canalizacin de las vas venosas en la flexura del codo, o se
necesitase una tercera va, se obtendr percutneamente una va venosa femoral con una
intrnula del N 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijacin con un punto a la piel. En los
lactantes puede ser muy til la va intrasea.
Nada ms obtener va venosa se sacar sangre para hemograma, bioqumica (fundamental
conocer la glucemia), estudio completo de coagulacin, gasometra venosa y para cruzar y
reservar sangre.
Si no se dispone de pulsioximetra (no suele funcionar correctamente en el paciente fro y mal
perfundido), es conveniente obtener tambin gasometra arterial. A continuacin se procede a
perfundir lquidos. Tan importante es el tratamiento enrgico del shock con cristaloides,
coloides y sangre, inmediata o diferida segn la situacin hemodinmica del paciente, como
evitar una sobreinfusin innecesaria que pueda empeorar la situacin del paciente
rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la sonda por va oral, dado el riesgo de
introducirla en la cavidad craneal.
La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto
tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar
en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o
perineal y tacto rectal con prstata desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en
manos del urlogo.
Tambin durante este perodo est indicada la realizacin de una Radiografa de
columna cervical lateral, Radiografa trax AP y Radiografa de pelvis. Algunos autores
consideran que la puncin lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el
reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicos no deben de retrasar
la resucitacin del paciente.
VALORACION SECUNDARIA
La revisin secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza
hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos
corporales.
Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones,
depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas
ltimas hacen sospechar fracturas de la basedel crneo. Se examinan cuidadosamente los ojos,
los odos y la nariz.
Exmen Neurolgico:
Durante la Revisin Secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy
importante laevaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado
que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluacin del
estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetra y
respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades.
Escala de Coma de Glasgow:
Permite establecer una medida del estado de conciencia.
Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes:
a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evala cuando los ojos estn cerrados por
edema.
Espontnea (normal): 4.
Al llamado: 3.
Al dolor: 2.
Ninguna respuesta: 1.
b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evala cuando el paciente no puede
hablar (por ejemplo, por intubacin):
Orientado: 5.
Conversacin confusa: 4.
Lenguaje Incoherente: 3.
Sonidos Incomprensibles: 2.
Ninguna respuesta: 1.
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evala la mejor respuesta motora de cualquiera
de las extremidades:
Obedece rdenes: 6.
Localiza un estmulo doloroso: 5.
Retirada ante el estmulo doloroso: 4.
Flexin anormal (decorticacin): 3.
Respuesta en extensin (descerebracin): 2.
Sin movimiento: 1.
Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetra y respuesta
a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera
anormal.
La respuesta a la luz se evala por la rapidez. Una respuesta lenta es
anormal. Dficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontneo de las
extremidades o en su defecto ante un estmulo doloroso. Un movimiento retardado,
disminuido o que requiere mayor estmulo se considera anormal.
El examen neurolgico no slo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse
frecuentemente durante la evaluacin inicial.
Mxilo - facial
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstruccin de la va areao
hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el
paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su
evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos
precozmente.
Columna Cervical y Cuello
En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que
existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor,
espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de
descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y
lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete
vrtebras cervicales y la primera torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe
permanecer con un collar semirgido tipo Filadelfia.
En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilizacin manual que limite
cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la
simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que
atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la
existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente, auscultando
los trayectos vasculares en bsqueda de soplos.
Trax
Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se
exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa buscando
crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para
identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetra y
caractersticas de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos
cardacos.
Abdomen
En el examen abdominal, como en el del trax deben incluirse tanto la cara anterior como la
posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se
investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa
buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de
irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre
la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos
intestinales.Un examen abdominal equvoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la
prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado
peritoneal diagnstico o ecografa en el servicio de urgencias con el nico fin de establecer la
presencia de lquido intraperitoneal.
Perin, recto y vagina
El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado
uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite
establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad
de las paredes rectales y el tono del esfnter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de
laceraciones vaginales o sangrado genital.
Msculo-esqueltico
El examen del aparato msculo-esqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las
extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar
fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se
presuman lesionadas.
La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusin
y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Cuando se completa el examen fsico, se han asegurado y reevaluado los parmetros del A B C y
la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnsticos como
radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdominal, tomografas, y otros.
La evaluacin de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografas:
Columna cervical que incluya las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Una
radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo tanto, la
inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada del
paciente. El mdico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira.
Trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax
inestable, la prioridad es lograr ptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada
expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que se haya completado este objetivo
durante la resucitacin.
Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvis
en paciente vctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible
establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco.
Ecografa Abdominal
Es un mtodo rpido, porttil, no invasor, poco costoso y fcil de repetir en la sala de urgencias.
Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la prctica diaria al lavado
peritoneal diagnstico.
El mtodo es especialmente til para establecer
El enfermo polifracturado
3. ATENCIN EN URGENCIAS
3. 1. PROTOCOLO INICIAL DE VALORACIN Y TRATAMIENTO
Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo inicial
de la primera valoracin consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida
del enfermo. En esta primera fase, la atencin debe centrarse en restablecer una va area
permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock.
3. 1. 1. Evaluacin inicial
Los principios de la reanimacin inicial deben seguir el clsico esquema ABC : va area
("airway"), ventilacin ("breathing") y circulacin ("circulation"). Pasamos a describir las
caractersticas especiales de dicho proceso en el paciente polifracturado (8).
3. 1. 1. 1. Va area
El restablecimiento de una va area permeable tiene la mxima prioridad (Fig. 1). La va
area superior debe ser inspeccionada y limpiada de posibles obstculos. En un paciente
consciente que se queje de dolor en el cuello, o bien en pacientes inconscientes o
desorientados, se debe suponer una lesin cervical hasta que la radiologa no confirme lo
contrario. En estos pacientes la movilizacin cervical debe ser evitada, especialmente los
movimientos de hiperextensin. Lo mismo debe ser tenido en cuenta si se considera
oportuna la intubacin endotraqueal. Generalmente sta puede realizarse con seguridad si
un ayudante mantiene la columna cervical. La intubacin nasotraqueal puede ser una
alternativa, especialmente cuando existen lesiones faciales, la realizacin de una
traqueotoma rara vez es precisa.
3. 1. 1. 2. Ventilacin
El trax del paciente debe estar expuesto para comprobar los movimientos ventilatorios,
slo es posible obtener una comprobacin fiable de una buena ventilacin mediante la
gasometra arterial. Debe realizarse una inspeccin del trax en busca de movimientos
anormales causados por fracturas costales y heridas penetrantes. El siguiente paso es la
auscultacin; un neumotrax puede ser diagnosticado por la disminucin de los sonidos
3. 1. 2. 1. Exploracin neurolgica
Un detallado examen neurolgico es siempre necesario, siendo adems conveniente su
realizacin y registro en forma seriada.
La cabeza y el cuello deben ser inspeccionados en busca de heridas. Equimosis
periorbitaria, otorragia y rinolicuorrea son signos externos de una posible fractura de base
de crneo. Tambin se debe inspeccionar la cavidad oral, buscando signos de fracturas del
macizo facial.
En pacientes con historia de prdida de conciencia se valorar la realizacin de una
tomografa axial computerizada (TAC) craneal, dicho momento puede ser aprovechado para
completar el estudio de lesiones cervicales advertidas en la radiografa simple, o bien,
cuando en stas no se ha podido mostrar la columna cervical de forma completa.
En pacientes inconscientes la exploracin de la funcin medular es difcil. Es aconsejable
obtener un estudio radiolgico completo del raquis en politraumatizados. La indicacin es
mayor an en pacientes inconscientes, cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral
y en los casos de traumatismo de alta energa.
3. 1. 2. 2. Exploracin del trax
Las lesiones torcicas son tambin una importante causa de mortalidad. Los datos
obtenidos de la inspeccin de la caja torcica y de la auscultacin se completan con la
radiografa de trax. Fracturas de las dos primeras costillas pueden asociarse a lesiones
vasculares o del plexo braquial. Las fracturas de las costillas inferiores pueden coexistir con
lesiones abdominales (hgado, bazo).
La TAC de trax permite un estudio ms completo de las lesiones torcicas que se
sospechen en la radiografa simple.
3. 1. 2. 3. Exploracin del abdomen
El abdomen es la localizacin ms frecuente de sangrado no detectado en pacientes
politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de contusiones y palpado
buscando signos de irritacin peritoneal, aunque un gran nmero de estos pacientes puede
presentar hemoperitoneo sin signos peritoneales, especialmente cuando el nivel de
conciencia est alterado. En dichos pacientes con sospecha clnica de lesin abdominal o
con inestabilidad hemodinmica a pesar de una adecuada reposicin de volumen, la
ecografa y la TAC son dos importantes mtodos diagnsticos (13), aunque cuando no se
disponga de dicho instrumental, una alternativa vlida es la puncin lavado peritoneal.
3. 1. 2. 4. Exploracin genitourinaria
Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis (14). El
sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria (15). La presencia de sangre en el
meato urinario contraindica el sondaje hasta que se realice una uretrografa retrgrada para
descartar lesiones en la uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe
hacer sospechar una posible lesin vesical.
3. 1. 2. 5. Exploracin de las extremidades
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamacin y
crepitacin a la palpacin. El estudio radiolgico debe realizarse en base a los hallazgos de
la exploracin, siempre incluyendo la articulacin proximal y distal a la localizacin
presunta de la fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para
prevenir mayores lesiones, para esta inmovilizacin provisional son vlidas tanto las frulas
de yeso, como frulas prefabricadas, disponibles en una amplia variedad de modelos. El
sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo evitar
el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo mxima
prioridad las de cadera y rodilla.
Debe realizarse un estudio de la funcin neurolgica en miembros, si el nivel de conciencia
del paciente lo permite. Tambin debe practicarse una exploracin vascular perifrica. La
palpacin de pulsos perifricos es dependiente de la tensin arterial, por lo que la
hipotensin importante puede inducir a errores en la apreciacin de posibles lesiones
vasculares. En caso de hallarse dficits de la circulacin distal de una extremidad en
comparacin con la otra, estara indicada la realizacin de una arteriografa, para evaluar la
naturaleza y localizacin de la lesin vascular.
3. 1. 3. Estudio radiolgico
La radiologa simple sigue siendo el principal auxiliar diagnstico en el paciente
polifracturado. En todos estos pacientes el estudio radiolgico mnimo debe incluir una
proyeccin anteroposterior de trax y pelvis, junto con el estudio del raquis cervical hasta
C7. La exploracin con rayos X se completar segn los hallazgos de la exploracin, en
una fase posterior, tras haber descartado lesiones que amenacen la vida del paciente, o una
vez estabilizado ste.
La tomografa axial computerizada (TAC) es un mtodo imprescindible para la evaluacin
de traumatismos craneoenceflicos, faciales, torcicos, espinales, abdominales y plvicos
(16).
La ecografa aporta datos de gran valor en casos de traumatismos intraabdominales
(presencia o no de lquido libre intraabdominal, lesiones hepticas, esplnicas y renales,...)
(17). La existencia de unidades porttiles permite realizar estudios en la misma sala de
reanimacin, lo cual es de gran utilidad en pacientes inestables, en los que el traslado a
otras instalaciones plantea problemas. La ecografa Doppler permite la evaluacin vascular
de los miembros, sin embargo, aun siendo una tcnica rpida y no invasiva, no sustituye
completamente a la arteriografa. La existencia de flujos colaterales puede resultar en una
exploracin distal normal incluso en presencia de lesiones de grandes vasos, que s
detectar la arteriografa.
evaluacin general del politraumatizado, con fines pronsticos y de investigacin (23). Los
ms usados son el "Trauma Score" (TS), la "Abbreviated Injury Scale" (AIS) y el "Injury
Severity Score" (ISS) que se deriva de la anterior. La AIS establece cinco reas corporales,
donde las lesiones se gradan de 1 a 6 segn la intensidad de la lesin. La suma de los
parmetros es el valor resultante (Tabla 1). El ISS es el indicador ms comnmente usado,
y se obtiene sumando los cuadrados de los tres valores ms altos de la AIS, siendo el
mximo valor es 75 (24).
El ISS ha demostrado tener un importante valor pronstico. Valores por encima de 40
suponen un importante riesgo vital. El inconveniente fundamental de esta escala es que no
tiene en cuenta ni la edad ni la existencia de patologa previa (25). As se ha comprobado
que, en pacientes mayores de 65 aos el valor por encima del cual existe un importante
riesgo vital es 20, mucho menor que el promedio de 40 que habamos citado antes para la
poblacin general.
3.2. TRATAMIENTO DEFINITIVO
3. 2. 1. Objetivos del tratamiento
El tratamiento del paciente con lesiones en mltiples sistemas orgnicos es obligadamente
tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar generalmente mdicos de
urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales, traumatlogos y neurocirujanos.
Desde un punto de vista estrictamente traumatolgico, los objetivos del tratamiento del
paciente polifracturado son (26):
1. Estabilizacin precoz de las fracturas
1. Desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas
1. Abandono rpido de la posicin supina para mejorar la funcin respiratoria
1. Reduccin al mnimo de infecciones y seudoartrosis
1. Rehabilitacin precoz, para obtener el mejor resultado funcional posible
Para cumplir estos objetivos es fundamental una ciruga precoz en estos pacientes, que
permite estabilizar las fracturas, con una rpida movilizacin del paciente (21, 27). El uso
de las tradicionales tracciones proporciona una estabilidad insuficiente, obligando al
paciente a permanecer esttico en posicin supina (28), estando asociado a una mayor
morbimortalidad que en los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirrgica ms
agresiva (29). Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilizacin precoz (en las
primeras 24 horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios importantes (18) : 1)
disminuye la duracin del tiempo en ventilacin mecnica, 2) disminuye la estancia en
cuidados intensivos, 3) disminuye la incidencia del sndrome de distress respiratorio del
adulto (SDRA) y embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgnico y sepsis
(22) , 5) reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, 6) reduce la
3. 2. 4. 1. Introduccin
Las fracturas abiertas se definen bsicamente como aqullas en las que el foco de fractura
se comunica con el exterior a travs de una herida (Fig. 2).
La presencia de fracturas abiertas en pacientes polifracturados es relativamente comn.
Generalmente se trata de traumatismos de alta energa, donde se producen fracturas con
gran desplazamiento inicial, conminucin y extensas lesiones de partes blandas. Estas
caractersticas hacen que el foco de fractura quede desvascularizado, por lo que las
fracturas abiertas son mucho ms susceptibles a la infeccin y la consolidacin suele
retardarse.
El tratamiento de las fracturas abiertas supone un reto para el traumatlogo que se enfrenta
a ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rpidamente, y sin embargo, suelen ser
complejas, muchas veces con lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas, y con defectos en
partes blandas, a veces de difcil tratamiento.
3. 2. 4. 2. Clasificacin
Para la clasificacin de las fracturas abiertas se han descrito mltiples sistemas. El ms
difundido es el de Gustilo y Anderson (43), descrito en 1976 y modificado posteriormente
en 1984 (44). Se describen 3 tipos bsicos, que se describen en la Tabla 2.
La clasificacin de Gustilo permite una cuantificacin de las lesiones para comparacin de
resultados, as como un valor pronstico.
3. 2. 4. 3. Tratamiento inicial
En el rea de Urgencias las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no es conveniente
una exploracin profunda salvo que sta se realice en quirfano. Algunos autores proponen
una toma de cultivo inicial para instaurar ms adelante tratamiento antibitico especfico,
aunque esta prctica est sometida a controversias. La fractura, tras un lavado cuidadoso,
debe cubrirse con un apsito estril (compresivo si existe hemorragia) e inmovilizarse
temporalmente para realizar el estudio radiolgico.
El paciente debe ser inmunizado contra el ttanos y debe iniciarse la administracin de
antibiticos. Generalmente se utilizan cefalosporinas, asociadas o no a un aminoglucsido.
En heridas muy contaminadas con tierra, producidas en actividades agrcolas, o cuando se
sospeche contaminacin con anaerobios, un antibitico activo frente a ellos debe aadirse.
Una vez en quirfano, la parte ms importante del tratamiento debe iniciarse. Se practica un
desbridamiento de todo el tejido necrtico, incluyendo el hueso. La agresividad del
desbridamiento debe ser mayor en zonas menos vascularizadas, por lo que en trminos
generales en el miembro superior se puede ser mucho ms conservador que en el inferior,
siendo la tibia la localizacin menos vascular, por lo que el desbridamiento debe ser aqu
mucho ms radical. En muchas ocasiones el lmite entre tejido viable y necrtico no est
bien definido, en estos casos puede ser necesario repetir el desbridamiento de forma seriada
en das sucesivos, hasta que la herida est completamente limpia de restos necrticos, y
preparada para realizar eventuales procedimientos plsticos de reconstruccin.
Las fracturas abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con ms frecuencia se
asocian a lesiones vasculares o neurolgicas. En ellas la evaluacin vascular y neurolgica
debe ser ms meticulosa.
3. 2. 4. 4. Estabilizacin sea
La estabilizacin precoz de las fracturas abiertas no es slo aconsejable para evitar
complicaciones generales al paciente, sino que tambin es importante para la curacin de la
fractura . La estabilidad en el foco de fractura mejora la supervivencia de tejidos
parcialmente daados, disminuye la frecuencia de infecciones, facilita las curas
subsiguientes de la herida y acelera la formacin de callo seo.
A continuacin se exponen las generalidades del tratamiento, ms adelante se detallarn las
indicaciones tcnicas segn el tipo y localizacin de la fractura.
A grandes rasgos, la estabilizacin debe conseguirse con el mnimo material de implante
posible, y con una mnima lesin de partes blandas aadida. Por dichos motivos, el mtodo
de fijacin ms difundido es la fijacin externa, debido a la simplicidad de colocacin,
versatilidad de aplicaciones y mnima lesin de partes blandas. En algunos casos, la fijacin
externa puede ser una opcin temporal, y reconvertirse a una fijacin interna una vez que la
situacin del paciente se ha estabilizado o han cicatrizado las lesiones de partes blandas.
El enclavado intramedular es otro mtodo indicado tambin en algunos tipos de fracturas,
especialmente los nuevos diseos de clavos no fresados, que comprometen en menor
medida la vascularizacin sea.
La osteosntesis con placas tiene escasas indicaciones en el tratamiento inicial de las
fracturas abiertas, al asociarse a un mayor nmero de complicaciones infecciosas. Slo
deben usarse en fracturas con mnima contaminacin, donde se consiga un desbridamiento
radical y se pueda lograr una buena cobertura de tejidos blandos.
3. 2. 4. 5. Reconstruccin de partes blandas
Cuando todas las heridas estn limpias y con tejidos viables, se puede realizar el
procedimiento plstico de reconstruccin ms simple que sea posible (45) . Existe
controversia sobre si procedimientos complejos de reconstruccin deben realizarse en el
tratamiento inicial, que en algunas series se han asociado a una incidencia aumentada de
infeccin. En la mayor parte de las ocasiones es preferible realizar un desbridamiento
quirrgico seriado, y una vez que se observe una buena evolucin de la herida, practicar la
cobertura.