Significado Clínico de Los Valores Elevados de Ferritina Sérica
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ORIGINAL BREVE
Significado clnico de los valores elevados de ferritina srica
60.582
Carmen Ramreza, Carmen Rubioa, Rafael ngel Fernndez de la Pueblaa, Cristbal Aguilerab,
Isabel Espejob y Francisco Fuentesa
a
532
Pacientes y mtodo
La determinacin cuantitativa de la ferritina, con analizadores automticos de qumica clnica, se realiza
en nuestro hospital segn el test inmunoturbidimtrico
in vitro (Tina-quant). Se utilizan anticuerpos antiferritina, fijados a ltex, que reaccionan con el antgeno de
la muestra y forman un complejo anticuerpo-antgeno;
despus de la aglutinacin, se mide turbidimtricamente. Los intervalos de referencia, considerados
normales, son de 30-400 ng/ml en varones y de 15150 ng/ml en mujeres. A travs del sistema informtico del laboratorio se obtuvo una relacin de los pacientes que entre marzo de 2000 y noviembre de
2001 haban presentado una determinacin con un
valor superior a 2.000 ng/ml. En el protocolo de recogida de datos se incluyeron: sexo, edad, proceso clnico asociado y otros parmetros de laboratorio, como
la velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva y saturacin de transferrina. Los procesos asociados se estudiaron y se clasificaron en 6 categoras,
que incluan: enfermedad heptica, enfermedad renal, enfermedades neoplsicas, infeccin sistmica
asociada a VIH o no, enfermedad inflamatoria crnica y procesos que cursan con sobrecarga de hierro
transfusiones peridicas (6 o ms unidades de concentrados de hemates transfundidos en los 6 meses
anteriores), drepanocitosis y hemocromatosis. Los
datos se evaluaron con el paquete estadstico SPSS
10.0 y se obtuvieron la media y el error estndar de
la media. Para la comparacin de medias se utiliz la
prueba de Mann-Whitney, ya que nuestra muestra no
segua una distribucin normal. Se consider significativo un valor de p inferior a 0,05.
Resultados
Se obtuvieron 269 determinaciones correspondientes a 135 pacientes con un
valor de ferritina srica superior a 2.000
ng/ml. Los sndromes clnicos asociados
a valores superiores a 2.000 ng/ml se expresan en la tabla 1, junto a los valores
medios de cada grupo. Los pacientes con
enfermedad hematolgica representaron
el grupo ms numeroso (45,9%); la leucemia aguda mieloblstica, con 15 pacien-
TABLA 1
Distribucin de los valores de ferritina srica superior a 2.000 ng/ml
por sndrome clnico
Sndrome clnico
Enfermedad hematolgica
Enfermedad heptica
Insuficiencia renal crnica
Neoplasia
Enfermedad inflamatoria crnica
Transfusin crnica
Infeccin sistmica
Otros
Ferritina (ng/ml)
X (EEM)
Intervalo
Pacientes
n (%)
62 (45,9)
31 (23,0)
24 (17,8)
14 (10,4)
10 (7,4)
10 (7,4)
8 (5,9)
5 (3,7)
4.757 (371)
3.769 (271)
3.147 (368)
3.999 (542)
5.856 (2.492)
4.461 (880)
4.602 (690)
2.482 (188)
18.990-2.074
8.225-2.108
9.190-2.006
9.375-2.096
27.590-2.043
9.734-2.074
8.071-2.599
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Los procesos clnicos a los que se asociaban se indican en la tabla 2. La enfermedad de Still del adulto fue la que present
un mayor valor de ferritina srica, con
una media (error estndar) de 11.322
(5.474) ng/ml. Al comparar la media de
ferritina en los diferentes grupos de procesos clnicos, se encontraron diferencias
significativas en el grupo de enfermedades hematolgicas (p = 0,001), insuficiencia renal crnica (p = 0,001) y en el
apartado de otros procesos no asociados
habitualmente a ferritina srica elevada
(p = 0,035).
Discusin
Los valores elevados de ferritina srica se
han relacionado con numerosos procesos
clnicos y se consideran un marcador reactante de fase aguda inespecfico. Sin
embargo, unos valores extremadamente
elevados, como se observa en este estudio, se asocian con ms frecuencia a determinadas enfermedades inflamatorias
sistmicas, como es la enfermedad de
Still del adulto. A pesar de que nuestros
resultados se ven influidos por el criterio
del clnico para solicitar la determinacin
de ferritina srica, encontramos similitudes con otros trabajos. En un estudio retrospectivo realizado por Lee y Means3,
en el que se estudi a 95 pacientes, los
principales sndromes encontrados correspondan a enfermedad heptica, renal y procesos neoplsicos. La enfermedad heptica fue el diagnstico ms
habitual en esta serie, mientras que en
nuestro caso fue el segundo diagnstico
en frecuencia. La enfermedad renal y los
procesos neoplsicos, con el mismo porcentaje, ocupaban el segundo lugar. Las
enfermedades hematolgicas malignas
son las neoplasias que ms frecuentemente se asocian a ferritina elevada, tanto en la serie de Lee y Means3 como en la
nuestra, aunque con un porcentaje superior en nuestro caso. Creemos que este
hecho se debe a que a los pacientes con
enfermedades hematolgicas malignas
se les realiza de forma habitual un estudio del metabolismo frrico. Los valores
ms elevados, en el trabajo citado, se encontraron en los sndromes clnicos asociados a sobrecarga de hierro, como la
transfusin crnica y la drepanocitosis,
con valores medios (DE) de 10.855
(5.754) ng/ml y 9.201 (417) ng/ml, respectivamente. Los pacientes con infeccin por el VIH ocupaban el cuarto lugar
en la serie de Lee y Means3, mientras que
estuvieron ausentes en nuestro trabajo.
Dado que la determinacin de ferritina no
forma parte del protocolo de estudio de
los pacientes con infeccin por el VIH,
pensamos que por este motivo no encontramos ningn caso en nuestro grupo. La
ferritina elevada contribuye a la inmunodepresin e interfiere con la funcin de
los linfocitos, cuya proliferacin limita,
causa reduccin de la liberacin de linfocinas totales e inhibe la funcin inmunodependiente de linfocinas6.
Aunque ningn paciente de la serie de
Lee y Means3 present una enfermedad
inflamatoria sistmica, este grupo de enfermedades es el que se asocia a valores
ms elevados, en especial la enfermedad
de Still del adulto. Su diagnstico se basa
en la conjuncin de una serie de criterios
clnicos, propuestos por Yamaguchi et
al7, con una elevada sensibilidad (96%) y
especificidad (92%). En los ltimos aos
se han descrito valores elevados de ferritina srica asociados a este proceso,
superiores a los encontrados en otras en-
TABLA 2
Porcentaje de pacientes con ferritina srica superior a 5.000 y 10.000 ng/ml
respecto al total de pacientes (con ferritina superior a 2.000 ng/ml) en cada grupo
Sndrome clnico
Enfermedad hematolgica
Leucemia mieloblstica aguda
Aplasia medular
Leucemia linfoblstica aguda
Leucemia mieloide crnica
Sndrome mielodisplsico
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no hodgkiniano
Mieloma
Enfermedad heptica
Hepatopata viral
Hepatopata de origen no filiado
Hepatopata etlica
Insuficiencia renal crnica
Hemodilisis
Sin hemodilisis
Infeccin sistmica
Fiebre de origen desconocido
Otros
Enfermedad inflamatoria crnica
Enfermedad Still del adulto
Neoplasia
Ferritina
> 5.000 ng/ml
Ferritina
> 10.000 ng/ml
21 (33,9)
6 (28,6)
3 (14,3)
3 (14,3)
3 (14,3)
3 (14,3)
1 (4,8)
1 (4,8)
1 (4,8)
7 (22,5)
3 (42,9)
2 (28,6)
2 (28,6)
4 (16,7)
2 (50)
2 (50)
4 (50)
2 (50)
2 (50)
3 (30)
3 (100)
3 (21,4)
2 (3,2)
1 (50)
1 (50)
1 (10)
1 (100)
Los datos se expresan como nmero de pacientes, con el porcentaje entre parntesis.
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tidades inflamatorias. Adems sus concentraciones descienden cuando se inicia tratamiento y se normalizan con la remisin de la enfermedad. En una serie
de 9 casos de enfermedad de Still del
adulto8, la media (DE) de ferritina fue de
13.940 (3.640) ng/ml. A diferencia del
resto de los procesos, el porcentaje de
molcula glucosilada en la enfermedad
de Still es inferior al 20%, tanto en fase
activa como en la remisin, mientras que
es superior al 50% en otras entidades clnicas9. Se desconoce el mecanismo por
el que se eleva en procesos clnicos no
asociados a sobrecarga de hierro. Se
sabe que la molcula es un reactante de
fase aguda y su sntesis est ntimamente
relacionada con los ttulos de determinadas citocinas, como es interleucina-1. Roger et al10 recientemente han demostrado
que sta interviene en la regulacin de la
transcripcin de la ferritina.
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Agradecimiento
Nuestro agradecimiento a la Unidad de Formacin y Metodologa de la Investigacin del
Hospital Reina Sofa, por su asesoramiento en
el anlisis estadstico. A la Dra. Blanco y al Dr.
Prez-Jimnez por su colaboracin en el desarrollo del trabajo y en la preparacin del manuscrito. A todos los mdicos del hospital que
en algn grado han colaborado en el manejo
clnico de estos pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Finch CA, Bellotti V, Stray S. Plasma ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med
1986;145:657-63.
2. Lipschitz DA, Cook JD, Finch CA. A clinical evaluation of serum ferritin assay index of iron. N
Engl J Med 1974;290:1213-6.
3. Lee MH, Means RT. Extremely elevated serum
ferritin levels: associated diseases and clinical
significance. Am J Med 1995;98:566-71.
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