Controversias en Valoración Del Daño Corporal. Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Controversias en Valoración Del Daño Corporal. Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Controversias en Valoración Del Daño Corporal. Instituto de Medicina Legal de Cataluña
en valoración del
daño corporal.
Instituto de
Medicina Legal
de Cataluña
Cordinadora:
Dra. Lluïsa Puig Bausili
© Generalitat de Catalunya
Centre d’Estudis Jurídics
i Formació Especialitzada
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1. Motivo de la controversia
2. Introducción
* Jefe de grupo.
considerados siempre tratamiento quirúrgico. Así pues, en palabras
de Moya [4]: «la prevalencia de una u otra concepción debe acarrear
importantísimas consecuencias». El primer objetivo de este trabajo ha
sido, por tanto, averiguar si la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha
consolidado alguna de las dos concepciones.
En cuanto al criterio médico-legal, existe una dificultad añadida
para establecer de forma indiscutible la utilización de los términos,
14
dado que se configuran como un metalenguaje. Es decir, se parte de
unos conceptos propios de la medicina, pero se utiliza una terminolo-
gía que pertenece al campo del derecho. Conocedora de que el crite-
rio jurídico prevalece sobre el criterio médico, la medicina forense se
adentra en la jurisprudencia para intentar encontrar una norma aplica-
ble a todos los casos, pero acostumbra a salir con una mínima genera-
lización y unos númerus clausus. El problema se complica más cuando
van apareciendo nuevas entidades patológicas, pruebas diagnósticas y
tratamientos que quedan fuera de la mínima generalización y los nú-
merus clausus, o cuando en los últimos tiempos el concepto de cura-
ción cambia, y se debe tener en cuenta tanto el restablecimiento de la
salud como la mejora de la calidad de vida. Como resultado de todo
ello se produce una falta de rigor científico en el uso de los términos,
un claro conflicto jurídico-médico en este uso y una falta de criterio
unificado desde la medicina forense. Por lo tanto, el segundo objetivo
de este trabajo ha sido intentar establecer, al menos, las bases de una
unificación del criterio médico-legal.
Cuadro 1. El delito de lesiones del artículo 420 del anterior Código Penal
(según el redactado fruto de la Ley Orgánica 3/1989), y el del artículo 147 del
Código Penal vigente
Artículo 420.
3. Material y métodos
4. Resultados
1. Todas las sentencias citadas son de la Sala Segunda, de lo Penal, del Tribunal Supremo.
2. Sentencia del 13/02/04.
3. Sentencia del 14/05/02.
4. Sentencia del 06/02/93.
5. Sentencia del 01/07/92.
6. Sentencia del 12/12/96.
7. Sentencia del 27/10/03.
porque tiene que ser reparada,8 o solo de primera asistencia porque no
requirió ninguna actuación más),9 de posibles desviaciones por exceso
(considerar tratamiento en relación con una pequeña herida no sutu-
rada10 o una herida a la que se aplicaron Steri-Strip,11 o bien a unos
golpes en la cabeza, en este caso debido a la zona afectada, aunque
solo fue necesario observación y control)12 o por defecto (un «trata-
miento ortopédico consistente en colocación de férula en un brazo y
18
collarín» es valorado como primera asistencia),13 o de razonamientos
chocantes en términos médicos («a nadie pasa por alto, por muy esca-
sos conocimientos médicos que posea, que para un esguince cervical
resulta esencial, en términos generales, con las exclusiones de casos
de especial gravedad, la inmovilización de las vértebras cervicales, en
una determinada postura, función que cumple el collarín prescrito»).14
El caso es, sin embargo, que son habituales las alusiones del Tribu-
nal Supremo a que su doctrina está establecida («la determinación del
concepto al tratamiento médico o quirúrgico sigue siendo objeto de
controversias doctrinales, aunque la postura del Tribunal Supremo es
ya unánime y reiterada»),15 y en la bibliografía consultada se encuen-
tra incluso una relación de procedimientos terapéuticos con su corres-
pondiente valoración jurídica consolidada [9]. En este sentido, la revi-
sión efectuada ha revelado que los añadidos del nuevo Código Penal
(«objetivamente» y «la simple vigilancia o seguimiento facultativo del
curso de la lesión no se considera tratamiento médico») no compor-
tó ninguna modificación de la jurisprudencia. Por ejemplo: «[se] ha
añadido la palabra “objetivamente” al nuevo texto […] sin que ello,
no obstante, tenga relevancia alguna porque esa objetividad ya venía
siendo exigida por la jurisprudencia de esta Sala».16 Sin embargo, se
constata también que continúan presentándose recursos relativos a la
controversia en cuestión, sin una clara tendencia decreciente, al menos
en el período estudiado.
En este contexto, conviene recordar que existen textos de referencia,
como el de Castellano [10], que exponen el criterio médico-legal de
primera asistencia facultativa y de tratamiento médico o quirúrgico.
Esta autora define la primera asistencia facultativa mediante un criterio
temporal («la primera ocasión en la que el médico se pone en contacto
con la víctima para proporcionarle asistencia sanitaria») y uno conduc-
7. Bibliografía
1. Motivo de la controversia
2. Introducción
* Jefa de grupo.
de manera más o menos consensuada las heridas que han sido sutu-
radas de una u otra manera (bien como primera asistencia facultativa,
bien como tratamiento quirúrgico).
3. Conceptos
23
5. Criterios de necesidad
6. Casos especiales
1. Introducción
* Jefa de grupo.
Entendemos, sin embargo, que los aspectos que a continuación se ex-
ponen afectan a cualquier etiología médico-legal que requiera una valo-
ración pericial, es decir, sea cual sea el origen del hecho traumático: acci-
dental (accidente de tráfico o laboral) o bien en el contexto de agresiones.
2.1. Introducción
2.2. Anatomía
3.1. Introducción
3.2.1. Epidemiología
En rojo, un nódulo de Schmörl. Flecha roja: acuñamiento disco D8. Flecha azul: hernia D8-D9
postraumática.
Font: [7: 108-120].
TRAUMATISMO
INTENSO DE COLUMNA
Buscar información
Antecedentes patológicos
Valorar la actividad
profesional
Valorar las pruebas
complementarias
Valorar la clínica
3.4.1. Espondilólisis
3.4.2. Espondilolistesis
Pruebas complementarias:
• Radiología simple: puede evidenciar avulsiones óseas, lesiones
osteocondrales, fracturas parciales o se puede forzar la articula-
ción mediante maniobras como el cajón o el test de Lachman.
• Resonancia magnética.
• Artroscopia.
4.6. Tratamiento
4.8. Bibliografía
Resonancia magnética.
5.7. Tratamiento
5.8. Secuelas
6.4. Sintomatología
6.5.2. Tratamiento
6.6. Consideraciones
6.8. Secuelas
* Jefe de grupo.
– Simultáneas o concurrentes, coincidencia de dos hechos o cir-
cunstancias que influyen en la producción de un daño y aumentan
su trascendencia final (p. ej.: una herida por arma blanca conta-
minada que provoca la infección de esa herida y que, junto con
una falta de asistencia médica, produce un tétanos y la muerte).
– Subsiguientes o consecutivas, hechos o circunstancias que influ-
yen en el daño una vez que este ha sido producido, pero antes
63
de su estabilización definitiva. No son las complicaciones evo-
lutivas propias de la lesión, sino otras causas o agentes lesivos
diferentes los que interfieren en la evolución de la lesión inicial
(p. ej.: una mala praxis médica en el tratamiento de la lesión ini-
cial, un nuevo accidente sufrido por el lesionado o una infección
hospitalaria).
NO SI SI NO
5. Concausa concurrente
7. Bibliografía
* Jefa de grupo.
1. El enjuiciamiento rápido de determinados delitos con la creación
de un proceso especial (arts. 795-803, T. III, L. IV).
2. Modificación del procedimiento abreviado (arts. 757-794, T. II,
L. IV).
3. Enjuiciamiento inmediato de faltas mediante la nueva regula-
ción del libro VI de la LECr (arts. 962-977).
70
La disposición final tercera de dicha normativa se pronuncia sobre
la vigencia de la norma: señala su entrada en vigor en el plazo de seis
meses desde su publicación, que se concretó el 28 de octubre del 2002.
De ello se deduce que la fecha del inicio de aplicación de la reforma
legal acometida se efectuó el 28 de abril de 2003.
A nuestro entender, resulta oportuno efectuar en este momento,
unos once años después, balance de las repercusiones reales que ha
tenido sobre nuestra labor pericial en cada una de las materias refor-
madas y más allá de las incertezas inicialmente generadas.
Por ello, efectuaremos análisis de los momentos procesales en los
que existe previsión de intervención médico-forense pericial así como
de las características concretas en las que se prevé dicha intervención.
1. El enjuiciamiento rápido de determinados delitos con la crea-
ción de un proceso especial (arts. 795-803, T. III, L. IV).
Art. 796 (cap. II, «De las actuaciones de la Policía Judicial»), 1.1ª:
«Sin perjuicio de requerir los auxilios a que se refiere el artícu-
lo 770 1º, solicitará del facultativo personal sanitario que haya
atendido al ofendido copia del informe relativo a la asistencia
para unirlo al atestado policial. Asimismo, solicitará la presencia
del Médico Forense cuando la persona que haya de ser recono-
cida no pueda desplazarse al Juzgado de Guardia en el plazo
previsto.»
Art. 797 (cap.III, «De las diligencias urgentes ante el Juzgado de
Guardia»), 1.2ª.b):
El juzgado de guardia, una vez recibido el atestado policial, «Or-
denará cuando resulte pertinente y proporcionado, que el Médi-
co Forense, si no lo hubiese hecho antes, examine a las personas
que hayan comparecido a presencia Judicial y emita el corres-
pondiente informe pericial».
2. Modificación del procedimiento abreviado (arts. 757-794, T.
II, L. IV).
Art. 778 (cap. III, «De las diligencias previas»).
«2. En caso de lesiones no será necesario esperar a la sanidad del
lesionado cuando sea procedente el archivo o el sobreseimiento.
En cualquier otro supuesto se podrá proseguir la tramitación sin
haberse obtenido tal sanidad, si fuese posible formular el escrito
acusatorio.»
3. Enjuiciamiento inmediato de faltas mediante la nueva regula-
ción del libro VI de la LECr (arts. 962-977).
Arts. 964 y 967:
«[…] deberán comparecer con los medios de prueba de que in-
tenten valerse.»
Art. 965:
«Si no fuese posible la inmediata celebración del Juicio […].
71
Las citaciones se realizarán (entre otros) […] a los peritos que
puedan dar razón de los hechos.»
1. Introducción
* Jefa de grupo.
en el comienzo de la RF probablemente la convierte en ineficaz. Del
mismo modo, la aparición de nueva sintomatología tiempo después
de las lesiones iniciales nos ha de hacer pensar que no existe nexo de
unión entre estas primeras y las posteriores.
Cabe decir también que debe sorprendernos que se produzca un
elevado número de sesiones de fisioterapia o RF en casos de lesio-
nes inicialmente leves, que quedan definidas únicamente por un dolor
75
subjetivo y una exploración dudosa, situación que persiste al llegar a
nuestra consulta, donde constatamos que la referida sintomatología
dolorosa no va acompañada de contracturas musculares genuinas de
defensa, ni verdaderas limitaciones en el balance articular.
En definitiva, tal y como veremos, los días de RF no deben condi-
cionarnos al hacer nuestra valoración de sanidad, ya que puede produ-
cirse la curación o la estabilización del proceso con anterioridad a la
finalización de la RF.
2. Consideraciones médico-legales
PRIMERA TRATAMIENTO 77
ASISTENCIA MÉDICO
• Pedro Ponce de León inventa el primer alfabeto para sordomudos, crea la primera formación profesional y el primer
centro específico de rehabilitación para sordos del mundo, en el convento de San Salvador de Oña.
79
1550
• El Dr. Busqué y Tormo publica Gimnasia higiénica, médica y ortopédica, obra en la que emplea por vez primera el
término rehabilitación e introduce la base de la cinesiterapia.
1865 • Más adelante, Lluís Vives pone las bases de la medicina social y la rehabilitación.
• El francés Raymond utiliza la reeducación motriz y funcional para las enfermedades del sistema nervioso.
1893
• Se crea el primer centro de rehabilitación para minusválidos motores de Europa, en el Instituto Nacional de
1933 Reeducación de Inválidos en la finca Vista Alegre de Carabanchel, en Madrid.
• En la II Guerra Mundial, y después en 1948, Inglaterra crea los Juegos para minusválidos.
1945
• Se crea el SEREM (Servicio Social de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos), para completar la función
1970 hospitalaria.
• Se crea el INSERSO (Instituto Nacional de Servicios Sociales para la tercera edad, minusválidos físicos y psíquicos y
1978 de programas especiales).Psíquicos.
3.2. Concepto de rehabilitación
0: ausencia de contracción.
1: contracción sin movimiento.
2: movimiento completo pero sin oposición ni gravedad.
3: el movimiento puede vencer la acción de la gravedad.
4: movimiento con resistencia parcial.
5: movimiento con resistencia máxima.
Figura 5. Clasificación de Foreman y Croft (1995). (Elaboración propia.)
Fase Fase de
Fase aguda Fase crónica
subaguda recuperación
Fase de inicio de
Existe inflamación. la recuperación. Entre 14 semanas
Hasta 72 horas Entre 73 horas y Es permanente.
y 12 meses.
después de 14 semanas.
la lesión.
MEDIDAS MÉDICAS
TRATAMIENTOS FÍSICOS
TERAPIA OCUPACIONAL
3.4.1. Cinesiterapia
CINESITERAPIA
Pasiva Activa
Curas
Autopasiva posturales Manipulaciones Masajes Asistida
87
Voluntaria Libre Resistida
No mejora la coordinación
neuromuscular, la flexibilidad ni la
movilidad articular.
Cinesiterapia
Estabiliza los movimientos articulares
actuando sobre el tendón y
aumentando la elasticidad muscular.
Minimiza el dolor.
3.4.2. Hidroterapia, hidrocinesiterapia, crenoterapia (aguas termales)
3.4.3. Electroterapia
3.4.4. Termoterapia
3.4.5. Crioterapia
Minimizan el dolor.
Normalizan la movilidad.
CINTURA
ESCAPULAR Fx clavícula 15 a 30 sesiones
Fx húmero
Luxación hombro
5. Bibliografía
1. Introducción
* Jefe de grupo.
la belleza» y se contrapone con el término fealdad, «carente de belleza
o hermosura» [2].
Siguiendo a Alonso, definimos el daño estético como «Toda irregu-
laridad física o alteración corporal externa, visible y permanente que
suponga fealdad ostensible a simple vista». A estas características di-
cho autor añade que «se le debe sumar una de vital importancia que es
que así lo debe sentir el afectado, cuyo sentimiento de afectación será
104
la base del daño y por lo tanto del perjuicio» [3]. Por ello vemos que
las características fundamentales del daño estético son: 1) una irregu-
laridad física o alteración corporal externa; 2) que sea permanente;
3) su visibilidad; 4) que exista una fealdad, es decir, desfiguración de
la morfología del individuo de carácter peyorativo: 5) que produzca
un sufrimiento sentido por la víctima como un auténtico daño moral
[3,4]. Finalmente, el baremo actual de lesiones en accidentes de tráfi-
co, contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre,
define así el perjuicio estético: «Cualquier modificación peyorativa
que afecta a la imagen de la persona; constituye una dimensión diver-
sa del perjuicio fisiológico que le sirve de sustrato; refiere tanto a su
expresión estática como dinámica» [5].
n las páginas siguientes expondremos los tipos de daño estético, los
métodos de su valoración, la evolución de los baremos españoles para
la evaluación del daño estético y, finalmente, realizaremos una apro-
ximación a su valoración desde el punto de vista del médico forense.
5. Bibliografía
* Jefa de grupo.
cuadamente, es lo que confiere a la actuación médica el carácter de
tratamiento médico.
A efectos de unificar criterios en la práctica médico-forense respec-
to a la consideración de una asistencia médica como tratamiento médi-
co o bien como primera asistencia facultativa, se recogen una serie de
sentencias, tanto del Tribunal Supremo como de diferentes secciones
de la Audiencia Provincial de Tarragona mediante las cuales llegamos
117
a la conclusión siguiente: en las lesiones consistentes en fractura, aun-
que no haya desplazamiento, se considera necesidad de tratamiento
médico y se produce fundamentación jurídica de calificación como
delito. En cambio, en casos de fisura, la atención médica recibida se
considerará primera asistencia facultativa y tendrá la consideración
jurídica de falta de lesiones.
Se entiende por fractura una solución de continuidad que afecta a
la totalidad del hueso; fisura es una solución de continuidad que afecta
a la cortical ósea, sin circunscribir ningún fragmento óseo.
• Así, en la Sentencia de 5 de abril de 2004, rec. 26/2002, de la
Audiencia Provincial de Tarragona, Sección Segunda, en el aparta-
do número cuatro de los fundamentos jurídicos, se considera que los
hechos (fractura de huesos propios de la nariz como consecuencia de
agresión) son constitutivos de un delito de lesiones previsto y penado
en el artículo 147 del Código Penal, que castiga a quien, por cualquier
medio o procedimiento, causara a otro una lesión que menoscabe su
integridad corporal o su salud física o mental, siempre que la lesión re-
quiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asisten-
cia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. El Tribunal Supremo
tiene declarado que se entiende por tratamiento médico la planifica-
ción de un sistema de curación o de un esquema médico prescrito por
un titulado en medicina, con finalidades curativas; y por tratamiento
quirúrgico, la realización de cualquier intervención médica de esta na-
turaleza (cirugía mayor o cirugía menor), que sea objetivamente nece-
saria para reparar el cuerpo humano o para restaurar o corregir cual-
quier alteración funcional u orgánica producida por las lesiones. Las
SSTS 898/2002, de 22 de mayo; 1689/2001, de 27 de septiembre; y
1556/2001, de 10 de septiembre, entre otras, reconocen que tratamien-
to médico y primera asistencia no son expresiones contrapuestas, ya
que es posible que en una sola asistencia se imponga, diseñe y practi-
que un tratamiento médico o incluso quirúrgico. La STS 908/2002, de
25 de mayo, subraya que la existencia de tratamiento médico se debe
apreciar para con la base de consideraciones jurídicas y de acuerdo
con la función dogmática que se le asignen dentro del tipo penal de
las lesiones: «En este sentido, el aspecto importante para la distinción
entre el delito y la falta de lesiones es que la lesión ocasionada no sea
insignificante».
Concretamente, respecto a la fractura de huesos propios de la na-
riz, aun sin desplazamiento, se ha considerado frecuentemente que re-
quiere tratamiento médico, como se aprecia en las SSTS 1333/2001,
de 3 de julio, y 505/2000, de 28 de marzo. Resulta especialmente in-
dicativa la STS 195/1999, de 16 de febrero: «También supone un ele-
mento revelador de la necesidad de tratamiento médico el hecho de
que las lesiones necesitan, no únicamente la medicación pertinente,
118
sino que en su evolución, hasta conseguir el alta médica definitiva,
haya sido preceptiva una posterior revisión médica».
• En la Sentencia 730/2003, de 19-5, del Tribunal Supremo, Sala II
de lo Penal se considera que, como consecuencia de un atropello,
se produjeron las lesiones siguientes: fractura de sacro a nivel
distal, traumatismo pélvico con fractura de rama isquiopubiana
izquierda, fractura de cabeza de peroné izquierdo. Estas lesiones
necesitaron para su curación tratamiento médico-quirúrgico, tar-
daron en curar 170 días, todos impeditivos para sus ocupaciones
habituales, y quedaron como secuelas codo izquierdo doloroso,
que limita la extensión en los últimos 25-30º, y coxigodinia. El
autor de los hechos fue condenado por responsable de un delito
de lesiones.
• En la Sentencia 1895/2000, de 11 de diciembre, del Tribunal Su-
premo, Sala II de lo Penal, se contempla: como consecuencia de
agresión se produjeron lesiones consistentes en dolor escapular
izquierdo, hematoma supracondíleo en codo derecho, erosiones
en dorso mano izquierda y fractura no desplazada de sacro, que
necesitaron 90 días para su curación, todos impeditivos para la
realización de sus actividades habituales; fue preceptiva una única
asistencia facultativa, en la cual se prescribieron medidas sinto-
máticas y reposo, y quedó como secuela una coxigodinia discreta.
En la fundamentación jurídica de la sentencia se fundamenta la
calificación de la citada lesión como delictiva y se señala que exis-
ten dos medidas terapéuticas a las cuales fue sometida la persona
lesionada: la primera destinada a paliar los síntomas y la segunda
a procurar directamente la recuperación de la fractura, dado que
el reposo, en lesiones como la descrita, constituye el único reme-
dio que posibilita la curación; esta fue descrita por un facultativo
médico y pudo ser prestada tanto en un centro médico como en el
propio domicilio. Aparte de los casos de inmovilizaciones parcia-
les con la utilización de vendajes, férulas o yesos, la prescripción
del reposo puede dar lugar a una recuperación más rápida, a la
mejora de la convalecencia disminuyendo o eliminando los sín-
tomas molestos o dolorosos, a evitar eventuales complicaciones
o una consecuencia inevitable de la disposición de otro remedio
terapéutico. Es decir, el reposo puede conformar por sí mismo
el único tratamiento admisible para algunas dolencias, entre las
cuales se encuentran ciertas fracturas. El hecho de que el reposo
no comporte la administración de fármacos u otras intervenciones
más agresivas sobre la persona lesionada debe considerarse irre-
levante, porque se adecua a la lex artis y consiste en tratamiento
médico en el sentido ofrecido por la jurisprudencia (SSTS de 2
de junio de 1994, 22.44, 9 de febrero de 1996, 21 de octubre de
119
1997 y 26 de mayo de 1998) a la cual se ha de remitir la Sala. Los
casos de fracturas óseas se consideran en cualquier caso lesiones
necesitadas de tratamiento médico para su curación (sentencias
de 12 de diciembre de 1996, 21 de octubre de 1997 y 929/1999,
de 8 de junio), ya que existe tratamiento, desde el punto de vista
penal, en toda actividad posterior destinada a la sanidad de las
personas, bajo prescripción médica, incluida la administración de
fármacos o la fijación de comportamientos a seguir. Todo esto es
lo que pasa, en el caso que nos ocupa, con la inmovilización y el
reposo prolongado necesarios para la curación de una lesión de
tanta entidad como es una fractura del sacro, que tardó 90 días en
curar con necesidad de tratamiento sintomático y reposo.
• Otras sentencias que tienen relación con el tema que estamos tra-
tando son: SSTS de 6 de febrero de 1992 y 1089/99, de 2 de julio.
1. Fisuras/fracturas nasales
1.1. Etiología
1.4. Diagnóstico
1.7. Tratamiento
1.8. Secuelas
2.1. Etiología
2.3. Clínica
2.4. Diagnóstico
De 30 a 45 días.
De 30 a 45 días.
122
2.7. Tratamiento
2.8. Secuelas
3. Fisuras/fracturas no desplazadas
del arco zigomático
3.1. Etiología
3.3. Clínica
3.4. Diagnóstico
De 30 a 45 días.
123
3.7. Tratamiento
3.8. Secuelas
4. Fisuras/fracturas costales
Las costillas son huesos planos y, por tanto, están formadas por
una capa de hueso esponjoso entre dos capas finas de hueso compacto.
Tienen forma aplanada y no redonda. Este tipo de huesos tienen mé-
dula, pero no cavidad de médula ósea.
Las fracturas costales pueden ser:
• Únicas (raras) o múltiples (frecuentes).
• Simples (fractura en dos fragmentos) o complejas (fractura en
más de dos fragmentos).
• Completas (se produce la rotura de ambos corticales) o incom-
pletas (fisuras).
• Unilaterales o bilaterales.
• Pueden afectar a la porción anterior, lateral o posterior de los
arcos costales.
• Fisuras costales.
4.1. Etiología
4.4. Clínica
4.6. Diagnóstico
4.8. Tratamiento
4.11. Secuelas
5. Fisuras/fracturas esternales
126
5.3. Clínica
5.4. Diagnóstico
5.8. Secuelas
6.2. Clínica
6.3. Diagnóstico
Para una buena recuperación hay que hacer reposo absoluto. Por
tanto, los días impeditivos son los de estabilización de las lesiones.
6.6. Tratamiento
7. Fisuras/fracturas de sacro
7.1. Etiología
7.3. Clínica
7.4. Diagnóstico
7.6. Tratamiento
8.1. Etiología
8.3. Diagnóstico
• Dolor
132
• Deformidad ungueal.
Hay que tener en cuenta los puntos siguientes:
• Nivel de actividad profesional/deportiva/de ocio.
• Localización en mano dominante.
• Grado de afectación de las partes blandas: vasculonerviosas y
tendinosas.
• Procesos sépticos/patológicos subyacentes.
8.5. Tratamiento
8.6. Secuelas
9. Bibliografía
1. Introducción
* Jefe de grupo.
tremo. De acuerdo con los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000) [1],
el cuadro puede definirse por la exposición del individuo a un aconte-
cimiento traumático1 en el cual:
• Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás (por ejemplo: guerras, atenta-
dos o catástrofes).
135
• Ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos.
1. Son aquellas situaciones traumáticas a las que la persona se expone, como es el caso de acci-
dentes graves, desastres naturales, violaciones, crímenes violentos, guerras, muerte repentina de
un ser querido, así como ser víctimas de atentados terroristas o, sin ser víctimas, presenciarlos.
Síntomas persistentes de aumento del estado de alerta (ausentes
antes del trauma), tal y como lo indican dos o más de los siguientes
síntomas:
• Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
• Irritabilidad o ataques de ira.
• Dificultad para concentrarse.
• Respuestas alteradas de sobresalto.
136
Estas alteraciones duran más de un mes y provocan un malestar
significativo o deterioro de las relaciones sociales, de la actividad la-
boral o de otras áreas importantes de la vida de la persona.
El TPEP, especialmente en los accidentes de tráfico, incluye la eva-
luación de: a) gravedad e intensidad de estos; y b) factores individua-
les de susceptibilidad o vulnerabilidad individuales, contingentes al
propio trauma. Puede ser agudo (de uno a tres meses de duración),
crónico (superior a tres meses) o de inicio diferido (aparición hasta
seis meses después del trauma, raramente más tarde).2 Hay que ob-
jetivar continuidad sintomática y adecuación del tratamiento y segui-
miento psicológicos/psiquiátricos [3: 552-3] a la gravedad del caso.
De acuerdo con los criterios del CIE-10 [4], para el TPEP se pro-
pone un criterio diferente para valorar el carácter estresante de una
situación o acontecimiento determinados, refiriendo que estos han de
tener una «naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófi-
ca, susceptible de provocar un malestar permanente en prácticamente
cualquier individuo». El diagnóstico del CIE-10 difiere del propuesto
en el DSM-IV-TR, ya que el criterio D de este último (es decir, sín-
tomas por aumento de la activación) no se considera indispensable,
pudiendo ser sustituido por la incapacidad de recordar aspectos impor-
tantes del trauma. A diferencia del DSM-IV-TR, los criterios diagnós-
ticos de investigación del CIE-10 no establecen una duración mínima
de los síntomas.
3. Causas y concausas
3. Ha de revestir suma gravedad, por ejemplo, un peligro para la vida. Casos aparentemente
banales o «corrientes», como peleas vecinales, por ejemplo, en personalidades premórbidas, o en
contextos altamente estresantes, pueden comportar secuelas duraderas y gravemente desadapta-
tivas en algunos casos puntuales.
4. Vivencia del accidente y del posible compromiso o lesividad –o gravedad– para la integri-
dad o la vida de la persona.
II. No intencionados:
g) Accidentes.
h) Catástrofes naturales.
5. Life events, con especial interés en la etapa infantil, evaluando: otros delitos violentos, estrés
acumulativo, antecedentes psiquiátricos familiares, depresión, divorcio de los padres en la ado-
lescencia, muerte violenta de un hijo o violencia doméstica.
6. Síndrome del estrés postraumático [9]. Revisión de casos en la Clínica Médico Forense de
Madrid; 1999-2000.
7. Es decir, interpretar el control de la situación traumática o estresante como ajeno a la propia
persona (y, por tanto, no controlable por la propia voluntad), aplicando, en consecuencia, estra-
tegias de afrontamiento inadecuadas o desadaptativas ante el estrés (sentimientos de culpa o ira
persistentes, abuso de sustancias o rentismo, entre otras).
Vulnerabilidad psicológica
• Baja inteligencia
• Inestabilidad emocional, baja autoestima
• Inadaptabilidad a los cambios en general (poca resiliencia) 139
• Historia familiar o personal problemática: 1) otros delitos violentos;
2) estrés acumulativo; 3) antecedentes psiquiátricos familiares; 4)
divorcio de los padres durante la adolescencia; 5) muerte violenta de
un hijo; 6) VIDO
• Poco apoyo social (mayores probabilidades de sufrir el trastorno,
en sus presentaciones más graves, y mayor duración en la posible
recuperación)
• Antecedentes psiquiátricos
• Dependencia de consumo de alcohol y tóxicos
• Rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial
• Vulnerabilidad genética a enfermedades psiquiátricas
• Percepción de un locus de control externo (causa natural) en vez
de interno (causa humana); es decir, se interpreta el control de la
situación como ajeno a la propia persona (por tanto, no dependiente
de la voluntad propia) y se desarrollan estrategias desadaptativas de
afrontamiento ante el estrés (sentimientos de culpa o ira persistentes,
abuso de sustancias, rentismo)
Factores específicos
5. Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
7. Pronóstico
8. Jurisprudencia8
8. Fuentes utilizadas: base de datos Westlaw.es, de Editorial Aranzadi; base de datos laleydigi-
tal.es, de la editorial Wolters Kluwer España.
• En la doctrina del Tribunal Supremo el trastorno por estrés postrau-
mático se considera lesión corporal: «Ha de entenderse por lesión
toda alteración de la integridad del cuerpo humano, tanto en su as-
pecto físico como psíquico» (STS, 516/2002, de 30 de mayo).
• Asimismo, se considera el trastorno por estrés postraumático den-
tro de las consecuencias psíquicas de los delitos violentos, pro-
ductores por sí mismos de patología psiquiátrica: «El legislador,
146
aunque no ha exigido ninguna consecuencia psíquica en la vícti-
ma en el tipo del delito (de agresión sexual), ha considerado que
por regla la comisión del delito las produciría» (STS, 1590/1999,
de 13 de noviembre, referente a agresión sexual).
9.8. La secuela con este diagnóstico sería adecuada si hay una mala
respuesta al tratamiento con persistencia de clínica intensa
(malestar intenso) y, sobre todo, alguna alteración en el funcio-
namiento personal (trabajo, relación familiar, social, ocio...).
En el ámbito clínico, una alternativa que se utiliza mucho en
los casos en los cuales el suceso estresante no es muy potente o
la clínica es más leve es el diagnóstico de trastorno adaptativo,
pero, en nuestro caso, al menos en el tema del baremo de trá-
fico, el cuadro de puntuaciones, de modo paradójico, adjudica
de 1 a 5 puntos a los trastornos neuróticos (donde debería ir en
principio el trastorno adaptativo) y solamente de 1 a 3 puntos
al TPEP.
150
9.9. Se tendría que considerar una forma específica de victimiza-
ción secundaria, del propio sistema judicial-evaluador, al con-
siderar en el caso del TPEP-AT (y al resto de los denominados
trastornos neuróticos) entre 1-3 puntos en el baremo sobre ac-
cidentes de tráfico. La gravedad y cronicidad de las secuelas
podría, en algunos casos, imposibilitar incluso la readaptación
personal, social, laboral o interpersonal, y subsumirlo dentro
de una secuela como el síndrome postconmocional (5-15 pun-
tos) entendiendo la conmoción en sentido “amplio”. En per-
sonalidades premórbidas desestabilizadas, proponemos una
secuela similar al «agravamiento o desestabilización de otros
trastornos mentales» (1-10 puntos). Además, la victimización
secundaria alarga la remisión del cuadro por la ansiedad añadi-
da durante la tramitación del procedimiento judicial, la espera
de juicio y la asistencia a este.
10. Bibliografía
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152
Capítulo X
Trastorno adaptativo en el ámbito
de la valoración del daño corporal
153
Autores: Dra. Itziar Idiáquez Alberdi,* Dr. Xavier Bernal Martí, Sr. Jordi López
Miquel y Dra. María Carmen Rebollo Soria
1. Introducción
2. Definición
* Jefa de grupo.
Tabla 2.1. Subtipos de los trastornos adaptativos
DSM-IV-TR ICD-10
Reacción depresiva
prolongada (F43.21)
Con predominio de
alteraciones de otras
emociones (F43.23)
Otro trastorno de
adaptación con
síntomas predominantes
especificados (F43.28)
6. diagnóstico diferencial
Diagnóstico
T. T. T.
Duelo TEPT
adaptativos depresivos ansiedad
Semiología prevalente
Acontecimiento
traumático/ + +o- +o- + +++
estresante grave
según
humor depresivo +++ +o- ++ +
subtipo
+++
según
ansiedad + Psíquica y +o- +
subtipo
somática
Reexperimentación
- - - - +++
del estresante
Síntomas
disociativos - - - - +++
Conductas de evi-
tación relacionadas
con el estresor +o- - ++ - +++
Aumento de la
+o- - ++ - +++
activación (arousal)
Embotamiento
+o- +o- +o- +o- +++
afectivo
7. tratamiento
8. Factores de cronicidad
9. Valoración médico-legal
160
Duelo EXCLUSIÓN
T. personalidad TRASTORNO ADAPTATIVO TEPT
T. ansiedad
T. estado de ánimo
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
ANSIOLÍTICO ANSIOLÍTICO/ANTIDEPRESIVO
OCASIONAL DIARIO
SECUELAS
11. Bibliografía
2. Tratamiento
* Jefe de grupo.
3. La duración de las lesiones
4. Las secuelas
Fisiopatología:
Las fracturas mandibulares se pueden producir por:
• Fuerza directa: en el lugar del impacto (10%).
• Fuerza indirecta: cuando la fuerza supera la elasticidad mandibu-
lar. A nivel contralateral se rompe por la zona más débil (90%).
• Contractura muscular: epilepsias, electroshock, electrocuta-
dos… (sin traumatismo).
4.5. Tratamiento
5. Conclusiones
172
6. Bibliografía
* Jefa de grupo.
2. Traumatismos mecánicos
2.1.1. Hematoma
175
Se trata de un tipo de contusión, entendiendo por ello la lesión
traumática producida sobre los tejidos, superficiales y profundos con
manifestaciones macroscópicas o no, pero siempre con signos micros-
cópicos objetivables, generalmente sin solución de continuidad de la
piel.
Es la manifestación más frecuente de las lesiones por agresión y
accidentes laborales, de circulación o casuales.
Síntomas y signos. Edema doloroso y equimosis variable (signo del
oso panda).
Exploración. Simple inspección. Debe valorarse todo el globo ocu-
lar, la agudeza visual y todo el conjunto oculoanexal.
Complicaciones. En general tienen buen pronóstico, salvo que lle-
ven asociado algún tipo de patología de la órbita.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa: analgésicos, antiinfla-
matorios y frío local.
Curación. Tiempo medio: 8 días. Variable en función de la inten-
sidad del hematoma. No requiere período de hospitalización ni de in-
capacidad.
Secuelas. No son de prever.
2.1.1. Laceraciones
Generalidades
Cuando un objeto romo tiene un diámetro inferior al diámetro de
184
la órbita (piedra, martillo, palo, tapón de botella de cava, pelota de
squash), la mayor parte del impacto lo recibe el globo ocular y tiende
a ser más grave que si el diámetro del objeto es más grande (ya que
chocaría principalmente con los bordes orbitarios y podría producir
otro tipo de lesiones).
Las lesiones que pueden producirse en una contusión ocular son
muy diversas: desde afectaciones leves sin consecuencias hasta pérdi-
das completas de visión.
Veamos las entidades que pueden desarrollarse después de una
contusión ocular:
Alteraciones pupilares
Miosis espástica
Muy frecuente después de un traumatismo.
Se debe a la huella del pigmento del iris sobre la cápsula anterior
del cristalino (anillo de Vosius), que se corresponde con la medida de
la pupila miótica.
Síntomas y signos. Defectos de acomodación y miopía.
Exploración. Se ha de valorar:
Agudeza visual.
Explorar polo anterior: exploración de los reflejos pupilares.
Fondo de ojo.
Complicaciones. No suelen aparecer.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa: tiende a la curación
espontánea.
Curación. De corta duración.
Secuelas. No suelen quedar.
Midriasis
Es debida a una lesión del esfínter del iris.
Signos y síntomas. Midriasis, la pupila reacciona lentamente o no
reacciona a la luz y a la acomodación, fotofobia. Son frecuentes los
desgarramientos radiales en el borde pupilar.
Exploración. Se ha de valorar:
Agudeza visual.
Explorar polo anterior: Exploración de los reflejos pupilares.
Fondo de ojo.
Complicaciones. No suelen aparecer.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa: dependiendo de la in-
tensidad de la rotura o desgarro del esfínter pupilar o de los músculos
dilatadores. Entonces no hay posibilidad de otro tratamiento que las
gafas de sol.
186
Tratamiento médico-quirúrgico. Cuando se trata de desgarramien-
tos de mayor entidad, que se acompañan de sintomatología más seve-
ra, está indicado constreñir la pupila mediante un punto de sutura del
iris.
Curación. Desde diversas semanas hasta constituir una lesión per-
manente.
Secuela. Perjuicio estético, fotofobia y problemas de acomodación.
Iritis traumática
Se trata de una entidad patológica originada por la acción de un
traumatismo contuso grave, que provoca un cese temporal de la secre-
ción del humor acuoso.
Síntomas y signos. Dolor, fotofobia, lagrimeo, con historia de trau-
matismo, puede haber también miosis (anisocoria con miosis del ojo
afectado), inyección conjuntival perilímbica y disminución de la pre-
sión intraocular.
Exploración. Se ha de explorar:
Agudeza visual.
La cámara anterior mediante la luz de hendidura, apreciando la
presencia del signo de Tyndall + (se valora intensidad de + a +++), que
es depósito de células blancas inflamatorias en la cámara anterior (si
hay un gran depósito se denomina hipopión).
Fondo de ojo.
Complicaciones. Han de realizarse revisiones periódicas ya que
puede, de modo secundario, desarrollarse un glaucoma tardío por es-
trechamiento del ángulo o roturas/desgarraduras de retina.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa: En aquellos casos en
los que la presencia del signo de Tyndall sea levemente positivo (+).
Tratamiento médico. En aquellos casos en los que la intensidad
del signo de Tyndall sea mayor (++/+++). Consiste en la aplicación
de colirio ciclopléjico cada 8 horas para romper posibles adherencias
iridocristalinas, colirio corticoide cada 1-4 horas, analgésicos.
Curación. Período medio de curación: 20 días.
Secuelas. No suelen aparecer, salvo aquellas vinculadas a las posi-
bles complicaciones.
Iridodiálisis (o receso angular)
Consiste en la desinserción de la raíz del iris en un determinado
nivel del anillo.
Síntomas y signos. Se pierde la redondez pupilar (pupila deformada
en forma de D), aumenta el deslumbramiento. Puede ser asintomáti-
ca si se encuentra cubierta por el párpado superior. Alteración visual
cuando es de tamaño grande y está situada en zona de hendidura pal-
187
pebral provocando una «doble pupila».
Exploración. Se ha de valorar:
Agudeza visual.
Explorar polo anterior: exploración de la morfología pupilar y re-
flejos pupilares.
Fondo de ojo.
Complicaciones. Puede producirse diplopía unilateral y destellos.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa: en la mayoría de los
casos no requiere tratamiento, especialmente si es de dimensiones pe-
queñas.
Tratamiento médico-quirúrgico en aquellos casos de mayores di-
mensiones, o en caso de «doble pupila», estará indicada la sutura de la
base del iris (iridopexia).
Curación. Período medio de curación: desde diversas semanas has-
ta constituir una lesión permanente.
Secuelas. Perjuicio estético, fotofobia y problemas de acomoda-
ción.
Aniridia traumática
Es la desinserción completa del iris que se pliega formando una
esfera y cae al fondo de la cámara anterior. Sería secundaria a la lesión
anteriormente descrita, en la cual se produce una iridodiálisis de 360º.
Signos y síntomas. Parecidos a los anteriores.
Exploración. Similar a la anterior.
Complicaciones. Glaucoma, puede producirse una diplopía unila-
teral y destellos.
Tratamiento. Primera asistencia facultativa, encaminada a la obje-
tivación lesional (desinserción total del iris). El tratamiento sintomá-
tico, consistente en la colocación de gafas de sol, o bien en la implan-
tación quirúrgica de una lente artificial negra con obertura óptica de la
medida de la pupila, va encaminado a minimizar la secuela.
Curación. Período de curación: desde diversas semanas hasta
constituir una lesión permanente.
Secuelas. Secundario a la pérdida postraumática del iris, presenta
trastornos de la acomodación, pérdida de agudeza visual y presencia
de material de osteosíntesis (lente intraocular).
2.4.5. Luxación y subluxación del cristalino
Laceración estrellada
Condición de mayor complejidad en su atención.
Síntomas y signos. Ver anteriores.
Exploración. Test de Seydell y aplicación de fluoresceína y obser-
vación al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso.
Tratamiento. Es indicativo de reparación quirúrgica y uso de adhe-
sivos hísticos como el cianocrilato cuando hay pérdida de sustancia.
Estas condiciones enunciadas han de dar un test de Seydell nega-
tivo.
Curación. Entre 2 y 4 meses.
Secuelas. Leucoma corneal, que, según la gravedad que presente,
puede necesitar trasplante de córnea.
1. Introducción
* Jefa de grupo.
2. Anatomía del oído
4.1. Barotraumatismo
Se genera una onda de presión, que, junto al trauma agudo del so-
nido de la explosión, determinará el daño. La onda genera en primer
lugar una hiperpresión que provocará el hundimiento del tímpano,
comprimirá la cadena de huesos y colapsará la trompa. Después se in-
vierte de forma brusca la presión, con un efecto de aspiración sobre las
209
estructuras, lo que determina lesiones importantes en el oído medio,
como fractura o luxaciones de la cadena de huesos, perforación del
tímpano, hemorragias, etc. El oído interno también puede sufrir daños,
con gran repercusión posterior en la audición.
4.1.3. Aerotitis
5.5. Vértigos
6.5. Impedanciometría
214
De gran utilidad en niños, permite el estudio de las hipoacusias de
transmisión. Requiere la integridad de la membrana timpánica. De uso
poco frecuente en nuestro medio.
8.3.1. Miringoplastia
8.3.2. Timpanoplastia
9.1. Infecciosas
10.3. Tratamiento
10.4. Secuelas
10.4.4. Hipoacusia
218
Se deben de diferenciar las hipoacusias neurosensoriales o de per-
cepción (por lesiones de la cóclea, de las vías neuronales o del sistema
nervioso central), de las de transmisión o de conducción (por alteraci-
ones del oído externo o medio que impiden la transmisión normal del
sonido), y de las formas mixtas.
1. Bibliografía
1. Introducción anatómica
* Jefa de grupo.
3. Clasificación de las fracturas
• Según la localización:
– de tercio medio (la más frecuente).
– de tercio proximal.
220 – de tercio distal.
– compromiso de un sector marginal del tubérculo escafoides
(rara).
• Según la línea de fractura con el eje longitudinal del escafoides:
– trazo oblicuo horizontal (estable).
– trazo transversal (estable).
– trazo oblicuo vertical (inestable).
• Según el desplazamiento:
– No desplazada (distancia de menos de 1 mm entre los fragmentos).
– Desplazada: con separación, angulación o rotación de los frag-
mentos.
• Según el compromiso de los otros huesos del carpo:
– Fractura aislada: únicamente afecta al escafoides.
– Fractura asociada: con luxaciones de otros huesos del carpo.
4. Cuadro clínico
5. Radiología
5.4. Gammagrafía
224
Es un método muy sensible para detectar patología ósea o ligamen-
tosa en casos con clínica significativa y radiografías estandarizadas
normales. La principal desventaja es la falta de especificidad, que obli-
ga a realizar otros estudios que permitan llegar al diagnóstico. Como
en todas las fractures con afectación periarticular, habrá una captación
de radionúcleo alta a las 24 horas del traumatismo. La captación será
máxima a las 2-5 semanas. A pesar de eso, en casos de distrofia simpá-
tica refleja, la especificidad y sensibilidad puede ser de hasta el 95%.
6. Tratamiento
7. Complicaciones
8. Secuelas
9. Bibliografía
* Jefe de grupo.
34/2003, y si nos pronunciamos sobre cuestiones como los días de sa-
nidad (de hospitalización, impeditivos y no impeditivos), que constan
en la Tabla V, o como las secuelas, que constan en la Tabla VI, sería
incongruente que no nos pronunciáramos, cuando fuera necesario, so-
bre la incapacidad permanente, que consta en la Tabla IV del mismo
baremo.
Si no nos pronunciamos cuando existe un grado de incapacidad
230
permanente, no estamos evaluando de forma completa las consecuen-
cias que han tenido unas lesiones en una persona, y el juez carecería
de información para poder fijar la indemnización justa.
2. Forma de aplicación
4.1. Afasias
4.2. Epilepsias
4.7. Disartria
4.8. Ataxia
5. Síndromes psiquiátricos
6. Sistema ocular
7. Sistema auditivo
7.1. Acúfenos
7.2. Vértigos
Los esporádicos serían compatibles con una IPT para las profe-
siones de riesgo para uno mismo y para los demás, trabajos en altura,
conductores de vehículos, conductores de maquinaria peligrosa. Los
persistentes y de base orgánica objetivada darían lugar a una IPT para
todos los trabajos y ocupaciones habituales.
7.3. Déficit de agudeza auditiva
8. Sistema respiratorio
9. Sistema cardíaco
10.5. Linfedema
11.2. Codo
11.4. Dedos
12.2. Dismetrías
14.2. IV - Patético
17. Piel