HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
EXPEDIENTE: ___________________ FECHA:____________

NOMBRE: ______________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________ EDAD: ________ TIPO SANGUINEO: _____

ESTADO CIVIL: __________________________ PROFESION: __________________

DIRECCION:
______________________________________________________________________

E- MAIL: __________________________________________ TELEFONO:

_____________________

PESO: ________________ ESTATURA: ________________

ALERGIAS:
_______________________________________________________________________

HORARIO DE LOCALIZACION:
________________________________________________________

CONTACTO PARA CONFIRMAR SU CITA:

________________________________________________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD:

_____________________________________________________

FECHA DE SU ULTIMA CIRUGIA: _____________________

NUMERO DE HIJOS: _______________

ACTUALMENTE TIENE IMPLANTES:

___________________________________________________

TRATAMIENTO MEDICO: _________________________________________________

¿SE PROTEGE DEL SOL CON ALGUN BLOQUEADOR?

______________________________________

ALCOHOL ( ) DROGAS ( ) TABACO ( )

REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FISICA ______ ¿CUAL?: ________________________________

MEDICO DE INTERES ESTETICO

GRISEL GASTELUM
FECHA DE MENSTRUACION: ___________________ ¿ERES REGULAR? _________________

ENFERMEDADES PADECIDAS: ____________________________________________________

MEDICACION: __________________________________________________________________

OPERACIONES SUFRIDAS: _______________________________________________________

ANTECEDENTES PREVIOS DEL ACNE: _____________________________________________

¿PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

CARDIOVASCULARES ( ) SISTEMA OSEO ( )

PULMONARES ( ) CANCER ( )
RENALES ( ) TUBERCULOSIS ( )
HEMATOLOGICAS ( ) DIABETES ( )
ENDOCRINAS ( ) HIPERTENSION ( )
NEUROLOGICAS ( )
HABITOS DE VIDA
DESCRIBA BREVEMENTE SU ALIMENTACION
DESAYUNO: _______________________________________________________
COLACION: _______________________________________________________
COMIDA: _________________________________________________________
COLACION: _______________________________________________________
CENA: ____________________________________________________________
¿CUANTA AGUA CONSUME AL DIA? __________________________________
CAFÉ: ____________ DULCES: ______________ ENFUCIONES; ___________
REFRESCOS: _________________ GRASAS ANIMALES: __________________
¿HA REALIZADO ALGUN TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DE PESO? ____
¿CUAL? __________________________________________________________
¿TIENE REACCION ESPECIAL A ALGUN ALIMENTO?
_________________________________________________________________
MARQUE CON UNA “X” SI PADECE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS

GRISEL GASTELUM
MUCHO APETITO ( ) POCO APETITO ( )
SED ( ) GASTRITIS ( )
SUDORACION ( ) COLITIS ( )
CANSANCIO ( ) ENFERMEDADES DE LA PIEL ( )
ESTREÑIMIENTO ( ) RETENCION DE LIQUIDOS ( )
DOLORES ARTICULARES ( ) DOLORES DE CABEZA ( )

OTRO TIPO DE INTERES COSMETICO

REACCIONES AL SOL: ______________________________________________
AGENTES CLIMATICOS: _____________________________________________
COSMETICOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE

CORTICOIDES: ______________________ DIURETICOS: __________________

ANTIBIOTICOS: _____________________ ANALGESICOS: _______________
INSULINA: _______________________________ OTRAS HORMONAS: _______
ANTICONCEPTIVOS: _____________________
PREGUNTAS PERSONALES
¿SUELE ASISTIR A UN CENTRO DE BELLEZA? _________________________
¿QUE TRATAMIENTOS LE HAN RESULTADO MAS POSITIVOS?
__________________________________________________________________
¿QUE REACCIONES ADVERSAS PRESENTO?
__________________________________________________________________
¿CUAL ES EL PROBLEMA ESTETICO QUE MAS LE PREOCUPA Y DESDE
CUANDO LO PADECE?
__________________________________________________________________
¿QUE PRODUCTOS UTILIZA ACTUALMENTE?
__________________________________________________________________

GRISEL GASTELUM
ALERGIAS:
________________________________________________________
FRUTAS: __________________________________________________________
ARBOLES: ________________________________________________________
ANIMALES: _______________________________________________________
ALIMENTOS: ______________________________________________________

ACEPTO EL TRATAMIENTO RECOMENDADO POR LOS PROFESIONALES DE

LA SALUD Y ES DE MI CONOCIMIENTO QUE SE REQUIERE DE MI TOTAL
COLABORACION Y DISCIPLINA PERSONAL PARA EL RESULTADO OPTIMO
DE LOS TRATAMIENTOS DE NO SER ASI LIBERO DE RESPONSABILIDAD AL
PERSONAL DEL SPA EN CASO DE QUE YO NO CUMPLA CON LOS
REQUISITOS, NORMAS E INDICACIONES QUE SE ME PROPORCIONEN.
NOTA: PARA CUALQUIER TRATAMIENTO SE REQUIERE VENIR RECIEN
ASEADA Y NO ANDAR EN SU PERIODO MENSTRUAL, LO ANTERIOR
MENCIONADO ES PARA BRINDARLE UN MEJOR SERVICIO.
NOTA: CUALQUIER CAMBIO O CANCELACION A SU RESERVACION
DEBERA SOLICITARLA O AVISAR AL 3321099473 CON ANTICIPACION
MINIMA DE 24 HORAS ANTES DE LA FECHA DE SU TRATAMIENTO.

VICTORIA DE DURANGO, DGO., A _______ DE _______ DEL 20______

___________________________
FIRMA

HOJA DE DIAGNOSTICO
NOMBRE COMPLETO:
_______________________________________________________

GRISEL GASTELUM
TIPO DE ALIMENTACION
POLLO: ___________________ CERDO: ___________________
PESCADO: __________________ CARNE ROJA: _______________
EMBUTIDOS: _________________ VERDURA: ___________________
TORTILLA: ___________________ LECHE: __________________
QUESO: ______________ MANTEQUILLA: ___________________
HUEVO: _______________ CEREALES: ______________________
ALCOHOL: _________________ TABACO: ____________________ SAL: _____

TIPO DE OBESIDAD
ANDROGENA:_________________ GINOIDE: _____________
GENERALIZADA: ________________ SOBREPESO: _______________
LOCALIZADO: __________________ GENERAL: __________________

FIBROEDEMA GELOIDE SUBCUTANEO

NO: ______________________
SI: _______________________
PIERNAS: ______________________ GLUTEOS: ______________________
ADBOMEN: _____________________ ESPALDA: ______________________
MUSLO: _____________________
TIPO
DURA: __________________ MIXTA: ____________________ BLANDA: ______
EDEMATOSA: ______________ GRADO I: _____________ GRADO II: ________
GRADO III: ______________

ESTRIAS: ________________________ ESTADO: ______________________

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS

GRISEL GASTELUM
¿PRESENTA IRRITACION AL TACTO?
__________________________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________________
OBSERVACIONES PERSONALES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ATENDIO

SUCESION DE TRATAMIENTO CORPORAL

GRISEL GASTELUM
NOMBRE COMPLETO:
__________________________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________________
NO. DE TRATAMIENTO:

FECHA: _______________________________________

ATENDIDO POR: ___________________________________________________

AROMATERAPIA: __________________________________________________
LIMPIEZA Y EXFOLIACION: __________________________________________
PERFILAMIENTO: __________________________________________________
APARATOLOGIA: ___________________________________________________
AMPOLLETERIA: ___________________________________________________
NUTRICION: _______________________________________________________
TONIFICACION: ____________________________________________________
MASCARILLA: _____________________________________________________
PROTECCION: _____________________________________________________
AROMATERAPIA: _________________________________________________

TOMA DE MEDIDAS

GRISEL GASTELUM
 ANTES DEL DESPUES DEL
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
ALTO BUSTO

BAJO BUSTO

CINTURA

BAJO VIENTRE

CADERA

BRAZO IZQUIERDO

BRAZO DERECHO

PIERNA IZQUIERDA

PIERNA DERECHA

PESO BASCULA:
__________________________________________________________________
TRATAMIENTO ADICIONAL O ESPECIFICO:

GRISEL GASTELUM
GRISEL GASTELUM
TRATAMIENTO DE APOYO EN CASA
NOMBRE COMPLETO:
__________________________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO:

FECHA:
________________________________________________
ATENDIDO POR:
__________________________________________________________________

LIMPIEZA Y EXFOLIACION: __________________________________________

AMPOLLETERIA: ___________________________________________________
NUTRICION: ______________________________________________________
TONIFICACION: ___________________________________________________
PROTECCION: ____________________________________________________

INDICACIONES:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

GRISEL GASTELUM
 INFORME DE ATENCION DE ALTERACIONES
DERMATOLOGICAS DE TRATAMIENTO MEDICO

EXAMINANDO EL CLIENTE: __________________________________________

POR UNA CONSULTA SOBRE: _______________________________________
HE PODIDO DETECTAR ALTERACIONES DERMATOLOGICAS LOCALIZADAS
EN ____________________________________________________________
CON EL SIGUIENTE ASPECTO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
AL TRATARSE DE ALGUN TIPO DE ALTERACION QUE SE SALE DE MI
COMPETENCIA LO REMITO A USTED CON EL FIN DE QUE TRATE Y ESTUDIE
EL PROBLEMA DE MI CLIENTE, LE PIDO QUE CONFIRME SI ES
CONVENIENTE QUE SICA ALGUN TRATAMIENTO COSMETICO, LE
AGRADEZCO DE ANTEMANO SU INTERES Y ME PONGO A SU DISPOSICION
PARA CUALQUIER CONSULTA E INFORMACION QUE NECESITE POR LO
CUAL ADJUNTARE MIS DATOS PROFESIONALES.

COSMETOLOGA:
DIRECCION:
TELEFONO:

GRISEL GASTELUM
MORFOLOGIA
CARACTERIS SANGUINEO LINFATICO BILIOSO NERVIOSO
TICAS
FORMA ROBUSTA CORPULENT ASPECTO ESPIGADA,
CORPORAL A, GRUESA ARMONIOSO DELGADA
COLORACION CALIENTE Y BLANCO OLIVACEO AMARILLO
HUMEDA OPALINO PALIDO
CONTACTO OVAL FRIO Y CALIENTE, FRIO Y
DE LA PIEL HEXAGONAL HUMEDO SECO Y SECO
GRASO
FORMA DEL CARNOSOS REDONDA CUADRADA, TRIANGUL
ROSTRO ROJOS DE RECTANGUL AR
TRAZOS AR
LARGOS
LABIOS ANCHA CARNOSOS FINOS, FINOS,
LIGERAMENT SUAVES DE DELGADOS DELGADOS
E TRAZOS DE TRAZOSDE
COMBINADA ANCHOS LARGOS TRAZOS
APRETADO
S
ESPALDA ANCHA, ANGOSTA Y ANGOSTA DE ESTRECHA
LIGERAMENT CURVA FORMA S, FINAS Y
E RECTANGUL MENUDAS
COMBINADA AR.
MUSCULATU CONSISTENT DISIMULADA APARENTE FINOS,
RA E, FIRME Y POR MUY DELGADOS
REDONDEAD REDONDECE EVIDENTE, DE
A. S BIEN TRAZOS
DELINEADA. APRETADO
S
TORAX BIEN CORTO Y DE BIEN ESPIGADA,
DESARROLLA TALLE DESARROLL DE LINEAS
DO, TALLE ANCHO ADO Y TALLE LARGAS Y
ANCHO FINO DELINEAD
OS
SENOS REDONDOS Y DESARROLL BIEN PEQUEÑOS
BIEN ADOS MODELADO , POCO
DESARROLLA DESARROL
DOS LADO
PELVIS ESTRECHA Y VOLUMINOS ESTRECHA Y ESTRECHA
ABULTADA. A BIEN , DELGADA
MOLDEADA. Y
HUESUDA
PIERNAS BIEN VOLUMINOS ELASTICAS LARGAS,
DESARROLLA A, BIEN DELGADAS Y

GRISEL GASTELUM
 DAS,. INFILTRADAS MODELAD HUESUDAS
CON AS
RETENCION

GRISEL GASTELUM