An Pediatr (Barc).

2015;82(1):e131---e134

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL BREVE

Isocromosomas X: diagnóstico tardío de síndrome de

Turner
M. Cuesta Hernández a , M.E. Rueda Valencia b , O. Pérez Rodríguez c y D. López de Lara c,∗

a
Servicio de Endocrinología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c
Unidad de Endocrinología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Recibido el 7 de febrero de 2014; aceptado el 17 de febrero de 2014

Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen El síndrome de Turner se diagnostica mediante la combinación de ciertas caracte-
Turner; rísticas fenotípicas con la ausencia de un cromosoma X. Esta ausencia puede ser total o parcial,
Isocromosoma; como la que tiene lugar en los isocromosomas X. Las consecuencias fenotípicas de estos depen-
Cariotipo den de 2 factores: la naturaleza de los genes que se han perdido y el porcentaje de células 45,
X en los mosaicismos.
La clínica cambia en función del patrón citogenético, prevaleciendo la talla baja como mani-
festación fenotípica, ya que radica en la haploinsuficiencia del gen SHOX en el brazo corto del
cromosoma X. Así, cuando existen isocromosomas de los brazos largos, la talla baja siempre
está presente. Sin embargo, los rasgos típicos pueden estar ausentes, conllevando retraso diag-
nóstico. Este hecho se da en nuestras pacientes, y a causa de ello se beneficiarán en menor
medida del tratamiento con GH.
© 2014 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS X Isochromosomes: Delayed diagnosis of Turner’s syndrome

Turner;
Isochromosome; Abstract Turner syndrome is diagnosed by the combination of certain phenotypic characte-
Karyotype ristics with the absence of one of the X chromosome. This absence may be total or partial, as
occurs in isochromosomes Xq. The phenotypic consequences of these depend on two factors:
the characteristics of the lost genes and the percentage of cells 45, X in mosaicisms.
The clinical features also change with the cytogenetic pattern. Short stature is the most
common phenotypic manifestation, as it is due to the haploinsufficiency of the SHOX gene on
the short arm of X chromosomes. Thus, when there is isochromosomes on the long arms, short

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: dldlara@gmail.com (D. López de Lara).

1695-4033/$ – see front matter © 2014 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.02.020
e132 M. Cuesta Hernández et al

stature is always present. However, the typical features of this syndrome could be absent, and
the diagnosis can be delayed. This occurred in our patients, who will not be able to obtain
optimum benefits with growth hormone treatment.
© 2014 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción 22 pg/ml. Asimismo se solicita GH basal de 0,6 ng/ml con

pico tras estimulación con clonidina de 10,1 ng/dl y un valor
El síndrome de Turner se diagnostica mediante la combina- de IGF-1 de 156,5 ng/ml (> p10). La edad ósea no muestra
ción de ciertas características fenotípicas con la ausencia alteraciones respecto a la edad cronológica (10 años).
de un cromosoma X, que puede ser parcial como la que Se solicita cariotipo (fig. 1), donde en todas las metafa-
tiene lugar en los isocromosomas X. Es la isocromosomopatía ses estudiadas se observan 46 cromosomas, objetivándose
más frecuente en el ser humano, por lo que el cariotipo en la presencia de una alteración estructural consistente en un
sangre periférica debe ser uno de los primeros pasos en el isocromosoma de los brazos largos de uno de los cromosomas
diagnóstico. X, siendo una variante de síndrome de Turner.
La clínica puede variar en función del patrón citoge- El resto de exámenes complementarios realizados des-
nético, prevaleciendo la talla baja como manifestación cartan malformaciones renales (ecografía abdominal nor-
fenotípica más frecuente, normalmente con despropor- mal), alteraciones neurohipofisarias (resonancia magnética
ción entre el hemicuerpo superior e inferior. Otras son las sin alteraciones) y enfermedad celíaca (antitransglutami-
manifestaciones derivadas del hipogonadismo primario, que nasa tisular y antigliadina negativos). El ecocardiograma
aparecen en la etapa puberal. Sin embargo rasgos típicos realizado muestra una válvula bicúspide aórtica con resto
pueden estar ausentes, conllevando en ocasiones un retraso del estudio normal. Una vez diagnosticada, se inicia trata-
en el diagnóstico. miento con GH en dosis de 1,5 mg/día.
Presentamos 2 casos de diagnóstico tardío de síndrome de
Turner dadas las escasas manifestaciones fenotípicas, ambos
con diagnóstico citogenético de isocromosoma X. Caso 2

Niña de 9 años y medio en seguimiento en consultas

Caso 1 de neurología pediátrica desde los 7 años por presentar
hipoplasia de vermis cerebeloso y nistagmo horizontal. Talla
Niña de 10 años y 5 meses derivada por su médico de zona genética de 171,5 cm ± 5 cm (p89, DE: 1,27). Presenta velo-
a consultas de endocrinología pediátrica para valoración de cidad de crecimiento en p5-p10.
talla baja e inicio de botón mamario bilateral. Es nacida en Es una recién nacida a término con un peso de 2.720 g
España, hija de padre español y madre ecuatoriana, con talla (p11, DE: ---1,25), talla de 49 cm (p40, DE: −0,26), períme-
genética final de 163,2 cm ± 5 cm (p50, DE: ---0,11 Carrascosa tro craneal de 33 cm (p20, DE: −0,86). Presenta desarrollo
et al., 2010). Presenta estancamiento ponderal desde los psicomotor y rendimiento escolar normales, sin otros ante-
8 años, con crecimiento progresivo pero enlentecido desde cedentes de interés.
los 3 años. La medición en endocrinología muestra una talla de
Presentó un peso al nacer de 2.700 g (p90, DE: 1,16), 125,4 cm (p3, DE: −1,87), con peso de 24,6 kg (p10, DE:
y talla 47 cm (p75, DE: 0,79) a la edad gestacional de −1,32). Presenta un fenotipo en el que destaca la presen-
35 semanas, con oligoamnios aunque sin otras complicacio- cia de paladar hendido y acortamiento del 4.◦ metacarpiano
nes perinatales. Presenta un desarrollo psicomotor normal, bilateral. Se observan, además, nevus melanocíticos en
sin retraso mental. tronco. El resto de la exploración no muestra hallazgos rele-
En consulta de endocrinología se determina, a una edad vantes y el estudio cardiológico fue normal.
de 10 años y 5 meses, talla de 124,8 cm (p < 1, DE: ---2,69) Se solicita cariotipo que muestra mediante técnica de
y peso de 33,7 kg (p25, DE: ---0,55), con velocidad de cre- bandas GTL 2 líneas celulares diferentes: un 20% de células
cimiento en el último año de 3 cm/año (p < 1, DE: ---2,51 46,X con isocromosoma Xq, y el 80% restante 45,XO.
Ferrández et al.1 ). Presenta fenotipo normal, con Tanner 2,
telarquia 2, pubarquia 1 y sin axilarquia.
Los resultados de las pruebas complementarias muestran Discusión
discreta policitemia: hemoglobina de 15,2 g/dl, hematíes
5,34 × 10e6 ␮l, y hematocrito 46,2% con volumen corpuscu- El diagnóstico clínico del síndrome de Turner es muy variable
lar normal (86,4 fl). El estudio bioquímico de función hepa- en función de la etapa de la vida en la que se determine. En
torrenal, glucídico o lipídico no muestra alteraciones. El el período prenatal se puede observar higroma quístico nucal
estudio hormonal evidencia función tiroidea normal (T4L: o generalizado, en el neonatal, linfedema y en la infancia,
1,30 ng/dl, TSH: 2,2 mUI/ml), y patrón de gonadotropinas talla baja. En adolescentes se puede diagnosticar por retraso
con LH de 6,3 mUI/ml, FSH de 33,8 mUI/ml y estradiol de puberal o amenorrea primaria.
Isocromosomas X: diagnóstico tardío de síndrome de Turner e133

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 X Y

Figura 1 Cariotipo con isocromosoma X.

En todas las metafases estudiadas se observan 46 cromosomas. Se observa alteración estructural consistente en un isocromosoma
de los brazos largos de uno de los cromosomas X, variante de síndrome de Turner.

Es conocido que el síndrome de Turner ocasiona talla baja del método utilizado para su diagnóstico, variando desde
por pérdida de genes críticos relacionados con la talla pre- un 34% con técnicas citogenéticas convencionales hasta un
sentes en el cromosoma X. La talla baja presente en el 100% 60% con técnicas de hibridación in situ con fluorescencia13 .
de los casos es punto de partida del diagnóstico al ser en Clásicamente se asocia la presencia de isocromosomas X
ocasiones el único síntoma. Sin embargo, la talla final suele con ausencia de anomalías congénitas, y con alta tasa de
guardar relación con la talla media parental, por lo que enfermedades autoinmunes (enfermedad de Crohn, tiroidi-
aquellos pacientes que se encuentren en percentiles supe- tis linfocitaria) y sordera, lo que podría conllevar un retraso
riores al p50 de la población serán quienes tengan mayor diagnóstico como en los casos presentados14,15 . Las con-
demora diagnóstica, especialmente si no se observan otras secuencias fenotípicas de estos isocromosomas dependen
manifestaciones fenotípicas. de 2 factores: la naturaleza de los genes que se han per-
Algunas pacientes por tanto no serán diagnosticadas dido y el porcentaje de células 45,X; Asimismo, tampoco
hasta el inicio de la pubertad, donde el potencial de cre- se encuentran prácticamente nunca formando mosaicismos
cimiento perdido será mayor, ya que aun no habrán recibido con poblaciones XY normales, lo que traduce el hecho de
tratamiento con GH, privándoseles de la ganancia de talla que la anormalidad cromosómica tiene origen en la meiosis
final que conlleva. paternal16,17 .
Los factores que más influyen en los resultados de tra- En cualquier caso, la talla baja del síndrome de Turner
tamiento con GH son la edad de inicio, la duración del radica en la haploinsuficiencia del gen SHOX en el brazo
tratamiento y la dosis recibida antes de la estrogenización, corto del cromosoma X, por lo que cuando existen isocro-
por lo que el diagnóstico precoz es un objetivo primordial mosomas de los brazos largos del cromosoma X la talla baja
del médico clínico. es un hallazgo común a todos ellos18---20 . Otros hallazgos
El inicio de la terapia con hormona de crecimiento debe fenotípicos relacionados con haploinsuficiencia genética en
estar indicado en el momento en el que la talla de la pacientes con isocromosoma Xq son la alteración de genes
paciente con síndrome de Turner se encuentra por debajo linfogénicos, y su manifestación craneofacial y cervical por
del percentil 5 con relación a su edad, lo que acontece compresión del sistema linfático. Otras manifestaciones en
habitualmente entre los 2-5 años2 . Además, el inicio del relación con esta alteración linfogénica serían la presen-
tratamiento mejora la composición corporal, aumentando cia de metacarpianos cortos, cúbito valgo o micrognatia,
la masa magra y disminuyendo la masa grasa3 . aunque se dan en menor proporción que en pacientes con
De hecho, se ha demostrado que el inicio precoz de la monosomía X19,20 .
terapia con hormona de crecimiento en niñas con síndrome Nuestras 2 pacientes muestran una talla genética de
de Turner mejora e incluso normaliza la talla final en algunos 163,2 ±5 cm y 171,5 ± 5 cm, que se encuentran en per-
casos4---7 . De igual forma, el inicio tardío de este tratamiento centiles medios-elevados de la población; por lo que
en pacientes con edades comprendidas entre los 10-13 años el potencial de crecimiento perdido puede no ser tan
conlleva un aumento de talla de entre 2,1 y 7 cm respecto obvio como en aquellos casos en los que la talla media
a los controles no tratados8,9 , por lo que el beneficio sigue paternal esté en percentiles inferiores. Además, ambas
siendo favorable aunque en menor cuantía. presentan escasa manifestación fenotípica del síndrome
Más de un tercio de los pacientes con síndrome de de Turner, por lo que todo ello pudo conducir a un
Turner tienen algún grado de mosaicismo10---12 . La iden- retraso en la sospecha diagnóstica hasta edades más tar-
tificación genotípica del mismo depende directamente días.
e134 M. Cuesta Hernández et al

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