Plan Decenal Salud 2015-2025
Plan Decenal Salud 2015-2025
Plan Decenal Salud 2015-2025
de Salud
2015
2025
MAURICIO RODAS ESPINEL
Alcalde del Distrito Metropolitano de Quito.
EDUARDO PUENTE
Director Metropolitano de Gestión del Subsistema de Salud.
VANESSA BUSTAMANTE
Directora Metropolitana de Promoción, Prevención y
Vigilancia de la Salud.
FERNANDO SACOTO
Director Metropolitano de Políticas y
Planeamiento de la Salud.
Una ciudad en la que se puede vivir mejor es una ciudad de gente sana. El Plan incorpora
los principios de promoción de la salud y prevención de enfermedades, los cuales guían la
nueva gestión del sistema de salud municipal que promueve esta Alcaldía. A través de la red
municipal de salud, fomentamos un estilo de vida más saludable y llevamos adelante acciones
para prevenir la incidencia de los principales problemas de salud que afectan hoy en día a los
quiteños.
Como su nombre lo indica, el Plan Decenal de Salud 2015 – 2025, tiene un horizonte de largo
plazo. Las metas propuestas en el mismo responden a un diagnóstico de la situación actual de
salud de los quiteños y la capacidad institucional con la que cuenta el DMQ para hacer frente
a ésta. El plan cuenta con un sistema de indicadores que nos permite monitorear y medir el
impacto de las acciones que llevamos adelante y tomar las decisiones acertadas.
A través de las unidades de Salud al Paso, ubicadas a lo largo del DMQ, hemos emprendido
acciones para que todos los quiteños puedan llevar adelante un estilo de vida más activo y
una alimentación más sana. En la Casa Saber Pega Full los adolescentes tienen acceso a
programas orientados a cuidar su salud, los cuales se complementan con importantes iniciativas
culturales y productivas coordinadas desde otras instancias municipales. Hemos impulsado una
convivencia armónica con los animales de compañía. Estamos transformando los mercados
municipales en lugares limpios, saludables y ecológicos. Hemos tomado medidas necesarias
para convertir al Distrito Metropolitano de Quito en una ciudad sostenible, y que los quiteños
puedan prosperar en un ambiente sano, en el que nadie se queda atrás.
Quiero comprometer a todos los quiteños, actores públicos y particulares con este Plan Decenal
de Salud 2015 – 2025 y su cumplimiento. Una ciudad más saludable, en la que se puede vivir
mejor, depende de la participación activa de las instituciones públicas, el sector privado, las
organizaciones de la sociedad civil y de todos los quiteños.
3
Con una visión renovada, la Secretaría Metropolitana de Salud presenta su Plan Decenal de
Salud 2015-2025 basado en un diagnóstico de la transición epidemiológica del DMQ. Este
plan se presenta en aplicación de lo dispuesto en la Ordenanza Municipal 0494 de “Contribuir,
mediante acciones de promoción, prevención y prestaciones de servicios de salud y vigilancia,
al desarrollo de un territorio saludable en el DMQ, como garantía para el ejercicio del derecho a
la salud de sus habitantes”, así como lo descrito en los marcos constitucionales y los objetivos
y fines del Código Orgánico de Organización Territorial, Autonomía y Descentralización. Se
constituye en un instrumento contributivo a la responsabilidad de “Liderar la gestión integral de
salud al interior de la municipalidad y definir prioridades de salud para la población del Distrito,”
con una orientación priorizada hacia la promoción y protección de la salud, así como la
prevención y control de enfermedades. Sustenta además otras acciones tales como la gestión
de los servicios municipales de salud articulada y complementaria a la red pública de salud, la
generación de conocimiento y análisis situacional de la salud en el DMQ, y el manejo de fauna
urbana y la convivencia armónica con animales.
Trabajamos por una ciudad más saludable a través de un Municipio Saludable que tiene la
misión de fortalecer la ejecución de las actividades de promoción de la salud en el nivel local,
mediante acciones articuladas y participativas que ubiquen a la promoción de la salud como la
más alta prioridad de la Agenda Política. El resultado esperado de esta ciudad saludable es una
política pública de salud que se desarrolla participativamente y que procura construir ciudadanía
en salud, con defensa de derechos y observancia de deberes, aportando -desde la salud- a
valores superiores de equidad, democracia y libertad.
5
CONTENIDO
ABREVIATURA.................................................................................................................................... 8
RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................... 9
Capítulo Quito al 2025: Solidario, Inteligente y de Oportunidades....................................................................... 12
1.1 Visión contextual del Plan Metropolitano de Desarrollo y Ordenamiento Territorial del
Municipio del Distrito Metropolitano de Quito............................................................................. 13
1.2 El Eje Social en el Plan Metropolitano de Desarrollo del MDMQ............................................... 14
Capítulo Quito Saludable una Ciudad para Vivir Mejor....................................................................................... 16
2.1 Marco Internacional de promoción de la salud y prevención de la enfermedad......................... 17
2.2 Municipios Saludables: La construcción de la Salud con una visión local.................................. 18
2.3 Base legal de actuación en el Municipio del DMQ...................................................................... 22
Capítulo Diagnóstico de Salud del Distrito Metropolitano de Quito..................................................................... 25
3.1 Dinámica Geo-Demográfica........................................................................................................ 27
3.2 Perfil de mortalidad..................................................................................................................... 31
3.3 Perfil de morbilidad...................................................................................................................... 34
3.4 Análisis según principales grupos poblacionales y temas seleccionados de salud.................... 34
3.5 Diagnóstico de la provisión de servicios de salud....................................................................... 43
Capítulo Implementación del Plan Decenal de Salud 2015-2025........................................................................ 56
4.1 Análisis estratégico de ambientes............................................................................................... 58
4.2 Misión.......................................................................................................................................... 60
4.3 Visión........................................................................................................................................... 60
4.4 Políticas....................................................................................................................................... 60
4.5 Objetivo General.......................................................................................................................... 63
4.6 Objetivos Específicos.................................................................................................................. 63
4.7 Estrategias................................................................................................................................... 63
4.8 Proyectos, metas e indicadores................................................................................................... 64
4.9 Aportes ciudadanos y participación organizada al plan decenal de salud.................................. 65
4.10 El nuevo modelo de gestión en el MDMQ................................................................................ 65
OBJETIVOS, PROYECTOS Y METAS PLAN DECENAL.................................................................... 67
ANEXOS............................................................................................................................................... 76
Anexo Nº1......................................................................................................................................... 77
Anexo Nº2......................................................................................................................................... 79
Anexo Nº3......................................................................................................................................... 80
Anexo Nº4......................................................................................................................................... 82
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................... 83
ABREVIATURAS
8
RESUMEN EJECUTIVO
El perfil epidemiológico del DMQ de inicios del Siglo XXI está marcado por las enfermedades
crónicas no transmisibles - en especial Diabetes e Hipertensión Arterial - condicionadas por
malnutrición, sedentarismo y sobrepeso/obesidad. Se reportan además diversas formas de
cáncer, enfermedades respiratorias derivadas de la contaminación ambiental, problemas de
salud mental, muertes y lesiones derivadas de incidentes de tránsito, violencia e inseguridad.
En tal contexto, el Plan Decenal de Salud 2015-2025 propone la Visión de “Hacer de Quito una
ciudad saludable que promueve el bienestar y calidad de vida de sus ciudadanos, a través
de la promoción de salud y prevención de enfermedades, con activa participación ciudadana,
con un modelo de gestión responsable, participativo y solidario”.
10
Objetivo 5: Proveer servicios seleccionados de salud con calidad y calidez a través de la red
municipal de salud
»» Incremento de 75% de actividades de promoción y prevención en las UMS RS.
»» Al menos 50 % de la población del DMQ cuenta con servicios de atención primaria de salud
a menos de 30 minutos de recorrido a pie de su lugar de residencia o trabajo (2).
»» 100% de UMS funcionando en articulación con la Red Pública Integral de Salud del DMQ.
Objetivo 6: Manejo y control de la fauna urbana:
»» Al menos un centro de Gestión Zoosanitaria por Administración Zonal del DMQ funcionando.
»» Al menos una zona canina por parque metropolitano del DMQ implementada.
»» 25% de la población del DMQ informada sobre convivencia responsable con animales.
Objetivo 7: Normar las actividades de inocuidad alimentaria:
»» 70% de comerciantes autónomos registrados cumplen las prácticas de inocuidad alimentaria.
»» 90% de mercados municipales acreditados como saludables.
»» 90% de restaurantes turísticos certificados con sello de calidad alimentaria.
Hacer del plan un instrumento que permita mejorar la salud de la población del DMQ, superando
la histórica atomización de acciones del Municipio y la Secretaría de Salud, con grupos meta
reducidos - a marcada distancia de universos poblacionales correspondientes al DMQ – requiere
de intervenciones en dos niveles; político municipal e institucional en la Secretaría de Salud.
A nivel político del MDMQ se requiere la voluntad y compromiso político de autoridades
municipales - encabezadas por el Alcalde - propiciando la integración de instancias
municipales relacionadas con salud; promoviendo un activo involucramiento ciudadano que
otorgue sostenibilidad social al cambio propuesto; ejerciendo la vocería política para obtener
cooperación de fuentes bilaterales, organismos internacionales y sector privado; incrementando
progresivamente recursos económicos municipales para el desarrollo del plan y; otorgando el
soporte político para la readecuación institucional de la Secretaría de Salud.
A nivel de la Secretaría de Salud se requiere fortalecer su capacidad de liderazgo en salud y
de conducción de procesos de reorganización institucional, así como desarrollar la función de
planificación articulada de acciones contributivas al desarrollo del plan, poniendo énfasis en el
monitoreo de cumplimiento de actividades, metas y resultados.
11
CAPÍTULO
1
QUITO AL 2025:
SOLIDARIO,
INTELIGENTE Y DE
OPORTUNIDADES
1.1 Visión contextual del Plan Metropolitano de Desarrollo y Ordenamiento
Territorial del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito:
El plan de salud del MDMQ se inscribe dentro de dos dimensiones; una primera, de carácter
global, que considera a su vez tres ejes de acción, correspondientes a los postulados centrales
de la Alcaldía; ciudad solidaria, inteligente y de oportunidades, que la ciudadanía quiteña
respaldó en las urnas.
Ciudad solidaria, donde nadie se quede atrás: “Quito puede ser una ciudad activa, dinámica,
con ciudadanos que exigen, resuelven y cooperan en el desarrollo de su ciudad. Seremos un
Gobierno Metropolitano abierto a los ciudadanos quienes podrán participar en las decisiones
sobre su ciudad y conocer de primera mano la información sobre el estado de los distintos
proyectos y actividades de la Alcaldía y el Concejo Metropolitano” (3).
“Quito puede ser una ciudad de conocimiento, con niños, niñas y adolescentes recibiendo
educación con calidad, que les prepare para ser creativos, líderes, investigadores, emprendedores,
profesionales de excelencia y buenos ciudadanos” (3).
Ciudad inteligente para la gente: “Una ciudad –el Distrito Metropolitano de Quito- es inteligente
si se adecua a las necesidades de la gente, donde el espacio natural y antrópico comulguen
en una visión de sinergia y optimización de recursos, con el aporte de las mejores prácticas de
producción y eficiencia y la aplicación de tecnología limpia. Garantiza las mejores condiciones de
crecimiento para asegurar que todos los ciudadanos disfruten de prosperidad. Ciudad compacta,
conectada, caminable, cómoda, donde la gente se encuentre, emprenda, cree y construya, con
un Municipio que acerque la gestión al ciudadano” (3).
13
Cada uno de los ejes considera diversos elementos que, de manera panorámica, pueden
apreciarse en la siguiente gráfica.
Gráfico 1: Eje Social: Plan Metropolitano de Desde una perspectiva integral, la Secretaría
Desarrollo y Ordenamiento Territorial Metropolitana de Salud se ha planteado el
reto de integrar los ejes en torno a problemas
Ambiente
y necesidades de salud, cuya resolución solo
Territorio es posible mediante una acción coordinada
Movilidad intrainstitucional e intersectorial, con activa
Ciudad
participación ciudadana. Un reto de tal
inteligente magnitud, considerado necesariamente como
proceso, se expresará en políticas públicas
Plan de Desarrollo y trascendentes de salud para el DMQ.
Ordenamiento
Territorial del MDMQ
Efectivamente, una respuesta institucional
Ciudad Ciudad de
solidaria
integrada
oportunidades a problemas tales como
(Lo social) (Lo económico)
enfermedades crónicas, riesgos vinculados
Equidad a salud ambiental, violencia, entre otros, es
Salud
Cultura Compe33vidad
Educación indefectiblemente un desafío a alcanzar en
Seguridad Sostenibilidad
Inclusión social
horizontes de mediano y largo aliento sin
perder de vista prioridades de corto plazo
(reducción de la mortalidad por accidentes de
tránsito, por ejemplo). De esta forma, el mayor reto para la Secretaría de Salud resulte en el
establecimiento de políticas integradas de salud para el DMQ, con énfasis en la promoción y
prevención.
Política 1: Garantizar una política social intercultural que promueve la cohesión, la igualdad y
los derechos humanos.
»» Se ha institucionalizado una política social integral, con énfasis en grupos de población con
vulnerabilidad (niñez, discapacidad, estudiantes, adultos mayores), de atención prioritaria y
que presentan diversas situaciones de brecha.
14
»» Se ha potenciado la producción, circulación y consumo de prácticas artísticas y culturales
tanto materiales como inmateriales en equidad intercultural y territorial a través tanto de
programas a largo plazo como de eventos.
»» La municipalidad ha impulsado el reconocimiento, atención e integración de la zona rural a
los procesos de desarrollo del DMQ.
15
CAPÍTULO
2
QUITO SALUDABLE
UNA CIUDAD PARA
VIVIR MEJOR
2.1 Marco Internacional de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
La Declaración Universal de los Derechos Humanos consagra “el derecho de toda persona a un
nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar…” (4). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) lo reafirma, precisando que “la salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad” (5).
La Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud (7) reafirmó con vigor
tales lineamientos: “la Promoción de la Salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma…por consiguiente,
dado que el concepto de salud como bienestar conlleva la idea de formas de vida sanas, la
promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario”.
En años posteriores, frente al desigual avanceii de “Salud para Todos” en el mundo, y frente a
la necesidad de intervenir en ámbitos de alto impacto en la salud, se reafirma la importancia
(8) de la APS, con un enfoque renovado (9), y se crea la “Comisión sobre Determinantes
Sociales de Salud” que concluye que la distribución desigual de la salud “es el resultado de una
«combinación tóxica» de políticas públicas de la pobreza, acuerdos económicos desiguales
y mal gobierno” (10). La OMS reitera que “hay muchas maneras de promover y preservar la
salud. Algunas se encuentran más allá de los límites del sector sanitario e influyen en gran
medida… la educación, la vivienda, la alimentación y el empleo”. Resalta también la importancia
concurrente del acceso universal a servicios de salud con énfasis en la promoción y prevención,
sin descuidar el tratamiento y la rehabilitación.
Los mandatos constitucionales en Ecuador son plenamente concordantes con los postulados
mundiales reseñados. Efectivamente, la Constitución 2008 reafirma que “la salud es un derecho
garantizado por el Estado, vinculado al ejercicio de otros derechos indispensables como el
i
Señalando al emblemático año 2000 como meta temporal: “Salud para Todos en el año 2000”.
ii
Países ricos destinan más de $ 6.000 por habitante al año para salud, pero otros no llegan a $ 35; menos de 20% de partos son
atendidos por personal calificado en unos, y casi 100% en otros; en Latinoamérica el 20% de la población más rica tiene un ingreso per
cápita 16 veces superior al ingreso del 20% más pobre (75).
17
trabajo, la seguridad social, la educación, la alimentación, el agua y los ambientes sanos, la
cultura física, entre otros”, y que el Estado debe garantizar estos derechos “mediante políticas
económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales, y el acceso permanente, oportuno y
sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud
sexual y salud reproductiva” (11).
Amplía tal mandato al referirse al Sistema Nacional de Salud que “tendrá por finalidad el
desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral”. También señala que “abarcará todas las dimensiones del derecho a la
salud” y que “garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación” a través del
impulso a la participación ciudadana y el control social para garantizar “la promoción de la salud,
prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la APS...” (11).
iii
La mayoría de principios se aplican también al Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, del que forma parte el Sistema
Nacional de Salud según el Art. 340 de la Constitución 2008.
18
“Municipio saludable es aquel en el que las autoridades políticas y civiles, las instituciones y
organizaciones públicas y privadas, los empresarios y trabajadores, y la comunidad en general,
dedican constantes esfuerzos a mejorar las condiciones de vida, trabajo y cultura de la población,
establecen una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, y expanden los
recursos comunitarios para mejorar la convivencia, desarrollar la solidaridad, la cogestión social
y la democracia” (12).
Los Municipios Saludables tienen como misión fortalecer la ejecución de las actividades de
promoción de la salud en el nivel local, mediante los siguientes ejes articulados de acción:
Objetivos y fines
El COOTAD considera, entre sus objetivos (15): “la profundización del proceso de autonomías
y descentralización del Estado, con el fin de promover el desarrollo equitativo, solidario y
sustentable del territorio, la integración y participación ciudadana, así como el desarrollo social
y económico de la población…”.
Al referirse a los fines (16) de los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) destaca
“el desarrollo equitativo y solidario; la garantía de la plena vigencia y el efectivo goce de los
derechos individuales y colectivos constitucionales; la generación de condiciones que asegure
los derechos y principios reconocidos en la Constitución a través de la creación y funcionamiento
de sistemas de protección integral de sus habitantes”.
Funciones y competencias
e) Implementar los sistemas de protección integral del cantón que aseguren el ejercicio
garantía y exigibilidad de los derechos consagrados en la Constitución y en los instrumentos
internacionales, lo cual incluirá la conformación de los Concejos cantonales, Juntas
cantonales y redes de protección de derechos de los grupos de atención prioritaria.
Ejercicio de competencias
Siempre en la perspectiva integral de salud, existen una serie de ámbitos en los que los GAD
tienen competencia, entre ellos el fomento de la seguridad y soberanía alimentaria, la gestión
ambiental, prestación de servicios públicos de agua potable y saneamiento ambiental, así como
de hábitat y vivienda, entre otros (19).
21
2.3 Base legal de actuación en el MDMQ
Los ámbitos de acción serán coherentes con las competencias del MDMQ:
22
2.3.3 Infraestructura física y equipamiento de la salud: En coordinación con la autoridad
sanitaria nacional para mejorar la accesibilidad a los servicios de salud de la población,
precisando que el MDMQ “será responsable del mantenimiento de la infraestructura,
equipamientos y funcionamiento de los servicios municipales que administre”.
2.3.4 Gestión de los servicios municipales de salud: Regidos por los principios comunes
al Sistema Nacional de Salud, articulados a la Red Pública Integral de Salud ”conformando
comités de bioética para velar por la calidad de atención mejorar calidad… propiciando el
desarrollo y capacitación permanente e integral del talento humano en salud, mediante
alianzas con instituciones académicas”, entre otras acciones.
2.3.6 Fauna Urbana: La Ordenanza 0048 del MDMQ, aprobada el 15 de abril de 2011, en su
artículo primero indica que “el presente título tiene como objeto regular la fauna urbana en el Distrito
Metropolitano de Quito, con el fin de compatibilizar este derecho con la salud pública, el equilibrio
de los ecosistemas urbanos, la higiene y la seguridad de personas y bienes, así como garantizar
la debida protección de aquellos”. Mientras tanto, el artículo 11 señala que “la Secretaría de
Salud es la Autoridad Municipal Responsable para la aplicación de las disposiciones contenidas
en este Título…” precisando, sin embargo, que las competencias de dicha autoridad “deberán
ser ejercidas a través del Centro de Gestión Zoosanitaria de Fauna Urbana (CEGEZOO) que,
como órgano dependiente de la Secretaría de Salud, con autonomía administrativa y financiera,
se incorporará en la estructura orgánica del Distrito Metropolitano de Quito”.
Por lo tanto, el manejo de la fauna urbana está sustentado en el artículo 415 de la Constitución
que señala que los gobiernos autónomos descentralizados “adoptarán políticas integrales y
participativas de ordenamiento territorial urbano y de uso de suelo que permitan regular el
crecimiento urbano, el manejo de la fauna urbana e incentiven el establecimiento de zonas
verdes”.
2.3.7 Otros ámbitos de acción: Existen otros ámbitos relacionados con salud, que constan
en diversas ordenanzas y resoluciones municipales (Anexo No. 3), referentes a temas como;
espacios libres de humo, escuelas y mercados saludables, contaminación ambiental, ciclo rutas,
recolección y manejo de desechos, inocuidad alimentaria, entre otros, cuya materialización
solamente es posible en el marco de una acción participativa intersectorial integrada entre
diversas dependencias municipales, entidades de gobierno central y ciudadanía, con el
liderazgo de la Secretaría de Salud.
23
En lo que se refiere a participación social, elemento clave del
accionar institucional, deben considerarse tres dimensiones: (a)
generación de condiciones institucionales orientadas a incorporar la
participación ciudadana en los procesos y proyectos de la Secretaría
de Salud, (b) fomento de la participación ciudadana para promover
una cultura de corresponsabilidad, fortaleciendo los espacios de
comunicación entre la Secretaría de Salud y la ciudadanía y, (c)
coordinación con el sistema de participación ciudadana del MDMQ
para la implementación de mecanismos conjuntos de participación
social que permitan la promoción de acciones de promoción y
prevención y mejorar los servicios de salud.
24
CAPÍTULO
3
DIAGNÓSTICO DE
SALUD DEL DISTRITO
METROPOLITANO
DE QUITO
El diagnóstico epidemiológico de salud es un proceso de
evaluación para medir, comparar y determinar la evolución de
las diferentes variables que influyen en la salud de la población
y es indispensable para la elaboración rigurosa de políticas y
lineamientos de acción en salud (22).
iv
Información detallada en el documento completo del diagnóstico de salud del DMQ.
26
3.1 Dinámica Geo-Demográfica:
El DMQ ocupa un territorio de 4.235km2, está ubicado en la Provincia de Pichincha y limita con
las provincias Napo, Imbabura y Santo Domingo de los Tsáchilas (Figura N°1).
Figura N°1:
D I S T R I T O División Política Administrativa del DMQ
M E T R O P O L I T A N O D E Q U I T O
MAPA DE DIVISIÓN POLÍTICA ADMINISTRATIVA (parroquias urbanas y rurales)
COTACACHI
OTAVALO
10025000
170181
S. José Minas
!
.
170172
Pacto 170153
!
. 170161 Nanegal
10015000
!
. Atahualpa
!
.
Chavezpamba
!
.
170158
Gualea
!
. Perucho
170168 . 170174
!
CODIGO
PARROQUIA
INEC 170178
170171
170113 Itchimbía Pomasqui
170177 170163
170114 Jipijapa
!
. Guayllabamba
Nono !
.
170115 Kennedy !
.
170116 La Argelia S. M. BANCOS CAYAMBE
170102 170155
170117 Concepción
170118 La Ecuatoriana 170110 Calderón
!
. El Quinche
24
170119 La Ferrov iaria
01
!
.
17
170106
170105
170120 La Libertad 170160
Llano Chico
!
. Checa
170121 La Magdalena
9985000
170165 !
.
170115 170129
170117
170122 La Mena 170183
Zámbiza170186
170104 !
.
170123 Mariscal Sucre Nayón
STO. DOMINGO
170124 Ponceano 170114 !
. Yaruquí
170179
!
. 170159
170170
170125 Puengasí
170127
Puembo
170112 !
.
170126 Quitumbe Tababela
170101 !
.
170127 Rumipamba Cumbayá
170130 !
.
170128 San Bartolo
170123
170113 Tumbaco 170185
170129 San Isidro del Inca 170166 170157 !
.
9975000
20
!
.
170131 Solanda 170107
170125
Lloa
21
09
170132 Turubamba
01
01
!
.
17
17
170122
170151 Alangasí Guangopolo170162
170128 !
.
170119
170152 Amaguaña
170153 Atahualpa 170108 170131
170116 170175
170154 Calacalí 170156 170151 La Merced
Conocoto !
.
170155 Calderón !
.
170126 170164
Alangasí
170156 Conocoto 170118 !
.
9965000
170157 Cumbayá
170158 Chav ezpamba
170159 Checa 170111 170132
170160 El Quinche
170161 Gualea
170162 Guangopolo Pintag
!
.
Amaguaña
170163 Guayllabamba !
. QUIJOS
170164 La Merced 170152
RUMIÑAHUI
170166 Lloa
170168 Nanegal MEJÍA
170169 Nanegalito
170170 Nayón
´
170176
170171 Nono
170172 Pacto
170174 Perucho SIMBOLOGÍA
170175 Pífo
.
! Centros poblados 0 5.000 10.000 20.000
9945000
170186 Zámbiza
ARCHIDONA
440000 450000 460000 470000 480000 490000 500000 510000 520000 530000
27
Figura N°2:
Densidad de población en el DMQ
La ciudad de Quito, capital del Ecuador, forma parte del DMQ. El territorio del DMQ comprende
65 parroquias, 33 rurales y 32 urbanas, con una diversidad importante de recursos naturales,
pisos climáticos y ecosistemas.
Cerca de 2,4 millones de habitantes (24) del DMQ constituyen aproximadamente el 87% de la
población de la provincia de Pichincha y el 15,5% de la población nacional; 72% vive en el área
urbana del DMQ. La tasa promedio de crecimiento poblacional es de menos del 3% anual, sin
embargo la distribución territorial varía, debido a la expansión urbana hacia los extremos norte y
sur de Quito, y en los valles de Los Chillos y Tumbaco - Cumbayá (Figura N° 2). Así, la tasa de
crecimiento suburbana del DMQ (4,0%) triplica la de la zona urbana (1,4%) (25).
28
En el DMQ, al igual que en el país, y siguiendo la tendencia mundial, la población está
experimentando dos grandes transiciones; demográfica, producto de la disminución en las tasas
de mortalidad y fecundidad, y epidemiológica con disminución general de problemas infecciosos
y carenciales ligados a la pobreza, y un aumento de enfermedades crónicas no trasmisibles,
asociadas con la mayor edad, cambios en los hábitos de vida y el proceso de urbanización. La
distribución poblacional del DMQ es evidencia de tales transiciones (Figura No 3).
Figura N°3:
Pirámide de Población, DMQ 2010.
29
En la Tabla No 1 se pueden apreciar los determinantes socio-económicos del DMQ y de todo el
Ecuador. En general, los indicadores demuestran una situación más favorable en el DMQ, y un
avance positivo del 2001 al 2010. Sin embargo, aún se observa un nivel de pobreza de casi el
30%, notablemente más alto en la zona rural (40,1%) que en la urbana (25,6%), con tasas más
altas en la zona occidental y sur (25). La cesantía en el DMQ es del 4,9%, sin embargo el 48%
de la población no está afiliada al seguro social. Un 30,2% de los habitantes no han completado
el ciclo básico de educación. En términos de servicios básicos, todos están por encima del
90%, aunque en algunas parroquias se evidencia una marcada tendencia de déficit de servicios,
particularmente en el occidente del DMQ (25).
Tomado de Estudios sobre el Distrito Metropolitano de Quito, las parroquias rurales de Quito y sus
interrelaciones con el espacio urbano. Instituto de la Ciudad, Distrito Metropolitano de Quito, 2013.
El mayor porcentaje de la población del DMQ se auto-identifica como mestiza (82.8%), sin
embargo, existen varias parroquias del DMQ en donde la población indígena es cercana o
superior al 15% y la población afro ecuatoriana supera el 5% (25).
30
3.2 Perfil de mortalidad
Mortalidad según diagnósticos principales: Las diez primeras causas de muerte en el DMQ se aprecian
en la siguiente tabla.
Aunque es claro que influenza y neumonía ocupan el segundo lugar, esto no representa
claramente la prevalencia total de mortalidad, dado que el 56% de las muertes están agrupadas
en “otras causas”, y varias de las diez primeras causas están interrelacionadas (enfermedades
cerebro-vasculares, enfermedades isquémicas del corazón, diabetes mellitus, hipertensión). Por
lo tanto, es importante analizar la clasificación de la Figura No 4.
Mortalidad por grandes grupos de causas: Una agrupación de causas proporciona una mejor
visión de la mortalidad del DMQ. Así, se puede observar que las enfermedades del sistema
circulatorio y las neoplasias malignas, o cáncer (cinco principales: estómago, próstata, mama,
de los bronquios – pulmón e hígado y vías biliares intrahepáticas), ocupan los dos primeros
lugares, seguidos de causas externas (la mayoría de este grupo son accidentes de tránsito) (26).
31
Figura N° 4: Principales grupos de causas de muerte DMQ y Ecuador 2014
El perfil general de mortalidad por causas externas (accidentes de tránsito, otros accidentes,
homicidios y suicidios) se aprecia en la Figura N° 5 (27).
Figura N° 5: Muertes por causas externas (por 100.000 habitantes), DMQ 2003-2013.
25
23,0
21,6
20,4
20 19,0 19,2 19,3
18,6
Tasa por 100.000 hab
16,8
15,1 15,3
14,5 14,5
15 13,9 13,3
12,5 12,6 12,5 12,8
11,7 12,7
11,9 11,4 12,3
10,6 12,2 12,2
12,0 9,8
10 11,0 9,1
10,1 7,8
6,8 7,6 9,1 8,5
7,7 8,3 7,8
7,7 7,3
5 6,4 7,0
5,8
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Figura N° 6: Muertes por accidentes de tránsito, frecuencias por edad y sexo, DMQ, 2013
45
40
40 38 Edades
36
vulnerables
35 32
Número de casos
30
25
19
20 Femenino
15
10 10 10 Masculino
9 9
8 8 8
10 7 7
6
5 5 5
4 4 4 4
3 3
5 2 2
1 1
2 2
1
2 2 2
1
2
0
0
0 a 5 años
6 a 10 años
11 a 15 años
16 a 20 años
21 a 25 años
26 a 30 años
31 a 35 años
36 a 40 años
41 a 45 años
46 a 50 años
51 a 55 años
56 a 60 años
61 a 65 años
66 a 70 años
71 a 75 años
76 a 80 años
81 a 85 años
86 a 90 años
91 a 95 años
Fuente: Departamento Médico Legal de la Policía Nacional
Desarrollado por: Observatorio Metropolitano de Seguridad Ciudadana - Nota: Datos sujetos a variación
La tasa de muertes por homicidios en Quito en el 2013 fue de 7,8/100.000 hab. (tasa nacional
10,9) y ocurren más frecuentemente en hombres entre 20 a 30 años de edad. Una alta proporción
de víctimas mujeres entre 16 a 31 años se deben a homicidios de convivencia. En cuanto a
suicidios, la frecuencia en el Ecuador se triplicó en las últimas tres décadas; en el 2013 la tasa
en el DMQ fue de 7/100,000 habitantes (29) (tasa nacional 4.3 x 100.000 hab. (28)), siendo los
jóvenes estudiantes/universitarios y las personas adultas los más afectados (30).
33
b. Mortalidad Infantil (menos de un año): En las últimas décadas la tasa de mortalidad infantil
ha tenido un descenso sostenido general en el mundo, en la región de las Américas, en
Ecuador, y el DMQ. Para el año 2014, la tasas de mortalidad infantil en el Ecuador y en la
provincia de Pichincha fueron de 8.3 y 11.8 x 1.000 nacidos vivos estimados, respectivamente
(26). En el DMQ la tasa de mortalidad infantil fue de 11.9 x 1.000 nacidos vivos estimados,
el promedio de muertes infantiles del 2011-2014 fue de 568 al año, y el 40% de estas
muertes ocurrieron en el período neonatal precoz (primeros siete días de vida) (31).
c. Mortalidad materna: En el año 2014 la razón de muerte materna (RMM) en Ecuador y
la provincia de Pichincha fue de 49.1 y 38.8 muertes maternas x 100.000 nacidos vivos
estimados, respectivamente. En el DMQ fue de 41.1 muertes maternas x 100.000 nacidos
vivos estimados (19 muertes maternas, una en adolescente) (26).
a. Salud en menores de 1 año: Las principales causas de morbilidad infantil en el DMQ, y que
requieren hospitalización, son la neumonía por organismo no especificado y patologías que
ocurren en el período neonatal (por ejemplo, dificultad respiratoria, sepsis bacteriana del
recién nacido, ictericia neonatal); el mismo comportamiento se observa a nivel nacional (33).
También se estima que la desnutrición es responsable de la enfermedad y muerte de una
proporción importante de niños y niñas; siendo las prácticas inadecuadas de la lactancia
materna y alimentación complementaria uno de los principales riesgos. En el Ecuador la
prevalencia de retardo en talla en menores de 5 meses es de 9.5%, aumentando al doble
(20%) en el grupo de 6 a 11 meses (34). Las principales causas de mortalidad infantil se
describió en el tópico de mortalidad de grupos poblacionales especiales.
34
b. Salud en adolescentes: En el DMQ las principales causas de mortalidad en el grupo de 10 a 19
años son: accidentes de transporte terrestre, leucemia, lesiones autoinfligidas intencionalmente,
enfermedades del sistema nervioso y agresiones (26); mientras que las principales causas de
egresos hospitalarios son: partos, apendicitis aguda, otras enfermedades maternas que complican
el embarazo, parto y puerperio, hipertensión gestacional y aborto no especificado (33).
c. Salud en mujeres en edad fértil (MEF): En el Ecuador la tasa global de fecundidad ha tenido un
descenso paulatino, llegando a 3 hijos por mujer en el período 2007-2012 (Quito, 2.7), siendo
la tasa de fecundidad mayor en el grupo de 20 a 24 años (36). En relación a salud sexual
y reproductiva, casi 6 de cada 10 mujeres entre 15 a 24 años de edad ya tuvieron alguna
experiencia sexual, siendo la mayor parte premarital; la edad mediana a la primera relación
sexual es de 18.5 años. Se ha incrementado el uso de métodos anticonceptivos al 80,1% en
las mujeres casadas o unidas, 16% en las solteras y al 47.8% en las divorciadas/separadas/
viudas. El cumplimiento de normas de atención del control prenatal en el Ecuador ha mejorado
del 52,0% al 71,5% en los períodos 1999-2004 y 2007-2012 (36).
En las MEF las principales causas de egresos hospitalarios en el DMQ fueron: partos (único
espontáneo y por cesárea), apendicitis aguda y colelitiasis; el mismo comportamiento se
observa a nivel nacional. En el DMQ se produjeron 19.675 partos en el año 2014, siendo el
porcentaje de partos por cesáreas de 27.9%. En relación al aborto se registraron 518 abortos
espontáneos y 2.737 abortos no especificados (33).
d. Salud en adultos mayores: La población adulta (> 60 años) constituyó el 9.2% de la población
del DMQ en el 2010, representando una tendencia creciente (6,3% en 1990) (37). La mayoría
de los adultos mayores padece una o más enfermedades crónicas y según el proyecto Salud de
Altura, solamente el 18% en el DMQ consideran tener buena salud. El 30,8% sigue trabajando
y de éstos, el 85% tienen empleo informal, y el 60% no ha accedido a la seguridad social (38).
El estado de salud de los adultos mayores fue evaluado mediante la Encuesta sobre Salud,
Bienestar y Envejecimiento, o “SABE” (39), y arrojó los siguientes resultados para Quito:
35
»» 50% vive en condiciones buenas o muy buenas (25% a nivel nacional).
»» Nivel promedio de educación 8.3 años.
»» Un 16% reporta sufrir de deterioro físico y/o cognitivo.
»» Con la edad, aumentan las enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, cáncer,
artrosis, osteoporosis, enfermedades pulmonares crónicas, cardio y cerebrovasculares).
»» La edad disminuye las capacidades sensoriales como la visión y la audición.
»» El 20% tiene limitaciones en actividades básicas de la vida diaria.
»» La prevalencia de posible maltrato físico fue de 4.3%, maltrato sexual 1.5%, violencia
psicológica 16.3%, y negligencia y abandono 16.8%.
»» El 48% realiza actividad física.
»» El 50% tiene sobrepeso y el 20% son obesos.
Los datos más recientes y completos sobre los estilos de vida de la población Ecuatoriana están
basados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) (34), descritos a continuación:
37
En relación al cáncer (41) según datos del Registro Nacional de Tumores, SOLCA, se estimó que
para el año 2013 la incidencia más frecuente en el país se registró para: próstata en hombres,
y mama, cuello del útero y tiroides en mujeres; y en ambos sexos, estómago, colon y recto y
pulmón. En Quito se detectó una mayor incidencia de cáncer de próstata y mama, y el de piel
ocupa el segundo y tercer lugar, en hombres y mujeres respectivamente. En mujeres, tiroides es
el doble que a nivel nacional (Tablas N° 5 y 6).
60 58,24
50
44,94
40
33,64
30
23,78
22,68
22,66 21,2
20 18,86
19,03
15,27
15,2 15,65 14,56 13,78
10,57 8,78
10 6,88 6,73 7,6
5,28 9,61 6,09 5,99 5,93 5,82 5,16 4,42 4
4,37 3,65 3,83 3,13 3,29
3,13 3,59 4,42
3,63 2,37 4,25 2,46 2,19 3,13
1,21 1,21 1,1
0 0,68 0,5 0
Guayas
Esmeraldas
Pastaza
Pichincha
Santa Elena
Orellana
Napo
Cañar
Morona
Tungurahua
Loja
Cotopaxi
Chimborazo
Imbabura
Zamora
El Oro
Los Ríos
Galápagos
S. Domingo
Sucumbíos
Carchi
Manabí
Azuay
Bolívar
El suicidio es una importante causa de muerte por causas externas en la población del DMQ,
con una tasa de mortalidad de 7 por 100.000 habitantes para el año 2013, la tendencia de
mortalidad por suicidio ha sido a permanecer constante en los últimos cinco años (27).
Hay otros problemas asociados con salud mental, como la demencia, alcoholismo, abuso
de otras drogas, bulimia, anorexia, bulling, etc. La encuesta nacional sobre uso de drogas
en estudiantes de 12-17 años realizada en Ecuador demostró que el inicio de consumo se
redujo de 15 a 12 años, y que se incrementó el uso de drogas lícitas alcohol y tabaco, y las
ilícitas marihuana y base de cocaína. El consumo de marihuana, cocaína y pasta base en
los adolescentes de Quito es superior al porcentaje nacional (46).
d. Violencia de Género: La violencia contra las mujeres es una grave violación de derechos
humanos, que se expresa en violencia física, psicológica, sexual y patrimonial, tanto en
el ámbito público como en el privado. Según los resultados de la Encuesta Nacional de
Relaciones Familiares y Violencia de Género contra las Mujeres realizada por el INEC en el
año 2012 (47), el 60.6% y 70% de mujeres a nivel nacional y en la provincia de Pichincha
respectivamente, ha vivido algún tipo de violencia (física, psicológica, sexual o patrimonial);
según datos del Observatorio Metropolitano de Seguridad Ciudadana (OMSC), en el DMQ
para el año 2012 el mayor porcentaje de víctimas tanto de violencia intrafamiliar como de
violencia sexual fueron mujeres (48). El domicilio es el lugar donde se cometen la mayoría
de los actos de violencia contra las mujeres. El 71% de femicidios fueron cometidos contra
mujeres entre 16 a 46 años de edad, mientras la mayoría de los casos de violencia intrafamiliar
y de violaciones ocurrieron en mujeres de 18-61 y de 13-30 años, respectivamente (48).
Se han realizado muy pocos estudios en el DMQ, y en Ecuador en general, sobre el efecto
en la salud de la contaminación ambiental. Un estudio en San Antonio de Pichincha, en
barrios cercanos a minería pétrea, mostró que las concentraciones de material particulado
superaban la Guía de Calidad de Aire de la OMS, y se observó una mayor prevalencia de
tuberculosis, fibrosis, silicosis y silicotuberculosis en la población más expuesta (51). Otra
investigación comparó barrios con alto y bajo nivel de tráfico, y se encontraron diferencias
significativas, siendo los más afectados los trabajadores informales y los comerciantes
que tienen sus negocios abiertos todo el día, así como también los controladores de
estacionamiento de carros (51). Otro estudio investigó el ruido ambiental y concluyó que en
algunas áreas de Quito los niveles de ruido son suficientemente elevados como para afectar
a trabajadores informales, comerciantes y otros que están, además del ruido ambiental,
expuestos a ruido en sus lugares de trabajo (51).
41
En relación a la contaminación del agua, la calidad del agua para consumo humano abastecida
por la EPMAPS es óptima, ya que tanto su índice bacteriológico como el físico-químico cumple
con todos los requisitos que establece la norma (52). En lo que se refiere al tratamiento de aguas
residuales el Distrito presenta una clara deficiencia, ya que este procedimiento está limitado a
las industrias, las cuales tienen un cumplimiento insuficiente (52). Este hecho ejerce una fuerte
presión sobre los ríos de Quito, específicamente en el Machángara, Monjas y San Pedro, cuyo
nivel de contaminación ha ocasionado la pérdida de utilidad del agua para todos sus usos
posibles (excepto hidroelectricidad o industrial). Los principales contaminantes que afectan
a los ríos son los coliformes fecales (Escherichia Coli), detergentes (tensoactivos), aceites
y grasas, los cuales superan en todos los casos los límites establecidos por la norma (52).
La calidad del agua en el caso de los ríos receptores es problemática, los ríos Machángara,
Monjas y San Pedro en las inmediaciones del DMQ, mostraron altos niveles de
contaminación, determinando que la calidad del agua sea media a muy mala (52). Los
impactos que se derivan del estado del agua en el DMQ son principalmente sobre la salud
humana, la economía urbana y los aspectos político-institucionales (52). En el primero caso
están los problemas relacionados al uso de agua contaminada con plaguicidas y fertilizantes
químicos para riego, y la generación de enfermedades gastrointestinales en las personas
que consumen los alimentos regados con esa agua. También se produjo una contaminación
del agua de Tumbaco y Guayllabamba con arsénico, sin que se identificaran los efectos
que pudo haber tenido sobre la salud de la población afectada. Las respuestas dadas a la
problemática del agua en el DMQ van desde medidas legales, hasta educativas, pasando
por creación de instituciones con fines específicos, establecimiento de tarifas diferenciadas,
construcción de parques, actividades de conservación, entre otras (52).
g. Cambio climático: En los últimos años, el DMQ se ha visto afectado por inundaciones,
sequías y deslizamientos de tierra, que conlleva un aumento en la temperatura media en
la parte urbana del DMQ, mientras que la precipitación presenta una tendencia general
al decrecimiento (53). Los impactos extremos y graduales del cambio climático afectan
la disponibilidad de agua, la seguridad y salud humana y la seguridad alimentaria, entre
otros. Un incremento en la temperatura promedio de 3°-4°C podría intensificar y expandir
la distribución de los vectores de dengue y malaria. También existen riesgos indirectos a la
salud humana, como los deslizamientos de tierra, sequías, inundaciones, etc. que a su vez
pueden afectar la comunicación, movilidad, acceso a las principales carreteras y hospitales,
campos agrícolas, y plantas de tratamiento de agua (53).
El cambio climático plantea dos grandes desafíos para el DMQ: (a) mejorar la capacidad
para adaptarse a los cambios, con el fin de anticipar y disminuir sus efectos; (b) mitigar
las causas que generan este fenómeno climático, particularmente a través del control y
disminución de emisiones de gases de efecto invernadero dentro del DMQ.
42
h. Fauna urbana: La Guía de Manejo Humanitario de Poblaciones Caninas (54) estima
que actualmente existe un promedio de un animal de compañía (perro o gato) por cada
cuatro personas en las ciudades latinoamericanas, 80% de ellos en calidad de abandono
o semi abandonov. Estudios de consultoría elaborados para la Secretaría de Salud (55)
(56) confirman esta realidad. Siendo Quito urbano hogar de 1.600.000 personas, existirían
400.000 animales de los cuales 300.000 estarían abandonados parcial o totalmente. La
sobrepoblación de perros y gatos representa problemas de bienestar animal, salud pública
y contaminación ambiental.
El artículo 361 asigna al Estado, a través de la autoridad sanitaria nacional, la rectoría del sistema
nacional de salud…”responsable de formular la política nacional de salud…normará, regulará
y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las
entidades del sector” (57).
Por su parte, el artículo 264, en su numeral 7, señala como una de las competencias exclusivas
de los gobiernos municipales “planificar, construir y mantener la infraestructura física y los
equipamientos de salud, así como los espacios públicos destinados al desarrollo social, cultural
y deportivo…”.
600 544 80
486 70
500
60
400
50
Porcentaje
Número
300 40
30
200
126 131
20
100 43 40
19 23 26 27 10
0 0
MSP IESS* Otros Públicos Con fines de Lucro Sin fines de Lucro
Sector Público Sector Privado
44
Figura N° 9: Establecimientos de salud sin internación hospitalaria según
entidad a la que pertenecen. Ecuador, 2004 y 2013
2500 70
1991 60
2000
1606 50
Porcentaje
1500
Número
40
968 957
1000 30
20
500 324 322
188 127 10
4 61
0 0
MSP IESS* Otros Públicos Con fines de Lucro Sin fines de Lucro
Sector Público Sector Privado
Como se aprecia, en servicios sin internación el sector público es el mayor prestador, en particular
el Ministerio de Salud, mientras en los servicios hospitalarios hay un predominio de entidades
privadas con fines de lucro situación que, en todo caso, se relativiza al analizar la disponibilidad de
camas - con mayor peso público - en franco crecimiento, junto con los egresos (Tablas N° 8 y 9).
45
Tabla N° 9: Número y porcentaje de camas según Establecimientos. Ecuador, 2014
3,5
3,19
3,05
2,93 2,81
3 2,78
2,83
2,36
2,5 2,76
2,46
2,34
2
1,5
0,5
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2408
2130
2500
1705
2000
Millones de USD
1307
1153
1500
921
879
1000
586
486
406
357
294
247
500
182
101
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Años
Fuente: eSIGEF, Ministerio de Finanzas
Nota: Incluye presupuesto devengado MSP, Secob e Inmobiliar. Incluye anticipos no devengados 2014 MSP, Secob e Inmobiliar.
47
3.5.3 Los Servicios de Salud en el Distrito Metropolitano de Quito
Los establecimientos de salud en el DMQ disminuyeron de 483 a 468 entre 2000 y 2010, a expensas
de la reducción de establecimientos públicos de 380 a 349, mientras los privados crecieron de 103
a 119, posiblemente estimulados por la agresiva política de contratación a terceros implementada
por el IESS (60).
Los servicios sin internación (Nivel I) representan el 76.9% del total de establecimientos de
salud del DMQ (Tabla N° 11), porcentaje un poco más bajo que el promedio nacional (82%). A
diferencia de lo observado en los servicios con internación, los establecimientos ambulatorios
son mayoritariamente públicos (84.1%), siendo el MSP el mayor proveedor con 136 unidades,
seguido de los 114 dispensarios anexos al seguro social; en conjunto significan el 69.4% del
total. No debe perderse de vista, sin embargo, que en los dispensarios anexos y en los del IESS
la atención está reservada a sus “derecho habientes”, excluyente evidencia de la fragmentación
sectorial, mantenida inalterable en el tiempo.
La mayoritaria presencia institucional del MSP en la provisión de servicios sin internación, podría
ser interpretada como evidencia de que “se busca potencializar al primer nivel de atención…
cubrir a toda la población… y resolver las necesidades más frecuentes de la comunidad en
cuestión de salud, desde un enfoque de promoción y prevención” (60). Coincidiendo con la base
48
teórica del análisis, en la realidad, el casi nulo incremento de unidades de nivel I en el DMQ
demuestra que no se ha potenciado el primer nivel de atención. Efectivamente dos publicaciones
oficiales del MSP, de 1999 (61) y 2010 (62) mantienen casi inalterable el número de subcentrosvi
y centros de saludvii en el DMQ.
vi
Entre 110 y 117, más del 50% creados en la década de los 90’s.
vii
17 Centros de Salud.
49
Una limitación conceptual radica en el hecho de considerar únicamente
a médicos especialistas, dejando de lado el análisis de médicos
generales que, junto con médicos rurales predominan en los servicios
de salud sin internación en el país. De hecho el porcentaje de médicos
rurales ascendió de 21 a 30% entre 2004 y 2013 (63).
viii
26.83% en 2003; 24.1% en 2010 y 26.26% en 2012.
50
Figura N°12: Distrito Metropolitano de Quito
Distribución espacial de los establecimientos de salud 2013
Es pertinente señalar que el mapa incluye unidades a las que solamente tienen acceso
determinados “clusters” poblacionales, como beneficiarios del IESS, ISSFA, ISSPOL,
centros universitarios, entre otros. Como se señaló anteriormente tal distribución confirma la
fragmentación sectorial existente en el país.
Es también menester señalar que, en términos de acceso gratuito universal, como lo dispone la
constitución, la inclusión de hospitales privados con fines de lucro, debe considerar el obligatorio
requisito de pago, factor potencialmente excluyente de atención.
La deficiencia queda evidente al relacionar la población general y por familias, con el número de
establecimientos sin internación (I Nivel) a nivel nacional en 2003 y 2010, y el DMQ en 2010, más
allá de que no todos los establecimientos pueden considerarse de libre acceso universal.
52
La Unidad Municipal de Salud Norte
Es una Unidad de Salud de Segundo Nivel que funciona además como Hospital del Día, ya que se
realizan intervenciones quirúrgicas de mediana complejidad que requieren hospitalización por un
día, como es el caso de Oftalmología, o si requiere se realizan cirugías de mediana complejidad.
La UMSN, brinda consulta externa, de lunes a viernes de 7H00 a 16H30, con 22 especialidades
médicas por lo que se ha convertido en centro de referencia de la Red Pública Integral de Salud
y de la Red Complementaria del sector norte de Quito. Entre sus principales servicios auxiliares
cuenta con laboratorio clínico, imagen, fisioterapia, ergometría, espirometría, audiometría,
fisioterapia física rehabilitación y terapia del lenguaje. El servicio de Emergencia funciona 8
horas diarias.
Como red de servicios que funciona bajo su responsabilidad la UMSN tiene el Centro de Atención
Primaria de Rumihurco, los anexos para los empleados municipales de las Administraciones
La Delicia y Norte; y, seis Dispensarios Médico Odontológicos de las Unidades Municipales
Educativas, desde donde los pacientes, de ser necesario, son referidos a los especialistas de la
UMSN. Como proyectos de vinculación a la comunidad existen clubes de diabéticos, hipertensos,
del adulto mayor, de adolescentes.
Fundada en 1961 como el primer servicio público de salud en la ciudad, se trasladó desde 1998
al barrio San Roque, en pleno Centro Histórico de Quito, a un espacio físico de aproximadamente
920 m2 distribuido en 5 plantas.
Es una Unidad de Salud de Primer Nivel, que brinda consulta externa, de lunes a viernes de
7H00 a 16H30, de medicina general, odontología y de especialidades: ginecología, pediatría,
medicina familiar, psicología y acupuntura. Oferta además servicios auxiliares de diagnóstico
como Rx, radiografía y mamografía digitales, ecografía, laboratorio clínico, laboratorio de
alimentos, terapia física y rehabilitación electromecánica.
53
Forman parte de la red de servicios de la UMSC, dos unidades educativas, tres dispensarios
anexos al IESS y un dispensario médico de la Policía Metropolitana. Tiene a su cargo además dos
unidades móviles, un Centro de Atención Integral a Jóvenes; y, 11 unidades móviles y 10 puntos
fijos de atención del Proyecto emblemático Salud al Pasoix, que tiene como objetivo promover
la adopción de estilos de vida saludables que contribuyan a prevenir o controlar enfermedades
crónicas no transmisibles, en especial cardiovasculares y metabólicas; y la detección temprana
de cánceres más prevalentes.
La UMSC mantiene convenios institucionales con la Universidad Central del Ecuador, Universidad
Católica y Universidad Cristiana Latinoamericana, recibiendo a pasantes de pregrado de las
carreras de medicina, enfermería, tecnología médica, fisioterapia y psicología, y de postgrado
del Medicina Familiar de la UCE.
Hospital Materno Infantil que funcionaba en cuatro bloques independientes, construidos de manera
adosada entre finales de los años 60s y de los 80s. Durante este período brindó servicios de
maternidad, destacándose también la atención quirúrgica cardíaca neonatal. En el año 2010 se
documentó una grave afectación estructural en dos bloques en los que funcionaba la internación
y servicios conexos, puesta de manifiesto en los sismos de Agosto de 2014, lo que condujo a
la suspensión de actividades de internación y la decisión de reemplazar la edificación afectada.
Durante el tiempo de construcción los servicios de hospitalización se están prestando en el local de
la ex Clínica Villa Flora, a través de un contrato de arrendamiento. En paralelo está en elaboración
el estudio de especificaciones técnicas y planificación médico funcional para la construcción del
nuevo Hospital.
El Hospital cuenta con atención médica especializada en consulta externa en varias áreas
clínico-quirúrgicas; y, ofrece atención permanente en emergencia y hospitalización enfocadas
a la atención de población materna neonatal e infantil del sur de Quito y de la provincia de
Pichincha, así como, también del norte de la provincia del Cotopaxi.
ix
A octubre del 2015
54
Como parte de la red de servicios de la UMSS, existen cuatro unidades educativas y un
dispensario anexo al IESS.
Con la construcción de la segunda y tercera torre del Hospital, prevista para el 2016, se
espera ampliar la cartera de servicios, con la incorporación de varias subespecialidades en
el área materna neonatal e infantil.
55
CAPÍTULO
4
IMPLEMENTACIÓN
DEL PLAN DECENAL
DE SALUD
2015 - 2025
En función de postulados conceptuales de salud universalmente reconocidos – salud como
derecho, más allá del componente curativo y de servicios; y preeminencia de aspectos de
promoción y prevención, entre otros – así como del diagnóstico de salud realizado, el deber
ser de la Secretaría Metropolitana de Salud es posicionar en el DMQ una política pública de
promoción de salud y prevención de enfermedad y riesgos prevalentes, con el objeto de mejorar
el estado de salud de su población, reconociendo diversidades y corrigiendo desigualdades.
Fundamentado en tales premisas, el Plan Decenal de Salud constituye un instrumento
imprescindible, de alto valor estratégico para la materialización de una política pública por la
salud del DMQ, necesariamente de mediano y largo aliento, pero con acciones en el corto plazo,
de incremento gradual y progresivo.
Hacer del plan un instrumento cotidiano que reoriente al Municipio y la Secretaría hacia el norte
de mejorar la salud de la población del DMQ requiere, por tanto, de condiciones indispensables
que pueden agruparse en dos niveles; 1) político municipal y 2) el institucional en la Secretaría
Metropolitana de Salud, respectivamente.
a. Propiciar una acción integrada entre las diversas instancias municipales relacionadas con
la consecución de objetivos de salud;
b. Ejercer la vocería política de procesos destinados a obtener cooperación de fuentes bilaterales,
organismos internacionales y sector privado.
c. En el marco general de la política municipal de participación ciudadana, promover un
activo involucramiento ciudadano, de la academia, líderes y orientadores de opinión,
organizaciones de la sociedad civil relacionadas con salud en términos amplios, con el fin
de otorgar respaldo y sostenibilidad social al cambio propuesto.
d. Incrementar progresivamente recursos económicos municipales para acciones de
promoción de salud y prevención de enfermedad, a medida de los avances y consecución
de metas del plan;
e. Otorgar el indispensable soporte para la readecuación institucional de la Secretaría de
Salud adecuada a las demandas derivadas de su nuevo rol cardinal, especialmente en lo
relacionado con el posicionamiento político y liderazgo por la salud en el DMQ, así como la
reingeniería de procesos, estructuras y modelos de gestión.
58
Análisis Estratégico Institucional FODA
A partir de los conceptos y disposiciones, principios y políticas municipales marco y del diagnóstico
de situación de salud, el direccionamiento estratégico de la Secretaría Metropolitana de Salud
de esta gestión, se orienta por las siguientes definiciones:
59
4.2 Misión
Liderar acciones intersectoriales para poner al alcance de la ciudadanía del DMQ información,
programas y servicios para la promoción de su salud, para la prevención de factores de riesgo,
enfermedades y problemas relevantes de salud, así como proveer atención integral de salud con
calidad y calidez en las unidades metropolitanas de salud, propiciando su articulación a la red
pública integral de salud del DMQ.
4.3 Visión
Hacer de Quito una ciudad saludable que promueve el bienestar y calidad de vida de sus
ciudadanos, a través de la promoción de salud y prevención de enfermedades, con activa
participación ciudadana, con un modelo de gestión responsable, participativo y solidario.
4.4 Políticas
Dentro de las competencias, principios y criterios constitucionales, de obligatorio cumplimiento
para las instituciones pertenecientes al Sistema Nacional de Salud aplicables, las políticas que,
de forma particular, orientarán la gestión de la Secretaría Metropolitana de Salud del DMQ, para
el cumplimiento del presente plan decenal son:
»» Salud como derecho ciudadano y deber del Estado, en acción sinérgica con la responsabilidad
personal, familiar y comunitaria de cuidar su salud y para el desarrollo.
»» Énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de enfermedades y riesgos
considerados como problemas de salud pública.
»» Gestión intersectorial e intrainstitucional para enfrentar determinantes de la salud y
posicionar la salud en todas las políticas locales.
»» Activa participación ciudadana en salud, para potenciar los esfuerzos institucionales y
contribuir a la sostenibilidad social de acciones.
»» Consideración de diversidades (culturales, generacionales y de género, étnicas, sexuales),
perfiles y abordajes particulares, según necesidades diferenciales.
»» Identificación, documentación con evidencias y abordaje de desigualdades en salud.
»» Reposicionamiento de los servicios municipales de salud, propiciando su integración a la
red pública del DMQ.
»» Convivencia armónica con los animales, reconociendo el principio ético de no maleficencia
a otras formas vivientes.
»» Gestión en información y comunicación en salud.
60
4.4.1 Política de Salud Ambiental
De acuerdo con la OMS la salud ambiental “comprende aquellos aspectos de la salud humana,
incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales físicos, químicos,
biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluación,
corrección, control y prevención de los factores ambientales que pueden afectar de forma
adversa la salud de la presente y futuras generaciones” (66).
En tal amplio espectro de acción, existen numerosos ámbitos de interrelación entra ambiente y
salud, aplicables al DMQ; desde la influencia decisiva de la dotación de servicios básicos agua
potable, alcantarillado y basura; la contaminación ambiental en todas sus manifestaciones,
en especial la atmosférica; y complejos fenómenos tales como la disminución de la capa de
ozono y el calentamiento global.
En este contexto, y en el marco de una de las estrategias del plan, de promover una progresiva
articulación de acciones entre las diversas dependencias municipales relacionadas con salud,
se presenta de manera sucinta las políticas a ser impulsadas por la Secretaría Metropolitana
de Ambiente, en cuyo marco se prevé impulsar acciones articuladas y estudios que generen
evidencias del estado de la salud de la población en relación a determinantes ambientales
prioritarios.
Política A1: Garantizar la gestión integral de residuos bajo el concepto Cero Basura o de economía
circular, con enfoque de participación, corresponsabilidad ciudadana y responsabilidad
ambiental y social.
Política A2: Promover la sustentabilidad ambiental del territorio garantizando los servicios
ecosistémicos del patrimonio natural, fomentando su conocimiento, su manejo sustentable y
su contribución al tejido urbano-rural.
Política A3: Garantizar la sostenibilidad local del territorio enfocado a la reducción y compensación
de la huella de carbono y a la resiliencia del DMQ frente al cambio climático.
Política A5: Fomentar en la ciudadanía los principios de ciudad sostenible, soportados por
compromisos conjuntos que logren incidir en los patrones de producción, comportamientos y
hábitos de consumo de todos los sectores del DMQ.
En dicho marco general, se impulsarán acciones para articular la gestión entre las dos
secretarías y, entre ellas, generar evidencias del estado de la salud de la población en las
siguientes líneas prioritarias:
61
»» Explotación minera de áridos pétreos en el DMQ.
»» Procesos contaminantes del aire, agua y ruido en el DMQ, entre otros.
»» Promoción de alimentación saludable, relacionándola con el reciclaje y aprovechamiento
de residuos orgánicos, para su uso en actividades agrícolas sostenibles.
En el año 2014, de acuerdo a los datos del Sistema RDACAA, la Red de Servicios de Salud de
los Distritos 17D01, 17D02, 17D03, 17D08 Y 17D09 que corresponden a las parroquias rurales
del DMQ, ha brindado 1.522.142 consultas de las cuales 468.982 han sido de prevención de
enfermedades.
En este caso territorial, se prevé fortalecer las acciones articuladas entre dependencias del
Municipio relacionadas con salud, con la coordinación de la Secretaría de Coordinación
Territorial y Participación Ciudadana, con el objetivo de construir enfoques integrales que
apoyen la ejecución coordinada de las políticas municipales, en procura de la búsqueda de
equidad.
En el campo de la salud se prevé incidir sobre las particularidades del estado de salud
de la población que habita en dichas parroquias; posibles insuficiencias de cobertura de
determinantes de la salud como servicios básicos, entre otros, así como la identificación y
abordaje de riesgos específicos.
Finalmente también se proyecta cubrir de manera progresiva a las parroquias rurales con los
servicios y actividades incluidas en el Plan, en especial de promoción de salud y prevención
de enfermedad.
62
4.5 Objetivo General
Contribuir a mejorar la situación de salud de los habitantes de Quito y, con su activa participación,
priorizar la promoción de la salud y prevención de enfermedades y riesgos prevalentes,
incluyendo acciones de recuperación y rehabilitación, a través de planes, programas, proyectos
y de la red de servicios municipales de salud, integrantes de la red pública del DMQ.
4.7 Estrategias
La Secretaría Metropolitana de salud utilizará las siguientes estrategias transversales para la
gestión 2015-2025.
Por otro lado, y en el marco de la coordinación intra institucional e intersectorial que el abordaje
de determinados problemas de salud lo exige, algunos indicadores y metas de otras secretarías
e instancias municipales incluidos en el Plan Metropolitano de Desarrollo han sido adoptados
en el Plan Decenal de Salud, tal el caso de indicadores relacionados con incidentes de tránsito
o movilidad, por ejemplo.
64
4.9 Aportes ciudadanos y participación organizada al plan decenal de salud
La Constitución de la República del Ecuador vigente, define que todo el proceso de planificación
del Estado ecuatoriano deba ser participativo, que en toda la gestión pública se pueda ejercer el
control social y que toda entidad pública o que maneje fondos públicos, deba rendir cuentas de
sus actos periódicamente e interactuando con la ciudadanía. (80)
En un taller de trabajo, que registró una nutrida asistencia (Anexo Nro. 4), los participantes
contribuyeron a la construcción del Plan, en mesas temáticas que analizaron cada uno de los
objetivos propuestos, habiéndose efectuado valiosos aportes, tanto en aspectos diagnósticos,
como propuestas de intervención, que fueron receptados, sistematizados e incorporado en el
presente Plan Decenal de Salud, por la Secretaría de Salud.
66
OBJETIVOS,
PROYECTOS Y METAS
PLAN DECENAL
x
Indicadores y metas del Plan Estratégico Metropolitano de Desarrollo y de Ordenamiento Territorial del Distrito
Metropolitano de Quito, que tendrá vigencia en el decenio 2015 – 2025
68
69
xi
Indicadores y metas del Plan Estratégico Metropolitano de Desarrollo y de Ordenamiento Territorial del Distrito
Metropolitano de Quito, que tendrá vigencia en el decenio 2015 – 2025.
xii
Indicadores y metas del Plan Estratégico Metropolitano de Desarrollo y de Ordenamiento Territorial del Distrito
Metropolitano de Quito, que tendrá vigencia en el decenio 2015 – 2025.
70
71
72
xiii
Indicadores y metas del Plan Estratégico Metropolitano de Desarrollo y de Ordenamiento Territorial del Distrito
Metropolitano de Quito, que tendrá vigencia en el decenio 2015 – 2025
73
74
Los cuadros siguientes permiten apreciar la caracterización de la Secretaría de Salud en cuanto
a situación existente (IS); deseada (TO BE) y el Mapa Estratégico.
Como puede apreciarse el modelo de gestión a ser implementado guarda estrecha y directa relación
con el Plan Decenal de Salud. El reto institucional es construir una Secretaría de Salud orientada
a la obtención de resultados de mejoramiento de la situación de salud de la población del DMQ.
75
ANEXOS
ANEXO Nº 1
77
78
ANEXO Nº 2
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3$
30
30
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6HFUHWDUtDGH6DOXG QRUHHPEROVDEOHV
79
ANEXO Nº 3
80
81
ANEXO Nº 4
83
21. —. Artículo 295.
22. Villa Barragán, Juan Pablo. Diagnóstico de Servicios de salud. [En línea] [Citado el: 27 de 07 de 2015.]
http://www.salud.gob.mx/unidades/pediatria//diplo_diagsit.pdf.
23. Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS. Quito : s.n.,
2013.
24. Carrasco, Fernando. Consultoría para elaborar una proyección de población por grupos etareos y sexo
para las parroquias del DMQ, Corporación Instituto de la Ciudad de Quito. Quito : s.n., 2013.
25. Instituto de la Ciudad - Distrito Metropolitano de Quito. Estudios sobre el Distrito Metropolitano
de Quito, las parroquias rurales de Quito y sus interrelaciones con el espacio urbano. [En línea]
2013. [Citado el: 10 de 09 de 2014.] http://www.institutodelaciudad.com.ec/attachments/article/163/
RevistaQUR5PaolaPintoArt3.pdf.
26. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de nacimientos y defunciones. Quito : s.n.,
2014.
27. Municipio del Distrito Metropolitana de Quito. 18 Informe de Seguridad Ciudadana. Quito : s.n., 2013.
28. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de nacimientos y defunciones. Quito : s.n.,
2013.
29. Alcaldía del Distrito Metropolitana de Quito. 18 Informe de Seguridad Ciudadana. Quito : s.n., 2013.
30. Betancourt, Andrea. El suicidio en el Ecuador: un fenómeno en ascenso. s.l. : FLACSO sede Ecuador.
Programa Estudios de la Ciudad, 2008.
31. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de Nacimientos y Defunciones. Quito : s.n.,
2011, 2012, 2013,2014.
32. Ministerio de Salud Pública. Primeras causas de morbilidad RDACAA. Quito : s.n., 2013.
33. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de egresos hospitalarios. Quito : s.n., 2014.
34. Freire WB., Ramírez -Luzuriaga MJ., Belmont P.,Mendieta MJ., Silva-Jaramillo MK., Romero
N., Sáenz K., Piñeiros P., Gómez LF., Monge R. Tomo I: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de la
población ecuatoriana de cero a 59 años. ensanut-ecu 2012. Ministerio de Salud Pública/Instituto Nacional
de Estadísticas y Censos. Quito-Ecuador : s.n., 2014.
35. Instituto de la Ciudad. Estimación de madres adolescentes en el DMQ con datos del Censo de
Población y Vivienda 2010. Quito : s.n.
36. Ministerio de Salud Pública - Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Encuesta Nacional de
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84
37. Instituto de la Ciudad - Distrito Metropolitano de Quito. Boletín Estadístico Mensual ICQ N° 17.
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de 09 de 2014.] http://www.institutodelaciudad.com.ec/attachments/article/135/boleitn%2017%20web.pdf.
38. Municipio del Distrito Metropolitano de Quito. Plan de Desarrollo 2012-2022. Quito : s.n., 2011.
39. Freire WB, Rojas E, Pazmiño L, Tito S, Buendía P, Salinas J, Álvarez P, Waters W y Fornasini
M. SABE I. Encuesta Nacional de Salud Bienestar y Envejecimiento SABE I, Ecuador 2009 - 2010. Quito
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40. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Anuario de Vigilancia Epidemiológica, 1994-2014.
Enfermedades Crónicas no transmisibles. Quito : s.n., 2015.
41. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Línea de base del Ecuador para las enfermedades crónicas
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42. Ministerio de Salud Pública. VIH-SIDA e infecciones de Transmisión Sexual en Ecuador. Quito : s.n.,
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43. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Anuario de Vigilancia Epidemiológica 1994-2014.
Enfermedades de transmisión sexual. Quito : s.n., 2015.
44. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Anuario de Vigilancia Epidemiológica 1994-2012.
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46. Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas - CONSEP. Tercera
Encuesta Nacional sobre el consumo de Drogas en Estudiantes de enseñanza media. 2008.
47. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Encuesta Nacional de Relaciones Familiares y Violencia
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48. Municipio del Distrito Metropolitano de Quito. 17 Informe de Seguridad Ciudadana. Quito : s.n.,
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Distrito Metropolitano de QUito, 2007.
52. FLACSO, PNUMA. Perspectivas del ambiente y cambio climático en el medio urbano. ECCO Distrito
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85
53. Secretaría de Ambiente del Distrito Metropolitano de Quito. Análisis integrado de amenazas
relacionadas con el cambio climático, aspectos naturales y socioeconómicos. [En línea] 11 de 2013. [Citado
el: 05 de 10 de 2014.] http://www.quitoambiente.gob.ec/images/M_images/documentos/cambio_c/estudio/
WP1-Analisis_Climatico-DMQ.pdf.
54. International Coalition for Companion Animals Management. Guía para el Manejo de poblaciones
caninas. [En línea] 2007. [Citado el: 10 de 09 de 2015.] http://www.icam-coalition.org/downloads/Guia_
Para_El_Manejo_Humanitario_de_Poblaciones_Caninas_Spanish.pdf.
55. Changoluisa, José. Plan Distrital para la Promoción de la tenencia responsable. Estudios de consultoría
para la Secretaría de Salud. Quito : s.n., 2013.
56. Vinueza, Lenin. Construcción de una política integral para el tratamiento de la fauna urbana en el
Distrito Metropolitano de Quito. Estudios de consultoría para la Secretaría de Salud . Quito : s.n., 2014.
57. Asamblea Constituyente. Constitución del Ecuador. Título VII, Sección segunda, Salud. Quito : s.n.
58. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. 2013.
59. Ministerio de Finanzas. Presupuesto ejecutado en Salud, eSIGEF. Quito : s.n., 2014.
60. Mancheno, Diego, Mencías, Jameson y Grace, López. Equipamientos de salud y dinámicas
poblacionales en el Distrito Metropolitano de Quito . Instituto de la Ciudad . Quito : s.n., 2014. págs. 179-
227. Volumen 2, N° 3.
61. Ministerio de Salud Pública. Sistema Regionalizado de Servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de
las Unidades de Salud. cuarta. Quito : s.n., Agosto, 1999.
62. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manual del Sistema Organizado de la Red de los Servicios de
Salud y Capacidad Resolutiva de las Unidades Operativas por Niveles. sexta. Quito: s.n., 2010.
63. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de estadísticas de salud: Recursos y actividades
de salud 2013. Quito : s.n., 2013.
64. —. 2012.
65. Organización Mundial de la Salud. 2009.
66. Ordóñez, Gonzalo A. Salud Ambiental: conceptos y actividades. Rev Panam Salud. [En
línea] 2000. [Citado el: 15 de 09 de 2015.] http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1020-49892000000300001.
67. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Censo de Población y Vivienda. Quito : s.n., 2010.
68. —. Anuarios de nacimientos y defunciones. Quito : s.n., 2001 - 2013.
69. —. Anuario de egresos hospitalarios. Quito : s.n., 2013.
70. Organización Mundial de la Salud. Cáncer. Nota descriptiva N° 297. [En línea] 02 de 2014. [Citado el:
30 de 09 de 2014.] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/.
86
71. —. Embarazo en adolescentes: un problema culturalmente complejo. Boletín de la OMS. Volumen 87.
[En línea] Junio de 2009. http://www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-020609/es/.
72. Rodríguez, Buitrón. 2012.
73. Beyond Health Care Toronto Conference. 1984.
74. Robinson, Ashkey. Salud pública veterinaria y control de zoonosis en países en desarrollo. [En línea]
2003. [Citado el: 23 de 02 de 2015.] http://www.fao.org/docrep/006/y4962t/y4962t05.htm.
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Quito : s.n.
79. Alcaldía Metropolitana de Quito. Plan de Desarrollo y Ordenamiento Territorial. Quito : s.n., 2015.
80. Constitución de la República de Ecuador. Monte Cristi 2008.
87