Clasificación y Tratamiento Terceros Molares

5,-MARCO TEORICO DE REFERENCIA
Los cordales incluidos, terceros molares o tambien llamados muelas del juicio son
piezas dentarias que pertenecen a la denticion permanente es por eso que resultan
de gran importancia ya que pueden variar en su presentacion y pueden causar
accidentes.
Embriologicamante se forman apartir de los 36 meses comenzando su periodo de

calcificación a los 9 años y contemplan su periodo de erupción entre los 18 y 27
años aproximadamente. El tercer molar es el último en erupcionar por lo que
frecuentemente puede quedar impactado o sufrir desplazamiento si no hay
suficiente espacio en la arcada dentaria.
Frecuencia
Berten y Ciezynki refieren que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia
permanece incluido en un 35% seguido por el canino superior y despues el tecer
molar superior; Howe demostró que el 65.6% de los individuos con una edad de 20
años tenian de 1 a 4 cordales impactados divididos cada uno en un cudrante.
Los teceros molares impactados pueden presentar una gran abanico de

manifestaciones clinicas desde asintomaticas hasta estar incluidas dentro de
procesos tumorales malignos, procesos infecciosos como la pericoronaritis.
Embriológicamente
Los terceros molares nacen de un mismo cordon epitelial pero con la condición que
el mamelon del tecer molar se desprende del segundo molar, el hueso en su
crecimiento tiende a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar por ello
existe oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del
segundo molar.
Condiciones anatómicas
La evolución normal del tecer molar es alterada por condiciones anatomicas
descartando el espacio insuficiente retromolar. Dicho espacio ha sido disminuido;,
durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenetica, mientras que
las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los origenes.
Clasificación
Existen diferentes clasificaciones para localizar y hablar de la posición de los
terceros molares incluidos, la clasificación de Pell y Gregory, la cúal se basa en la
evolución de la relación del tercer molar con el segundo molar y la rama ascendete
de la mandibula y la profundidad del mismo hueso.
 Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama

ascendente mandibular es mayor que el diametro mesio distal del tercer
molar
 Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es menor que el diametro mesio distal del tecer
molar.
 Clase III: El tecer molar esta parcialmente o totalmente dentro de la rama
ascendente de la mandibula
Profundidad relativa del tercer molar

Posición A: La parte más alta del tecer molar esta en el mismo nivel o por encima
del plano de la superficie oclusal del segundo molar
Posición B: La parte más alta del tecer molar esta en la línea oclusal y la linea
cervical del segundo molar
Posición C: La parte mas alta del tercer molar se encuentra por debajo de la línea
cervical del segundo molar .
Clasificación Winter
Winter propuso esta clasificación valorando la posición del tecer mo,ar en relacion
con el eje longitudinal del segundo molar
 Vestibular: Cuando los dos ejes son paralelos.

 Mesioangulado: cuando los ejes forman un ángulo de vertice superior
cercano a los 45°.
 Horizontal: cuando ambos ejes son perpendiculares.
 Distoangulado: cuando los ejes forman de vertice antero infeior 45°.
 Invertido: Cuando la cornoa ocupa el lugar de la raiz y visceversa con un
gira de 180° según el plano coronal se clasifican en vestibulo versión si se
desvia hacia lingual.
TERCEROS MOLARES SUPERIORES
Profundidad del tercer molar en el hueso

 Clase A: La posición mas baja de la corona del tecer molar maxilar esta en
la línea cervical del segundo molar
 Clase B : La porción inferior de la corona del tercer molar maxilar incluido
esta en el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar.
 Clase C: La porción inferior de la corona del tercer molar maxilar incluido
esta por abajo de la línea cervical del segundo molar.
La posición del eje longitudinal del tecer molar maxilar incluido en relacion al eje
longitudnal del segundo molar.
A. Vertical
B. Horizontal
C. Mesioangular
D. Distoangular
E. Invertido
F. Bucoangular
G. Lingoangular
Relación del tercer molar con el seno maxilar

 Proximidad al seno: Cuando no hay hueso o existe un tabique delgado de
hueso entre el tercer molar maxilar incluido y el seno maxilar se le conoce
como “proximidad al seno maxilar”
 Sin proximidad al seno: cuando hay 2 mm o más de hueso entre el tercer
molar maxilar incluido y el seno maxilar
TÉCNICA QUIRURGICA
La técnia es común en todos los tipos de impactaciones existiendo diferencia en el

tipo de odontosección /ostectomía efectuada.
Colgajo mucoperiostico.
Este debe ser de tamaño suficiente para garantizar un adecuado acceso y visibilidad
del campo quirurgico sin que su retracción forzada puede causar desgarros en la
mucosa.
 Tercer molar inferior: se traza una incisión oblicua desde la cresta anterior de
la rama ascendente mandibular hasta la cara distal del segundo molar,
anterior mente. En caso de gran proximidad con el segundo y tercer molar la
descarga debe practicarse por mesial del segundo molar.
 Tercer molar superior: La incisión se extiende desde la superficie distal del
segundo molar, anteriormente a nivel del surco gingival hasta distal del primer
molar con o sin descarga a fondo del vestibulo.
Eliminación ósea u ostectomía
Debera eliminarse el hueso de las superficies oclusal y distal hasta exponer la línea
cervical, es fundamental la eliminación del hueso vecino la cara mesial del tercer
molar para facilitar la introducción del instrumental y del hueso del trigono
retromolar.
 Tercer molar inferior: eliminación ósea en la superficie oclusal para exponer

la corona; Fresado de la cortical bucal hasta exponer la linea cervical;
Fresado de un surco por distal del diente para permitir su luxación.
 Tercer molar superior: debe eliminarse el hueso de la superficie bucal hasta
la línea cervical para exponer la corona y a nivel mesial para proporcionar un
punto de apoyo al elevador. No suele requerirse mayor ostectomía dado la
naturaleza esponjosa y por lo tanto, lo elastico del hueso a este nivel.
Odontosección
La dirección de sección del diente dependera de la angulacion de la pieza impactada

como factor principal. En ningún caso durante la sección dentaria se debe llegar con
la fresa hasta lingual. Se realizara una sección incompleta se eliminara
introduciendo un elevador en la fisura y haciendolo rotar hasta dividir el diente.
TERCER MOLAR INFERIOR
 Mesioangular: se secciona la corona haciendo un corte lingual en sentido

corono-apical, que comienza en un punto intermedio de superficie oclusal y
se dirige hasta la furca de raices divididas, se extrae primero el segmento
distal y luego el resto, insertando el elevador por mesial y luxando el diente
hacia distal.
 Horizontal: se separa la coronca de las raices haciendo una sección a nivel

de la linea cervical se extrae primero la corona y luego las raices.
 Verticales: dificil extraccion; el molar se secciona en dos segmentos mesial

y distal y se extraen por separado.
 Distoangular: es la impactacion tecnicamente mas dificil de resolver tras una

ostectomía amplia por distal se practica una muesca en las superficies
vestibular en una posición apical al ecuador del diente. Se inserta un elevador
en la ranura y se aplica un movimiento hacia distarl si esta maniaobra no
permite la extraccion libremente entonces la corona se separa de las raices
mediante una seccion en le linea y se extrae.
TERCER MOLAR SUPERIOR
Este raramente requiere odontosección y ostectomía debido a la naturaleza

esponjosa del hueso maxilar. En aquellos casos en los que por posicion del molar
o la edad avanzada del paciente se prevea una mayor dificultad de extraccion es
aconsejable efectuar una ostectomía más amplia, en cualquier caso si finalmente
se decide seleccionar el diente se aconseja que la linea de división no separe
totalmente la raíz de la corona.
Extracción molar
Una vez realizada la ostectomia y la odontosección se retiran los distintos

segmentos del diente mediante el uso de elevadores. Los moviemientos de luxación
para exposionar las cortcales lingual y lingual son minimos
Cuadro clinico
El paciente con un diente incluido puede mostrar:
 Inflamación
 Trismus
 Dolor
 Olor fetido
 Tercer molar erupcionado con caries
Se debe examinar cuidadosamente al paciente clinica y radiograficamente antes de

la remoción del tercer molar incluido.
 Radiografía periapical
 Radiografía panoramica
 Radiografía lateral
COMPLICACIONES
La retención de terceros molares puede causar complicaciones de diferentes tipos

como pueden ser:
 Infecciosos
 Mecanicos
 Neuromusculares
 Traumatologicos
 Tumorales
Infecciosos
 Periodontitis: comumente conlleva a la formación de nichos bacterianos que

proporcionan enfermedad periodontal en dientes contiguos ya que la limpieza
del área es dificíl.
 Pericoronaritis: ocurre por la comunicación de alimentos y bacterias
principalmente anaerobios entre el tejido blanco y la corona dentaria.
 Celulitis: la propagación de la infección pericoronaria al tejido celular de las
regiones cervicofaciales es responsable de una gran número de abcesos
clinicamente se caracteriza por una tumefacción en la región maseterina.
Tratamiento
 Encaminado al alivio del dolor y ha inducir la cicatrización mediante:
 Curas C/24 HS, hasta controlar el dolor.
 En la primera cura y bajo anestesia eliminar esquirlas y bordes óseos filosos,
 Irrigar el alvéolo con abundante solución salina preferiblemente tibia,
dejando en él una sustancia analgésica y antiséptica, (eugenol, alveogil
etc.).
 NO use sustancias que fragüen dentro del alvéolo.
Mecanicas
 Odontalgía: cuando los terceros molares se encuentran impactados y

estimulando las raices adyacentes pueden producir dolor tambien cuando
existe pericoronaritis o caries dental
 Dolor en la ATM: la evolución de los terceros molares puede repercutir sobre
la articulación ocasionando fenomenos distrosicos o disfunciones algias o
chasquidos e incluso dolores irradiados.
Traumatologicas
 Fractura mandibular: la presencia de un diente retenido hace a esa región

más suceptible a la fractura esto por la existencia de menor cantidad de tejido
óseo en dicha región en la parte inferior se debilita el ángulo de la mandibula.
 Tratamiento: Colocar vendaje de Barton modificado para

inmovilización mandibular para evitar el dolor. Indicar analgésicos y
remitir al Servicio de Cirugía Máxilo Facial más cercano para su mejor
atención.
Tumorales
 Quistes: la presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar

representa un riesgo para el desarrollo de los quistes tumorales
odontogenicos.

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5,-MARCO TEORICO DE REFERENCIA

Embriologicamante se forman apartir de los 36 meses comenzando su periodo de

Los teceros molares impactados pueden presentar una gran abanico de

 Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama

Profundidad relativa del tercer molar

 Vestibular: Cuando los dos ejes son paralelos.

TERCEROS MOLARES SUPERIORES

Profundidad del tercer molar en el hueso

Relación del tercer molar con el seno maxilar

La técnia es común en todos los tipos de impactaciones existiendo diferencia en el

Eliminación ósea u ostectomía

 Tercer molar inferior: eliminación ósea en la superficie oclusal para exponer

La dirección de sección del diente dependera de la angulacion de la pieza impactada

TERCER MOLAR INFERIOR

 Mesioangular: se secciona la corona haciendo un corte lingual en sentido

 Horizontal: se separa la coronca de las raices haciendo una sección a nivel

 Verticales: dificil extraccion; el molar se secciona en dos segmentos mesial

 Distoangular: es la impactacion tecnicamente mas dificil de resolver tras una

TERCER MOLAR SUPERIOR

Este raramente requiere odontosección y ostectomía debido a la naturaleza

Una vez realizada la ostectomia y la odontosección se retiran los distintos

El paciente con un diente incluido puede mostrar:

Se debe examinar cuidadosamente al paciente clinica y radiograficamente antes de

La retención de terceros molares puede causar complicaciones de diferentes tipos

 Periodontitis: comumente conlleva a la formación de nichos bacterianos que

 Odontalgía: cuando los terceros molares se encuentran impactados y

 Fractura mandibular: la presencia de un diente retenido hace a esa región

 Tratamiento: Colocar vendaje de Barton modificado para

 Quistes: la presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar

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