Carpeta Otorrino Original
Carpeta Otorrino Original
Carpeta Otorrino Original
ODO EXTERNO
Est formado por el pabelln auricular (PA) y el conducto auditivo externo
(CAE).
A. Pabelln Auricular (PA): se ubica entre la articulacin temporomandibular por delante y
la mastoides por detrs. Est formado por cartlago elstico cubierto por piel, no posee tejido
celular subcutneo de modo que las infecciones pueden comprometer la vascularizacin del
cartlago y favorecer las pericondritis e incluso la necrosis. En la cara anterior del PA, la piel se
adhiere con firmeza al pericondrio, esta unin es ms laxa en la zona posterior. Contusiones
en la cara anterior del PA pueden llevar a despegar la piel del cartlago, formando un
hematoma.
La irrigacin del PA, esta dada por ramas de la arteria temporal superficial y auricular
posterior. Los vasos linfticos drenan a los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. La
inervacin esta dada por el auricular mayor y occipital menor. Los nervios motores que
inervan los diminutos msculos que rodean esta zona estn dados por el nervio facial.
En el ser humano, el PA no cumple una funcin tan importante, sin embargo algunos
animales como crvidos, equinos y flidos mueven sus orejas en 180 grados lo que les
permite determinar la direccin del sonido.
B. Conducto Auditivo Externo (CAE): es un conducto que se ubica entre el PA y la
membrana timpnica (MT), mide 25 a 30 mm y est formado por una porcin externa
cartilaginosa y una interna sea. La zona cartilaginosa posee folculos pilosos y glndulas
ceruminosas que producen cerumen, ste lubrica y protege el CAE.
La vascularizacin est dada por las arterias del PA ms la auricular profunda que irriga
parte de la MT. La inervacin es abundante y esta dada por rama auricular del vago, del
nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del odo que
reciben inervacin del glosofarngeo y son las responsables de las otalgias reflejas.
Un ejemplo de esto son los dolores referidos al odo en una amigdalectomia.
El CAE protege al tmpano y funciona como resonador en los 1000-3500 ciclos. Se sabe
que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme, se altera slo
cuando la oclusin es total.
ODO MEDIO
Se encuentra entre el odo externo y el odo interno. Es un conjunto de cavidades
areas labradas en el del hueso temporal que estn cubiertas por mucosa respiratoria: trompa
de Eustaquio (TE), caja timpnica, antro mastoideo y el sistema neumtico del hueso
temporal
1. Trompa de Eustaquio (TE): es un conducto que conecta el odo medio con la
nasofaringe, permite equilibrar el gradiente de presiones entre el interior y el
exterior del tmpano. La trompa se abre y cierra en respuesta a los movimientos de los
msculos adyacentes y por las diferencia de presin entre la nasofaringe y la caja
timpnica.
2. Caja Timpnica: es un espacio aireado limitado por el tmpano o membrana timpnica
(MT) y la pared medial del odo medio. Puede ser entendida como una caja con 6 paredes
que contiene la cadena osicular.
Pared Superior o Techo (tegmen tympani): es una lmina sea que
separa el odo medio de la fosa media del crneo.
Pared Inferior o Piso: se relaciona con el golfo yugular que ocupa la fosa
yugular.
Pared Anterior: formada por la entrada de la TE.
Pared Posterior: la forma una abertura ancha que conduce a las
cavidades mastodeas llamada aditus ad antrum.
Pared Lateral, Timpnica o Externa: constituida por la MT y la porcin
sea que la rodea. La MT en una membrana semitransparente que est formada
por la pars tensa (piel, fibras elsticas radiales y circulares y mucosa) y por la pars
flcida o membrana de Shrapnell (constituida por slo dos capas: piel y mucosa).
La pars tensa es la ms amplia y prcticamente se encuentra en los dos tercios de
la MT. La pars flcida se encuentra en la regin superior de la MT.
Pared Medial, Laberntica o Interna: es la pared que contiene mayor
nmero de elementos anatmicos: promontorio, ventana oval, ventana redonda,
acueducto de Falopio que contiene al nervio Facial y una prominencia que
corresponde al canal semicircular lateral.
Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un
movimiento de la perilinfa que genera una onda denominada "onda viajera" y que tiene un
punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona
de la cclea, existiendo as una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de
sta. De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el
rgano de Corti de la base de la cclea y las frecuencias graves estimulan ms el pice de la
cclea, que esta ms alejado.
El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en
elctrica, por medio de las clulas ciliadas. Con la onda vibratoria, son estimulados los
cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano de
Corti , generando por este mecanismo un estmulo nervioso. Cabe sealar que esta
actividad elctrica de la cclea es medible, a travs de varios tipos de potenciales
elctricos, siendo el ms importante del punto de vista clnico, el potencial de
accin neural pesquisable por el examen llamado BERA (Brainstem Electric
Response Audiometry) o PEAT (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco).
Las clulas ciliadas cumplen distintos roles , las clulas ciliadas externas
(aprox.12000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas
internas (aprox. 3500) a estmulos intensos. Adems las clulas ciliadas externas
cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros
provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz
olivococlear (aprox 600 fibras). Las clulas ciliadas internas reciben el 95% de la
inervacin eferente y las clulas ciliadas externas el 5%, lo que nos revela la
importacia de cada tipo celular.
En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia , en que las frecuencias agudas van
por la periferia del nervio y las graves van por el centro.
La primera neurona de la va auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que
est en el modiolo, cuyas dendritas envuelven las clulas ciliadas. la va contina a la corteza
cerebral donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de
Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas
simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo. Se cree que el entrecruzamiento
de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.
3.- PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO
Con respecto a patologa es necesario sealar algunos trminos de semiologa necesarios de
recordar:
Otalgia. Significa dolor de odo. Puede ser originada en el odo o referida de algn rgano
vecino.
Otorrea. Significa salida de secrecin desde el CAE. Puede ser provocada por una otitis
media aguda o por una otitis externa.
Otorraquia. Corresponde a salida de liquido claro y transparente desde el CAE. Puede ser
provocado por una fstula de liquido cefaloraquideo o de perilinfa del odo interno.
Otorragia: Hemorragia del oido
Tinitus. Significa ruido percibido en el odo. Sinnimo es acfeno. Puede ser objetivo o
subjetivo.
Voz
Voz
Voz
Voz
cuchicheada: 30 dB
normal: 40-60 dB
alzada :75 dB
gritada :90 dB
PRUEBAS PARA
LA AUDICIN
Subjetivas
Audiometra
Objetivas
Acumetra
Uso: diagnstico de sordera sbita (para prevenir precozmente que sea irreversible)
DIAPASONES
Son instrumentos que complementan en la actualidad la audiometra y sirven para
determinar la localizacin del dao, mas que la intensidad, cada diapsn produce una
frecuencia de vibraciones desde 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.(Hz). Los ms usados
son el 256 y 512 Hz. Para hacer vibrar el diapason grave se golpea sobre la eminencia tenar o
codo y el agudo se deslizan los dedossobre las ramas desde el vstago hacia sus extremos
libres.
Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE
Para compender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puede
trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea, esto mismo vale para la audiometra, as
sabremos si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al oir mejor o peor por aire . El
segundo concepto es entender que se produce el llamado fenmeno de oclusin, que consiste
, en una persona que al tener los dos odos internos indemnes , en que el odo que tiene un
obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo), oye mejor por va sea
que el odo sano pues no le molesta el ruido ambiental.
TEST DE RINNE:
Consiste en comparar el tiempo de percepcin por VO y VA en cada odo por separado. Se
realiza con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audicin por va sea
en la mastoides.
El tiempo de percepcin del sonido es muy variable en normoacsicos por eso slo se evala
la comparacin cualitativa.
Tcnica: Se apoya el diapason en el peazco del temporal, inmediatamente cuando se dja de
escuchar el soniddo se apoya en el pabelln y el paciente sigue escuchndolo ( 10 a 25 seg.)
por ampliacin del sonido del odo medio.
Lo normal es oir mejor por el aire , lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre cuando la
audicin est normal y en la hipoacusia neurosensorial o perceptiva.
RINNE +
VA>VO
Audicin
normal
(10-25 seg.)
HNS leve o
mod.
Tiempo de
percepcin
normal
Tiempo
disminudo
RINNE +
ACORTADO
VA>VO
RINNE +
ABSOLUTO
VA>VO
HNS mod o
acentuada
RINNE -
VA<VO
RINNE ACORTADO
VA<VO
RINNE ABSOLUTO
VA<VO
Hipoacusia
conductiva o
Mixta
Hipoacusia
conductiva o
Mixta
Leve o mod.
Hipoacusia
conductiva o
Mixta
Mod o severa
No hay
percepcin
por la VO
Tiempo
normal pero
invertido
Tiempo
disminudo
Afectacin de
cclea o
nervio
Afectacin del
odo medio o
interno
No hay
percepcin
por la VA
Via aerea: via natural de llegada del sonido al oido, que debe estimular el sistema de
conduccion (oido externo y medio) y al de percepcion (oido interno y vias) para ser
escuchado. Se las estudia con diapasones a travs del consucto auditivo externo y con
los auriculares del audiometro
Via osea: se genera ante la estimulacion del oido interno por medio de la vibracion
directa del craneo producida por un diapason o por el vibrador oseo del audiometro
aplicados sobre las mastoides o vertice del craneo.
Evaluado con diapason apoyado sobre el temporal (mastoides) o vrtice del crneo
(vrtex).
Via osea relativa: Interfiere el sonido ambiental
Absoluta: Se tapa el odo para que no interfiera el sonido ambiental
(captado por la va area), entonces lo que se escucha es transmitido
nicamente por la va sea.
TEST DE WEBER:
La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va sea
colocando el diapasn en la lnea media del crneo en los huesos propios nasales o incisivos
superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido ( hacia que lado el paciente
escucha mejor), en los odos normales se dice que la prueba de Weber no lateraliza.
o
o
3.2. AUDIOMETRA
Es la medicin del mnimo sonido audible o medicin exacta de la agudeza auditiva mediante el empleo de
equipos electrnicos.
Si bien esta prueba requiere de la participacin del paciente que contesta a las
distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128
8000 Hz que el audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva , es
la ms exacta para medir el umbral auditivo, pero genera dificultades en la
medicin de nios pequeos menores de 3 aos, aunque se puede efectuar
condicionamiento y juegos, pero es ms laborioso y requiere tiempo y dedicacin.
Para estudiar el umbral auditivo, el que corresponde a la menor intensidad que el odo
escucha el 50% de las veces, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las
distintas frecuencias, el umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas.
El umbral se anota en un grfico que en la horizontal se anotan las distintas frecuencias
medidas en Hz y en la vertical la intensidad del sonido expresada en dBs. El odo derecho
se expresa en color rojo con lnea que une las distintas frecuencias, contnua y(o) para la
va area,y linea discontinua y (<)para la va osea, el odo izquierdo se expresa en azul,
con linea contnua y (x) para la va area,y discontinua y (>)para la va sea .
Audiometria tonal liminal:
Tiene por objeto determinar umbrales tonales que corresponden a la menor intensidad que
el hombre es capaz de percibir. Es la interpretacin subjetiva de la audicin expresada en un
audiograma mediante un audimetro.
Audimetro: instrumento electrnico que produce tonos cuyas frecuencias e
intensidades pueden controlarse exactamente para estudiar la VA y VO. Tambin permite
realizar la logoaudiometra.
Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados :
NORMAL: VO dentro de los lmites NORMALES, (vn +- 10dBs), en todas las frecuencias con
curvas sea y area superpuestas
Brecha: hasta 10 db
HIPOACUSIA DE CONDUCCIN PURA: VO normal y VA bajo el umbral normal.
Brecha: mayor a 10 db en una o ms frecuencias
HIPOACUSIA SENSORIONEURAL PURA: VO descendida en una o ms frecuencias, con
diferencias osteoareas de hasta 10 db .
Brecha: menor a 10 db.
HIPOACUSIA MIXTA VO descendida en una o ms frecuencias.
VO bajo el umbral normal pero con va area en peor condicin, es decir an ms
baja que la va sea.
Brecha: mayor a 10 db en una o ms frecuencias
3.3. LOGOAUDIOMETRA
Es la medicin de la audicin de la palabra, sirve para interpretar la dificultad de un
hipoacsico para interpretar el mensaje hablado..
Consiste en determinar el porcentaje de discriminacin de palabras correctas a
diferentes intensidades, generalemente por va area.
VN=95-100% de discriminacin a 25-30db en un ambiente silencioso.
Alteraciones: -en la hipoacusia conductiva la curva logoaudiomtrica se desplaza
hacia la derecha porque debe superar el dficit conductivo. Y puede alcanzar al 100%
de discriminacin.
-En la HNS, corticopticas debido al reclutamiento, la discriminacin
disminuye a partir de cierta intensidad (perfil en campana). Y alcanza al 80%
aproximadamente de discriminacin y cae hasta el 20%.
-en la HNS, retrococleares, la curva alcanza un nivel mximo (50%
aproximadamente) y se mantiene.
4. PRUEBAS OBJETIVAS
4.1. IMPEDANCIOMETRA
La impedancia es la oposicin que ejerce un medio al paso de energa y depende de de la
masa , la rigidez y el roce del sistema.
Es el estudio de la impedancia del timpano (impedancia acstica) ,es decir que
grado de dificultad oponen la caja timpnica, el tmpano y la cadena osicular al
paso del sonido, es decir es fundamental en el estudio de patologa de esta zona ,aunque
tambin nos puede permitir secundariamenter ver el estado de la va involucrada en el
reflejo acstico .
El estudio se basa en que cuando un sonido que viaja por el aire alcanza la membrana
timpnica, parte de su energa pone en vibracin a sta y el resto se refleja. Si se registra el
sonido reflejado y se parte de un estmulo conocido, se pueden deducir las carctersticas
acsticas del sistema de conduccin.
Este examen se realiza con un aparato electrnico ,llamado impedancimetro , que emite un
sonido de 220 Hz , y por medio de una cnula que tiene 3 canales, uno para emitir el sonido
descrito otro para variar la presin en el CAE y que pone + o rgido el tmpano y otro canal
que puede medir la energa sonora reflejada ,y por tanto cuanta energa sonora pasa al odo
medio, es as como mientras menos complaciente sea el sistema , se reflejar ms energa
acstica por ejemplo lquido en odo medio, rigidez de cadena osicular. Variando la
presin en el CAE, podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido es mxima,
cuando la presin en el CAE es cercana a la presin ambiental , y as podemos obtener una
curva que se llama timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyo peak
nos indica la presin en odo medio y por tanto la mxima admitancia acstica. Con
esta prueba obtendremos informacin de la preson en odo medio ,integridad y
movilidad de la menbrana timpnica ( no se sella el sistema si hay ruptura
timpnica) y continuidad de la cadena osicular.
Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del reflejo acstico,
que consiste en el estudio del arco reflejo auditivo, que comienza en el odo, va a los ncleos
centrales y vuelve al odo a travs del nervio facial para contraer el msculo del estribo
y por tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia, su principal utilidad es para
estudio de va auditiva (hipoacusia neurosensorial) y localizacin de altura de lesin en
nervio facial .
En las hipoacusias neurosensoriales el reflejo es positivo pero aparece a menos db(entre 40 y
50db), esto indica lesion en la cclea del rgano de corti. En las hipoacusias conductivas el
reflejo es negativo.
10
Timpanometria
Prueba de williams
Prueba de presion-deglucion
Prueba de valsalva impedanciometrica
Prueba de toynbee impedanciometrica
TIPOS DE HIPOACUSIA
La hipoacusia significa disminucion de la audicion. Se pueden clasificar desde distintos
puntos de vista:
1. HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS, (NO VA) es decir si son un fenmeno que ocurre
con una base gentica (hereditarias) o es desarrollado por el efecto de factores
ambientales (adquiridas).
a. HEREDITARIAS: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las mas
frecuentes. En los ltimos aos se han identificado algunos genes como el gen
de la conexina 26 y 30, que codifican protenas necesarias para el flujo de iones
dentro del rgano de corti y cuyo defecto explicara un nmero importante de las
hipoacusias hereditarias.
b. ADQUIRIDAS: ocurren a lo largo de toda la vida, incluyendo las cercanas al
nacimiento que pueden ser.
i. Congenitas: infecciones del grupo TORCHES, hipoxia uterina, irradiacin,
y uso de ototxicos entre los que la talidomida (sedante y antiemtico
gravdivo, principalmente para el 1er trimestre) representa un ejemplo
histrico alrededor de 1960.
ii. Natales: hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia elevada, prematurez,
Anoxia, bajo peso, malformaciones craneo faciales
11
Bajo peso
Ventilacin mecnica prolongada
Circular de cordn
DPPNI
Cordn procidente
Inercia uterina
Placenta previa
Hemorragias maternas de cualquier causa
Expulsivo prolongado
o Hiperbilirrubinemia
o Meningitis virales o bacterianas
o Anomalas craneofaciales
o Malformaciones congnitas del odo interno
3. De la infancia:
o Virales:
Parotiditis
Influenza
Sarampin
Etc.
o Bacterianas:
Otitis
Mastoiditis
Laberintitis
Meningitis
o Sndromes asociados:
Jervell-Lange-Nielsen (Hipoacusia y alteracin sistema xito-conductor del
miocardio)
Klippel-Feil (Hipoacusia y fusin de vrtebras cervicales)
Alport (Hipoacusia y nefritis intersticial)
Pendred (Hipoacusia y bocio eutirodeo)
Waardenburg (Hipoacusia y albinismo)
4. Del adulto:
o TEC
Fractura transversal de peasco
Fractura longitudinal de peasco
Concusin
o Trauma acstico:
Agudo
Crnico
o Paresia coclear sbita:
Viral
Bacteriana
Vascular
Ototxicas
Traumticas
o Enfermedad de Menire
o Neurinoma del acstico:
Intralaberntico
Intracanalicular
De ngulo pontocerebeloso
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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Voz
Lenguaje
Antecedentes
Otoscopia
Webber/rinne
Audiometria tonal
Logoaudiometria
Impedancia
Supraluminares
Hipoacusias conductivas
Hipoacusias
neurosensoriales
Complacencia
y/o
presion
alterada
Reflejo negativo
Igual
Oyen bien en el ruido
Oyen bien en el telefono
En silencio, cuando se susurra
oyen mal
no
se
Familiares
Normal
Al lado sano positivo acortado
VO
disminuida
(pacientes
agudos)
VA Igual
Curva desplazada a la derecha
y con ascenso mas lento
Complacencia y presion iguales
Reflejo positivo
Alteradas
No oyen bien en el ruido
No oyen bien por telefono
En silencio oyen bien
14
que
Hipoacusia severa :
60-80 dB
Hipoacusia profunda o sordera:
80 dB o ms
Restos auditivos
15
16
1.
17
2. Alrgica
H.
18
I.
19
20
D. Fistula
Defecto genetico frecuente en el nio
Supura pus y se puede infectar.
Usar ATB: Cefalosporinas de 1generacion
En el conducto auditivo externo (CAE)las malformaciones pueden ser:
21
Su inicio es precoz, pudiendo observarse al mes de vida. A los tres meses puede existir un 13
% de nios con un cuadro de OM. Esta cifra sube a un 60% al ao de vida. Su aparicin en
poca precoz le confiere un signo de mal pronstico. Es muy comn observar un derrame de
lquido a continuacin de una OM aguda bacteriana. Muchos de ellos son asintomticos.
Algunas razas (indio americano), malas condiciones socioeconmicas y caractersticas
anatmicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen ser relacionadas con la aparicin y
recidiva de la OM. La etiologa est en directa asociacin con la obstruccin de la
trompa de Eustaquio.
Para la OM se han propuesto una gran variedad de tratamientos, lo que explica una falta de
consenso en el tema. Presenta una resistencia bacteriana en aumento. En su evolucin se
observa una cifra alta de resolucin espontnea.
Son factores de riesgo las salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de
vaca, fisura palatina, anomalas craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, nia con pobre
respuesta a la estimulacin antignica, uso de esteroides e inmunosupresores y nia con
disfuncin ciliar primaria.
En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un tratamiento intensivo. En estos casos
se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del odo medio e interno.
1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA).
Aguda
No supurada
o
Supurada
o
22
23
siempre tratar OMA en < 2 aos por 10 das y se puede considerar slo observacin
para > 2 aos siempre que se encuentren: afebriles, sin otalgia importante, sin signos
de inflamacin importante y sin pus en el conducto. En este ltimo grupo el tratamiento
puede ser menor de 10 das.
La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto la amoxicilina sigue
siendo el antibitico ms recomendado, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/da en dos
o tres dosis y durante al menos 10 das. Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se
debe cambiar a un antibitico de segunda lnea y evaluar la necesidad de una puncin
timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo. Los antibiticos a usar en este caso
son amoxicilina ms cido clavulnico o cefalosporinas de segunda
generacin (cefuroximo). Las dosis de amoxi-clavulnico es igual a la amoxi sola y la
de cefuroximo es de 30 mg/kilo/da en dos dosis. En el caso de alergia a los
betalactamicos se puede utilizar Azitromicina, Sulfas o Claritromicina. El alto
porcentaje de resolucin espontnea demostrado por la Medicina Basada en Evidencias
no es suficiente en nuestro medio para evitar el tratamiento, el que queda
fundamentado para la necesidad de evitar las complicaciones. Se han publicado
trabajos suecos que obligan a una observacin diaria para determinar a quienes tratar,
pero esta conducta no es aplicable en nuestro medio. Es comn observar un derrame
intra timpnico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que
desaparezca el derrame. La miringocentesis queda indicada slo en aquellos
casos de pacientes seriamente comprometidos con evolucin desfavorable,
mastoiditis, inmunocomprometidos, con complicacin supurativa o un recin
nacido con germen peligroso
Para la analgesia se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales.
2.- OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE (OMAR)
Este cuadro es una forma recidivante de OMA. Se define como tal, a una OMA con una
frecuencia de tres cuadros en 6 meses o cuatro en 12 meses, siendo al menos
una de ellas en los ltimos 6 meses.
El tratamiento de una OMAR consiste en identificar los factores de riesgo
sealados anteriormente. Uno de los ms significativos es la relacin con las salas
cunas(guarderas). Es importante el nmero de asistentes a la sala cuna,
establecindose que cuando el nmero es mayor a 5, o cuando la permanencia en sala
cuna es mayor a 30 horas/semana y la edad del lactante es menor, mayor ser la
relacin con la OMAR. La posibilidad de demostrar una alergia a la lactosa deber ser
evaluada. Tambin ser necesario estudiar un dficit de inmunoglobulinas
especialmente las del grupo IgG y sus subclases. Las reacciones alrgicas y
condicionantes anatmicas debern tambin ser evaluadas. Adems ser
necesario realizar un estudio para evaluar la posibilidad de una fibrosis qustica o de
una diskinesia ciliar primaria En los casos de no encontrar factores predisponentes,
se podra intentar el uso de quimioprofilaxis con un agente antimicrobiano durante al
menos por un mes. El ms utilizado es la amoxicilina en dosis diaria nica, equivalente
a la mitad de la dosis da recomendada..
La vacunacin representa una alternativa de tratamiento en OMA, pero es
principalmente ms importante en OMAR. Las vacunas existentes posibles son las
virales y las para Streptococos. Los estudios de vacunacin antiinfluenza en
periodos de alta infeccin han revelado una disminucin de hasta un 40%. En el
mercado las vacunas para Estreptococos son la vacuna polivalente y la
vacuna conjugada. La polivalente debe ser utilizada a partir de los dos aos y la
conjugada desde antes. Su xito es relativo posiblemente por uso de cepas no acordes
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Etiopatogenia:
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Prevencion: se debe hacer una parasentesis y aspiracin del moco. A las 2436 horas se cierra, pero si la trompa sigue disfuncionante, se hace otra ves.
o
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Se trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanente
de la trompa de Eustaquio. Lo anterior genera una presin negativa intra
timpnica lo que lleva a la retraccin parcial o total de la membrana
timpnica.
Normalmente la retraccin se inicia en la pars flcida de la membrana,
producindose una retraccin y posible alteracin sea producto de la compresin y
alteracin del metabolismo del hueso.
La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa, siendo
ms comn en la regin postero superior del tmpano. Fig 7. En
este caso la retraccin puede estar contactando la cadena osicular.
La zona en que ms frecuentemente esto se produce es a nivel de
la articulacin del yunque con el estribo. As se explica la lesin de
la cadena a este nivel y la prdida auditiva consecuente. En
ocasiones el fondo de la retraccin timpnica no es visible y en
este caso se denomina retraccin o bolsillo peligroso, por la gran
posibilidad de formacin de colesteatoma. En este caso el
tratamiento quirrgico (timpanoplasta) es muy necesario. En los casos de
retraccin ms moderada el tratamiento puede ser la colocacin de un tubo
de ventilacin para corregir la mala ventilacin tubrica. A veces la retraccin es
tan severa que se opta por un manejo conservador, por ello resulta crucial el detectar
esta enfermedad en etapas tempranas y derivar al paciente a un especialista en forma
oportuna.
6.- GRANULOMA DE COLESTEROL
Esta enfermedad es caracterizada por la formacin de granulomas en el odo medio
los que se producen por la presin negativa intra timpnica producto de la
disfuncin tubrica. Esto produce hemorragia intra timpnica lo que lleva a la
formacin de granulomas de reaccin contra la hemosiderina. Se les encuentra
dentro del odo medio y mastoides junto a la acumulacin de un derrame de lquido de
color achocolatado. El tratamiento es de tipo quirrgico y consiste en eliminar
todos los granulomas del odo medio y de facilitar la ventilacin del odo.
7.- OTOESCLEROSIS
Consiste en un proceso de recambio seo en donde el tejido endocondral avascular y
duro de la capsula laberntica es renovado por un tejido oseo nuevo, blando y
vascularizado,. Solo se produce en el hueso temporal.
La etiologa de la enfermedad es desconocida. Se inicia en una regin sea
cercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. Es generalmente
bilateral, lentamente progresiva y agravada por los embarazos menarquia y
menopausia.. Es ms frecuente en mujeres y tiene clara relacin gentica. Se cree
que se trasmite en forma autosmica dominante con una penetrancia incompleta.
Mientras el proceso seo no invade la ventana oval es completamente asintomtico. El
avance a la ventana es responsable de la paulatina fijacin de la base o platina del
estribo.
Manifestaciones clnicas:
Hipoacusia de transmisin pura mixta o de percepcin. Es bilateral (90% no es
percibida hasta que alcanza una intensidad de 20 a 30db).
29
Examen semiolgico:
La prueba de rinne: es
o
Todas las otitis podran tener complicaciones pero es la OMC la que las puede producir
con ms posibilidades. Estas corresponden a un cuadro clnico diferente del inicial y
comn y en donde el diagnstico y tratamiento juegan un rol fundamental.
En el caso de los procesos infecciosos agudos como la OMA la complicacin es
rarsima. Puede ocurrir en el complejo de celdillas mastoideas llegando hasta la
destruccin de estas y formacin de un verdadero absceso mastoideo con
extencin hasta la piel que cubre la regin mastoidea. En este caso, se produce
dolor, edema y enrojecimiento de la piel y posteriormente el absceso
propiamente tal. A la otoscopa la piel del CAE en la zona posterosuperior (cercana al
proceso) esta tambien enrojecida y a veces abombada. El diagnstico se sospecha por
la historia trpida de la OMA se confirma con la otoscopa y resto del examen fsico y en
ocasiones se cuantifica con una tomografa del odo. El tratamiento es mdico
quirrgico con tubo de ventilacin y una mastoidectomia simple cuando el cuadro es
ms severo.
30
La OME no tratada llega a una seria complicacin auditiva con una hipoacusia
de conduccin mxima y sin la posibilidad de un adecuado tratamiento mdico o
quirrgico. El derrame intratimpnico se organiza luego la membrana se retrae
completamente y la cavidad de aire del odo medio desaparece y todo termina
en una severa fibrosis. Puede dar sntomas del odo interno como hipoacusia de esa
zona y sndrome vertiginoso.
Es en la OMC en donde la posibilidad de una complicacin tiene una mayor
probabilidad. Esta sigue siendo poco frecuente. El proceso infeccioso bacteriano de
curso crnico y especialmente la forma colesteatomatoso destruyen la anatoma y
difunden la infeccin. Estas complicaciones se dividen en: intraticas o
intratemporales y extraticas o intracraneales, segn sea la extensin de la
enfermedad fuera del odo medio.
Cuando estas se producen dentro del odo pueden localizarse en la mastoides
produciendo una mastoiditis o una laberintitis. Si el proceso destructivo seo
compromete el canal semicircular externo se puede producir un sndrome
vertiginoso y una hipoacusia neurosensorial severa. En este caso puede
objetivarse un sndrome vertiginoso al comprimir aire dentro del odo. Esto se llama
signo de la fstula y significa dao en el canal semicircular El compromiso del
acueducto de Falopio, en cuyo interior se ubica el nervio facial, puede producir la
temida parlisis facial.
Cuando las complicaciones se producen fuera del temporal se denominan
intracraneales.
Son complicaciones bacterianas y pueden ser segn la localizacin:
meningitis
absceso subdural
absceso extradural
absceso cerebral
absceso cerebeloso
31
A.
Mastoiditis
B.
Laberintitis
Proceso inflamatorio agudo del laberinto membranoso, por lo general de etiologia bacteriana.
Patogenia: se produce por 4 mecanisnos
o A rais de una OMA, el germen atraviesa las ventanas al interior del laberinto oseo
o A rais de una OMC
o Por una meningitis, los germenes ingresan por el CAI. El LCR infectado pasa a
traves de multiples orificios que dan paso a los filetes del nervio coclear
o Diseminacion hematogena, muy infrecuente.
C.
Paralisis facial
El VII par tiene tres porciones: laberintica, timpanica y mastoidea, y es en la porcion timpanica
donde es mas frecuentemente afectado por la otitis.
El nervio facial posee 3 funciones
I.
Funcion motora: Expresion facial, Auriculares M.estapedio, Estilohioideo, Cutaneo
del cuello, Vientre posterior del digastrico
II.
Funcion sensitiva: Conducto auditivo externo + VII bis, 2/3 anteriores de la lengua
III.
Funcion excitosecretora: por el nervio Petroso mayor la glandula lagrimal, el
petroso menor (Glandula parotida).
Recorrido: (Porcion laberintica, timpanica, mastoidea)
Tras abandonar la protuberencia, el VII par se intrododuce en el CAI junto con el nervio
acustico. Luego continua su trayecto en su propio conducto oseo, el conducto del facial, y sale
del craneo a traves del agujero estilomastoideo. Luego, pasa a traves de la paratodia y se
subdivide para inervar a los musculos faciales.
La interrupcion completa del nervio facial en el agujero estilomastoideo paraliza todos los
musculos de la expresion facial. La frente pierde sus arrugas y el paciente no puede cerrar los
ojos. El paciente siente sensacion de pesades o entumecimiento de la caara.
Cuando la lesion ocurre en el trayecto que atraviesa el oido medio se pierde el sentido del
gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado. Si se interrumpe la rama que
inerva al musculo del estribo produce hiperacusia (sensibilidad dolorosa para los sonidos
32
fuertes). Las lesiones en el segmento del CAI tambien pueden afectar a los nervios auditivo y
vestibular, produciendo sordera, acufenos o mareo. Las lesiones protuberanciales que causan
paralisis de la cara suelen afectar al nucleo motor ocular externo y con frecuencia a las vias
corticoespinales y sensitivas.
Grados de lesion del nervio
o Neuropraxia: solo se afecta la mielina. Es recuperable
o Axonotmesis: se lesiona la mielina y el axon. Tambien es recuperable
o Neurotmesis: Lesion de todos los componentes del nervio, se recupera mal y no
siempre.
Se produce por dos mecanismos fundamentales:
1. compresion directa sobre la vaina: frecuente. Dado que el 18%
de los pacientes o mas tienen un nerviducto criboso o inexistente a
nivel del timpano.
2. Neuritis toxica: la infeccion progresa entre el nerviducto rigido y la
vaina, produce edema y comprime el nervio.
Clasificacion:
El Nervio facial puede lesionarse en cualquier punto de su recorrido, asi podemos clasificar
como
A. CENTRALES: supranucleares y nucleares
Supranucleares: el area facial motora, se situa en las circunvolusiones frontal
ascendente y parietal ascendente
o Fisiologia: las causas mas comunes son lesiones del tejido nervioso originado
por ACV, tumores, procesos inflamatorios, afecciones degenerativas,
traumatismos e otras.
o Manifestaciones clinicas: paralisis de solo los musuclos inferiores de la cara,
perdida de los movimientos volitivos (pero conservacion de involuntarios
emotivos).
Nucleares: puede ser provocadas por enfermedades vasculares de la protuberancia,
siringopatia, tumores, etc.
o Manifestaciones clinicas: el nucleo motor del nervio facial, localizado en la
protuberancia, contornea el nucleo del VI par que origina paralisis facial
acompaada de lesion del MOE, con incapacidad para rotar el ojo hacia el lado
de la lesion.
o Otros signos son: hemiplejia y hemianestesia contralaterall
B. Perifericas: o infranucleares
Causas y fisiopatologia
1. Paralisis de bell : el diagnostico de la paralisis facial idiopatica solo es correcto
cuando resulta imposible encontrar una causa. Su frecuencia es del 80%.
o Etiologia: es desconocida pero se mencionan 3 teorias. 1. Causada por Herpes
zoster virus 2. Espasmos de la arteria del nervio 3. Edema del nervio facial
o Manifestaciones clinicas:paresia de comienzo agudo, unilateral y evolutiva. En
el 50% dolor en el oido, la cara, El cuello y la lengua. Hipolacrimacion,
disminucion flujo salival, perdida de reflejo estapedico.
o Tratamiento: corticoides, gangliosidos de corteza cerebral de bovino y vitamina
b. Quirurgico: solo para paralisis totales.
2. Traumatica: representan el 25% de las paralisis faciales. Fracturas del temporal o
fractura iatrogenicas por calor.
33
34
Tratamiento
Glucocorticoides
Gangliosidos
Vitamina B
Aciclovir o algun antiherpetico
Estudios posibles
1. Excitabilidad nerviosa
2. Electroneuronografia: mide los potenciales de accion del musculo producidos por un
(+) percutaneo aplicado sobre el territorio del nervio facial. Se utilizan 2 electrodos ,
uno en el agujero estilomastoideo que libera pulsos electricos, el segundo se localiza en
el surco nasogeniano y registra los potenciales electricos musculares.
3. Electromiografia: registra la actividad de la placa motora.
4. Test de Schirmer: el papel tornasol, colocado en el lagrimal, por 5 minutos debe
mojar al menos 1.5cm.
5. Impedanciometria: presencia o ausencia del reflejo estapediano Su ausencia indica
lesion por encima de la salida del cuerda del timpano.
6. Flujo salival: se coloca un tubo en cada orificio de wharton(submaxilar) y se induce la
salivacion con jugo de limon, una disminucion del 25% en ambos lados se considera
indicativa de lesion del nervio por encima del nacimiento del cuerda del timpano
7. Gustometria: estudia el gusto (2/3 anteriores de la lengua) mediante la aplicacin de
potenciales positivos que pueden ser quimicos o electricos. Su alteracion sugiere dao
por encima del cuerda del timpano
8. Examen audiologico:
o Audiometria
o Logoaudiometria
Se debe realizar en todas las paralisis perifericas (debido a las relaciones que tiene el nervio facial
con el sist. Auditivo en el angulo pontocerebeloso, en el CAI y el trayecto intratemporal).
o Hipoacusia perceptiva: Afecciones del SNC, angulo pontocerebeloso, CAI (neurinoma
del VIII y VII par)
o Hipoacusia conductiva o mixta: lesiones temporales
35
II.
III.
APARATO VESTIBULAR
36
1. Audicin
2. Equilibrio
Respecto al primero, sabemos ya, que la audicin se transmite por una onda de propagacin
de presin sonora, que slo puede existir en la materia, no existe en el vaco.
Esta onda sonora en nuestro caso (especie humana), atraviesa el aire y:
En el odo externo
En el odo medio
En el odo interno
En la va neural
En la corteza
temporal
es conducida
su presin sonora es amplificada.
es transformada de energa cintica a energa bioelctrica.
es propagada hacia la corteza temporal y parcialmente decodificada.
la estimulacin elctrica es decodificada en un idioma y en emociones.
Desde la corteza auditiva salen vas que informan al resto del cerebro, y se piensa que
tambin existe una va acstica eferente, de la cual slo se conoce su tramo olivococlear o
fascculo de Rasmussen.
El odo interno est ubicado en el hueso petroso o peasco, que es una parte del hueso
temporal, formando parte de la base del crneo y separando fosa media de la fosa posterior
del crneo.
El odo interno es parecido a una esfera, cuyas paredes son tres capas:
Capa periostal
Cpsula tica
Capa encondral
Capa endostal
La primera y la tercera son como una esfera chica rodeada de una ms grande; las dos, de
hueso muy compacto y osificadas y la segunda capa (encondral) es cartlago que une a las
dos capas anteriores, aportando flexibilidad al sistema rgido.
El odo interno tiene en su interior al llamado laberinto seo dentro del cual est el laberinto
membranoso. Ambos con componentes coclear y vestibular.
Entre el laberinto seo y membranoso se ubica el lquido cefalorraqudeo que baa el odo
interno, a travs del acueducto coclear. Este lquido recibe el nombre de perilinfa.
En el interior del laberinto membranoso se ubica el lquido llamado endolinfa, que es
producido en la estra vascular, la cual se ubica en la unin de la membrana basilar y el
ligamento espiral de la cclea. La estra vascular es una especie de nefrn auditivo. La
endolinfa es reabsorbida en el saco endolinftico, despus de haber circulado por el interior
del laberinto membranoso coclear y el vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen
o Reuniens.
37
LABERINTO COCLEAR:
Consta de dos y media espiras en forma de caracol, separadas por dos membranas:
Membrana de Reissner
Membrana Basilar
Vestibular (perilinfa)
Media o coclear (endolinfa)
Timpnica (perilinfa)
La rampa vestibular en su parte basal, enfrenta a la membrana oval, que la comunica con el
odo medio y en donde se apoya la platina del estribo, el cual al recibir energa sonora es
impulsado hacia el interior de la rampa vestibular movilizando a la perilinfa, la cual como
todos los lquidos es incompresible y por lo tanto mueve a la membrana de la ventana
redonda, que comunica a la rampa timpnica con el odo medio (juego de ventanas).
Como resultado de lo anterior ocurre una onda viajera que recorre las espiras de la cclea y
que a nivel del rgano de Corti, que se ubica sobre la membrana basilar, produce deflexin de
los cilios de las clulas ciliadas de Corti, externas e internas, contra la membrana tectoria que
las cubre. Esta deflexin de los cilios en las clulas neuroepiteliales de Corti, genera una onda
de depolarizacin en las membranas celulares de dichas clulas, que en la base de ellas
produce liberacin de acetilcolina y estimulacin de la sinapsis con la primera neurona de la
va coclear, la cual es bipolar, de este modo se genera la propagacin elctrica hacia la
corteza cerebral.
LABERINTO VESTIBULAR:
Est compuesto por:
Superior
Posterior
Horizontal
Utrculo
Sculo
Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de sus extremos tienen
una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio
ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. Las clulas neuroepiteliales tienen cada
una un cilio alto, llamado kinocilio y 40 a 60 cilios bajos llamados estereocilios. Tambin estas
clulas contactan a travs de una sinapsis colinrgica con la primera neurona de la va
vestibular.
Los canales semicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir
detectan los giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, como tienen
sus mculas (agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrculo, y en la
38
pared medial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o aceleraciones lineales
horizontales (utrculo) o verticales (sculo). Estos tambin conectan el neuroepitelio de sus
mculas, a travs de una sinapsis colinrgica, con la primera neurona de la va vestibular, que
tambin es bipolar.
Toda la informacin elctrica vestibular avanza por los nervios vestibulares superiores
(canales superior, horizontal y utrculo) y por los nervios vestibulares inferiores (canal
posterior y sculo). Atraviesan el ganglio de Scarpa y pasan por el canal auditivo interno (al
igual que el nervio coclear) hacia la fosa posterior del crneo, en donde las fibras vestibulares
y cocleares se unen en un tronco comn, atraviesan el ngulo pontocerebeloso y las fibras
vestibulares solas se dirigen al bulbo raqudeo al rea del piso del IV ventrculo, llamada ala
blanca externa, en donde se ubican los ncleos vestibulares ipsilateralmente conectados.
Los ncleos vestibulares son muy voluminosos y constan de cuatro subncleos:
Superior o de Bechterew
Lateral o de Deiters
Medial o de Schwalbe
Inferior o descendente o de Roller.
En los ncleos vestibulares comienza la segunda neurona de la va vestibular, que tiene entre
otras, tres conexiones ms importantes:
Va vestbulo oculomotora
Va vestbulo cerebelosa (aferente y eferente)
Va vestbulo espinal (ipsilateral)
39
Evaluacion otoneurologica
Permite verificar el compromiso o no de las funciones auditivas y vestibulares y establecer la
localizacion periferica o central de la disfuncion se considera:
1. Sindrome periferico: aquellos que involucran a los receptores de las funciones
auditivas o vestibulares en el laberinto (sindromes endolaberinticos) o lesion a nivel de
la primera neurona, (sindromes retrolaberinticos). Pueden ser:
a. Armonicos: elementos constituyentes deben tener la direccion
correspondiente, de manera que las desviaciones s
ean hacia el lado
hipovalente, el nistagmo hacia el lado opuesto y el vertigo hacia el lado del
componente rapido del nistagmo.
b. Completos: debe estar presente el sindrome laberintico: vertigo, nistagmo,
desviaciones segmentarias y sintomas vagales.
c. Asociados: suelen estar afectado el laberinto anterior (coclea o nervio coclear
o ambos) y el posterior y existir ademas hipoacusia perceptiva y acufenos.
2. Sindromes centrales son aquellos que comprometen los nucleos, las vias y las
interrelaciones con otras estruscturas del SNC. Pueden ser
a. Disarmonicos: algunos de sus elementos no tienen la direccion correspondiente
b. Incompletos: suelen faltar alguno de los signos o sintomas del sindrome
c. Disociados: generalmente no hay compromiso de la audicion porque su via y las
del equilibrio son distintas.
1. Lo primero que debe hacerse ante un paciente con sintomatologia vertiginosa es
tranquilisarlo (ansioliticos)
2. Se le explicara que el vertigo es una ilusion de movimiento giratorio o que es la
sensacion ilusoria de movimiento giratorio; mientras que el MAREO describe una
sensacion de alteracion de la orientacion espacial (piso movedizo) al igual que la
inestabilidad o el desequilibrio
3. El vertigo indica un desbalance del sistema vestibular cuyo origen mas frecuente
asienta la parte periferica, en ocasiones puede afectarse otras estructuras provocando
nistagmo.
a. Vertigo objetivo: sensacion que todo gira alrededor de el
b. Vertigo subjetivo: sensacion de que el gira con respecto a las cosas.
4. Luego se preguntara cuando comenzo? Y duracion del trastorno. Cuando se produce?,
el enfermo experimenta sintomas neurovegatitivos?. Es muy importante la duracion
debido a que
i. Vertigo postural paroxistico: 13 segundos duci. 5 a 30 segundos
ii. Hidropesia laberintca o enfermedad de meniere: 1 dia 1 dia y medio
iii. Neuronitis vestibular 3 a 5 dias.
5. Es importante saber los factores desencadenantes, como cambios de postura, giros de
la cabeza, acostarse, levantarse, sonarse la nariz
40
I.
II.
Patologia especifica
o
Centrales: (Afecta via, nucleos o interrelacion entre diferentes estructuras del SNC)
o Epilepsia
o Afeccion de arteria basilar y vertebral
o Enfermedades degenerativas del tronco cerebral
o Tumores cerebelosos
o Tumores del angulo pontocerebeloso
o Patologia de la colummna cervical
Perifericas
o Del endolaberinto (afeccion del receptor de funciones auditivias o vestibulares en
el laberinto)
Laberintitis
41
Enfermedad de meniere
Vertigo postural
Del retrolaberinto
Neuronitis vestibular
Neurinoma del acustico
I.
42
ENFERMEDAD DE MENIERE
II.
Los pacientes que suelen presentar esta afeccion suelen presentar un perfil psicologico
caracteristico: son inteligentes, meticulosos ansioso y sobreexigentes. Tanto que si el
examinador interroga exhaustivamente se encontrara con que en casi todas las oportunidades
hay un disparador emotivo para esta afeccion.
Pruebas diagnosticas:
o Audiometria tonal: detecta la hipoacusia neurosensorial
o Logoaudiometria
o Prueba de glicerol
o Electrococleografia: permite el diganostico temprano.
o Evaluacion otoneurologica vestibular
Diagnostico diferencial
43
o
o
o
o
Otras hidropesias
Afecciones perifericas o centrales
Malformaciones craneocervicales
Tumores cerebelosos o del tronco
Tratamiento:
d. Medico: permite el control sostenido de los umbrales auditivos y
mantener a los individuos libres de ataques recurrentes de vertigo
i. Depresores vestibulares centrales (diazepam, clorpromazina)
ii. Derivados atropinicos para los sintomas neurovegetativos
iii. Regimen hiposodico evitar cafeina, alcohol, tabaco y estrs
iv. Diureticos reductores de anhidrasa carbonica para aumentar la
produccion de endolinfa
v. Tratamiento con histamina que es antivertiginoso, por su efecto
vasodilatador
vi. Laberintectomia quimica con ototoxicos, en caso que el
tratamiento medico no resulte y sin llegar al tratamiento
quirurgico
e. Quirurgico:
i. Cirugia del saco endolinfatico
ii. Neurectomia vestibular periferica
iii. Perfusion transtimpanica de gentamicina
iv. Laberintectomia transmastoidea.
Neuronitis vestibular
III.
Es un cuadro dramatico provocado por la perdida abrupta de las seales aferentes que envian
los receptores vestibulares perifericos a los centros de integracion. El paciente comienza
repentinamente con un cuadro vertiginoso muy grave. Acompaado de intesos sintomas
neurovegatativos: nauseas, vomitos, taquicardia, transpiracion, palidez. No puede caminar
ni moverse, pues con el movimiento de la cabeza la situacion empeora, y tiende a acostarse
sobre el lado afectado.
o
o
o
44
IV.
El neurinoma del acustico es un tomor que se forma generalmente en la rama vestibular del
VIII par. No en sus fibras nerviosas sino en las celulas de Schwann que las recubren; es
encapsulado y benigno.
Generalmente nace dentro del conducto auditivo interno, especialmente en su porcion mas
lateral (FONDO) en la zona del ganglio de escarpa.
El neurinoma del acustico constituye entre un 9 u 10% de las lesiones endocraneanas
expansivas. Aparece generalmente a edad mediana, aunque puede presentarse entre los 20 y
los 60 aos.
Anatomia patologica: es un tumor encapsulado
Manifestaciones clinicas:
Sintomas tempranos: generalmente da lugar a un
sindrome cocleovestibular unilateral, progresivo con acufenos, hipoacusia e
inestabilidad. El acufeno es de intensidad variable y permanente.
o
La hipoacusia unilateral y progresiva debe alertar al medico acerca de la
posibilidad de que ese paciente padezca un neurinoma del acustico hasta que se
demuestre lo contrario. El 80% de los pacientes con neurinoma del acustico consultan
por hipoacusia y por no poder percibir correctamente una conversacion por telefono
con ese oido.
o Se debe tener presente que el 1.5% de las sorderas subitas son producidas por
neurinomas acusticos y que el 15% de los neurinomas acusticos comienzan con una
sordera subita; tambien puede presentarse como una sordera fluctuante, osea, con
perdidas auditivas que se recuperan espontaneamente o con tratamiento, lo que
simula de esta manera una hidropesia endolaberintica o enfermedad de
meniere.
o El paciente tambien puede padecer inestabilidad. Es bastante infrecuente que el
paciente consulte por crisis de vertigo.
o Sintomas tardios: puede desarrollar neuralgia del trigemino, paresia facial ,
sindrome de hipertension endocraneanea, sindrome cerebelosos, compromiso del VI
par asi como del IX, X y XI par craneano. El nervio facial raramente se ve
comprometido: cuando se presenta una masa ocupante en el angulo
pontocerebelosos con paralisis facial, se debe pensar en la presencia de un
neurinoma del facial o un colesteatoma congenito.
o Diagnostico: se realiza con RMN y TAC, y se piden estudios como audiometria
tonal, impedanciometria, BERA, electronistagmografia y radiologia.
o Diagnostico diferencial hemos sealado que el 80% de los tumores del angulo
pontocerebeloso son los neurinomas del acustico. Aun quellos que no son
neurinomas del VIII par se presentan generalmente con sintomatologia coclear
(hipoacusia) y vestibular (inestabilidad, vertigos). Un 10% corresponden a los
meningiomas y el resto a otros, como colesteatomas y quistes aracnoides.
o
o
45
46
II.
1 ) Organica: es ocasionado por alteraciones estructurales de la pirmide, las fosas nasales y la rino faringe
i.
C.
D.
E.
2)
a. Tratamiento: ciruga.
b. Manifestaciones clnicas: insuficiencia nasal de grado variable segn magnitud de la
deformacin, unilateral o bilateral, no progresiva y permanente.
Luxacin: se trata de una dislocacin del cartlago cuadrangular generalmente de la espina nasal, que
protruye hacia una de las dos fosas nasales y causa insuficiencia ventilatoria unilateral
a. Tratamiento: estriba en la correccin quirrgica
Sinequias: son adherencias fibrosas entre las estructuras de las fosas nasales
a. Etiologa: se forman ante la perdida de la capa epitelial de dos superficies vecinas, que al
entrar en contacto intimo se fusionan. Las principales causas son traumatismos y
postquirurigcas.
b. Diagnostico: mediante rinoscopia anterior y el uso de vasoconstrictores, para ver mejor fosas
nasales.
c. Tratamiento: seccionar quirrgicamente.
Cuerpos extraos: son unilaterales y por lo general en nios. Se caracterizan por obstruccion nasal
brusca, con rinorrea mucopurulenta unilateral que llega a ser fetida al cabo de unos das. Si no se
diagnostica se produce reaccin granulomatosa que forma un rinolito.
Funcional: es determina por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes
causas:
Rinosinusopatias inflamatorias
Rinosinusopatias no inflamatorias: colinrgicas, reflexogenas, medicamentosas.
48
Diagnostico:
1. Al introducir una sonda a travs de las fosas nasales, esta no llega a la aringe
2. Al instilar azul de metileno en las fosas nasales, el colorante no llega a la faringe
3. Rinomicroscopia: con retraccin de los cornetes se puede observar la atresia por via
anterior
4. Finofibroscopia: se visualiza el tabicamiento posterior.
Diagnostico diferencial: depende de las formas clnicas. Asi, la atresia unilateral debe
distingurse de: cuerpos extraos (fetidos y purulentos), tumores, meningoencefalocele.
o En las bilaterales: debe diferenciarse de las malformaciones de laringe.
Tratamiento sintomtico:
o asegurar la ventilacin mediante la intubacin endotraqueal por laringoscopia
directa.
o Chupete de Mcgoverns: es un chupete mas largo que los convencionales,
perforado, lo que asegura la llegada de aire a la laringe.
o Asegurar una adecuada nutricin: a travs de sonda oroesofagica.
o El nio debe permanecer en cuidados especiales con controles permanentes de
saturacin de O2 y del equilibrio acido-base.
Tratamiento resolutivo: es quirrgico. Puede encuadrarse en dos procedimientos:
Perforacin con trocar y colocacin de un tubo tutor en las atresias membranosas
Ablacin en las atresias oseas unilaterales o bilaterales mediante microciruga
endonasal.
Lactantes:
1) Malformaciones: imperforacin de las coanas, meningoencefalocele
2) Rintis agudas especficas (diftrica, lutica) o inespecficas (bacterianas, virales).
Infancia
1) Hipertrofia de adenoides
2) Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia
3) Cuerpos extraos
Adolescencia y adultes
1) Traumatismos (fracturas, hematomas de tabique)
2) Deformacin del tabique
3) Alergia
4) Hipertrofia de cornetes
5) Poliposis
6) Tumores benignos y malignos
A. Manifestaciones clnicas:
El principal sntomas, sobre todo en la cuantitativa, es dificultad para respirar por nariz, que se manifiesta
por la boca abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, sequedad de garganta, ventilacin
ruidosa diurna y mas aun nocturna. Disosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz, hasta llegar a
rinolalia.
En la cualitativa el sntoma dominantes es la incapacidad para realizar actividad fsica por la aparicin
temprana de fatiga, taquicardia, taquipnea y calambres. Rebercursiones de la insuficiencia ventilatoria
nasal:
Senos paranasales: sinusopatias por mala ventilacin
Faringe: faringopatias atrficas o hipertrficas
rbol respiratorio bajo: laringotraqueobronquitis crnicas o recurrentes.
Odo: otitis media aguda a repeticin u otopatia serosa1
Macizo facial: atresia de maxilar superior, bveda palatina alta, malaoclusion dentaria.
Torax y columna vertebral: disminucin de la incursin respiratoria con aplanamiento de las
paredes torcicas, cifosis, escoliosis.
Trastornos reflejos: cefaleas y espasmos bronquiales.
1. Formas clnicas: Puede ser unilateral o bilateral; parcial o total; brusca o progresiva, transitoria o
permamente.
2. Diagnostico: se basa en la anamnesis y el examen clnico y en los estudios complementarios
a. Examen radiolgico (radiografa de senos paranasales, de la pirmide nasal y de
rinofaringe
b. Rinodebitomanometria: inscribe la resistencia que debe vencer la columna area, en
la inspiracin y la espiracin, al pasar por distintas areas de las fosas nasales
(registradas en presiones) y el volumen de aire que logra pasar (caudal).
50
Rinosinusopatias
Es un proceso inflamatorio que afecta a la mucosa de los senos paranasales y fosas nasales y el periostio
subyacente. Las fosas nasales, los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomo
funcional y su fisiologa se ve alterada fundamentalmente por dos motivos: alteraciones estructurales y
alteraciones de la funcin mucocicilar.
1) Clasificacion:
Menos de 12 das subaguda
51
Fisiopatologa
1. Espesamiento de secrecin
2. Alteraciones intercambio gaseoso
3. Dao en cilios mucosos
4. Retencin de secrecin
5. Infeccin viral
6. Retencin de secrecin de inflamacin
7. Infeccin bacteriana
8. Congestin de la mucosa.
II.
ETIOLOGIA
A. PREDISPONENTES:
INFECCION VIRAL
Rinitis alrgica y no alrgica
Variantes anatomicas: anormalidades del complejo osteomeatal, desviacin septal, concha
bullbosa.
Tabaquismo
Diabetes
Deportes en altura y acuaticos
Cocina
Descongestionantes tpicos
Fibrosis qustica
Ventilacin mecnica
Sonda nasogastrica
B. Clinica general:
1. RINITIS
La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La principal causa de rinitis es alrgica en
ms de la mitad de los casos.
Puede provocar somnolencia, falta de concentracin, baja en el rendimiento escolar y laboral,
irritabilidad y cansancio crnico.
Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La
patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en nios con
asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial.
Por otro lado la incidencia de sinusitis crnica es ms alta en nios con rinitis alrgica.
A. CARACTERSTICASCLNICASGENERALES
B. EXAMEN CLINICO
Se debe realizar un acucioso examen
nasal, describiendo adecuadamente
sus caractersticas. Debe ser
realizado con buena luz, el otoscopio
al introducirlo en la fosa nasal nos
permitir tener una mejor visin. No
dejar de lado un examen fsico
completo que nos dar informacin
complementaria de la etiologa
Clasificacin
La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos autores
agregan a esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es de tipo
prcticamente perenne.
53
TRATAMIENTO SINTOMATICO:
Descongestivo: disminuye produccin del edema nasal, mejoran ventilacin y facilitan drenaje.
Tpico o sistmico
Mucolitico: no existen pruebas eficaces
Corticoides: reducen el edema osteomeatal
Atihistaminico: no hay datos. No se dan
Lavado nasal con solucin salina: alivio de congestion. Ayuda a eliminacin de
costras y secreciones purulentas
Tratamiento antimicrobiano: habitualmente empirico. La eleccin debe realizarse de acuerdo con:
Mayor probabilidad de etiologa bacteriana
Sensibilidad regional del patgeno
Prevencin de complicaciones
Existencia de inmunosupresin o comorboilidad
Prevencin de recaidas:
Correcta higiene nasal
Corregir factores predisponentes. (desviacin septal, hipertrofia)
Tratamiento rinitis alrgica
2. RINOSINUSITIS
Lo primero es que debiera incluirse el concepto de Rinosinusitis, y no de Sinusitis, lo que
parece bastante lgico porque lo habitual es que la patologa no se limite a una determinada
cavidad paranasal, si no que se extiende a la mucosa de la nariz.
Definicin
54
Este grupo de trabajo defini a la rinosinusitis como una condicin manifestada como una
respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos
paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Una de las dificultades que se presenta es el diferenciar en un paciente si ste est resfriado
si tiene una Rinosinusitis.
Se dice que un 0.5 a 2% de los adultos y hasta un 10% de los nios con una rinosinusitis viral
(resfro comn), pueden presentar una rinosinusitis bacteriana. Otros estudios han
demostrado que en el caso del resfro estos sntomas desaparecen entre el 5 y 7 da con una
disminucin significativa de los signos radiolgicos.
En general se dice que se trata de un resfro, o rinosinusitis viral un cuadro que dura menos
de 10 das.
Se piensa en una sobreinfeccin bacteriana cuando hay un empeoramiento de los sntomas
despus de 5 das de evolucin , en caso de que los sntomas sean desproporcionadamente
severos a pesar de llevar pocos das, o en caso de persistencia de sntomas por ms de 10
das.
Diagnstico
En un paciente en el cual sospechamos una rinosinusitis es importante tener en cuenta la
presencia de algunos hechos que nos orientan al diagnstico, stos son los conocidos como
hechos mayores y menores de acuerdo a su relevancia .
Hechos mayores:
Hechos menores:
Cefalea
Dolor fronto-orbitomaxilar. Algia supraorbitareia o suborbitaria
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia
Estos autores sealan que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugerente de
rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales.
55
Clasificacin
Las rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duracin de los sntomas en :
1. Rinosinusitis aguda:
Menor o igual a cuatro semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico.
2. Rinosinusitis subaguda:
Dura entre cuatro y doce semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico.
3. Rinosinusitis aguda recurrente:
Cuatro o ms episodios al ao y el episodio dura entre 7 y 10 das. Presenta resolucin
completa de los sntomas entre los cuadros.
4. Rinosinusitis crnica:
Es aquella que dura ms all de 12 semanas.
5. Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica:
En pacientes con rinosinusitis crnica se presentan empeoramientos sbitos de su
rinosinusitis volviendo al estado basal despus del tratamiento.
Histopatologa
La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis,
hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos.
La rinosinusitis crnica es predominantemente un proceso proliferativo que est asociado con
una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los
eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso.
Causas
I.
II.
Agentes infecciosos
Traumatismos
Cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis unilaterales)
Baos en aguas contaminadas.
Sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte
mucociliar)
56
1.RINOSINUSITIS AGUDA
Generalmente va precedida de una infeccin viral que es la precipitante, ya que la inflamacin aguda
produce una obstruccin en la zona de drenaje de las cavidades paranasales, lo que secundariamente va a
provocar una sobreinfeccin bacteriana. La obstruccin adems determina el acmulo de clulas
inflamatorias que van a determinar ms dao sobre la mucosa y transporte mucociliar.
Es importante mencionar que la rinosinusitis aguda es un diagnstico clnico que debe basarse en los hechos
mayores y menores antes mencionados adems del tiempo de evolucin del cuadro. En general este paciente
no requiere de estudios para la confirmacin del diagnstico.
A.
Etiologia:
Virales
15%
Rhinovirus
5%
Virus influenza
3%
Virus parainfluenza
Bacterianas
31% (20-35)
Pneumococo
21% (6-25)
H. Influenzae
Neumococo + H. Influenzae juntos
5% (1-9)
6% (0-10)
Anaerobios
Moraxella catarrhalis
2% (2-10)
4% (8-8)
S. Aureus
2%(1-3)
S. Pyogenes
9.9% (0-24)
Gram (-)
C. DIAGNOSTICO
1. Radiologia simple:
57
Se solicita en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnstico o para evaluar un tratamiento que no
parece haber funcionado adecuadamente.
Sirve para documentar casos de rinosinusitis aguda y para control de tratamiento mdico con una radiografa
basal. NO est indicada en rinosinusitis crnica.
Se consideran hallazgos positivos de una rinosinusitis:
2. Endoscopia nasal
3. TAC de cavidades paranasales
4. Gammagrafia TC + galio: metodo mas fiable para evaluar extension y control de tratamiento.
5. Tratamiento
En general es mdico y en raras ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo del tratamiento es controlar la
infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener
el ciclo hacia la rinosinusitis crnica.
Antibiticos:
La duracin del tratamiento es variable, de 10 a 14 das (de preferencia 14 das
si los sntomas son muy importantes). El antimicrobiano de eleccin el la
amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas.
En los adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas. El antimicrobiano de
segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo o quinolonas
como
levofloxacino
moxifloxacino.
En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa.
Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas.
Descongestionantes tpicos:
Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote)
Descongestionantes orales:
En el caso de pacientes muy congestionados, y asociados a algn antialrgico si
existen antecedentes atpicos (recordar los efectos adversos de estos
medicamentos en los nios y pacientes hipertensos).
Mucolticos ( en general no parecen tener efecto)
Antialrgicos (indicados slo en pacientes con antecedentes de cuadros
alrgicos)
Corticoides tpicos
Soluciones salinas nasales
6. Complicaciones locales:
58
Osteomielitis: mayor afectacin frontal y maxial. Despega el periostio y produce necrosis. Fiebre
alta, dolor frontal pulsatil, edema arcada orbitaria, eritema y tumefaccin.
7. Complicacioners regionales:
-
Celulitis periorbitaria (periostitis), absceso subperiostico, inflamacin del tejido orbitario retrobulbar,
tromboflebitis de vena oftlmica.
Abscesos intracraneales
Empiemas subdurales.
2. RINOSINUSITIS CRONICA
Respecto a la fisiopatologa, parece resultar de diversos procesos. No hay un solo factor que
explique completa y adecuadamente las manifestaciones patolgicas y la
heterogenicidad clnica de la rinosinusitis
Se sabe que el rol fundamental en la fisiopatologa de la Rinosinusitis Crnica est dado
por la respuesta inmunolgica inflamatoria provocada por la infeccin
Hay consenso actualmente en que hay una evolucin del antiguo concepto :
Las RSC se basaran en obstruccin del ostium de drenaje y una persistencia de
la infeccin bacteriana,
hacia el concepto actual:
En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la perpetuacin de este fenmeno,
entre ellos se discute el posible rol de:
1. Infeccin persistente como factor de rinosinusitis crnica (RSC), incluyendo biofilms y ostetis
2. Alergia y otros desrdenes de inmunidad (Asmaticos, transplantados , HIV, Deficit de IgA
secretora, dficit sericos de inmunoglobulinas)
3. Superantgenos del S. aureus en RSC con plipos
4. Colonizacin por hongos que induce y mantiene inflamacin por eosinfilos
59
Estudio radiolgico.
B. TRATAMIENTO
Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son: controlar la
infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del
ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas
teraputicas los medicamentos y los procedimientos:
1. Antimicrobianos:
Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de
De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. Se utiliza de preferencia
amoxicilina + cido clavulnico, cefuroximo, levofloxacino, moxifloxacino,
clindamicina, en caso de no disponer de antibiticos de mas alto costo, se pueden
utilizar alternativas como cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol por tiempos a
definir en cada caso.
2. Descongestionantes orales:
Tendran indicacin en la etapa ms inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del
ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontriccin
disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa.
3. Descongestionantes tpicos:
Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez tienen efecto sistmico.
Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7 das.
4. Corticoides orales:
Reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de
prednisona por 5 das y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 das segn
cada caso. En los nios utilizamos dosis decrecientes a partir de 0.5 mg/ Kg peso.
60
5. Corticoides tpicos:
Reducen inflamacin y edema. Por ejemplo: mometasona, fluticasona.
6. Mucolticos:
Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del ostium.
7. Antialrgicos:
En los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base.
8. Lavados nasales:
Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres, actuaran como
descongestionante tpico. Se puede usar suero fisiolgico o una cucharadita de sal
en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa. Es importante
recordar que en hipertensos se debe usar agua sin sal.
9. Puncin de seno maxilar:
Se utiliza en casos excepcionales, hoy en da casi en desuso.Aclara el diagnstico en
algunos casos, permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner
antibiticos. Debe ser realizada por el especialista.
Tratamiento quirrgico:
Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: recuperar la fisiologa nasal, desobstruir
el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos, ampliar el ostium y recuperar la
mucosa enferma.
El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la mayora de los casos,
de preferencia por va endoscpica.
En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de esta tcnica y la
conducta quirrgica es ms conservadora.
C. COMPLICACIONES:
-
Meningitis.
D, DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
-
Rinitis alrgica
Rinitis no alrgica
cefaleas
61
C. Tratamiento
- 40% resuelven espontaneamente. Alivio sintomatica, acelerar resolucion, prevenir
complicaciones, evitar evolucion hacia cronicidad. Revertir las anomalias
fisiopatologicas, restableciendo drenaje y funcion mucociliar.
- Descongestivos, Mucoliticos, Corticoides, Antihistaminicos, Lavado nasal con solucion
salina, Analgesicos, Antipireticos, Reposo
- Prevencion de recaidas: correcta higiene nasal.
62
FARINGITIS
2- AGUDA (ESTACIONALES)
- Escaso moco seroso
- Tratamiento del cuadro sintomtico ( analgsicos, colutorios y gargarillas, antifebril) si es que es
viral
- Tratamiento de faringitis mucopurulenta (ATB, antifebriles).
3- CRONICAS
- Simple: tos irritativa, sequedad en faringe, afebril, mucosa opaca enrojecida y seca.
- Hiperplasica hipertrfica: ndulos linfoides delimitados
- Atrfica: mucosa adelgasada palida, con tractos vasculares, moco adherente, mucosa seca,
secreciones adheridas. Mayormente en ancianos y trastornos de nutricionTabaquismo,
hipotiroidismo, menopausai, sndrome de sjogren, cambios de temperatura,
FARINGOAMIGDALITIS
1) ERITEMATOSA: virus, bacterias, virus de la gripe
2) ERITEMATOSA CULTASEA: Proceso bacteriano provoado por streptococos beta hemolticos.
3) ULCERONECROTICA PLAUT VINCENT: placa que cubre todo el tejido amigdalino. Provoca
sntomas de disfagia, adenopatas, dolor. Se tiene que diferenciar de la candiasis que cubre toda la
63
64
Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas
se asocian a la alimentacin.
Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios
sintomticos recurrentes.
Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna.
A.
Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de
tumores malignos.
Edad: cuando las lesiones se presentan en los
recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y linfangiomas.
En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica
recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse
que en las lesiones tumorales, la
proporcin de malignidad aumenta con la edad.
B. Examen fsico: Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual.
Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual.
Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente
que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir
aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala).
Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos
excretores (ver el Stenon).
Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas.
C. Estudios radiolgicos
Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin
excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular.
Sialografa: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera
retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser
bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se
extravasan, puede producir granulomas.
Sus indicaciones son:
1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis.
2. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen
en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con formacin de
estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin ) y en la sialoadenopata
linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas uniformes, distribuidas
difusamente.
3. Quistes
4. Fstulas
Son contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo. Actualmente, en la medida
en que otros medios, principalmente la ecografa han adquirido mayor eficacia diagnstica, su
uso es muy limitado.
Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que tener
presente que es operador dependiente.
65
Se ha demostrado que puede ser de gran utilidad en el estudio del ectasia ductal o
alteraciones propias de parotiditis recurrente, que hasta ahora se estudiaban preferentemente
con sialografa.
Tomografa Computada (TC): es utilizada para:
1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes
2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo,
mandbula)
3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables
4. Evidenciar litiasis
5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular
Resonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero
tiene mayor resolucin de las partes blandas:
- permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales
- evala las estructuras nerviosas
-
D. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo experimentado
y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general no se utiliza, ya que
la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la
que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y
teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia mnima de partida es la
parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria.
1.
SIALOADENITIS VIRAL
66
2.
SIALOADENITIS BACTERIANA
67
Sndrome de Sjgren
Es una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como
aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso
y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a
xerostoma, caries, disfagia, disgeusia(alteracion del gusto) y queilitis
angular(boqueras). Tambin hay xeroftalmia.
En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor
(sialectasia difusa puntiforme).
Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test
de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor.
El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre
tener una evaluacin reumatolgica
68
5. SIALOLITIASIS
Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales,
bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico cristalino de
fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio, y una matriz orgnica de carbohidratos y
aminocidos.
Su frecuencia vara segn la glndula afectada:
- Submaxilar 92%
- Partida 6%
- Sublingual 2%
Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se
asocia a la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin
secundaria y aparecer fiebre y saliva purulenta.
Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y en la
partida slo el 60%. Por lo anterior, una radiografa simple negativa, no descarta litiasis
glandular.
El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido,
calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento
quirrgico debe ser realizado por un especialista .
En la submaxilar:
- si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante incisin de la
mucosa.
- Si est en el parnquima: extirpacin de la glndula.
En la parotida,
- si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oral
- Si est en el parnquima: parotidectoma suprafacial o total.
En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la glndula
- Las complicaciones de la sialolitiasis son :
fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis 2 y atrofia glandular.
Causas:
o
o
o
o
o
o
Hiperlipoproteinemia tipo IV
Alcoholismo
Desnutricin
Trastornos en la alimentacin
Diabetes mellitus
Gota
6. SIALOADENOSIS
Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se manifiesta
como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida.
Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos y generalmente se presenta como un
aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula
acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo.
69
7. RNULA
Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual
o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la
boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua
y extenderse hacia el cuello.
La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un
abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical.
Tumores Benignos
Adenoma pleomorfo (tumor
mixto)
Adenoma monomorfo
Tumor de Whartin
Otros adenomas
Tumores Malignos
Tumor mucoepidermoide
Tumor de clulas acinares
Adenocarcinoma
Tumor adenoidoqustico
A. ADENOMA PLEOMORFO
Epidemiologa
70
Consistencia
Crecimiento
Dolor
Fijacin a planos profundos
Facial
MTS
BENIGNOS
Firma, blando
Lento
No
No
Indemne
No
MALIGNOS
Duro
Rpido
S
S
Parlisis
S
71
9. Hiposialia
Etiologa
o Medicamentosas 80%, Radioterapia cervicofacial,Sndrome de Sjgren, Nutricionales
o Neurolgicas
Diagnstico
o Interrogatorio: sequedad de mucosas
o Examen fsco:
Quelitis comisural erosiva
Mucosas rojas recubiertas por una capa mucoide blancuzca, lengua lisa
Dficit de glndulas salivales menores
Prueba del terrn de azcar
Fluoxometra
Sialografa
10. Sialorrea
Etiologa:
o Mecanismo reflejo, Txicas, Endcrinas, Medicamentosas
72
LARINGE
I. GENERALIDADES
ANATOMA
La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa, que
le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e
intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues caractersticos,
que se describen mas adelante.
Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto,
comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea.
Cartlagos :
Tiroides:
Cricoides:
Aritenoides:
Corniculado:
Cuneiforme:
Tritceo:
Membrana tirohiodea
Membrana cricotirodea
Ligamentos cricotraqueales
Ligamentos tiroepiglticos
Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar la
diseminacin del cncer larngeo:
73
Membrana elstica.
Ligamento cricotirodeo o mediano,
Ligamento vocal.
vestbulo larngeo
ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y
subglotis.
Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la
patologa:
Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis hasta la unin de la pared lateral y piso del
ventrculo.
Glotis: Entre ambas cuerdas vocales. Representa la zona que posee epitelio escamoso
pluriestratificado no cornificado. Se extiende desde el piso del ventrculo hasta 5
milmetros por debajo de las cuerdas vocales, que es donde vuelven a cambiar las
caractersticas del epitelio
Subglotis: Desde la regin gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides.
Msculos intrnsecos:
Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen del proceso vocal
del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis:
Abductor:
o Cricoaritenodeo posterior
Aductores:
o Tiroaritenodeo
o Interaritenodeos
o Cricoaritenodeo lateral
o Cricotirodeo
Inervacin:
Proviene del vago a travs de dos de sus ramas:
Nervio laringeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo cricotirodeo.
Nervio laringeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos intrnsecos del mismo
lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe inervacin de ambos recurrentes.
Musculos extrinsecos:
74
FUNCIONES DE LA LARINGE
Las 4 funciones fundamentales de la laringe son:
-
Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area, excepto el
aire, a travs del cierre del vestbulo laringeo y de la glotis.
Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de
resonancia: nariz, boca y faringe.
Funcion deglutoria.
I. EXAMEN SEMIOLOGIO
a) Interrogatorio
b) Inspeccin
c) Examen de: cavidad bucal, fauces, fosas nasales, cavum, cuello (inspeccin y palpacin de tiroides).
d) Examen instrumental
a. Laringoscopia directa: laringe e hipofaringe. Se anestesia general con intubacin y se visualizan
lesiones y se toman biopsias (noduulos o plipos, en cuerdas vocales).
b. Rinofibroscopia: se realiza con fibroscopio a travs de las fosas nasales, se utiliza
anestesia tpica. Despus de anestesiar la nariz se ingresa a travs de una fosa
nasal, avanzando por el piso de sta hasta llegar a la coana; lo que permite la
visualizacin del tejido adenoideo en los nios, la fibra entonces va sobre el
paladar blando hasta llegar a la orofaringe. Se identifican base de lengua, en
algunos casos las amgdalas palatinas y la epiglotis.
Esta tcnica permite excelente visualizacin de la mayor parte de la faringe, la laringe y
posicin y movimiento de las cuerdas vocales
c. Laringoscopia indirecta: para realizarla se requiere de espejo frontal, fuente
de luz y espejos larngeos de diferentes tamaos. El operador, luego de
administrar anestesia local (pe. Dimecana 2% spray) y traccionar firmemente la
lengua, rodeada con gasa, introduce el espejo larngeo colocndolo en la faringe
o zona posterior del velo del paladar. Previamente se calienta el espejo para
evitar que se empae. En manos expertas, este procedimiento permite una
adecuada visualizacin de laringe y cuerdas vocales en slo un 70% de las
veces. Esto se explica por variaciones anatmicas o un reflejo farngeo
aumentado.
75
Sintomatologia:
Disnea inspiratorio, tiraje y cornaje (en nios), son ruidos chirriantes producidos por el pasaje
de aire por la laringe estenosada, estridor en obstrucciones. Aleteo nasal, tos crupal, estasis
venoso yugular. Cianosis en RN y lactantes.
Diagnostico:
Sintomas, antecedentes clinicos, laringoscopia directa y/o indirecta.
Diagnostico diferencial:
Obstruccion laringea: disnea inspiratoria
Obstruccion respiratoria baja:disnea espiratoria (asma).
2. LARINGOMALACIA
Es la causa mas comun de estridor en lactantes. Es benigno y autolimitado por la maduracion
de los elementos.
Hay: 1)epiglotis acartuchada en forma de omega , 2)aritenoides con mucosa que prolapsa
hacia la glotis, 3)repliegues aritenoepigloticos cortos.
La etiologia no es exacta, pero puede estar relacionada con trastornos de la formacion del
cartilago o nutricionales o anomalias embriologicas.
El estridor se detecta al poco tiempo de nacer ( a la semana). Empeora con el llanto y la
excitacin, varia con las posiciones y es inspiratorio. El llanto es normal y no hay
cianosis.
Si hay disminucion de peso se hace cirugia. El estridor dura casi 1 ao, cura solo.
Si hay disminucion del crecimiento se realiza traqueotomia y microcirugia laringea con
seccion de los repligues aritenoepigloticos cortos.
3. LARINGITS INFANTILES
Proceso inflamatorio que afecta la mucosa de la laring y que suele formar parte de un cuadro
generalizado de las vias aereas
Topograficamente las laringitis se dividen en:
1- Gloticas: inflamacion de las cuerdas vocales
2- Supragloticas: inflamacion localizada del vestibulo y la corona laringea
3- Sublgloticas: inflamacion de la sublotis
4- Difusas o panlaringitis
Formas anatopatologicas: 1) catarral , 2) edematosa, 3) seudomembranosa, 4) flemonosa , 5)
ulceronecrotica.
1- LARINGITIS GLOTICA (CORditis)
Proceso inflamatorio circunscrito que compromete una o ambas cuerdas vocales. Puede ser
infecciosa viral o bacterian y mecanica (traumatica).
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TUMORES BENIGNOS
De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural, cartlago, tejido muscular,
tejido fibroso o vasculares.
Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se encuentran en la laringe:
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Papilomas: Son de etiologa viral ( Papovavirus ). El 25% de los casos se presenta desde la infancia o
adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto. Se observan lesiones exofticas en
pequeos racimos que comprometen fundamentalmente la glotis.
La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga evolucin, disnea y
estridor.
El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o con microciruga
endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de interfern. La radioterapia est
contraindicada por su efecto carcinognico.
TUMORES MALIGNOS
1. Carcinoma epitelial
1) Supraglotico (20 30%)
El paciente refiere trastornos de la deglucin y disnea
3) Subgloticos
DISNEA
4) Marginal
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EPISTAXIS
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales o de los senos paranasales
A)
ETIOLOGA
Epistaxis de la infancia
o Inflamacin mucosa
o Cuerpos extraos
o Traumatismos (los ms frecuentes)
o Epistaxis esenciales
Epistaxis de la pubertad
o Cuadros hemorrgicos ligados a aliteraciones endcrinas
o Nasoangiofibroma: sexo masculino, obstruccin nasal unilateral, cuadros de epistaxis posterior.
Epistaxis en el adulto
o Causas generales
Hipertensin (recidivantes, posteriores)
Enfermedades endcrinas
Enfermedades metablicas
o Causas locales
Ulcera trfica y perforacin del septum nasal
Cuerpos exrtraos
Tumores
Plipo sangrante del tabique
Tumores benignos y malignos del septum, nasosinusales y rinofarngeos
Tumores de epifaringe
B) Evaluacin y expliracin
Estado hemodinmico
Tratamiento de urgencia si lo requiere, luego estudio ms profundo
Anamnesis detallada
Magnitud del sangrado y lado afectado
Rinoscopia anterior con aspiracin para localizar puntos anteriores
Exploracin de faringe
C) MEDIDAS GENERALES
Tranquilizar al paciente
Colocacin de la mitad superior del cuerpo en posicin erguida
Compresin local
En caso de HTA: disminuir TA
Alteracin del estado hemodinmico: administracin de lquidos y expansores del plasma, eventual
tarnsfusin. Analtica.
D) MEDIDAS LOCALES
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E) TAPONAMIENTO ANTERIOR
Se indica ante la imposibilidad de cauterizar el vaso sangre o bien cuando la patologa asi lo requiere (enfermedad de rendu-oslerweber, coagulopatias). El objetivo es bloquear el tercio anterior de la fosa nasal donde se visualiza la zona sangrante. Puede
realizarse con gasas vaselinadas. Debe ser bien compresivo. La duracin del taponamiento depende de la intensidad pero por
lo general se lo retira entre las 48 y 72 horas.
Eliminar cogulos
Colocar mechas de algodn embebidas en xilocaina, adrenalina y vaselina
F) TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR
Se anestesia la fosa nasal, la rinofaringe y la orofaringe con lidocana en aerosol para evitar el dolor, los
reflejos nauseosos y los estornudos. Se realiza con una sonda de doble baln o bien de baln nico. Si no se
dispone de estos elementos, se usa la sonda de Foley.
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