Asignatura:

Psicología clínica

INFORME CLINICO

Presenta
Paula Andrea Torres
Luisa Fernanda Henao
María Alejandra Colorado
Lina Fernanda Currea

Docente
Leidy Lorena

Colombia_ Ciudad Ibagué. 2018

 INTRODUCCIÓN

El presente informe hace referencia a un estudio de caso correspondiente a la patología de

esquizofrenia paranoide, evidenciado en un conjunto de síntomas característicos
correspondiente a un paciente con este diagnóstico, con una forma de evolución
indeterminada con duración de la enfermedad superior a un mes e inferior a un año. Los
síntomas incluyen inserción de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que
discuten y dan órdenes, delirios de persecución, delirio de control de pensamientos y
comportamiento catatónico en forma de excitación y conductas violentas. Este ejercicio
tiene como fin identificar la patología que padece el paciente, que signos y síntomas
presenta para posteriormente formular hipótesis, probarlas y diagnosticar.

Por otro lado, trabajando con el mismo caso se establecen unas posibles preguntas que se
realizarán al paciente en la entrevista, se determinan instrumentos de evaluación, y se
decide de qué manera se comunicarán los resultados del proceso de evaluación al paciente y
a sus allegados.
 INFORME

1. Contextualización del caso

Se trata de un joven soltero de 25 años.

Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en
un hospital psiquiátrico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas.
Cinco semanas antes había atacado a su madre sin advertencia y pegándole
salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes
tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenazó con quitarse la
vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella había tratado de perjudicar y
que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Después
del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a
menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su
familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no podían oír. Le
dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía
perder control de sus propios actos.

Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su
padre tenía tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba
la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos
más chicos. El paciente dejó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando
música. Se fue de su casa y pasó los últimos años de su adolescencia en la casa de
un músico, un viejo amigo de su padre quien le enseñó a tocar la guitarra. Aprendió
a tocar bastante bien y se convirtió en un apasionado por la música. Tocó la guitarra
en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente
dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba
financieramente. Eventualmente a los 23 años el paciente se mudó con él. Se
llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su
voluntad de estar solo. Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con
respecto a su actividad, quería convertirse en un gran músico. Solía sentarse durante
horas solo en su habitación, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar
 en presencia de otros y se mostraba indiferente a las alabanzas o críticas. Su interés
por la música era abrumador y tenía poco contacto social. No se lo veía interesado
en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo.

Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al
ser examinado estaba tenso, hablaba rápido y en forma excitada. Tenía tendencia a
agitar la mano sin razón aparente. Su conversación estaba interrumpida por
interpolaciones, y de vez en cuando se volvía incoherente e incomprensible. Se
sonreía superficial e inapropiadamente. En la expresión de sus afectos era cerrado y
se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo hubiera querido muerto.
Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a otro planeta.
Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para
lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la
situación de Ibrahim. Le decía que su madre lo quería ver muerto y le había dado
instrucciones para matarla. Los últimos días antes de la internación, Ibrahim
consideró la idea de matarse para impedir que el poder extraño tomará total control
de él.

2. Descripción clínica del caso

Factores genéticos: Desde que Kraepelin describió la esquizofrenia, se ha comprobado
claramente una mayor frecuencia de este trastorno entre los familiares de la persona que la
padece que en la población general. Se han propuesto teorías monogénicas y poligénicas,
siendo estas últimas las que parecen más acordes con la presentación de la esquizofrenia.

Otra teoría es el Virus lento, las cuales delatan una infección previa: gliosis, cicatrización
glial y anticuerpos antivíricos en el suero y en el líquidocefalorraquídeo (LCR) de algunas
personas con esquizofrenia. La mayor frecuencia de complicaciones perinatales y el
carácter estacional de los datos de natalidad también respaldan una teoría infecciosa.
Recientemente, Kirkbride y Jones (2011).

Factores biológicos: Esta hiperactividad puede deberse a una excesiva producción de

dopamina, a una deficiencia de sus antagonistas (Ácido gamma-amino butírico y
acetilcolina), que permitirían su acumulación excesiva en la sinapsis, o a una
hipersensibilidad de los receptores. Otras hipótesis bioquímicas están relacionadas con la
 fenil-etil-amina (amina similar a las anfetaminas, cuyo exceso produciría una
vulnerabilidad a la esquizofrenia), Norepinefrina, ácido aminobutírico (GABA), serotonina,
etc.

Elementos psicosociales y ambientales: Esta expresión de la emotividad, se ha definido

como cualquier conducta que suponga una implicación excesiva o intrusión, ya sea de
carácter hostil y crítico o controlador e infantil etiología de la esquizofrenia, ya que incluye
múltiple niveles que interaccionan, como son los factores genéticos, individuales,
familiares, Comunitarios y sociales a lo largo del curso de la vida.

3. Posibles hipótesis
Teniendo en cuenta el modelo diátesis- estrés en donde se integran factores genéticos,
biológicos y elementos psicosociales y ambientales, para desencadenar el desarrollo del
trastorno podemos encontrar los siguientes:

Factores genéticos:

-Padre consumidor y adicto al opio, esta sustancia tiene fuertes propiedades

alcalinas, y narcóticas que en el ser humano desencadenan sucesos similares a los de
la cocaína.
- La madre pudo presentar durante la etapa gestante complicaciones y durante el
parto.

Factores Biológicos:

- Hiperactividad dopamínica localizada en la zona mesolímbica, ya sea por exceso de

producción o deficiencia de ácido gamma-amino butírico y acetilcolina.
Factores psicosociales y ambientales:

- Se encuentra que el paciente creció en un ámbito familiar disfuncional

donde no se evidenciaba un vínculo afectivo.
- El paciente enfrenta una etapa de independencia a temprana edad.
- Aislamiento familiar, comunitario y social a lo largo del curso de la vida.
- Dependencia económica
- Aislamiento social
 - Indiferencia a halagos positivos y negativos.

4. Proceso de evaluación
Paso 1. Decidir qué se va a evaluar

¿Cómo fue su infancia?

¿Cómo fue su relación con sus padres en su infancia y adolescencia?

¿Con quién tenía mejor relación de sus figuras paternas?

¿Qué sentimientos tiene hacia su madre?

¿Hace cuánto cree que su madre desea que usted esté muerto?

¿Cómo es el vínculo familiar con su hermano mayor?

¿Cuáles son las personas más cercanas para usted?

¿Con cuál de ellas tiene más afinidad?

¿Cuál fue el motivo por el cual usted decide irse de su casa?

¿Cómo fue su vida fuera de casa?

¿Cómo es su vida actualmente?

¿Considera usted que las imágenes y sonidos que percibe son reales?

¿Cómo se siente usted acerca de las órdenes dadas por las fuerzas extraterrestres?

¿Para usted que es una fuerza extraterrestre?

¿Cuándo fue la primera vez que usted tuvo acceso a información sobre
extraterrestre?

¿Hace cuánto ha venido presentando la aparición de los extraterrestres?

¿Disfruta de estar aislado? Y por qué?

¿Cuál es el evento más feliz que ha sentido en su vida?

¿Ha consumido o consume actualmente sustancias psicoactivas?

Paso 2. Determinar las metas de la evaluación.

- Establecer la psicopatología presentada.

- Definir el tiempo y la causa de la psicopatología.
- Evaluar aspectos sociales, acerca de cómo se desarrolla en su entorno, con su
familia y las personas en general.
- Identificar los factores psicosociales dirigidos al mantenimiento de la
psicopatología.
- Establecer las afectaciones cognitivas y conductuales.

Paso 3. Seleccionar estándares para la toma de decisiones.

De acuerdo a los estándares normativos la sintomatología presentada en el
paciente será comparada con un caso de esquizofrenia paranoide presentado en
una paciente femenina de 31 años, donde se evidencia que la sintomatología es
similar y va acorde a los criterios establecidos en el DSM-V.
https://es.scribd.com/doc/311844261/Informe-de-Un-Caso-Clinico-de-
Esquizofrenia

Paso 4. Recabar los datos de evaluación.

- Escala de Síndrome positivo y negativo: fue publicada en 1987 por Abraham
Fiszbein, es una escala para medir la gravedad de los síntomas en los pacientes
con esquizofrenia.
- Cuestionario Factorial de la Personalidad o Test de los 16 Factores de la
Personalidad: fue publicada creado originalmente por el psicólogo Raymond
Cattell en 1957, es un instrumento utilizado para explicar las diferencias
individuales entre sujetos en lo relativo a su comportamiento, en base a la
medición de diferentes rasgos.
- Test figura humana de Karen Machover: test proyectivo, evalúa aspectos de
la personalidad del sujeto en relación con su autoconcepto e imagen corporal, a
partir de los 7 años.
 - Escala de desesperanza de Beck: fue creada por Beck en 1974, es un
cuestionario auto aplicado que evalúa desde un punto de vista subjetivo, las
expectativas negativas que una persona tiene sobre su futuro y su bienestar, así
como su habilidad para salvar las dificultades y conseguir el éxito en su vida.

Paso 5 Tomar decisiones y emitir juicios.

Con base en la información recolectada, se considera según los criterios del DSM IV que el
paciente padece de Esquizofrenia paranoide, evidenciado en un conjunto de síntomas
característicos correspondiente a este diagnóstico, con una forma de evolución
indeterminada con duración de la enfermedad superior a un mes e inferior a un año. Los
síntomas incluyen inserción de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que
discuten y dan órdenes, delirios de persecución, delirio de control de pensamientos y de
estar en comunicación con fuerzas extraterrestres, y comportamiento catatónico en forma
de excitación y conductas violentas. Se diagnostica como un tipo de esquizofrenia
paranoide debido al curso incierto del trastorno, ya que el periodo de observación es
demasiado corto.

Dentro de los factores que se identifican podrían estar relacionados con el mantenimiento
del problema, el aislamiento social voluntario del paciente, que de cierto modo radical de
los débiles vínculos afectivos en su infancia por parte de sus progenitores, el poco interés y
preocupación por parte de ellos al Ibrahiam marcharse de su casa, que repercute
notoriamente en su dificultad para establecer relaciones interpersonales. Por otro lado, es
importante resaltar su dependencia económica de su hermano, pues su incapacidad para
ejercer su carrera como músico reflejado en la dificultad para tocar en frente de otras
personas influye en su condición laboral que lo lleva a aceptar la ayuda económica de su
hermano mayor.

Paso 6. Comunicar la información

Se le comunica la información a la familia y al paciente por medio de una presentación
en la cual se plasman temas como:
¿Qué instrumentos y los procedimientos que se siguieron para la identificación del
trastorno?
¿Qué es la esquizofrenia?
¿A causa de que se desarrolla?
¿Qué podrá sentir la persona que padece esta enfermedad?
¿Cómo será la condición de vida de quien la sufre?
¿Qué conductas puede adaptar el paciente?
¿Qué tratamientos existen?

5. Conclusiones generales
● La realización de esta actividad, presentó un gran logro como estudiantes de la
carrera de psicología, dado que pudimos conocer cómo se realiza un informe
psicológico desde el ámbito clínico, que aspectos se utilizan, qué normas se deben
tener presentes, esto con el fin de quienes quieran laborar en esta área, lo puedan
hacer, y vayan conociendo acerca de lo que normalmente son las labores del
psicólogo clínico.
● En nuestro proceso de aprendizaje como psicólogos y con el ejercicio realizado en
esta actividad, concluimos que es necesario fortalecer las habilidades y
competencias de redacción, análisis y lectura, ya que un informe debe emitirse bajo
una terminología técnica y específica, con total coherencia, sin olvidar que lo escrito
allí sea de fácil comprensión para las personas a quien va dirigido.
● Se reconoce que es bastante complejo determinar las condiciones para emitir un
diagnóstico de un paciente, debido a los diversos aspectos que incluye la historia
clínica, los antecedentes de un individuo, la observación del lenguaje no verbal del
paciente, los ambientes sociales y familiares en el que este se relaciona.
● Logramos establecer un trabajo colaborativo el cual nos ayudó a una mejor
comprensión de aspectos que fueron confusos a la hora de realizar el informe. Con
esta actividad pudimos establecer que un paciente puede llegar con diversos
trastornos y que debemos identificar cual es el que más prevalece en él.
 BIBLIOGRAFIA
https://es.scribd.com/doc/311844261/Informe-de-Un-Caso-Clinico-de-Esquizofrenia
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliouniminutosp/reader.action?docID=4909702
https://webs.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Proyecto%20Apoyo%20EPC%202006/IN
STRUMENTOS%20EVALUACION/TRASTORNOS%20DEL%20ESTADO%
20DE%20ANIMO/ESCALA%20DE%20DESESPERANZA%20DE%20BECK
/BHS_F.pdf
ESQUEMA CORPORAL Y ESQUIZOFRENIA (COMUNICACIÓN PRELIMINAR
AL 2.0 ...
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