Sabiston, Cap 2 Etica
Sabiston, Cap 2 Etica
Sabiston, Cap 2 Etica
Ética y profesionalidad
en la cirugía
Cheryl E. Vaiani y Howard Brody
Estas mismas expectativas se repiten en las competencias básicas Las decisiones informadas sobre la reanimación cardiopulmonar
del Accreditation Council for Graduate Medical Education que los (RCP) exigen que los pacientes comprendan de forma precisa su
programas de formación médico-quirúrgicos esperan conseguir: com- diagnóstico, su pronóstico, la probabilidad de éxito de la RCP en
pasión, integridad, respeto y respuesta que superen el interés propio, la su situación y los riesgos implicados. Los cirujanos rechazan a veces
responsabilidad y la respuesta a una población diversa de pacientes.5 aceptar la solicitud del paciente de no ser reanimado cuando el
En el pasado las decisiones de los cirujanos eran a menudo uni- paciente considera una intervención quirúrgica. Los pacientes con
laterales. Los cirujanos tomaban esas decisiones referidas al beneficio enfermedades terminales pueden desear una intervención quirúrgica
médico con escaso o ningún conocimiento de que el beneficio del por motivos paliativos, alivio del dolor o accesos vasculares aunque
paciente podía ser un asunto distinto. La práctica quirúrgica actual no deseen la reanimación si sufren una parada cardíaca. El American
reconoce la implicación creciente del paciente en la decisión asistencial College of Surgeons y la American Society of Anesthesiologists han
y garantiza que el derecho a elegir lo compartan cirujano y paciente. rechazado la suspensión unilateral de las órdenes de no reanimar
Centrarse en el consentimiento informado, la confidencialidad y (NR) en la intervención quirúrgica sin discutirlo con el paciente,
las voluntades anticipadas reconoce esta relación modificada entre pero algunos médicos creen que los pacientes no pueden someterse a
el cirujano y el paciente. Sin embargo, las dimensiones morales de una intervención quirúrgica sin ser reanimados y ven la orden de NR
la práctica de un cirujano se extienden más allá de estos aspectos y como «una petición no razonable que menoscaba el modelo asisten-
abordan los modos en los que el cirujano consciente, competente y cial».10 Los profesionales sanitarios pueden estar preocupados porque
ético debe revelar los errores que resultaron en daño a una familia una orden para seguir una RCP pueda extenderse inadecuadamente
cuando se han producido, equilibrar el papel de defensor del paciente junto a otras intervenciones críticas, como medidas necesarias para
con el de guardián, dialogar con un colega que es demasiado mayor controlar la hemorragia y mantener la presión arterial. También
o está demasiado afectado como para operar con seguridad o pensar pueden temer no reanimar a pacientes cuya parada sea el resultado
sobre una innovación quirúrgica. Jones et al.,6 en un libro de referen- de un error médico.
cia sobre ética quirúrgica, han observado que incluso un asunto tan Las discusiones con el paciente o con una persona que lo repre-
mundano como el orden de los pacientes en un esquema quirúrgico sente sobre su objetivo asistencial y deseos en diversos escenarios
puede encubrir importantes decisiones éticas. pueden ayudar a guiar la toma de decisiones. Tales conversaciones
permiten tomar una decisión mutua que respete la autonomía
Asistencia al final de la vida del paciente y las obligaciones profesionales del médico. Un paciente
La asistencia de los pacientes al final de su vida ha acaparado una que rechace la reanimación debido a un estado de salud grave puede
creciente atención en los últimos años. La década de los noventa se verse claramente perjudicado por interponerse en la reanimación
caracterizó por la expansión de los esfuerzos por educar a los médicos mientras esté en el quirófano. Por otra parte, un paciente que la
e inculcar las prácticas paliativas en las instituciones médicas. Los rechace por una (presunta) baja probabilidad de éxito puede cambiar
cirujanos que son conocidos a menudo mejor por ser decididos —para su decisión una vez que entienda los resultados más favorables de la
hacer algo— empiezan a reconocer su participación en la asistencia reanimación intraoperatoria.11 Un médico puede elegir ciertamente
adecuada al final de la vida y a elaborar criterios estándar para la asis- transferir la asistencia del paciente a otro médico si no se siente
tencia quirúrgica paliativa. En febrero de 1998, el American College cómodo con la decisión del paciente sobre las intervenciones, pero
of Surgeons aprobó «The Statement of Principles of Care at the End of no debe imponerle su decisión. La RCP no es adecuada en todos
Life» (la declaración de principios de asistencia al final de la vida), que los pacientes que sufran una parada cardíaca o pulmonar, aunque
incluye aspectos relacionados con la responsabilidad de proporcionar ese paciente esté en el quirófano. Los médicos deben desarrollar sus
asistencia paliativa y destinada a enfermos terminales adecuada y res- habilidades para transmitir información precisa sobre los riesgos y
petar el derecho del paciente de rechazar el tratamiento y la responsa- beneficios de la reanimación a los pacientes y familiares a la luz del
bilidad del médico en abstenerse de usar intervenciones inútiles.7 En estado y pronóstico del paciente, convirtiendo esta discusión en parte
2000 se creó un grupo de trabajo quirúrgico sobre cuidados paliativos habitual del plan de asistencia, y elaborar una relación de equipo
destinado a fomentar la conciencia, la educación y la investigación adecuada entre el cirujano y el anestesiólogo con el fin de poner en
en cuidados paliativos. En el primero de una serie de artículos res- práctica la decisión.
pecto a los cuidados paliativos escrita por cirujanos en el Journal of
the American College of Surgeons, Dunn y Milch8 han explicado que Sensibilidad cultural
la cuidados paliativos proporcionan al cirujano una «nueva oportu- Se ha dicho mucho sobre la cultura de la cirugía y el tipo de personali-
nidad de volver a equilibrar la determinación con la introspección, el dad de los cirujanos. El eslogan «cuando dude, corte» es representativo
desapego con la empatía». También señalan que aunque los cirujanos del impulso del cirujano a actuar. Las duras generalizaciones sobre los
podrían apreciar de forma cognitiva la necesidad de prestar cuidados cirujanos como egoístas, «endiosados» y que actúan como matones
paliativos, también presentan a los cirujanos desafíos emocionales son frecuentes. Como una especialidad a menudo estereotipada, los
difíciles y ambigüedades. En el reconocimiento de este liderazgo en cirujanos deben apreciar con inteligencia la repercusión de la cultura
las áreas de los cuidados terminales y paliativos, Robert A. Milch en el encuentro clínico. La interacción entre el cirujano que reco-
recibió el primer Hastings Center Cunniff-Dixon Medical Award en mienda un tratamiento quirúrgico y el paciente que cree que el dolor
2010 por su liderazgo en la asistencia al final de la vida. El Dr. Milch tiene un origen espiritual y no puede tratarse con una operación, es
dijo, al aceptar el premio, que «en la medida en que somos capaces improbable que discurra bien a no ser que el cirujano disponga de las
de formar parte de esa maravilla, ayudar a curar incluso cuando no herramientas para comprender y respetar las creencias culturales, los
podemos curar, atendiendo las heridas del cuerpo y del espíritu, nos valores y la forma de hacer las cosas del paciente.
vemos elevados y transformados».9 La formación en competencia cultural dentro de la asistencia
sanitaria es una habilidad clínica esencial en la población estadou-
Reanimación en el quirófano nidense cada vez más diversa y se ha reconocido e integrado en la
Uno de los aspectos más comprometidos de la asistencia al final de educación actual de la profesionalidad médica. Las fuertes pruebas
la vida en el paciente quirúrgico tiene que ver con la reanimación. sobre las disparidades raciales y étnicas en la asistencia sanitaria
apoyan la necesidad importante de ofrecer tal tipo de formación. La Es, en todos los sentidos, prácticamente sinónimo de la idea del con-
asistencia centrada en el paciente debe reconocer la cultura como una sentimiento informado, pero indica un contexto clínico y educativo
• ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos? Chen PW: Final Exam: A Surgeon’s Reflections on Mortality, New York,
• ¿Por qué ha decidido usted…? 2007, Alfred A. Knopf.
Profesionalidad Narración de una cirujana del trasplante sobre sus propios miedos y dudas
Dentro de la ética médica, el tema de la profesionalidad ha recibido al enfrentarse a la muerte y sobre cómo ayuda a sus pacientes a enfrentarse
una atención creciente en el último decenio más o menos. Aunque a ellos.
los abordajes éticos más habituales se centran en qué decisiones uno
debería tomar en una situación particular, la profesionalidad aborda Gawande A: Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science,
sin embargo cuestiones de fortalecimiento del carácter moral: qué tipo New York, 2002, Metropolitan Books.
de médico somos, en lugar de qué hacemos o no.
Una forma frecuente de abordar la profesionalidad es enumerar Pensamientos de un joven cirujano sobre la falibilidad, el misterio y la
una serie de rasgos de carácter deseable.25 Casi todas las discusio- incertidumbre en la práctica quirúrgica.
nes sobre la profesionalidad, sin embargo, caen finalmente en dos
puntos sencillos. Primero, se piensa que los médicos, en virtud de Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ: Clinical Ethics: A Practical Ap-
su práctica, tienen el compromiso moral de colocar los intereses proach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, ed 7, New York,
de sus pacientes por encima de los suyos, al menos en un grado 2010, McGraw-Hill.
considerable. Segundo, enfocar la medicina como una profesión se
contrasta con frecuencia con la visión de la práctica médica como Guía médica de bolsillo estándar sobre la toma de decisiones clínicas y
un simple negocio. éticas.
Los desafíos frecuentes contra la profesionalidad de los ciruja-
nos surgen durante las interacciones con las industrias farmacéuticas May WF: The Physician’s Covenant: Images of the Healer in Medical
y proveedoras de material médico, en los que se puede ganar una Ethics, Philadelphia, 1983, Westminster John Knox Press.
recompensa monetaria sustancial por actividades que promuevan los
intereses de marketing de las compañías, incluso aunque esas activida- Reflexiones sobre el médico como progenitor, luchador, técnico y edu
des no promuevan mejor la salud de sus pacientes. Si queremos que la cador.
mayoría de los pacientes reciban asistencia, la necesidad de controlar
los costes sanitarios estadounidenses es otro importante desafío de la McCullough LB, Jones JW, Brody BA: Surgical Ethics, New York, 1998,
profesionalidad. ¿Podrán los médicos y sus sociedades profesionales Oxford University Press.
actuar como grupos de presión con intereses especiales, sobre todo
volcados en mantener reembolsos generosos para sus procedimientos Diecinueve capítulos sobre ética quirúrgica, que varían desde principios
preferidos, independientemente de las pruebas sobre su eficacia? O, y práctica a investigación e innovación con relaciones económicas e ins
¿asumirán los médicos el desafío de apoyar la medicina basada en titucionales.
pruebas y tomar el liderazgo en la identificación de procedimientos
con escasa eficacia cuyo uso restringido conserve los escasos recursos Nuland SB: How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter, New
sanitarios?26 York, 1994, Vintage Books.
8. Dunn GP, Milch RA: Introduction and historical background of pa- 18. Flores G: Culture and the patient-physician relationship: Achie-
lliative care: Where does the surgeon fit in? J Am Coll Surg 193:325-328, ving cultural competency in health care. J Pediatr 136:14-23,