TRAPS - Unidad 4 PDF
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PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
4
UNIDAD
Infecciones Prevalentes 5
Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nación
Dra. Cristina Fernández
Universidades participantes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Comahue
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de la Plata
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Nordeste
Departamento Académico de Salud y de la Educación. Universidad Nacional de la Rioja
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario
Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional del Sur
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Abierta Interamericana
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Adventista del Plata
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Aconcagua
Facultad de Ciencias Biomédicas. Universidad Austral
Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H. A. Barceló
Escuela de Medicina. Instituto Universitario CEMIC Facultad de Ciencias de la Salud
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales
Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba
Facultad de Medicina. Universidad Católica de Cuyo
Instituto Universitario. Hospital Italiano de Buenos Aires
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Maimónides
Facultad de Medicina. Universidad de Morón
Escuela de Medicina. Instituto Universitario Italiano de Rosario
Facultad de Medicina. Universidad del Salvador
Infecciones Prevalentes 7
Indice
Presentación de la Unidad 9
Diarrea Aguda 49
Clínica 50
Terapia de rehidratación oral 52
Tratamiento nutricional 54
Evaluación de la hidratación y plan de tratamiento 56
Medicación en diarrea aguda 61
Enfermedad de Chagas 63
Transmisión 66
Fases de la Enfermedad de Chagas 66
Fase Aguda 66
Diagnóstico de la infección aguda por T. cruzi 69
Infección aguda vectorial 70
Chagas congénito 70
Fase crónica 71
Drogas tripanocidas 78
Indicaciones 79
Controles posterapéuticos 82
Hidatidosis 87
Diagnóstico 90
Tratamiento quirúrgico 95
Tratamiento medicamentoso 96
Diagnóstico 104
Tratamiento 106
Lepra 111
Diagnóstico 112
Tratamiento 114
Presentación de la Unidad 4
Estimadas y estimados colegas, les damos la bienvenida a esta última unidad del Curso
Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel de Atención del Programa de Capacitación en
Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud (TRAPS). ¡Gracias por habernos
acompañado!
Recordamos los temas que se desarrollan en las diferentes Unidades de este curso:
Segundo Curso
Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel de Atención
Como lo venimos haciendo a los largo de este curso, continuaremos utilizando los seis pasos
de la Terapéutica Razonada, de acuerdo con los lineamientos dados por la Guía de la Buena
Prescripción elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS):
Los ejercicios de Comprensión y Aplicación que se proponen al finalizar cada uno de los
capítulos tienen como propósito consolidar e integrar el aprendizaje logrado. Todos los
ejercicios se basan en problemas de salud prevalentes en el primer nivel de atención. Los
mismos serán revisados y discutidos en los Encuentros Presenciales.
Infecciones Prevalentes 11
Infecciones en la infancia
Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de consulta por enfermedad
en niños menores de 5 años en todo el mundo. Representan el 60% del total de consultas en
pacientes menores de 2 años y, dentro de ellas, el Síndrome bronquial Obstructivo (SBO) es
una de las principales causas de consulta ambulatoria pediátrica; en algunas épocas del año
llega a representar más del 30% del total.
Numerosas investigaciones epidemiológicas han demostrado que por lo menos el 60% de los
niños menores de 1 año y el 50 % de los niños menores de 5 años, presenta una infección
respiratoria aguda durante el año y un 15% de estos episodios son de magnitud suficiente
como para producir dificultad respiratoria y requerir tratamiento en las emergencias
pediátricas.
EL 80% de las infecciones respiratorias agudas son virales, el uso excesivo de antibióticos
para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), es un problema
serio. Para resolver esta situación se están aplicando estrategias a fin de lograr el manejo
normatizado de los casos de IRAB en todo el país. Esta estrategia busca la detección de los
casos graves o de riesgo para la predicción de neumonía y la derivación oportuna al hospital,
separándolos de los casos que pueden y deben ser tratados en el primer nivel de atención.
La mayoría de las muertes causadas por enfermedades prevalentes ocurre en las áreas menos
desarrolladas del mundo; en materia de morbilidad y mortalidad la diferencia entre países se
relaciona con una mayor prevalencia de factores de riesgo.
Debemos insistir por lo tanto en la necesidad de una evaluación integral del niño en la
consulta para determinar el riesgo biológico y/o social y asegurar un seguimiento adecuado
hasta la resolución del problema de salud por la cual consulta.
Objetivos
Al finalizar este tema se espera que usted disponga de los conocimientos y habilidades
suficientes para:
En Argentina, en todas las edades, las enfermedades respiratorias son los principales
motivos de atención y de internación. Entre el 30% y el 60 % de las consultas en la infancia
son por esta causa y generalmente son afecciones leves.
Los menores de 2 años son los más vulnerables, presentan mayores dificultades para el
diagnóstico, en el tratamiento y en la valoración de la gravedad. En los menores de 1 año se
produce la mayor mortalidad: el 40% de los fallecidos por IRA tiene menos de 3 meses.
En la Argentina:
en el grupo de niños menores de 1 año, las enfermedades respiratorias agudas son la
1
Spurling GKP, and colls. tercera causa de muerte
Antibióticos para la bron- en el grupo de niños de 1 a 4 años de edad, las enfermedades respiratorias agudas son
quiolitis en niños (Revisión la segunda causa de mortalidad
Cochrane traducida). Biblio-
la bronquiolitis es una entidad propia del lactante, que predomina en los menores de seis
teca Cochrane Plus, 2007
Número 2. Oxford: Update meses durante los meses de invierno1. Durante la época invernal el sistema de salud se ve
Software Ltd. www.update- colapsado por la patología respiratoria.
software.com
madre analfabeta.
Fuente: Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas. Guía para el Equipo de Salud. N°6 Ministerio
de Salud de la Nación. 2011
Infecciones Prevalentes 15
Las infecciones respiratorias se relacionan con la calidad del aire ambiental, particularmente
del domiciliario.
Bronquiolitis
3
Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento de Es el primer episodio agudo de obstrucción bronquial desencadenado por una infección
las infecciones respiratorias viral, en un niño menor de 2 años. Es una inflamación difusa de las vías aéreas inferiores
agudas bajas en menores de de causa viral, expresada clínicamente por obstrucción de la pequeña vía aérea. 3 - 4
2 años. Arch.argent.pediatr
2006;104(2):159-176
Es más frecuente en lactantes, en especial en menores de 6 meses. Predomina en los meses
4
Abordaje Integral de las
Infecciones Respiratorias
de otoño e invierno.
Agudas. Guía para el Equi-
po de Salud. Nº6 Ministe- El término bronquiolitis proviene de la Anatomía Patológica. Actualmente se prefiere utilizar
rio de Salud de la Nación.
2011 la expresión Síndrome Bronquial Obstructivo, que engloba todos los cuadros obstructivos
independientemente de la edad.
Diagnóstico
taquipnea rinorrea
retracción costal congestión
espiración prolongada tos
sibilancias que duran 5 ó 6 días. eventualmente fiebre (de escasa magnitud).
Infecciones Prevalentes 17
Aunque los síntomas pueden persistir varias semanas, la mayoría de los niños que no
requirieren internación, se recuperan generalmente al mes.
6
Schuh S, and colls. Evalua-
Radiografía de tórax tion of the utility of Radio-
graphy in Acute Bronchioli-
tis, J Pediatr 2007 ; 150 (4) :
Es útil solo si hay dudas diagnósticas. Un estudio prospectivo en el que participaron 429 - 433 Apr 2007
265 niños previamente sanos, con edades entre 2 y 23 meses con diagnóstico clínico
de bronquiolitis de presentación típica, se realizó una radiografía. Se demostró que en
ninguno de los casos, el estudio contribuyó a cambiar la conducta terapéutica. Los autores
concluyeron que en pacientes con bronquiolitis aguda de presentación típica y sin factores
de riesgo, la radiografía tiene escasa utilidad clínica, siendo también poco frecuente
encontrar radiografías complejas en casos con enfermedad leve a moderada y saturación
de oxígeno mayor a 92 %.6
A partir del año 2002, el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Dirección Nacional
de Maternidad e Infancia, promueve la organización de los Centros de Prehospitalización, o
Centros de Internación Abreviada, o Postas de Bronquiolitis, para la atención de las infecciones
respiratorias. Esta estrategia fue tomada de la experiencia de la República de Chile, que la
inició en el año 1991. Posteriormente (en 1996) fue adoptada por la provincia de Tucumán y
por la provincia de Buenos Aires (en 2002). Los Centros de Prehospitalización se implementan
en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) y en los hospitales en los que se atiende
a niños.
Porque hay un pequeño grupo que no responde al tratamiento, se mantiene sin variantes o
empeora. No es posible predecir de antemano cuál niño va a responder y cuál no. La gran
mayoría de los pacientes (más del 90 %) responde al tratamiento con salbutamol.
Luego de este tiempo (2 horas como máximo) es posible diferenciar dos grupos de
pacientes:
seguimiento.
Luego de considerar los criterios absolutos de derivación, se completan los primeros regis-
tros y se procede a tomar los signos vitales. Si el niño se encuentra febril se debe descender
su temperatura corporal a 37,5 Cº, ya que la misma modifica la FC y la FR. Utilizar el
Infecciones Prevalentes 19
Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los signos vitales y realizar el
puntaje de Tal. El niño debe estar lo más tranquilo posible para poder tomar los signos con
rapidez y precisión.
Puntaje de Tal
Consiste en la exploración de cuatro signos y su valoración según una escala. Estos cuatro
signos muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxígeno a sus tejidos.
de 6 meses.
reconocer el sonido de las sibilancias
Sibilancias
diferenciar inspiración y espiración al auscultar.
y supraclavicular
aleteo nasal: es el movimiento de las alas de la nariz al respirar.
pautas de alarma.
Puntaje de 7 - 8: colocar
oxígeno (bigotera) a un flujo entre 1 y 3 litros por minuto.
Puntaje de Tal.
2) Segunda hora:
Puntaje menor de 5:
Se retira al domicilio con tratamiento:
salbutamol: 2 disparos o “paff” cada 6 horas
Puntaje inicial pautas de alarma
de 5 a 8 control a las 24 horas.
Puntaje de 5-8:
2 disparos o “paff” de salbutamol cada 20 minutos, 3 veces
Puntaje 7 y 8 :
2 disparos o “paff” de salbutamol cada 20 minutos,3 veces
3) Evaluación final:
Puntaje menor de 5:
Se retira al domicilio con tratamiento:
salbutamol: 2 disparos o “paff” cada 6 horas
pautas de alarma
Puntaje mayor de 5:
Internación y/o derivación hospital:
2 paff de salbutamol
Fuente: Abordaje integral de IRBA. 2da edición. Guía Clínica para el Equipo de salud N° 6-2da Edición Mar 2011
Manejo ambulatorio
Indicaciones a la madre y/o cuidadores del niño
alimentación), teniendo en cuenta lo que más le gusta al niño y lo que tenga mayor
densidad energética. Se recomienda no acostarlo inmediatamente de la alimentación
conducta ante la fiebre: administrar un antitérmico por vía oral. Se puede realizar un
baño con agua tibia, si el niño lo tolera. Si esto lo estresa, es mejor evitarlo. Nunca bañarlo
en agua fría, no se deben intercalar antitérmicos, usar una sola droga
descanso: posición boca arriba para dormir, en el caso de bebés los pies deben tocar el
borde inferior de la cuna con los brazos por encima de la sábana, no usar colchones blandos
y almohadas hasta los 2 años. En el caso de estar cursando IRAB, posición semi sentado,
evite que el cuello este en flexión, hiperextensión o la cabeza caída hacia los lados, porque
dificulta una buena entrada de aire
ambiente libre de humo: hacer la indicación concreta de que el niño NO debe respirar
humo ambiental (de tabaco, de brasero, de estufas, de sahumerios, de aerosoles)
animales domésticos: no deben permanecer en la habitación del niño y preferentemente
deben fuera del hogar
inmunización: se controla el carnet de vacunación y se completan las vacunas.
Seguimiento
Pautas de alarma
Todo niño menor de 2 años que presente TOS Y FIEBRE debe ir inmediatamente
a la consulta al CAPS o al efector más cercano.
Todo niño que ha sido atendido por un cuadro respiratorio debe concurrir inmediatamente al cen-
tro de salud más cercano si presenta alguno de los siguientes signos:
fiebre sostenida que no responde a las medidas habituales
irritabilidad.
Tratamiento
Farmacológico 9
Gadomski, AM, Bhasale AL.
Broncodilatadores para la
Broncodilatadores bronquiolitis (Revision Co-
chrane traducida). Biblio-
teca Cochrane Plus, núme-
La Colaboración Cochrane9 realizó una revisión de trabajos publicados sobre los ro 3, 2008 Oxford, Update
broncodilatadores, con el objeto de evaluar los efectos de estos fármacos sobre resultados Software Ltd. www.update-
software.com (Traducida de
clínicos en lactantes con bronquiolitis aguda. Las conclusiones fueron que, a corto plazo, The Cochrane Library, Issue.
los broncodilatadores producen una mejoría moderada en las puntuaciones clínicas y que Chichester, UK: John Wiley
&Sons, Ltd.)
este beneficio debe ser analizado frente a los costos y efectos adversos de los mismos.
Todavía no se pudo establecer las características que permitan identificar qué pacientes se
10
Gonzalez Caballero, y
cols. Bronquiolitis Aguda:
benefician con su uso, siendo necesario más estudios10. bases para un protocolo
racional An Pediatr (Barc).
2001;55:355-64.-Vol55
Entre las Recomendaciones publicadas en los Archivos Argentinos de Pediatría11 , en la núm 04
sección de tratamiento de la obstrucción bronquial de las bronquiolitis, se expresa que el 11
Recomendaciones para
salbutamol puede utilizarse en el manejo inicial, debido a la mejoría clínica, baja toxicidad el diagnóstico y trata-
y práctica administración. También se recomienda su suspensión en pacientes que no miento de las infecciones
respiratorias agudas ba-
evidencian mejoría. jas en menores de 2 años.
Arch.argent.pediatr 2006;
104(2):159-176
La Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación recomienda que
se utilice salbutamol por vía inhalatoria en aerosol y con espaciadores.
Técnica de aerosolterapia
La aerosolterapia es de primera elección en virtud de las ventajas terapéuticas que posee.
Permite una mejor llegada del salbutamol y un inicio más rápido de la broncodilatación.
Esto se debe a que se pierde menos droga en el camino y a que la administración requiere
20 segundos, contra 10 minutos de la nebulización durante los cuales el paciente debe
tolerar la mascarilla colocada.
Técnica de Aerosolterapia
Secuencia de pasos
lavado de manos
agitar el aerosol durante 30 segundos
insertar el aerosol en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia arriba
aplicar el espaciador cubriendo nariz y boca del niño pasando la mano por debajo de la barbilla
Los espaciadores son recomendables en el tratamiento del SBO, ya que permiten un buen
resultado en la administración de medicación por inhalación en los cuadros agudos (mejor
que con nebulizador). La función del espaciador es establecer una distancia entre el aerosol
y la boca, creando lo que llamamos “atmósfera”, para permitir una llegada satisfactoria
de las partículas del medicamento a la vía aérea baja (bronquios y bronquíolos). El niño
pequeño no puede coordinar la inspiración con el disparo del aerosol.
Nebulización
Otra forma de utilización del salbutamol es a través de nebulización dosis: 0,15 a 0,25 mg/
kg/dosis = ½ a 1 gota/kg/dosis de la solución al 0,5 %, en 3 ml de solución fisiológica, con
la misma frecuencia descripta para el aerosol.
Corticoides
12
Spurling GKP, and colls.
Antibióticos para la bron-
Se revisaron trabajos sobre la eficacia y seguridad de los glucocorticoides sistémicos e
quiolitis en niños (Revisión inhalados en niños con bronquiolitis aguda viral (17 ensayos- 2596 pacientes). Las
Cochrane traducida). Biblio-
teca Cochrane Plus, 2008
conclusiones son que las pruebas actuales no han demostrado que el uso de corticoides
Número 4. Oxford: Update inhalados y/o sistémicos tenga un efecto relevante clínicamente sobre la hospitalización
Software Ltd. www.update-
software.com. (Traducida de
y sobre la duración de la misma. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden
The Cochrane Library, 2008 disminuir la hospitalización de pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios
Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.)
y los datos de seguridad son limitados. Las investigaciones futuras deben evaluar además la
eficacia, los daños y la aplicabilidad del tratamiento combinado12.
Infecciones Prevalentes 25
Antibióticos
No se debe utilizar oxígeno para nebulizar con el objeto de administrar salbutamol salvo
que no se cuente con aerosol y espaciador. No se debe utilizar para nebulizar con solución
fisiológica.
En el Primer Nivel de Atención, que es el lugar donde se trata a la mayoría de los pacientes
con Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO), no se requiere de manera imprescindible contar
con laboratorio para realizar gases en sangre ni saturómetro de pulso. Estos elementos sí
resultan muy necesarios en la internación.
Indicación de oxígeno
PaO2 < 45 mm Hg (urgente)
gases en sangre PaO2 < 70 mm Hg (indicado)
saturación de Hb
SO2 < 90-92 %
(SO2 Hb normal es de 97,5 %)
15
Perrota C, Ortiz Z, Roque
M. Fisioterapia respiratoria Kinesioterapia15
para la bronquiolitis agu-
da en pacientes pediátricos
de hasta 24 meses de vida Está indicada cuando hay abundantes secreciones que aumentan el riesgo de originar
(Revisión Cochrane tradu-
cida). Biblioteca Cochra- atelectasia.
ne Plus, 2008 Número 4,
Oxford; Update Software
Ltd. www.update-software.
com (Traducida de The Co- Existe el riesgo de generar broncobstrucción inducida por terapia kinésica.
chrane Library, 2008 Issue 3,
Chichester, UK; John Wiley
&Sons, Ltd)
Se hizo una revisión de investigaciones realizadas para determinar la eficacia y la seguridad
de la fisioterapia torácica en los niños menores de 24 meses con bronquiolitis aguda. Se
comparó la fisioterapia respiratoria con otro tipo de fisioterapia o con ninguna intervención
en niños de esa edad. Se encontró que la fisioterapia respiratoria con técnicas de vibración
y percusión no disminuye la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxígeno,
ni mejora la puntuación clínica de los niños con bronquiolitis aguda.
Heliox
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se
16
Hollman G, and colls. la utilizó con éxito en el tratamiento sintomático de enfermedades respiratorias de tipo
Helium-oxygen improves obstructivo. Hollman et al16 realizaron un estudio controlado aleatorizado en el que
Clinical Asthma Scores in
children with acute bron- observaron que su aplicación mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis
chiolitis. Crit Care Med aguda leve o moderada, y mas marcada en niños con mayor compromiso respiratorio, pero
1998, 26:1731-1736
se trata de estudios con muestras pequeñas y no se consideraron efectos a medio y largo
plazo. Martinón-Torres y otros realizaron un estudio prospectivo en el que observaron que
la administración de heliox a lactantes previamente sanos con bronquiolitis aguda mejoro
el estado respiratorio de los pacientes, estimado mediante escala clínica y comparado con
los controles. Sin embargo solo recomiendan con nivel de terapéutica alternativa, ya que
se necesitan más estudios controlados, aleatorizados, de alta calidad para clarificar el
potencial de este tratamiento.
Inmunoterapia
Vitamina A
17
Martinón-Torres F, y cols.
La detección de concentraciones séricas anormalmente bajas de vitamina A en lactantes Bronquiolitis aguda: evalua-
con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio y su correlación con la severidad del proceso, ción del tratamiento basada
dio lugar a varios estudios controlados y aleatorios sobre su suplementación terapéutica. en la evidencia. An Esp Pediatr
2001(55) 345-354
Ningún estudio demostró beneficio, por el contrario se observó prolongación del tiempo
medio de estadía en la internación de estos pacientes 17.
Bioseguridad
Las medidas generales para evitar la diseminación de estos virus son las siguientes:
lavado de manos: antes y después de revisar a cada paciente
esterilización del material utilizado para asistir al paciente (pipetas, mascarilla, espacia-
dor o aerocámara, camisa del aerosol y cubierta protectora de la boquilla):
lavado del espaciador en el hogar: como este espaciador es de uso exclusivo para cada
niño, se lava con agua y detergente. Se lo deja escurrir y no se lo seca
en caso de transporte del paciente, colocarle un barbijo y avisar al Servicio que lo va a
recibir acerca de la patología infecciosa del paciente para que se tomen las medidas de
prevención necesarias
limpieza:
- unidad del paciente (camilla, bebesit): después de cada paciente
- unidad de atención: 1 vez al día
- no barrer (para no levantar el polvo)
- pisos y azulejos: doble balde (el primero con agua y detergente y el segundo con agua
y lavandina al 1 %)
28 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
- recordar cómo se prepara la lavandina al 1%: se colocan 10 gotas por cada litro de agua,
es necesario contar con un envase cualquiera de 1 litro y un gotero para medir las gotas.
Conclusiones:
el virus sincicial respiratorio es la causa más común de bronquiolitis
la bronquiolitis afecta a niños menores de dos años en los meses de invierno
los factores de riesgo para enfermedad severa y/o complicaciones son:
Etiología
19
Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento de
virus
las infecciones respiratorias bacterias
agudas bajas en menores de
2 años. Arch.argent.pediatr
2006; 104(2):159-176. Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes, pero cuando no se pueda descartar la
infección bacteriana, sola o asociada, los cuadros serán tratados como presumiblemente
bacterianos19.
Infecciones Prevalentes 29
tos
taquipnea
tiraje
fiebre
síndrome de condensación, y eventualmente derrame pleural compromiso del estado general
a veces, dolor abdominal, exantemas.
Los lactantes tienen síntomas mas sutiles y la tos es más leve, por lo que
debe jerarquizarse la presencia de quejido, aleteo nasal, apneas, cianosis,
somnolencia o dificultad para dormir y alimentación deficiente.
20
Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento de
las infecciones respiratorias
Tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores más fieles de neumonía, agudas bajas en menores de
por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia.20 2 años. Arch.argent.pediatr
2006; 104(2):159-176.
30 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
carnet de vacunación
frecuencia respiratoria
temperatura
presencia de tiraje
cianosis
aleteo nasal
apneas
sanitario
signos sepsis
Diagnóstico
Siempre se debe pedir radiografía de tórax de frente, el estudio de perfil sólo se debe
solicitar en caso de duda diagnóstica. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso
y una vez finalizado el tratamiento para asegurar la ausencia de secuelas. La imagen
radiológica puede persistir alterada aproximadamente 30 días a pesar de una evolución
clínica favorable.
Criterios de gravedad
Derivación
al 2do nivel de atención niños que: al 3er nivel de atención niños que:
requieran internación sin asistencia respiratoria requieran ARM y/o procedimientos diagnósticos
mecánica (ARM) especiales
no requieran procedimientos diagnósticos es-
peciales
Tratamiento
Atención ambulatoria
Tratamiento antibiótico
dificultad respiratoria
enfermedad de base
>3 meses – 5 años >5 años:
- Amoxicilina Macrólidos
internación (80 -100 mg/kg/d) y/o Amoxicilina
Fuente: Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas. Guía para el Equipo de Salud. Nº 6. 2da Edición. 2011
Seguimiento
Si la evolución es favorable se deberá hacer un control a las 48 horas para examen clínico
y verificación del cumplimiento del tratamiento.
Informar a los padres y/o responsables del cuidado del niño las pautas de alarma. Deben
volver a la consulta si presentan estas pautas de alarma ANTES de las 48hs:
continúa con fiebre
rechazo del alimento
vómitos (no podrá tomar el antibiótico)
Infecciones Prevalentes 33
irritabilidad
apneas
somnolencia
quejido
agitación
Se deben tener en cuenta las siguientes causas en caso de que persista la fiebre: neumonía
viral, antibiótico inadecuado, germen resistente o inusual o germen sobre agregado, patolo-
gía no infecciosa, derrame pleural, necrosis parenquimatosa, otro foco infeccioso coexistente.
Tabla Nº5: Tratamiento empírico de la Neumonía probablemente bacteriana que requiere internación
Edad Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Internación
Cefotaxime 200 mg/kg/día
o
< 3 meses Ceftriaxona 50 mg/kg/día
o
Ampicilina 200 mg/kg/día
Notificación
Agentes etiológicos
Bacterias Virus Otros
Estreptococo del grupo A Adenovirus Mycoplasma pneumoniae
Estreptococo del grupo C y G Rinovirus Chlamydia psittaci
Anaerobios Enterovirus Chlamydia pneumoniae
Arcanobacterium Coronavirus
haemolyticum Rinovirus
Corynebacterium diphtheriae Parainfluenza
Neisseria gonorrhoeae Influenza A y B
Herpes simplex 1 y 2
Ciomegalovirus 22
Ebell MH, and colls. The
Epstein-Barr rational clinical exami-
nation. Does this patient
Fuente: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical have strep throat? JAMA
Infectious Diseases 2002; 35:113–25 2000;284(22):2912-8
23
Cooper RJ, and colls.. For
the American Academy of
El examen clínico orienta hacia el probable agente causal, pero en ocasiones resulta Family Physicians, American
dificultoso asegurar si la causa es de origen viral o estreptocócica. En las infecciones por College of Physicians– Ame-
adenovirus la odinofagia se acompaña de adenitis y conjuntivitis, mientras que en los rican Society of Internal
Medicine, Centers for Disea-
cuadros herpéticos de estomato-faringitis erosiva. En las infecciones por coxsackie, la se Control and Prevention.
odinofagia se asocia a la aparición de vesículas faríngeas (herpangina) o con vesículas Principles of appropriate
en manos y pies. La infección por el virus Epstein Barr se caracteriza por fatiga, astenia, antibiotic use for acute
pharyngitis in adults: bac-
esplenomegalia y linfadenopatía cervical estableciendo el diagnóstico de mononucleosis. 22, 23 kground. Ann Intern Med
2001;134:509-17
24
Practice Guidelines for
La presencia de los siguientes signos: fiebre, eritema de las amígdalas y el velo del paladar the Diagnosis and Manage-
con o sin exudados y adenopatía cervical anterior junto con síntomas como cefalea, dolor ment of Group A Strepto-
abdominal y nauseas aportan mayor sensibilidad para el diagnóstico de faringitis por EBHA. coccal Pharyngitis. Clinical
Infectious Diseases 2002;
35:113–25
GLOSARIO: Pasos para la toma
La faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) es la de cultivo de fauces
principal etiología para la cual existe una indicación clara de tratamiento Se debe hisopar la zona
antibiótico. Generalmente, se produce en niños mayores de dos años, posterior de las amígdalas y
durante el invierno y el comienzo de la primavera.24 faringe evitando que el hisopo
entre en contacto con otras
partes de la cavidad oral y debe
ser tomado antes del inicio del
tratamiento antibiótico. Este
Test diagnósticos método tarda entre 24 a 48
hs en dar un resultado, por lo
que no es útil para decidir el
Los episodios de faringitis en los primeros tres años de vida son habitualmente de origen tratamiento en forma rápida.
viral por lo que el hisopado de fauces no se utiliza de rutina en niños menores de esta edad,
siendo de utilidad cuando se sospecha EBHGA. GLOSARIO: Gold Standard es
aquel test cuya especificidad y
sensibilidad se acerca al 100%,
Detección rápida de antígenos (test rápido): en general los métodos comerciales o es el mejor de su categoría
utilizados en la actualidad tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad para hacer un diagnostico
entre el 80-90% 25 25
Bisno AL, and colls. In-
fectious Diseases Society of
ASTO: no es útil para diagnóstico America. Practice guidelines
Cultivo: es el “gold standard” para el diagnóstico de certeza de faringitis por EBHGA. for the diagnosis and ma-
nagement of group A strep-
Si se cuenta con método rápido para EBHGA, este se debe realizar primero. Si el resultado tococcal pharyngitis. Clin
Infect Dis. 2002;35:113-125
es positivo, se indica tratamiento antibiótico y si es negativo, se aguarda el resultado del
cultivo, manejando sintomáticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que esté el resultado.
26
Abordaje integral de las in-
fección respiratoria aguda del
Esta demora en el inicio del tratamiento antibiótico, no disminuye la efectividad del adulto. Guía para el equipo de
antibiótico en prevenir la fiebre reumática y en cambio sí evita tratamientos innecesarios. salud N°4. Ministerio de Sa-
Si el cultivo es negativo no se deben indicar antibióticos.26 lud de la Nación. 2010
36 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
29
Del Mar CB, Glasziou PP,
Spinks AB. Antibiotics for sore La penicilina es la principal droga para el tratamiento efectivo y la
throat. Cochrane Database erradicación de EBHGA de la faringe. A pesar de que la penicilina se
Syst Rev. 2006:CD000023
utiliza para el tratamiento de las faringitis desde hace más de 60 años,
no se han reportado cepas de EBHGA resistentes a ella 29
Infecciones Prevalentes 37
Tratamiento antibiótico
Situación clínica Tratamiento de elección Alternativa
Faringoamigdalitis por EBHGA * Penicilina V vo, durante 10 Amoxicilina vo, 50 mg/kg/día,
días: (1 mg de penicilina V en 1 dosis, durante 10 días
potásica es = a 1600 UI)
- 250mg/12 h si peso < de 30 kg
- 500 mg/12 h si peso ≥ de 30
Claritromicina vo, 15 mg/kg/día, Azitromicina, vo, 10-12 mg/kg/
en 2 dosis, 10 días día, 1 dosis diaria, 5 días
Alergia a penicilina
Clindamicina, vo 15-25 mg/kg/
día, en 3 dosis, 10 días
Únicamente en caso de into- ** Penicilina benzatinica, IM en
lerancia digestiva o problemas dosis única:
para el cumplimiento oral -600.000 U, si peso < de 30 kg
-1.200.000 U, si peso ≥ de 30 kg
Faringitis recurrente Si se sospecha recaída o rein- En caso de que varios miem-
(reaparición de los síntomas fección volver a tratar con un bros de la familia presenten
en los 2-7 días posteriores nuevo ciclo del mismo u otro faringitis por EBHGA al mismo
a la finalización del tratamien- antibiótico apropiado. tiempo, valorar la realización
to) Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 de cultivo faríngeo a todos los
mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días miembros de la familia y tratar
Penicilina oral + rifampicina 10 a los que sean positivos
mg/kg/ 12 horas durante los úl-
timos 4 días, dosis máxima 300
mg c/12 horas
Falla del tratamiento (persis- Dada la excelente sensibilidad En casos con cultivo positivo
tencia de síntomas a las 72 del EBHGA valorar de entrada en los que se han descartado de
hs de iniciado el tratamiento posibilidades distintas a manera razonable las opciones
antibiótico) resistencia bacteriana: anteriores:
causa viral, mala adhesión al amoxicilina/clavulánico, VO, 40
tratamiento o complicaciones mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
supurativas locales 30
Rubinstein E. Manual PRO-
FAM. Terapéutica en medici-
Portador asintomático En general, no está indicado el na ambulatoria. 3er edición.
Buenos Aires.Hospital Italia-
tratamiento antibiótico no. 2010
31
Management of sore throat
*La eficacia clínica de las distintas preparaciones es semejante aunque puede haber diferencias en la absorción. La indi-
and indications for tonsillec-
cación correcta de penicilina V supone señalar la necesidad de su administración lejos de las comidas y de fármacos que tomy. Scottish Intercollegiate
aumenten la acidez gástrica, ya que en estos casos la absorción oral de la misma se ve sustancialmente disminuida. Guidelines Network. http://
** Siempre que las condiciones clínicas lo permitan, se utiliza la vía oral. No se recomienda en menores de dos años www.sign.ac.uk/
Fuente: Shvartzman P, and colls. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycillin once a day. BMJ,
32
Problemas de la Boca, la
1993;306:1170-2. Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zárate M, Carrete P y nariz, la garganta, el oído y
los ojos. Medicina Familiar y
Deprati M, editores, Botargues M, actualización y revisión. 2010. Fundación MF. Adaptación personal. Práctica Clínica Ambulatoria
2 ed. Panamericana 2006.
Sección 15. Pag. 1237-1310
En el caso de presentar faringitis a repetición (entre 5 y 6 episodios por año) puede indicarse
Penicilina V a dosis habituales asociada a Rifampicina 600mg una vez por día30.
El test rápido de rutina para pacientes asintomáticos que hayan completado el tratamiento
antibiótico no es necesario excepto, en aquellos pacientes con síntomas de faringitis aguda
33
Shvartzman P, and colls.
que aparecen a las pocas semanas luego de haber finalizado el tratamiento antibiótico. Si
Treatment of streptococcal en este caso el test rápido es positivo puede deberse a33:
pharyngitis with amoxycillin
once a day. BMJ 1993;306:1170-2
falta de adherencia al tratamiento
nueva infección al EBHGA transmitida por un contacto familiar, escolar o de la comunidad
persistencia del agente patógeno por intercurrencia de una infección viral.
34
Abordaje Integral de las En situaciones específicas, donde existe más riesgo de infecciones frecuentes y/o de complicaciones
Infecciones Respiratorias no supurativas, corresponde indicar el cultivo de rutina y/o el tratamiento a personas asíntomáticas
Agudas. Guía para el Equipo
de Salud N°6. Ministerio de que tuvieron contacto con un enfermo.
Salud de la Nación. 2011
35
Rubinstein A, Terrasa S. Otitis media aguda (OMA)34 35 36
Medicina Familiar y Prác-
tica Clínica Ambulatoria 2
Ed. Buenos Aires.Argentina. La otitis media aguda (OMA) es la inflamación e infección del oído medio, de comienzo
Editorial: Médica Panameri- agudo. Esta infección es una de las más frecuentes en pediatría y una de las causas más
cana,2006: 1237-1310
comunes por las cuales se prescriben antibióticos en los niños. Se manifiesta, sobre todo
36
Teele DW Klein JO, Rosner entre el nacimiento y los 3 años. También se la puede definir como la efusión del oído
BA. Epidemiology of otitis
media during the first seven medio con otalgia de aparición rápida y signos de inflamación de la membrana timpánica .
years of life in children in
Greater Boston: a prospecti-
ve, cohort study. J Infect Dis Agentes etiológicos
1989;160:83-94
La mayoría son infecciones mixtas. Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentemente
son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y los virus
respiratorios. Con la técnica de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) se comprobó
que los virus que más se asocian con la OMA son los rinovirus.
Factores de riesgo
del niño del medio
muy bajo peso al nacer (< 1500 gr) hacinamiento
edad del primer episodio: en menores de un año convivientes fumadores
sexo masculino. contaminación ambiental
inmunodeficiencia congénita o adquirida concurrir al jardín maternal
antecedentes familiares (padres y/o hermanos) posición prono durante el sueño
infecciones frecuentes de las vías aéreas superiores. ausencia de lactancia materna
alimentación en decúbito dorsal
uso de chupete.
Clasificación de OMA
no exudativa
Recurrente: 3 o más episodios en tres meses o 4 o más en 6 meses, con otoscopia normal
entre episodios.
Crónica: inflamación de la mucosa del oído medio por un período de más de tres meses,
acompañada de perforación de la membrana timpánica.
Signos y síntomas
Directos: referidos al oído Indirectos:
no referidos directamente al oído
otorrea: secreción purulenta que sale por el fiebre
conducto auditivo resfrío, rinitis, tos
dolor irritabilidad, alteración del sueño
se lleva la mano al oído. dificultad para alimentarse
nauseas y vómitos
diarrea aguda.
comorbilidades asociadas
carnet de vacunación
contexto social.
40 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
temperatura
Examen clínico completo
auscultación pulmonar
fauces
Timpanocentesis
Indicaciones absolutas Indicación relativa
inmunocomprometido recién nacido séptico otalgia persistente que no cede con la medicación.
otitis media aguda complicada (por ejemplo Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.
parálisis facial, mastoiditis, etc.)
Complicaciones de la OMA
mastoiditis
laberintitis aguda
Intratemporales parálisis facial
petrositis.
peridural
subdural
cerebral
Abscesos meningitis
tromboflebitis de senos sigmoideos
absceso subperióstico
osteomielitis
coleastoma
Otitis media crónica trombosis del seno lateral
meningoencefalitis.
Infecciones Prevalentes 41
- bajo costo
- adecuada concentración en oído medio
- menor riesgo de resistencia por su bajo espectro de acción.
Tratamiento
Empírico 1º línea Empírico 2º línea
1° episodio 2° episodio Recién nacido
Menor 2 años Menor 2 años Inmunodeficiencia
Baja prevalencia Alta prevalencia Alta prevalencia
neumococo neumococo neumococo
resistente resistente. resistente.
Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina IBL Ceftriaxone IM
50 mg/kg/día 80-90 mg/kg/día mas IBL altas dosis, 10 días 50 mg/kg/día,
durante 3 días
Cefuroxime axetil
50 mg/kg/día
Sugerimos que los niños <2 años, los niños con otitis media aguda y perforación de la
membrana timpánica, y los niños con antecedentes de OMA recurrente sean tratados durante
42 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
En la Argentina, al igual que en otros países del mundo, la enfermedad se presenta con
ciclos epidémicos cada 3 a 5 años.
La inmunidad conferida por las vacunas es más corta, luego de 6 años, la protección
comienza a debilitarse. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima en el 80%.
el período de incubación puede variar entre seis y veintiún días, siendo lo más común
siete días
Infecciones Prevalentes 43
luego de este período, comienza la fase catarral que dura de una a dos semanas y cuya
sintomatología puede confundirse con otras infecciones respiratorias. Esta es la etapa más
contagiosa de la enfermedad
a la fase catarral le sigue la paroxística, que dura entre tres y seis semanas, y se
caracteriza por la presentación de accesos o quintas de tos que son propias de la enfermedad
(paroxismos), estridor inspiratorio, vómitos, sin causa aparente, después de la tos. Los
niños pequeños pueden no desarrollar paroxismos ni estridor inspiratorio, pero pueden
presentar cianosis, apnea y muerte súbita
la portación de B. pertussis por períodos largos de tiempo en general no ocurre, sin
embargo existen reportes sobre infecciones asintomáticas
estridor inspiratorio,
Mayores de 6 meses hasta 11 años: tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más
de los siguientes síntomas:
tos paroxística,
estridor inspiratorio o
vómitos después de latos, sin otra causa aparente.
Mayores de 11 años: tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología
acompañante.
≥ 6 meses -10 mg/kg/día en una sola dosis, en el -40-50 mg/kg/día, divididos en 4 dosis
y niños primer día (máximo 2 g/día)
> de 12 -500 mg en una dosis el primer día. -2 g por día, divididos en 4 dosis
años y Los días siguientes (2 al 5), 250 mg -no utilizar en embarazadas.
adultos por día.
Fuente: Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas. Guía para el Equipo de Salud N°6. Ministerio
de Salud de la Nación. 2011
Vigilancia y Notificación
Para conocer más sobre notificación, puede consultar
- el Anexo 2
- en el siguiente link los boletines integrados de vigilancia: http://www.msal.gov.ar/index.php/home/boletin-
integrado-de-vigilancia
- la Guía para el Fortalecimiento de la Vigilancia Local que se encuentra en la Bibliografía de apoyo de TRAPS
IP publicada en la página: www.remediar.gov.ar
Además encontrará material actualizado en: http://www.msal.gov.ar/index.php/home/funciones/materiales-
para-equipos-de-salud
En caso de no recibir antibiótico, deben ser aislados durante 21 días a partir del inicio de la tos.
Inmunizaciones: los contactos deben tener el esquema completo acorde a la edad. Aplicar 1
dosis de vacuna DPT a los contactos menores de 7 años que no hayan recibido 4 dosis de DPT
o que la última dosis supere los 3 años. Los niños que han recibido 3 dosis de vacuna pueden
recibir la 4º dosis si transcurrieron 6 meses o más de la dosis anterior, previa a la exposición.
informar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa especialmente en lactantes y
niños pequeños y las ventajas de cumplir el calendario completo de vacunación.
investigar con monitoreos rápidos las coberturas para DPT-Hib y triple bacteriana en la
población del Área Programática
menores de un año
Lea cada uno de los enunciados y marque V verdadero si considera que lo que dice es
cierto o correcto y marque F falso si es falso o incorrecto.
V F
1.- En el grupo de 1 a 4 años de edad, las IRAB son la primera causa de mortalidad
8.- Niño de 8 meses de edad, hijo de madre de 15 años, nacido con 2.200
g , que presenta dificultad respiratoria debe ser considerado como paciente
de riesgo para IRAB grave
V F
16.- Una taquipnea >de 60/minuto requiere hidratación parenteral
17.- Hasta la fecha se carece de evidencias sobre los beneficios del uso de
antibióticos en niños con bronquiolitis
25.- Una de las principales acciones que se deben llevar a cabo en el Centro
de Prehospitalización es la instrucción a la madre para que sea capaz de
continuar el manejo ambulatorio del paciente
V F
28.- La vacuna antigripal es obligatoria para los niños mayores de 6 meses
Compare sus
respuestas
con las que figuran
en el Anexo 1
Infecciones Prevalentes 49
Diarrea aguda
Se considera que existe diarrea aguda cuando aumentan la frecuencia, la fluidez y/o el
volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración
En los niños con diarrea se debe tener en cuenta que algunas madres sólo consideran
diarrea cuando las deposiciones son francamente líquidas, es muy importante explorar si la
madre ha detectado cambios en el estado habitual en su niño.
El rotavirus es el que produce con más frecuencia gastroenteritis, provoca una diarrea
severa que lleva rápidamente a la deshidratación y es el responsable de un tercio de las
internaciones por diarrea.
Clínica
Aumento de la frecuencia, la fluidez y/o el volumen de las deposiciones. Además los niños
pueden tener además palidez, irritabilidad, vómitos, convulsiones y disminución de la
diuresis.
Infecciones Prevalentes 51
Puede causar la muerte o dejar secuelas para toda la vida como insuficiencia renal crónica,
hipertensión arterial y alteraciones neurológicas. Se presenta durante todo el año, sobre
todo en los meses cálidos. Existen alrededor de 400 nuevos casos por año. En la etapa
aguda la mortalidad es de 2-4 % de los niños afectados.
aguas contaminadas
¿Orina?
Estado de hidratación
Exámen físico completo priorizando: Semiología abdominal
Estado nutricional
Signos de shock
Alteración del sensorio
Estado toxoinfeccioso
metabólica
Signos de alarma:
Abdomen distendido y doloroso a la palpación
Vómitos biliosos
sin deshidratación
con deshidratación
52 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
con sangre: esta requiere un seguimiento más cuidadoso del estado clínico:
La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) consiste en la reposición por vía oral de los líquidos
que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir o tratar la deshidratación.
Las SRO están disponibles con diversos sabores que no modifican la composición ni la os-
molaridad de la fórmula.
Equimolaridad glucosa/sodio
La absorción de sodio a nivel del intestino delgado requiere de un sustrato. En las sales OMS el
sustrato es la glucosa. La concentración sodio/glucosa prácticamente equimolar permite una rápida
absorción de sodio lo que produce una rápida y adecuada expansión del espacio extracelular (EEC).
Concentración de sodio
La concentración de 90 mEq/L permite una mayor absorción neta de sodio, con lo que ase-
guran una más rápida expansión del EEC (espacio extracelular), una mejor corrección del
sodio en casos de deshidratación hipotónica y una disminución más lenta de la tonicidad
plasmática en las hipernatrémicas. Si bien su concentración de sodio ha sido cuestionada,
Infecciones Prevalentes 53
Concentración de Glucosa
Bicarbonato y Potasio
reduce costos.
Disolver y mezclar bien la solución durante la preparación y cada vez que sea utilizada
Guardar en la heladera. Debe ser administrado a temperatura ambiente ya que, si esta
muy frío, retarda la evacuación gástrica pudiendo producir vómitos
Descartar el sobrante cada 24 horas
Si esta preparado incorrectamente, muy concentrado o diluido, puede no ser efectivo e
incluso riesgoso.
Tratamiento nutricional
La recomendación es que el niño siga con su alimentación durante la diarrea o que, si presen-
ta deshidratación, se alimente inmediatamente después de completar la rehidratación (4 horas
aproximadamente).
Pacientes normohidratados
lácteos pueden ser cereales no enteros, arroz, pastas, sémola, harina de maíz, carnes (pollo,
vaca, etc.), papa, batata, queso, huevo, banana (madura y sin hilo) y aumentar densidad
calórica con el aporte de aceites vegetales. Los alimentos y modos de preparación pueden
ser diferentes en cada lugar o región. Aumentar en lo posible la frecuencia agregando una
o dos comidas por día para favorecer la recuperación.
dratación con fórmula sin lactosa. La reintroducción de la alimentación debe ser más lenta
y deben tenerse en cuenta la evaluación clínica (ejemplo, presencia de edemas o no) y de
laboratorio para evitar descompensaciones o síndromes de realimentación.
Ante el fracaso está indicado el reemplazo temporario con fórmulas son lactosa.
Infecciones Prevalentes 55
A pesar de estas ventajas comprobadas, aun hay resistencia para adoptar este enfoque en el
manejo del niño con diarrea por la preocupación de inducir mal absorción. Si bien existe la
reducción de la absorción de nutrientes, en general el porcentaje de absorción es alto (entre
70 a 90%) y no compromete el estado clínico del paciente. Las pruebas clínicas controladas
que se realizaron en los últimos años contribuyen a modificar conductas inadecuadas en el
tratamiento de la diarrea.
Si las pérdidas no son repuestas, la deshidratación puede favorecer la mal absorción intestinal.
Los líquidos que deben usarse son los que mantienen en su composición una relación de
hidrato de carbono/sodio de 2:1 o menor aún 1:1.
En general, los líquidos comerciales como bebidas carbonatadas o jugo procesados in-
dustrialmente tienen una composición distorsionada con exceso de hidratos de carbono
(mayor del 2%) o mezclas de glucosa-fructosa, o con edulcorantes, pero con contenidos de
sorbitol que producen un aumento de la carga osmótica intraluminal pudiendo por lo tanto
aumentar las pérdidas fecales. Aun más, los hidratos de carbono que pasan al intestino
grueso pueden ser metabolizados por bacterias de la flora colónica produciendo ácidos
orgánicos y gas como productos finales que pueden contribuir a producir acidosis sistémica
y causar distensión abdominal y agravar la diarrea.
Las leches especiales, como las leches sin lactosa o con proteínas escindidas, no son nece-
sarias en la mayoría (más del 80%) de las diarreas agudas.
Teniendo en cuenta la disponibilidad y el costo debe saberse que en estudios clínicos con-
trolados no se encontraron diferencias significativas entre el uso de leche de vaca versus
el yogurt.
56 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
hacinamiento
madre adolescente
madre o persona encargada del cuidado del niño con bajo nivel de instrucción
A B C
1. pregunte por:
sed normal más de lo normal excesiva
orina normal poca cantidad, oscura no orinó durante 6 horas
2. observe:
aspecto alerta irritado o decaído deprimido o comatoso!
ojos normales hundidos muy hundidos, llora sin lágrimas
boca y lengua húmedas secas muy secas, sin saliva
respiración normal más rápida de lo normal muy rápida y profunda
3. explore:
elasticidad de la piel el pliegue se des- el pliegue se deshace el pliegue se deshace muy lentamen-
hace con rapidez con lentitud te: más de 2 segundos
fontanela normal hundida: se palpa muy hundida, se palpa y se observa!
pulso normal más rápido de lo normal muy rápido, fino o no se palpa mayor
relleno capilar < de 2 segundos de 3 a 5 segundos > de 5 segundos
4. decida no tiene si tiene dos o más si tiene dos o más de estos sínto-
deshidratación síntomas o signos, tiene mas o signos:
deshidratación deshidratación grave
si tiene uno o más de los signos
marcados con:
shock hipovolémico
convulsiones
Infecciones Prevalentes 57
Tabla Nº9: Determinación de la cantidad de SRO que deben administrarse durante las
primeras cuatro horas
Edad (*) < de 4 4 meses a 12 meses a 2 años a
meses 12 meses 2 años 5 años
PESO <6 kg 6 - <10 kg 10 - <12 kg 12 – 19 kg
Realice los siguientes controles cada hora hasta que el paciente esté hidratado:
Sonda nasogátrica
si no toma la solución
preparado de SRO
jeringa de 10 y 20 ml
estetoscopio
tela adhesiva
riñonera
b) Procedimiento
lavado de manos
c) Comprobar su ubicación
aspirando el contenido gástrico
En los casos de utilización más prolongada o para alimentación, se deberán seguir los pasos
correspondientes para el cambio y lavado de la sonda.
si puede obtener un acceso venoso, comenzar a dar líquidos por vía EV. Si tiene solución
polielectrolítica, adminístrela a 25 ml/Kg/hora. Si no la hubiere, utilizar solución fisiológica,
mientras se realiza el traslado
si está en shock, expandir con solución fisiológica a 20 ml/Kg a pasar en no menos de 20
minutos. Se puede repetir otra vez. Derivar urgente al hospital, acompañado por personal
del equipo de salud
si el niño puede beber, mostrarle a la mamá cómo administrar el SRO, por sorbos frecuentes
o con jeringa, en el trayecto (20 ml/Kg cada 20 minutos)
si no puede beber colocar sonda nasogástrica y administrar SRO a 20 ml/kg cada 20
minutos
si vomita o tiene distensión abdominal disminuir el aporte a 5-20 ml/kg/hora.
de bajo costo.
La utilización de los mismos aumenta el costo y distrae la atención de la familia del objetivo
fundamental del tratamiento que debe ser la hidratación y la alimentación.
Enfermedad de Chagas
Objetivos
Reconocer las diferencias entre Chagas agudo, indeterminado y determinado o
sintomático
Recordar los criterios que se deben tener en cuenta para confirmar el diagnóstico de
Enfermedad de Chagas en cada fase de la enfermedad
A nivel mundial, se calcula que unos 10 millones de personas están infectadas, mayormente
en América Latina donde la Enfermedad de Chagas es endémica. Según la última “Estimación
cuantitativa de la Enfermedad de Chagas en las Américas”39 se reconoce una prevalencia
de 7.694.500 infectados en los 21 países endémicos de la Región. Más de 25 millones de
personas están en riesgo de adquirir la enfermedad. Se estima que, en el año 2008, más de 39
OMS, Centro de prensa,
La enfermedad de Cha-
10.000 personas fallecieron a causa de esta infección. gas. Nota descriptiva 340,
Mayo de 2010. www.who.
int/mediacentre/facts-
Inicialmente esta enfermedad estuvo limitada a América Latina, pero en la actualidad se heets/fs340/es/index.html
extendió a otros continentes.
64 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
Figura Nº1: Flujo de migraciones de América Latina hacia regiones no endémicas para la
enfermedad de Chagas
Fuente: Guhl F y cols. OMS. Reporte del grupo de trabajo científico sobre la Enfermedad de Chagas. 17 a 20 de
abril de 2005 Buenos Aires, Argentina. Actualizado en 2007
GLOSARIO:
Endemia: significa la presen- En todo el continente americano, la enfermedad de Chagas está asociada a
cia habitual de una enferme- la pobreza y a malas condiciones de la vivienda tanto, en las áreas rurales
dad o un agente infeccioso
en una determinada zona
como en los alrededores de las grandes ciudades. El control vectorial y el
geográfica o grupo de po- estudio de los donantes de sangre son los métodos más útiles para prevenir
blación. la enfermedad de Chagas en América Latina.
GLOSARIO:
Prevalencia es el número
En Argentina, se estima que al menos un millón y medio de personas tienen Chagas, re-
de casos existentes en una presentando el 4% de la población total del país. El porcentaje de personas infectadas no
determinada población, en es igual en todas las provincias, varía entre el 1,1% de personas en Río Negro (área no
un momento determinado
en el tiempo. endémica) y un 35,5% en Santiago del Estero (área endémica). La situación es diferente
en cada provincia, pueden distinguirse algunas zonas de alto, mediano y bajo riesgo de
transmisión del Trypanosoma cruzi y otras zonas sin riesgo.40
40
Ministerio Salud de la Na-
ción. Programa Federal de
Chagas Argentina - 2007
Figura Nº2: Mapa de la situación epidemiológica del Chagas en Argentina
Sin Riesgo
Bajo riesgo:
Provincias que certificaron la interrupción de la transmisión
vectorial y garantizan cobertura de vigilancia activa.
Hasta un 30% de los enfermos crónicos presentan alteraciones cardiacas y hasta un 10%
padecen alteraciones digestivas, neurológicas o ambas.
Durante muchos años en nuestro país las acciones contra la enfermedad de Chagas estu-
vieron principalmente centradas en el control vectorial y de los bancos de sangre, poster-
gándose el diagnóstico y tratamiento etiológico de los pacientes infectados.
Los reservorios naturales del T. Cruzi son los mamíferos, principalmente los marsupiales
(comadrejas, etc.) y los roedores que, son los que llevan al T. Cruzi al ciclo doméstico. Los
perros y gatos son los reservorios domésticos no humanos más importantes. Las vinchucas
se infectan con el parásito al alimentarse de alguno de estos reservorios. El parásito se
multiplica en el sistema digestivo del insecto, que a la hora de alimentarse, lo transmite a
un vertebrado por medio de las deposiciones.
Transmisión
42
OMS, Centro de prensa,
La enfermedad de Chagas. Existen dos vías de transmisión:
Nota descriptiva 340, Mayo
de 2010. www.who.int/me-
diacentre/factsheets/fs340/
vía vectorial: los insectos infectados permanecen ocultos durante el día. Por la no-
es/index.html che entran en actividad alimentándose de la sangre humana. Pican en zonas expuestas
43
Síntesis de la Guía de
de la piel y defecan cerca de la picadura. La persona se frota instintivamente y empuja
Diagnóstico y Tratamiento las heces hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesión abierta cutánea
de Pacientes con Enferme- vía no vectorial: transfusión de sangre infectada; transplacentaria: transmisión de
dad de Chagas. Programa
Nacional de Chagas. Minis- la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto; transplante de órganos
terio de salud de la Nación provenientes de una persona infectada; accidentes de laboratorio. 42 43
GLOSARIO:
Para fortalecer el control no El Programa Nacional de Chagas tiene para el control de la Enfermedad de Chagas dos
vectorial y la atención de grandes líneas de acción:
las personas, se han elabo-
rado la “Guía para la Aten-
ción al Paciente Infectado
vectoriales: rociado de la unidad domiciliaria y vigilancia entomológica
con Trypanosoma cruzi” (T. no vectoriales: la atención de pacientes con infección aguda (congénito, vectorial,
cruzi), donde se presentan transfusional) y pacientes con infección crónica.
actualizaciones en el tra-
tamiento y se ha reempla-
zado la denominación de la Para fortalecer el control no vectorial y la atención de las personas, se han elaborado la
“forma indeterminada” de la “Guía para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma cruzi” (T. cruzi), donde se
fase crónica por el término
“sin patología demostrada”. presentan actualizaciones en el tratamiento y se ha reemplazado la denominación de la
“forma indeterminada” de la fase crónica por el término “sin patología demostrada”.
1) Fase aguda
Se inicia en el momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías: congénita,
vectorial, transfusional.
Se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en concentración elevada, la
cual puede ser detectada por métodos parasitológicos directos como los métodos de
concentración y, la serología tendrá valor diagnóstico en esta fase cuando se confirme
la seroconversión por seguimiento del paciente en el tiempo (seguimiento por tres meses
aproximadamente).
La duración y la presentación clínica de la fase aguda pueden ser variables, dependiendo
esta última la forma clínica más frecuente. Se debe mantener una actitud alerta y consi-
derar la Enfermedad de Chagas en todo individuo con antecedentes epidemiológicos (per-
manencia en área rural endémica, haber recibido transfusiones o nacido de una madre que
presenta la infección).
Formas de comienzo44:
con puerta de entrada aparente: complejo oftalmoganglionar, chagoma de inocu-
lación, chagoma hematógeno, lipochagoma
sin puerta de entrada aparente: edematosa, febril, visceral (hepatoesplenomegalia),
cardíaca, neurológica, digestiva.
Fuente: Romaña C. Enfermedad de Chagas. Buenos Aires. López Libreros Editores, 1963
68 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
Chagoma de inoculación
Esta lesión fue llamada sucesivamente chancro de inoculación, complejo cutáneo gan-
glionar y chagoma de inoculación. Es la lesión en el sitio donde penetra el protozoario. El
rostro, los brazos y las piernas son los sitios de aparición de la lesión.
Características:
Todo esto se acompaña de ganglios regionales satélites infartados con uno de ellos de mayor
tamaño.
Formas típicas
Lipochagoma geniano, así se denomina al chagoma hematógeno que toma la bola adiposa
de Bichat, y que tiene una consistencia blanda, lipomatosa
Formas atípicas
prolongación de PR
trastornos primarios de la onda T acompañados de bajo voltaje QRS (casos graves)
ruidos cardíacos hipofonéticos.
Los métodos de concentración que pueden utilizarse, en orden de menor a mayor com-
plejidad son:
En casos de pacientes con síntomas neurológicos, toda vez que se pueda, también se debe
buscar la presencia de parásitos en líquido cefalorraquídeo.
La reacción en cadena por la enzima polimerasa (PCR de sus siglas en inglés) puede realizarse
en centros que cuenten con infraestructura adecuada (mayor complejidad). Es posible utilizarla
tanto en la fase aguda como la fase crónica de la infección en: diagnóstico perinatal, monitoreo
en tratamientos antiparasitarios y en el diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos (SIDA,
trasplante, otros). Posee gran utilidad como técnica complementaria en el diagnóstico por su
Valor Predictivo Positivo. Una reacción negativa no indica ausencia de infección debido a que
la parasitemia es variable y puede ser no detectable en el momento del estudio.
Un resultado positivo significa presencia de DNA de T. cruzi asociado a infección y/o a
enfermedad. Es una técnica actualmente en estudio, aún no validada para su uso generalizado.
La seroconversión positiva entre dos análisis con 30 a 90 días de intervalo puede también
servir como diagnóstico confirmatorio de fase aguda si no puede realizarse la parasitemia.
Sin embargo, se debe recordar que la seroconversión tiene menor valor en el diagnóstico de
fase aguda en pacientes con tratamientos o enfermedades que generen inmunosupresión
o inmunodepresión.
Chagas congénito
Se estima que la vía congénita de infección es la vía más frecuente en la generación de
nuevos casos. El Chagas congénito es la forma aguda de infección más frecuente en Ar-
gentina. Debido a que la infección con T. cruzi de la madre es un elemento indispensable en
la génesis de un caso congénito, las medidas de control clínico deben comenzar antes del
nacimiento del bebé, mediante la evaluación de la mujer embarazada.
Toda mujer embarazada que llegue al parto sin este estudio deberá ser estudiada antes del alta.
Recordar que una mujer con enfermedad de Chagas puede transmitir el parásito en más de
un embarazo.
Figura Nº5: Algoritmo para el estudio de Chagas congénito en recién nacidos y menores
Existen otras vías de transmición que son causas de infección aguda como los
accidentes de laboratorio, tranfusiones y transplantes de órganos.
2) Fase crónica
Es la etapa que sigue a la fase aguda.
Comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos
directos por concentración.
La infección es detectable principalmente por métodos serológicos (que demuestran la res-
puesta inmunológica del huésped frente al parásito) y también por métodos moleculares.
Es la fase donde la mayoría de las personas son diagnosticadas.
tecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas aguda o contacto con el vector, ó
su madre biológica esté infectada por T. cruzi , ó
refiera tener o haber tenido síntomas o signos compatible con infección por T. cruzi, ó
tuviera familiar cercano que presentara enfermedad cardíaca o muerte súbita a edades
La mayor parte de las personas con infección crónica cursan el resto de su vida en forma
asintomática. Aproximadamente el 30% de estas personas desarrollarán lesión de órganos
(principalmente a nivel cardíaco y/o digestivo), en un plazo de 10 a 20 años, con signos y
síntomas de expresión variada. De acuerdo a ello, esta fase se clasifica en dos formas clínicas:
con patología demostrada
sin patología demostrada (anteriormente llamada forma indeterminada).
Para considerar el diagnóstico como definitivo (ya sea confirmando o descartando una
infección crónica), el resultado de ambas pruebas debe ser coincidente (ambas reactivas o
ambas no reactivas).
En caso de discordancia (una prueba reactiva y otra no reactiva) se deberá realizar una
tercera prueba, o derivarla a un centro de referencia.
Figura Nº6: Algoritmo para la evaluación de la persona con Chagas crónico de 1 año
1- Anamnesis
2- Examen físico
3- Grupo de estudios minimos
- ECG
- Ecocardiograma*
- Teleradiografia de torax*
Interrogatorio
Preguntar por:
mareos
palpitaciones
síncope
dolor precordial
síntomas digestivos como dolor en epigastrio, disfagia, vómitos, constipación, ardor
retroesternal
síntomas y signos de insuficiencia cardíaca como edemas de miembros, ortopnea, disnea.
Examen físico
Estudios complementarios
Se define por:
Las personas deben ser instruidas en forma adecuada sobre su condición de salud, los
riesgos que representa y la importancia del seguimiento y control periódico a largo plazo.
Se define por:
Forma cardíaca
Miocardiopatía chagásica
Se manifiesta por:
insuficiencia cardíaca
arritmias
tromboembolismo pulmonar y sistémico.
Ante un paciente con miocardiopatía dilatada se deben plantear los siguientes diagnósticos
diferenciales:
enfermedad de Chagas
alcoholismo
isquemia
etiologia viral
idiopatica.
Infecciones Prevalentes 75
Forma digestiva
Las manifestaciones gastrointestinales crónicas afectan: glándulas salivales, esófago,
45
Bern C, and colls. Evalua- esfínter esofágico inferior, estómago, intestino delgado, colon, vesícula y árbol biliar.45 El
tion and treatment of Cha- megacolon asociado con el megaesófago fue el tercer hallazgo más común.46
gas disease in the United
States: A systematic review.
JAMA. 2007;298:2171-81 Esofagopatía chagásica
46
Matsuda NM, and colls.
The chronic gastrointes- Es más frecuente en hombres en la 2ª década de vida. El esófago se va dilatando y pierde
tinal manifestations of
chagas disease. Clinics. su función motora, llegando a ser un tubo dilatado y con motilidad escasa, generando
2009;64(12):1219-24 retención alimentaria. El síntoma principal es la disfagia y odinofagia.
Diagnóstico
evaluación clínica
endoscopia
manometría esofágica para evaluar motilidad esofágica y presiones del EEI
tomografía computada (TC) de tórax útil para evaluar dilatación patológica del esófago.
Colopatía chagásica
Se presenta entre los 40 y 50 anos, produciendose una denervación parasimpática del
colon, principalmente a nivel de colon sigmoides y recto.
Infecciones Prevalentes 77
Factores Puntaje
1. Genero masculino 2
2. QRS bajo voltaje ( QRS <0,5 m: .I . III aVL_.aVF aVR ) 2
3. Taquicardia ventricular no sostenida ( por monitoreo holter 24 hs ) 3
4. Alteracion segmentaria global de la motilidad VI (Ecc 2D ) 3
5. Cardiomegalia ( teleradiografia de Torax, con indice cardiotoráxico > 0,5 ) 5
6. Clase Funcional NYHAII c. V. 5
* La taquicardia ventricular no sostenida queda definida por la presencia de tres o más latidos consecutivos originados en
tejido ventricular con una frecuencia promedio de 100 latidos por minuto durante no más de 30 segundos
En base al puntaje total obtenido pueden definirse los siguientes niveles de riesgo:
Drogas tripanocidas
Se recomiendo iniciar el tratamiento en los primeros 5 días con dosis inferiores a la dosis
total calculada para el peso del paciente e ir aumentando gradualmente. Ejemplo: para
un paciente que pesa 80 Kg le corresponde 400 mg /día de benznidazol, entonces el
tratamiento inicia : día 1: 50 mg/día, día 2: 50 /mg mañana y 50 mg /tarde, día 3: 100 mg
/mañana y 100 mg/tarde, día 4: 200 mg /mañana y 100 mg/tarde, día 5: 200 mg/mañana y
100 mg/tarde, día 6 en adelante 200 mg/mañana y 200 mg/ tarde.
Hacer
Probablemente de hacer
Probablemente no hacer
No hacer
GLOSARIO:
las recomendaciones GRADE No hacer: se incluyen en esta categoría indicaciones para el uso de drogas tripanocidas
tiene como objetivo desa- en las que se considera que la gran mayoría de las personas con información adecuada
rrollar un método común y acuerda en no realizar. Se incluyen en esta categoría:
razonable para calificar la
calidad de la evidencia y la pacientes embarazadas y lactancia.
fuerza de las recomenda-
ciones, permite facilitar la insuficiencia renal o hepática graves.
valoración de los juicios que trastornos neurológicos graves de base.
hay detrás de las recomen-
daciones.
Administración y supervisión del tratamiento
Debe realizarse en mujeres en edad fértil un test de embarazo previo al inicio del trata-
miento. Se deben recomendar medidas para evitar el embarazo.
evitar en lo posible las exposiciones prolongadas al sol. Si esto no fuera posible se debe
indicar protección
evitar conducir automóviles ni manejar artefactos de precisión durante el tratamiento
con nifurtimox
investigar la posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil previo al inicio del
En áreas endémicas, previo al inicio del tratamiento etiológico debe interrogarse al paciente
sobre la presencia de vinchucas en el domicilio o peridomicilio. De no estar asegurado el
control entomológico en el área y si el cuadro clínico del paciente lo permite, ponerse en
contacto con las autoridades provinciales responsables del control vectorial. Esta situación
no es motivo para retrasar el tratamiento en casos agudos.
Los eventos adversos del tratamiento tripanocida son variables según la droga utilizada.
En general se presentan entre los 15 y 30 días de iniciada la administración de fármaco. La
mayoría de estos eventos son leves a moderados y no requieren suspensión del tratamiento.
Sin embargo, algunos eventos adversos pueden ser graves, por lo que se
debe explicar claramente al paciente las pautas de alarma y realizar un
seguimiento estrecho para detectarlos precozmente y tomar conductas
adecuadas. La frecuencia e intensidad es mayor a medida que aumenta la
edad de los pacientes.
fenómenos neurotóxicos periféricos y/o del sistema nervioso central (cefalea, anorexia,
irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, mareos, trastornos del
estado de ánimo, pérdida del equilibrio y la memoria, convulsiones, síntomas de neuropatía
periférica como hipo o hiperestesias, parestesias o dolor neuropático)
elevación de transaminasas mayor a 3 veces los valores máximos normales con o sin
síntomas de hepatitis
eosinofilia
Para ampliar sus conocimientos sobre el manejo clínico de los eventos adversos recomen-
damos consultar la Guía para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma cruzi”
(T. cruzi), presente en la bibliografía de apoyo de TRAPS IP publicada en la página www.
remediar.gov.ar
Controles posterapéuticos
en los pacientes que inician tratamiento durante la fase aguda con parasitemia
detectable se recomienda realizar control parasitológico directo (Strout o micrométodos)
entre los 15 y 20 días de iniciado el tratamiento. Si la respuesta terapéutica es adecuada,
la parasitemia debe ser negativa. En caso de persistencia de parasitemia positiva, evaluar
si el tratamiento está siendo bien administrado, sobre todo verificar la dosis, antes de
pensar en posible resistencia de la cepa infectante. En caso de parasitemia persistente que
sugieran resistencia de la cepa infectante a la droga en uso, utilizar la otra droga disponible
según el esquema recomendado. En caso de resultado parasitológico negativo continuar la
administración hasta completar los 60 días de tratamiento.
se recomienda realizar pruebas serológicas que detectan IgG para el control de la eficacia
del tratamiento al finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses.
El criterio actual de curación parasitológica es la negativización de la serología convencional,
esta negativización es más precoz cuanto menor es la edad del paciente que recibe el
tratamiento.
se recomienda efectuar controles serológicos una vez por año, ya que si bien la
administración de la droga tiene la capacidad de eliminar al parásito, la negativización de
la serología ocurre varios años después.
Fase aguda
Elda, la mamá de Osvaldo, lo lleva al centro de salud porque el obstetra que le sigue su embarazo
de 16 semanas, le dijo que la serología para Enfermedad de Chagas le dio positiva y que su otro
hijo debía hacerse un control para ver si estaba infectado. También comenta que el obstetra le dio
todas las indicaciones e información sobre esta enfermedad y cómo van a realizar el seguimiento
de este embarazo.
Elda dice que durante el embarazo de Osvaldo no se realizó controles, que su hijo no tiene proble-
mas de salud, que va al colegio y está en 2do año, juega al futbol tres veces por semana. Osvaldo
informa que él se siente bien. El papá trabaja en un almacén y Elda es ama de casa y costurera.
1er paso: Defina los problemas de salud que Osvaldo presenta en esta consulta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué estudios solicita para saber si Osvaldo presenta Enfermedad de Chagas? Justifique su
respuesta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A la semana le llega a usted la confirmación de que Osvaldo está infectado por T. cruzi.
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6to paso: ¿Cómo realiza el seguimiento? ¿Qué tipo de controles realizaría y con qué frecuencia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En su localidad ¿Dónde retira la medicación un paciente que debe ser tratado? ¿Quién realiza el
seguimiento de estos pacientes?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mirando el mapa que describe la situación epidemiológica de nuestro país, donde usted vive ¿Qué
tipo de riesgo de transmisión vectorial presenta?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Federico 58 años
Trabaja cuidando un campo, hace muchos años, vive con su esposa en una localidad de la provincia
de Chaco. Sus hijos de 28 y 22 años viven en la ciudad. Concurre al centro de salud para traer los
estudios que usted le solicitó como parte de un control de salud. Tiene como antecedentes hiper-
tensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg\día, tabaquista de 15 cigarrillos\día.
Mirando los resultados observa en el ECG un BRD y un HAI. Usted hace poco que conoce a Federico
y no tiene un ECG previo y él no conoce este antecedente. Laboratorio: glucemia 120 mg\dl, Co-
lesterol Total 298 mg\dl, TG 389 mg\dl, creatinina 0.9 mg\dl, hemograma y hepatograma normal.
1er paso: Defina los problemas de salud que Osvaldo presenta en esta consulta
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
86 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4to paso: Realice la prescripción. Si este paciente tuviera Enfermedad de Chagas ¿le indicaría
tratamiento etiológico? Justifique su respuesta.
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enumere las medidas preventivas y de control que leyó en la presente unidad, ¿Cómo las aplicaría
en este caso?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6to paso: En caso de que decida prescribir tratamiento etológico, ¿Cómo realiza el seguimiento?
¿Qué tipo de controles realizaría y con qué frecuencia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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RECUERDE:
¡Lleve sus respuestas y
comentarios al encuentro
presencial!!
Infecciones Prevalentes 87
Hidatidosis
GLOSARIO: zoonosis son en-
Objetivos fermedades e infecciones en
las que existe relación ani-
mal-hombre, directamente
Implementar acciones para interrumpir el ciclo de transmisión animal-medio ambiente- o a través del medio am-
biente, incluido portadores,
hombre reservorios y vectores
Los perros infectados comienzan a expulsar huevos a partir de los 33 a 45 días (dependiendo
de la cepa) después de la primoinfección. En el medio los huevos sobreviven por tiempo
prolongado contaminando el ambiente. Los perros infectados con la forma adulta del
parásito liberan huevos viables al medio ambiente66 a través de sus heces.
88 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
GLOSARIO
Fuente: Cestodiasis tisulares: participación de los linfocitos T cooperadores 1 y 2. Salud Publica Mex
2002;44:145-152
Infecciones Prevalentes 89
Figura Nº13: Tasas de notificación de casos de hidatidosis por 10.000 habitantes según provincias.
Argentina 2009 y 2010
Figura Nº14: Casos notificados de hidatidosis según grupos de edad. Argentina 2009 y 2010
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Periodo de incubación
ecografía
TAC
RNM
radiografía de tórax.
Desde el punto de vista de las imágenes ecográficas del quiste hidatídico, se han definido
varias características patognomónicas:
imagen quística con vesícula única: se identifica en forma clara la membrana ger-
minativa como una imagen lineal hiperecogénica bien definida (diagnóstico diferencial
con quistes serosos simples)
imagen de membrana desprendida: la imagen es clara y patognomónica de los quis-
tes hidatídicos hepáticos tipo II (clasificación de Gharbi). Es poco frecuente encontrar 53
Ministerio de Salud de la
una imagen de este tipo en su evolución natural, se observan con mayor frecuencia en Nación, con el apoyo de la
Organización Panamericana
el seguimiento de pacientes tratados con albendazol como único tratamiento de la Salud (OPS) Norma
técnica y manual de proce-
dimientos para el control de
imagen quística con vesículas hijas múltiples en su interior: es la típica imagen en la hidatidosis en la Repúbli-
rueda de carro o panal de abejas (diagnóstico diferencial con cistoadenoma hepático o ca Argentina. Año 2009.
enfermedad poliquística hepática)
GLOSARIO
signo del "nevado" por la arenilla hidatídica al movilizar bruscamente al paciente Dolor gravativo: dolor con sen-
180º. sación de pesadez
Los diagnósticos ecográficos deberán incluir la clasificación de Gharbi (tipo de quiste) se-
gún el siguiente detalle53: 54
Larrieu E y cols. Evaluación
de Elisa y dd5 en el diagnos-
tico de la hidatidosis huma-
TIPO I (CE1): Hialino (contenido líquido) na en población asintomá-
tica. Rcv San Hig Púb lW)J:
TIPO II (CE3): Hialino con membrana germinativa “desprendida” ó “plegada” 68: 393-398
TIPO III (CE2): Multivesicular: imágenes quísticas múltiples dentro de un quiste (imagen en 55
Larrieu E, y cols. Portadores
rueda de carro o panal de abejas) asintomáticos de hidatidosis:
epidemiología, diagnóstico y
TIPO IV (CE4): Heterogéneo (contenido predominantemente sólido) tratamiento. Rev Panam Sa-
lud Publica/Pan Am J Public
TIPO V (CE5): Calcificado (sectores parciales o totalidad de la imagen). Health 8(4), 2000
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Nor-
ma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis en la República Argentina. Año 2009
Hidatidosis pulmonar
Laboratorio
Actualmente la técnica de Elisa y de Westernblot son las pruebas de elección. La principal
limitación de las pruebas inmunodiagnósticas es que no tienen utilidad diagnóstica en los
casos de portadores de quiste, cuyo suero no contiene niveles detectables de anticuerpos,
lo que ocurre cuando la estimulación del sistema inmunológico del hospedero es limitada
o nula especialmente en quistes hidatídicos pequeños o calcificados.
La serología con titulación de anticuerpos IgG específicos puede ser de utilidad en el seguimiento
postratamiento de la hidatidosis hepática, en especial si la resección del quite no fue completa y
pudo existir diseminación durante el procedimiento y/o cuando se trata de lesiones múltiples.
realizar serología, ecografía abdominal y/o radiografía torácica en busca de quistes hidatídicos
revisar a los caninos que viven dentro de la casa o en las cercanías en busca de infección.
Tratamiento y seguimiento
El tratamiento específico depende del tipo de quiste, puede ser farmacológico y/o
quirúrgico. El Ministerio de Salud de la Nación distribuye en forma gratuita albendazol
400 mg a las provincias del país.
Infecciones Prevalentes 95
Tratamiento quirúrgico56
GLOSARIO:
Especificidad: probabilidad
Existen diferentes técnicas, como cirugía abierta, laparoscopia y procedimientos de que un sujeto sin enfer-
mínimamente invasivos. En cada caso se debe evaluar la técnica quirúrgica más adecuada medad tenga un resultado
negativo en la prueba.
para la extirpación del quiste con la menor posibilidad de complicaciones postoperatorias.
VN
Especificidad =
Indicaciones de tratamiento57 VN + FP
Donde VN, serían los ver-
Pacientes con quiste hepático (QH) complicado daderos negativos; y FP, los
falsos positivos.
Por eso a la especificidad
Por infección, ruptura a cavidad abdominal o la vía biliar, tránsito toracoabdominal, se también se le denomina
indica tratamiento quirúrgico convencional. fracción de verdaderos nega-
tivos (FVN).
Portadores asintomáticos de QH
La conducta se decidirá teniendo en cuenta el tipo, tamaño y localización topográfica del
quiste.
96 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
Tabla Nº 12: Conducta a seguir en portadores asintomáticos según tipo y tamaño del quiste
Tipo Tamaño del quiste Conducta
Ia Menor de 3 cm ELISA (ag y ac)
Solo observación y control ecográfico cada 6 meses
Ib De 3 cm a 6 a 7 cm Tratamiento con albendazol
Ic Mayor a 7 cm Cirugía
II De 1 cm a 7 cm Tratamiento con albendazol
Mayor a 7 cm Cirugía
III Menor de 3 cm ELISA
Control ecográfico cada 6 meses
De 3 cm. a 7 cm Tratamiento con albendazol
IV Cualquiera Evaluar situaciones particulares
Hacer diagnóstico diferencial con masa hepática, control
ecográfico, TAC, RMN. Sin tratamiento (quistes de poca
vitalidad o vitalidad nula)
V Cualquiera Sin control rutinario y sin tratamiento (quistes sin
actividad parasitaria o muertos), cualquiera sea su
tamaño
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la
hidatidosis en la República Argentina. Año 2009
Tratamiento medicamentoso
El tratamiento quimioterápico con albendazol se realiza a una dosis de 10 mg/kg/día en
una sola toma diaria luego del desayuno. Son cuatro ciclos de 30 días cada uno. Los ci-
clos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del
laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de laborato-
rio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento. Se debe asociar con
ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas vía oral.
finalizar el tratamiento.
Seguimiento
clínico: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas
laboratorio: previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo: hemograma
completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo
ecografía a los 6 meses y repetir anualmente durante 3 años.
interrupción del ciclo de transmisión del parásito evitando que los perros consuman vís-
ceras crudas de animales faenados o que quedan muertos en el campo
en poblaciones expuesta al riesgo, control ecográfico anual para detección temprana de
portadores asintomáticos.
98 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
2. Santa Cruz, Chubut, Río Negro y Neuquén son las provincias con mayor
cantidad de casos notificados
Omar 39 años
Lo consulta a usted porque hace una semana trabajando se cayó de una escalera de 2 metros
y entre los estudios le solicitaron una ecografía abdominal. La misma informa la presencia
de un quiste hepático de 45 mm con contenido heterogéneo en su interior, ubicado en el
lóbulo derecho. Al interrogatorio Omar refiere que no tiene comorbilidades asociadas, que
no presenta dolor abdominal, que ahora trabaja como albañil pero hasta hace unos años
trabajó en un campo como cuidador. Vive con su esposa y un hijo.
1er paso: Defina los problemas de salud que Omar presenta en esta consulta
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………......
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………......................
6to paso: ¿Cómo realiza el seguimiento? ¿Qué tipo de controles realizaría y con qué
frecuencia?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
Infecciones Prevalentes 101
Parasitosis intestinal
Objetivos
Reconocer la importancia que tiene la higiene personal y las condiciones del medio en la
transmisión y prevalencia de esta patología
Advertir que los parásitos intestinales impactan negativamente en la salud física y en
desarrollo cognitivo de los niños y jóvenes
Indicar el tratamiento individual de las parasitosis teniendo presente los efectos adversos
de la medicación
Reconocer las características y propósitos del tratamiento masivo de la infección por
geohelmintos.
59
Montresor A, y cols. Linea-
Introducción mientos para la evaluación de
las geohelmitiosis y la esquis-
tosomiasis a nivel de la comu-
La parasitosis intestinal ha causado incalculables sufrimientos y fallecimientos a los nidad. Guía para el manejo
de los programas de control.
seres humanos a través de los tiempos y su impacto global sobre la salud humana sigue Programa de Enfermedades
siendo enorme, considerándose como un importante problema de salud por sus altas Transmisibles. Washington:
Oficina Organización Pana-
tasas de prevalencia y amplía distribución mundial, sobre todo en las regiones tropicales y mericana de la Salud, 1998.
subtropicales como Asia, África, América Central y América del Sur, por lo que constituye
60
La Parasitosis Intestinal,
un problema médico social. La Organización Mundial de la Salud (OMS)59 plantea que las Advertencias Internaciona-
enfermedades parasitarias son uno de los problemas más importantes de la salud pública les. Crónica de la Organiza-
ción Mundial de la Salud. 36
en la actualidad, por lo que el control de las mismas es un objetivo prioritario60 (2): 79 81, 2008.
La parasitosis intestinal es una enfermedad que aparece como consecuencia de una cadena de
acontecimientos que enlazan a los elementos de la triada ecológica, agente-ambiente-huésped.
Los parásitos pueden ser clasificados en dos grandes grupos: protozoos y helmintos
Protozoo: organismo unicelular. Los protozoos que infectan al ser humano se dividen a
su vez en 4 phylum: Sarcodyna (incluye todas las amebas), Ciliophora (protozoos ciliados),
Sporozoa (coccidios) y Mastogophora (protozoos flagelados). Existen dos organismos que
siguen generando dudas a la hora de clasificarlos: Blastocystis hominis y Microsporidium.
En nuestro país los parásitos que pueden afectar al hombre son numerosos, los que presentan
mayor importancia clínica y sanitaria son los geohelmintos. Nematodes que se transmiten
desde el suelo. Pertenecen a este grupo los Ascaris lumbricoides,Trichuris trichiura, Necator
americanus, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenalis.
Tabla N°13: Parásitos intestinales, prevalencia nacional, grupos de riesgo e impacto clínico
Prevalencia
Parasitosis Grupos de riesgo Distribución Impacto
Nacional
Ascaridiasis ++ niños cosmopolita desnutrición, retardo
del crecimiento
(+) prevalencia baja, (++) prevalencia media, (+++) prevalencia alta. *Uncinariasis: infección intestinal producida por An-
cylostoma duodenalis y Necator americanus, parásitos conocidos como uncinarias.
Fuente: Dpto. Parasitología. INEI. ANLIS. Dr. Carlos G. Malbrán
Infecciones Prevalentes 103
Transmisión
GLOSARIO:
Zoonosis: infecciones de
El contagio es muy frecuente, fácil y simple los animales vertebrados
transmisibles al hombre
agua: por ingestión, por entrar en contacto con ella de otras formas o a través de
artrópodos vectores acuáticos
En la gran mayoría de los casos, la infección ocurre por vía digestiva, en algunos se produce
por vía cutánea.
Factores de riesgo
Diagnóstico
Presentación clínica
Hay gran diversidad de parasitosis intestinales que dan origen a diferentes signos y síntomas
Las parasitosis mas frecuentes en nuestro país son: Ascaris lumbricoides,Trichuris trichiura,
Necator americanus, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenalis.
Tabla Nº14: Principales síntomas de las parasitosis intestinales
Dolor Fiebre Diarreas o Irritabilidad Hepatitis o Anemia o Pérdida Otros
Abdominal vómitos e insomnio colecistitis Eosinofilia peso o
Distensión
Ancylostomas presente presente con sangre A/E presente síntomas síntomas
respiratorios,
prurito o
reacción
alérgica
Fuente: López Alonso B. Parasitosis. Fisterra: Atención Primaria de la Salud en la Red. Guías Clínicas. Adaptación personal
Infecciones Prevalentes 105
Métodos diagnósticos61
Examen parasitológico de materia fecal: macroscópico y microscópico: Las muestras
de heces deben recogerse libres de orina, agua, antibióticos, antiácidos, antidiarreicos,
preparados con bismuto y la ingesta de sulfato de bario como líquido de contraste para
exámenes radiológicos. Si esto hubiese ocurrido se debe esperar 7 días para comenzar a
recoger la muestra. Se sugiere no ingerir vegetales ni alimentos aceitosos 61 Saredi N. Generalidades
en Parasitología. Boletín
Proaps-Remediar Vol.2 - Nº
Examen macroscópico: hace referencia a las características físicas de las heces. Si 14 - octubre 2004
son blandas, líquidas o formadas, el color, si tienen sangre, mucus, alimentos sin digerir,
entre otros. También se observará si hay proglótides de tenias o parásitos como Oxiurus,
Hymenolephis o Trichuris
bién tiene utilidad para el estudio de huevos de tenias. En el escobillado se utiliza una gasa
humedecida en agua que se pasa por el reborde del ano 10 veces y luego se coloca en un
frasco con formol al 5%. En el test se utiliza cinta adhesiva transparente que se pasa por el
reborde de la zona anal y luego se pega en un portaobjetos.
En ambos casos la toma de muestra se efectúa durante 7 días y por la mañana antes de
levantarse
Tratamiento
En la República Argentina tradicionalmente se ha usado el tratamiento selectivo dirigido a
una persona en particular, con diagnóstico parasitológico previo, sin tomar en cuenta los
niveles de prevalencia y la intensidad de las infecciones que caracterizan a la comunidad
donde reside la persona.
Desde hace años la OMS propone como solución, aunque sea parcial, el uso de tratamientos
antihelmínticos masivos y reiterados, sin diagnóstico parasitológico previo individual, en
aquellas comunidades que tengan una elevada prevalencia de geohelmintos (>50%).
Los geohelmintos son parásitos intestinales que tienen, como parte de sus ciclos vitales,
un pasaje obligado por la tierra. Entre los geohelmintos con mayor prevalencia mundial
se destacan: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, las uncinarias (Necator americanus,
Ancylostoma duodenale) y Strongyloides stercoralis.
Países de todo el mundo han implementado con éxito, programas nacionales para el control
de las geohelmintiasis utilizando esta técnica, ya que se ha demostrado fehacientemente
el fracaso de los tratamientos selectivos cuando los pacientes residen en comunidades
hiperendémicas. En el marco del Plan Federal de Salud, el Ministerio de Salud de la
Nación a través del Programa Remediar + Redes, durante los años 2005-2008, desarrolló
el Programa Nacional de Desparasitación Masiva, destinado a abordar el problema de la
Geohelmintosis. Se utilizó el tratamiento antiparasitario masivo en poblaciones con tasas
de prevalencia elevadas y exposición al riesgo junto con medidas sanitarias y educativas
destinadas a mejorar la higiene ambiental.
Infecciones Prevalentes 107
entre los efectos más serios que afectan al sistema nervioso, se citan
gastrointestinal.
Ivermectina contraindicaciones: pacientes con procesos inflamatorios que compro-
metan la barrera hematoencefálica por su posible toxicidad al interactuar
con receptores GABA del SNC y en embarazo
lavarse las manos con bastante agua antes de preparar los alimentos o comer y después
de ir al sanitario
evitar el contacto de las manos y los pies con el barro, como la tierra o la arena de aque-
llos sitios donde se sabe o se sospecha que existe contaminación fecal. Usar zapatos para
Infecciones Prevalentes 109
condiciones higiénicas
Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas, desde la lepra paucibacilar
(PB) con escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana, hasta la lepra mul-
tibacilar (MB) con lesiones generalizadas, elevada concentración bacteriana y posibilidad de
comprometer órganos internos. La forma clínica adquirida depende de la inmunidad celular
del huésped, cuando esta es mínima, se desarrollará una forma lepromatosa (MB) y cuando
es adecuada, una forma tuberculoide (PB). La afinidad del Mycobacterium leprae por los ner-
vios, determina la clínica de la lepra por medio de su consecuencia directa: el daño neural.
Se trata de una enfermedad que a pesar de tener una clínica variable, es diagnosticable y
curable al recibir el esquema poliquimioterápico (PQT) propuesto por la OMS. El diagnóstico
y tratamiento precoz previene las discapacidades que podrían presentarse en el curso de la
enfermedad, como así también su propagación hacia los contactos de pacientes bacilíferos.
Modo de transmisión
a) Contacto con un paciente bacilífero que elimina grandes cantidades de bacilos a través de
secreciones nasales.
b) Que exista algún grado de inmunocompromiso específico para el Mycobacterium leprae
que determine la susceptibilidad del huésped.
c) El contacto íntimo y prolongado, se puede definir como:
la persona que convive bajo un mismo techo y efectúa por lo menos una comida en
común o
la que convive no menos de cuarenta horas semanales (Ej. en su ambiente laboral).
Este concepto está actualmente en revisión puesto que no solo es importante el tiempo
de contacto si no también la susceptibilidad de la persona expuesta.
Diagnóstico
Un caso de lepra es una persona que presenta uno o más de los siguientes signos o síntomas
y que todavía no concluyó un esquema completo de tratamiento:
Se debería sospechar lepra en toda persona que presente alguno de los siguientes
signos o síntomas:
Máculas hipocrómicas o eritematosas en la piel.
Pérdida o disminución de la sensibilidad en dichas lesiones
Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies.
Debilidad de las manos, pies o párpados.
Dolor o hipersensibilidad de los nervios.
Inflamación o presencia de nódulos en la superficie corporal.
Heridas o quemaduras indoloras en las manos o pies
Interrogatorio
Examen clínico
plantar, úlceras de piernas y atrofia muscular; la debilidad que provoca esta última se inicia por lo
general en manos y pies.
La lepra lepromatosa puede presentar compromiso sistémico: los órganos afectados con mayor fre-
cuencia son: ganglios, hígado, bazo, riñón, testículo y ojos.
Examen bacteriológico
Examen histopatológico
Clasificación
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud: Eminentemente operativa, agrupa
a los enfermos según su baciloscopía, es la utilizada y recomendada por el Programa
Nacional de Control de Lepra, dado que orienta con respecto al esquema terapéutico a
utilizar. Los enfermos se clasifican en dos grandes grupos:
Tratamiento
Esquemas terapéuticos
Efectos adversos
Clofacimina: en piel: produce una pigmentación pardo negruzca reversible lentamente una
vez suspendida la medicación. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, heces blandas, diarrea,
anorexia y pérdida de peso. Evitar su uso en insuficiencia hepática o renal.
Episodios reaccionales
La lepra es una enfermedad de evolución crónica, pero en el curso de la misma pueden
aparecer episodios agudos y subagudos que se denominan episodios reaccionales. Los
mismos se producen por un desequilibrio entre el sistema inmune del huésped y las
micobacterias que producen la enfermedad. Se clasifican en dos tipos:
Tipo I: Comienzo agudo. Algunas o todas las lesiones cutáneas preexistentes se hacen más
prominentes, edematosas, eritematosas, brillantes, calientes al tacto, pudiendo aparecer
ulceraciones y necrosis. Puede haber fiebre. Es frecuente el compromiso neurológico, con
engrosamiento, dolor espontáneo y a la presión de uno o más nervios, constituye una
GLOSARIO:
complicación sumamente relevante; pudiendo producir un deterioro funcional progresivo y Para mayor información pue-
en casos más graves, alteraciones motoras tales como mano en garra, pie equino y parálisis de consultar la Bibliografía
de apoyo que se encuentra
facial. Con tratamiento oportuno y eficaz pueden retrogradar. Tratamiento: cuando no publicada en www.remediar.
existe compromiso neural: antiinflamatorios, en caso contrario corticoides en dosis alta. gob.ar la Guía para elimina-
ción de lepra como proble-
ma de salud pública de la
Tipo II: El prototipo de este episodio reaccional es el eritema nodoso. Se caracteriza OMS. Además en el siguien-
te link podrá acceder a más
por la aparición de nódulos dermohipodérmicos, eritematosos, dolorosos localizados en información:http://www.an-
cualquier región del tegumento. Puede presentarse como forma de inicio de la enfermedad, lis.gov.ar/inp/?page_id=149
durante el tratamiento y una vez finalizado el mismo, inclusive hasta muchos años más
tarde. Tratamiento: cuando es moderado está indicado el uso de antiinflamatorios como
la aspirina. Cuando es severo pueden indicarse prednisona (en dosis mínima que logre
116 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
Diagnóstico
dos. Rev Arg de Microbio-
logía 2007;39:151-5
76
Grayson ML. The trea
tment triangle for staphylo- Manifestaciones clínicas
coccal infections. N Engl J
Med 2006; 355(7): 724-7 Las infecciones de piel y tejidos blandos pueden variar desde las manifestaciones más
77
Stryjewski ME, Cham- sencillas como foliculitis, impétigo, forúnculos y abscesos hasta infecciones severas
bers HF. Skin and softtis- necrotizantes profundas, piomiositis o tromboflebitis de las extremidades 74- 75-76.
sue infections caused by
community-acquired methi-
cillin-resistant Staphylococ- Sin embargo, el cuadro clínico que ha sido comunicado con mayor frecuencia y que llamó
cus aureus. Clin Infect Dis
2008;46 Suppl 5:S368-77 la atención desde sus primeras descripciones consiste en la aparición en pacientes por
78
Stevens DL, Bisno AL, Cham- lo general jóvenes, sin patología subyacente -, de pequeñas lesiones máculopapapulares
bers HF et al. Practice guide- localizadas que simulan o son confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales
lines for the diagnosis and
management of skin and soft- el cuadro clínico progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis. En algunos casos
tissue infections. Clin Infect pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado general 77- 78-79.
Dis 2005;41(10):1373-406
79
Moellering RC, Jr.Current La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC presenta:
treatment options for com-
munityacquired methicillin- abscesos (50-75 %)
resistant Staphylococcus au- celulitis (25-50 %)
reus infection.Clin Infect Dis
2008;46(7):1032-7
80
Stryjewski ME, Chambers Los signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis) son variables y a menudo están
HF. Skin and softtissue ausentes en pacientes con abscesos80.
infections caused by com-
munity-acquired methici-
llin-resistant Staphylococ-
cus aureus. Clin Infect Dis
2008;46 Suppl 5:S368-77 Diagnóstico clínico y microbiológico
81
Magneres M, Vazquez M,
Langard M et al. Infeccio- En todo paciente que presente una infección aguda en piel y/o tejidos blandos,
nes por Staphylococcus
aureus meticilino resisten- independientemente de cuál sea su gravedad, la sospecha de SAMR AC debe estar presente
te adquirido en la comu- en la evaluación inicial81.
nidad en niños internados
en un hospital pediátrico.
VII Congreso Argentino de Existen ciertas características clínicas y epidemiológicas que deben aumentar la sospecha:
la Sociedad Argentina de
Infectología
uno o más forúnculos de evolución muy aguda
muchas veces con tendencia a la necrosis
Infecciones Prevalentes 119
con o sin celulitis o abscesos, originados generalmente en lesiones muy pequeñas, muchas 82
Padmanabhan RA, Fraser
veces interpretadas como picaduras de insectos, con o sin compromiso sistémico82. TG. The emergence of methi-
cillinresistant St phylo-
coccus aureus in the com-
munity. Cleve Clin J Med
2005;72(3):235-41
Teniendo en cuenta el alarmante aumento de este patógeno y su prevalencia,
en cualquier infección de piel y partes blandas debe sospecharse del SAMR
AC, independientemente de las características mencionadas
edades extremas
En los pacientes ambulatorios con celulitis purulenta (por ejemplo, celulitis asociado a
drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable), la terapia empírica de
SAMR AC es recomendable mientras se esperan los resultados de los cultivos de partes
blandas.
En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran
tratamiento endovenoso (manejo del médico internista en un nivel de mayor complejidad)
las recomendaciones continúan siendo:
elección: vancomicina
alternativas: clindamicina o linezolid
Forunculosis recurrente
Se denomina forunculosis recurrente a la presencia de lesiones en más de 3 ocasiones en
los últimos 6 meses.
Locales:
zonas pilosas
transpiración excesiva.
Generales:
obesidad
discrasias sanguíneas
diabetes mellitus
inmunosupresión
higiene personal: baño frecuente, lavado de manos con agua y jabón ó el uso de alcohol
en gel, sobre todo luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen
material de drenaje de infecciones y no compartir objetos personales (por ejemplo hojas de
afeitar, sábanas, toallas) que hayan estado en contacto con piel infectada
limpieza en el hogar: el SAMR puede sobrevivir en algunas superficies por horas, días
manejo apropiado de lesiones de piel: cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de
Descolonización
El objetivo sería eliminar al SAMR de la piel y mucosa nasal del paciente ó sus contactos lo
cual podría ser útil para disminuir la incidencia de infecciones por dicho germen.
Estrategias de descolonización
la colonización de SAMR de la piel, pero en combinación con mupirocina nasal, con o sin
antibióticos sistémicos, se produce la erradicación
mupirocina nasal y uso de soluciones/jabones antisépticos (combinación) para el
85
Anthony Harris, MD, MPH.
Prevention and control La aplicación de medidas de descolonización pueden ser razonables para
of methicillin-resistant st pacientes con múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR
phylococcus ureus in adults.
UpToDate, 13 Feb. 2013. ó si la transmisión en curso se está produciendo entre los miembros de
una familia, u otras personas cercanas, a pesar de la optimización de
medidas higiénicas85.
Infecciones Prevalentes 123
mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos,
prestando atención a las uñas, entre los dedos y muñecas
mantenga los cortes y rasguños limpios, secos y cubiertos hasta que sanen
evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa ó uniformes,
maquillaje.
ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas
use pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar ó toser, para contener
los aerosoles también es útil cubrirse con su propia ropa sobre el pliegue de su codo al
estornudar ó toser
limpieza de superficies de contacto frecuente con manos (picaportes, teléfonos, teclados
de computadoras etc.).
86
Anthony Harris, MD, MPH.
Prevention and control of
Si se persigue la decolonización estamos a favor de un curso corto de 5 a 10 días de methicillin-resistant Sta-
phylococcus aureus in adults.
tratamiento tópico: UpToDate, 13 Feb. 2013.
baños diarios con chlorhexidina (sol. 2 al 4 %)
mupirocina pomada (2 %) aplicada en las fosas nasales con un aplicador con punta
Complete la lista de los factores de riesgo que aumentan la sospecha de SAMR AC.
a) HIV
b) uso de drogas endovenosas
c)……………………………………………………………………………………………………………………………………
d)……………………………………………………………………………………………………………………………………
e) infecciones recurrentes
f)……………………………………………………………………………………………………………………………………
7.- Hay que realizar cultivos del material de abscesos y otras infecciones
purulentas de piel y partes blandas cuando el paciente no responde al
tratamiento inicial.
1 Anexo
Clave de Respuestas
2 Anexo
Bibliografía
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Autores
Síndrome Bronquial Obstructivo
Noemí Ledesma. Psicóloga y Médica especialista en Medicina Familiar. Médica de Planta Área
Programática Hospital Argerich. Coordinadora docente en la Carrera de Medicina Universidad
Maimónides. Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y Rural
(SAMFUR).
Lepra
Programa Nacional de Lepra. Ministerio de Salud de la Nación.
Revisores
Infecciones en la infancia
Ana Speranza. Médica. Especialista en Pediatría. Directora de la Dirección de Maternidad e
Infancia. Ministerio de Salud de la Nación.
Liliana L. Sapoznicoff. Médica. Especialista en Pediatría. Dirección de Maternidad e Infancia.
Ministerio de Salud de la Nación.
Alicia Giannini. Médica. Especialista en Pediatría. Dirección de Maternidad e Infancia.
Ministerio de Salud de la Nación.
Enfermedad de Chagas
Sergio Sosa Estani. Médico. Especialista en Epidemiología. Director del Instituto Nacional de
Parasitología “Dr. Mario Fatala Chaben”.
Héctor Freilij. Médico. Especialista en Pediatría e Infectólogo infantil. Responsable del Control
No Vectorial, Programa Nacional de Chagas. Ministerio de Salud de la Nación.
Lisandro Colantonio. Médico. Especialialista en Medicina Interna. Programa Nacional de
Chagas. Ministerio de Salud de la Nación.
134 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud
Hidatidosis
Horacio Echenique. Médico. Especialista en Medicina Familiar y General. Epidemiólogo de
Campo. Director de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación
Natalia Casas. Veterinaria. Área de zoonosis. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud
de la Nación.
Lepra
Programa Nacional de Lepra. Ministerio de Salud de la Nación.
Comisión asesora
Fernando Koch
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna y Cardiología Clínica. Profesor Titular de
Patología y Clínica Médica. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Jefe
del Departamento de Clínica Médica. Hospital Zenón J. Santillán. Sistema Provincial de Salud
(SIPROSA). Ministerio de Asuntos Sociales (MAS) de la Provincia de Tucumán.
Luisa Páez
Médica, Especialista en Medicina Familiar y en Salud Social y Comunitaria. Jefe de la División
APS, del Ministerio de Salud Pública de San Juan. Docente Titular de Salud Publica I y IV de la
Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuyo.
Beatriz Córdoba
Médica, Especialista en Medicina Familiar. Profesora adjunta de la Cátedra de Farmacología.
Universidad Nacional de la Rioja.
Rediseño y puesta en página: DCV María Angeles Méndez - COUVIC comunicación visual
Infecciones Prevalentes 135
Ledesma, Noemí
Infecciones Prevalentes en el PNA. Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud : Unidad
4: Infecciones de la infancia. Enfermedad de Chagas. Parasitosis . - 2a ed. - Ciudad Autónoma de
Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación. Programa REMEDIAR+REDES. , 2014.
131 p. : il. ; 30x21 cm.
ISBN 978-950-38-0182-6