Objetivos: El objetivo es revisar el estado actual de la técnica de los materiales compuestos dentales.

Métodos: se creó un esquema de los aspectos más importantes de los composites dentales, y se realizó una posterior
búsqueda bibliográfica de artículos relacionados con su formulación, propiedades y consideraciones clínicas utilizando
PubMed seguido de búsquedas manuales de citas de artículos relevantes.

Resultados: el estado actual de la técnica de los composites dentales incluye una amplia variedad de materiales con
una amplia gama de propiedades mecánicas, características de manejo y posibilidades estéticas. Este mercado
altamente competitivo continúa evolucionando, con el mayor énfasis en el pasado para producir materiales con la
resistencia adecuada y una alta resistencia al desgaste y retención de pulibilidad. Los esfuerzos más recientes de
investigación y desarrollo han abordado la cuestión de la contracción de la polimerización y su estrés asociado, que
puede tener un efecto nocivo sobre el enlace interfacial compuesto / diente. Los esfuerzos actuales se centran en la
entrega de materiales con beneficios potencialmente terapéuticos y propiedades autoadhesivas, lo que lleva a una
colocación verdaderamente simplificada en la boca.

Importancia: no hay un material ideal disponible para el clínico, pero los materiales comerciales que comprenden el
arsenal actual son de alta calidad y, cuando se usan adecuadamente, han demostrado brindar resultados clínicos
excelentes con una longevidad adecuada.

1. Introducción

La composición de los composites dentales a base de resina ha evolucionado significativamente desde que los
materiales se introdujeron por primera vez en odontología hace más de 50 años (Figura 1). Hasta hace poco, los
cambios más importantes han incluido el relleno de refuerzo, que se ha reducido deliberadamente en tamaño para
producir materiales que se pulen más fácil y efectivamente y demuestran una mayor resistencia al desgaste. Este
último fue especialmente necesario para los materiales utilizados en aplicaciones posteriores, pero el primero ha sido
importante para las restauraciones en todas las áreas de la boca. Los cambios actuales están más enfocados en la
matriz polimérica del material, principalmente para desarrollar sistemas con reducción de la contracción de la
polimerización y, quizás más importante, reducir el estrés por contracción de la polimerización y hacer que sean
autoadhesivos para la estructura del diente. Varios artículos recientemente han revisado la tecnología actual de
composites dentales [1,2] y describen desarrollos futuros, tales como materiales autorreparadores y sensibles a
estímulos [3]. La revisión actual proporcionará una breve perspectiva histórica sobre los compuestos de resina dental
para servir como marco para un tratado sobre el estado actual de la técnica, concentrándose principalmente en el
trabajo publicado en los últimos 5 años.

Los compuestos de resina se utilizan para una variedad de aplicaciones en odontología, que incluyen pero no se
limitan a materiales restauradores, revestimientos de cavidades, selladores de fosas y fisuras, núcleos y
acumulaciones, incrustaciones, onlays, coronas, restauraciones provisionales, cementos para prótesis dentales simples
o múltiples y ortodoncia dispositivos, selladores de endodoncia y postes del conducto radicular. Es probable que el uso
de estos materiales continúe creciendo en frecuencia y aplicación debido a su versatilidad. La rapidez con la que los
materiales han evolucionado sugiere un estado del arte en constante cambio.

El estado del arte se define como "el nivel de desarrollo (como un dispositivo, procedimiento, proceso, técnica o
ciencia) alcanzado en un momento determinado, generalmente como resultado de los métodos modernos".
(Diccionario de Mirriam Webster) Cuando se habla de patentable ideas, esto se ha definido más precisamente
(Convención Europea de Patentes) ya que "[el] estado del arte se entenderá que comprende todo lo que se pone a
disposición del público por medio de una descripción escrita u oral, por uso o de cualquier otra manera , antes de la
fecha de presentación de la solicitud de patente europea. "Por lo tanto, una idea puede basarse en el estado de la
técnica, pero solo se considera nueva si no forma parte del estado actual de la técnica. Por lo tanto, el estado de la
técnica está en constante cambio. Además, el estado de la técnica suele distinguirse de lo que podría denominarse el
"estándar de atención" o el material / técnica que generalmente ha sido adoptado por la profesión para un propósito
específico.

Esta diferencia entre el estado de la técnica y el estándar de cuidado se hace más evidente cuando se examina el
desarrollo de compuestos dentales y se sigue el camino de un material nuevo (figura 2). Cuando un individuo o una
empresa concibe un nuevo material compuesto dental, generalmente se presenta una solicitud de patente para
proteger el concepto. Al mismo tiempo, o en algún momento en el futuro, el concepto se reduce a la práctica,
proporcionando un material que tiene una aplicación para un propósito específico o un conjunto de propósitos. El
material comprende una parte del estado actual de la técnica en virtud de su publicación o presentación a la profesión.
Sin embargo, el material debe avanzar a través de un camino más elaborado para ser considerado parte del estándar
de cuidado actual. En el proceso ideal, esto requiere una demostración de que el material es clínicamente eficaz. En
otras palabras, se debe demostrar que se usa con éxito en una situación controlada, como un ensayo clínico. Sin
embargo, como se ha visto muchas veces, no hay garantía de que dicho material se muestre clínicamente efectivo
cuando se lo proporciona a todos los médicos de cabecera para uso general. Un material no puede alcanzar el nivel de
cuidado estándar definido por "el grado de cuidado o competencia que se espera que uno ejerza en una circunstancia
o rol en particular (Merriam Webster's Dictionary of Law) hasta que haya sido ampliamente aceptado por la profesión
para su (s) propósito (s) propuesto (s). Si no se puede probar la eficacia y / o eficacia para el nuevo compuesto,
entonces simplemente puede desvanecerse en la historia como "otras buenas ideas". Si el material demuestra ser
efectivo, puede no convertirse en el estándar de atención, tal vez porque hay mejores opciones disponibles que son
más fáciles de usar, de menor costo o que tienen algún otro beneficio. El material simplemente puede convertirse en
un complemento útil del estándar actual de atención. El estándar de cuidado también es fluido, y un material que era el
estándar puede simplemente recaer en el tiempo para convertirse en un complemento útil o simplemente en otra buena
idea. Por lo tanto, es probable que el estado del arte y el nivel de atención sean muy diferentes. Esto se enfatiza por el
hecho de que el tiempo desde el cual se introduce una nueva opción de idea / práctica cuando es aceptado por la
mayoría de los odontólogos puede ser de más de 10 años [4]

La descripción del estado de la técnica en composites dentales requiere una discusión sobre la formulación de
materiales actuales y el potencial para desarrollos futuros, las propiedades y limitaciones de los productos actualmente
comercializados, y las consideraciones importantes para su uso clínico. Este manuscrito discutirá cada uno de estos
temas.

2. Formulación compuesta dental

2.1. Tipos de compuestos dentales y su desarrollo

Los composites dentales se pueden distinguir por las diferencias en la formulación adaptada a sus requisitos
particulares como restauradores, selladores, cementos, materiales provisionales, etc. Estos materiales son similares en
que todos están compuestos de una matriz polimérica, típicamente un dimetacrilato, rellenos de refuerzo,
generalmente hechos del vidrio radiopaco, un agente de acoplamiento de silano para unir el relleno a la matriz y
productos químicos que promueven o modulan la reacción de polimerización. Los muchos tipos de rellenos en uso
recientemente han sido revisados [1]. El monómero base predominante utilizado en compuestos dentales comerciales
ha sido bis-GMA, que debido a su alta viscosidad se mezcla con otros dimetacrilatos, tales como TEGDMA, UDMA u
otros monómeros [5]. Algunos de estos monómeros, o versiones modificadas de ellos, también sirven como
monómeros base en muchos materiales comerciales. Si bien se han realizado intentos para desarrollar diferentes
sistemas de promoción de la polimerización, la mayoría de los materiales compuestos se activan mediante luz, ya sea
como el único iniciador de la polimerización o en una formulación de curado dual que contiene un componente
químicamente curado. El sistema fotoiniciador más común es la alcanforquinona, acelerada por una amina terciaria,
típicamente una aromática [6]. Algunas formulaciones comerciales han incluido otros fotoiniciadores, tales como PPD
(1 fenil-1,2-propanodiona) [7], Lucirin TPO (óxido de monoacilfosfina), y Irgacure 819 (óxido de bisacilfosfina)
[8], que son menos amarillos que CQ y, por lo tanto, potencialmente más estables en color. Se han propuesto
fotoiniciadores adicionales, como OPPI (hexafluoroantimoniato de p-octiloxifenilfenilo yodonio), basados en resultados
experimentales alentadores [9].

Los diferentes tipos de materiales compuestos se distinguen por su consistencia. El restaurador universal capaz de ser
colocado con una jeringa o instrumento puede tener una variedad de consistencias dependiendo de su formulación.
Estos materiales se distinguen de los composites fluidos, diseñados para ser dispensados desde jeringas de calibre
muy fino en espacios reducidos para una mejor adaptación, y de los composites compactables, diseñados para
proporcionar una resistencia significativa a un condensador de amalgama u otro instrumento con el fin de evitar la
caída y mejorar la formación de contactos interproximales estrechos. Los compuestos fluidos se producen típicamente
con una viscosidad menor al reducir el contenido de la mezcla o al agregar otros agentes modificadores, como
surfactantes, que mejoran la fluidez y evitan una gran reducción en el contenido de relleno que reduciría
significativamente las propiedades mecánicas y aumentaría la contracción [10]. Los compuestos compactables
alcanzan su consistencia más gruesa mediante la modificación de las distribuciones de tamaño de relleno o mediante
la adición de otros tipos de partículas, como fibras, pero generalmente no mediante el aumento del nivel de relleno
general [11].

Dentro de cada tipo de compuesto, los materiales se distinguen por las características de sus rellenos de refuerzo, y en
particular su tamaño (Fig. 3). Los compuestos dentales convencionales tenían tamaños medios de partícula que
excedían con creces 1 m, y típicamente tenían rellenos cercanos o superiores al diámetro de un cabello humano (~ 50
m). Estos materiales de "macrofill" eran muy fuertes, pero difíciles de pulir e imposibles de mantener la suavidad de la
superficie. Para abordar el importante tema de la estética a largo plazo, los fabricantes comenzaron a formular
compuestos "microfílicos", reconocidamente denominados inapropiadamente en ese momento, pero probablemente
para enfatizar el hecho de que las partículas eran "microscópicas". En verdad, estos materiales eran realmente
nanocompuestos, ya que el tamaño promedio de las partículas de refuerzo esféricas de sílice amorfa era de
aproximadamente 40 nm. El campo de la nanotecnología se define a escala nanométrica e incluye el rango 1-100 nm.
Por lo tanto, las "microfresas" originales se habrían denominado con mayor precisión "nanorelleno", pero
probablemente no se debieron a la falta de reconocimiento del concepto de "nano" en ese momento. El nivel de carga
en estos materiales era bajo, pero podría aumentarse mediante la incorporación de cargas de resina prepolimerizadas
y muy cargadas (PPRF) dentro de la matriz a la que se añadieron partículas adicionales de "microesferas".

Los "compuestos de micropelícula eran perecederos, pero generalmente débiles debido a su contenido de relleno
relativamente bajo, y se necesitaba un compromiso para producir la resistencia adecuada con pulido y estética
mejorados. Por lo tanto, el tamaño de partícula de los compuestos convencionales se redujo a través de una molienda
adicional para producir lo que finalmente se denominó compuestos híbridos de "partículas pequeñas". Estos se
distinguieron adicionalmente como "medianas", con tamaños promedio de partículas ligeramente superiores a 1m pero
también contenían una porción de los "microfillers" de sílice ahumado del tamaño de 40 nm. Otros refinamientos en el
tamaño de partícula a través de técnicas mejoradas de molienda y trituración dieron como resultado composites con
partículas que eran submicrométricas, con un promedio de aproximadamente 0.4-1.0m, que inicialmente se llamaron
"minifills" [12] y en última instancia se denominaron "microhíbridos". Generalmente se considera que estos materiales
son compuestos universales, ya que pueden ser utilizado para la mayoría de las aplicaciones anteriores y posteriores
en función de su combinación de resistencia y pulibilidad. La innovación más reciente ha sido el desarrollo de los
composites "nanofill", que contienen solo partículas a nanoescala. La mayoría de los fabricantes han modificado las
formulaciones de sus microhíbridos para incluir más nanopartículas, y posiblemente rellenos de resina
prepolimerizados, similares a los encontrados en los compuestos de micropelícula, y han llamado a este grupo
"nanohíbridos". En general, es difícil distinguir los nanohíbridos de microhíbridos. Sus propiedades, como la resistencia
a la flexión y el módulo, tienden a ser similares, con los nanohíbridos como un grupo en el rango inferior de los
microhíbridos, y ambos son mayores que las microplacas [13, 14]. Mientras que algunos han mostrado evidencia de
estabilidad reducida durante el almacenamiento de agua para materiales compuestos nano híbridos o nanocompletos
vs. microhíbridos [15], otros han mostrado una tendencia opuesta [16] o una susceptibilidad bastante similar al
envejecimiento [17]. Se ha sugerido que las propiedades ligeramente menores de algunos compuestos nanohíbridos
pueden deberse a la incorporación de rellenos de resina prepolimerizados [18]. En cuanto a las evaluaciones clínicas,
dos estudios recientes de 2 y 4 años, respectivamente, mostraron resultados similares excelentes en cavidades de
clase II para un nanorelleno vs. un microhíbrido [19] y nanohíbrido frente a un microhíbrido, con ligera evidencia de una
mejor integridad marginal para el micro -híbrido en este último estudio [20].

2.2. Composición de compuestos actuales

El estado de la técnica de la composición de compuestos dentales ha estado cambiando rápidamente en los últimos
años. Los materiales nanofiltro y nanohíbridos representan el estado de la técnica en términos de formulación de
relleno [1,2]. Microscopía electrónica integral y análisis elemental se han realizado en muchos compuestos actuales
para verificar las diferencias significativas en la composición del relleno, el tamaño de partícula y la forma [21]. Las
nuevas opciones para los rellenos de refuerzo generalmente se han centrado en materiales de tamaño nanométrico y
rellenos orgánicos inorgánicos híbridos [1]. Hace años, se desarrollaron novedosas cerámicas orgánicas modificadas
(ORMOCERS) [22] y se han utilizado en productos comerciales. Sin embargo, se ha realizado un progreso significativo
en el desarrollo de nuevos monómeros para formulaciones compuestas con reducción de la contracción por
polimerización o estrés por contracción, así como también aquellas con propiedades autoadhesivas.

El sistema de silorane a base de epoxi utilizado en Filtek Silorane LS (3M ESPE [23]) proporciona una menor
contracción comprobada que las resinas típicas basadas en dimetacrilato, probablemente debido a la reacción de
curado de epóxido que implica la apertura de un anillo de oxirano. demostrado que tiene buenas propiedades
mecánicas [15,24]. En un estudio clínico, la calidad marginal del composite silorane demostró ser algo inferior a la de
un compuesto nanohíbrido [25]. Quizás esto no sea sorprendente en ese estrés por contracción, y no la contracción en
sí misma, se considera que es el fenómeno más importante, y se ha demostrado que Silorane LS no produce menor
estrés de contracción que otros composites [26]. Otros han experimentado con otros monómeros, como la
tetraoxaspiroundecano (TOSU), añadidos a los sistemas silorane y mostró reducción de estrés, pero la reducción de
estrés también puede deberse en parte a una reducción en las propiedades mecánicas [27].

Se han desarrollado otros monómeros con un mayor peso molecular para materiales compuestos con una contracción
reducida. Se dice que la resina de dimetacrilato de uretano modificada DX511 de Dupont encontrada en Kalore (GC)
reduce la contracción debido a su peso molecular relativamente alto en comparación con bis-GMA y UDMA tradicional
(895 g / mol frente a 512 g / mol frente a 471 g / mole, respectivamente). Se ha demostrado que el monómero de
uretano TCD-DI-HEA que se encuentra en Venus Diamond (Kulzer) produce un estrés de contracción por
polimerización más bajo que otros composites comercializados como de baja contracción [26]. Los monómeros de
ácido dímero utilizados en N'Durance (Septodont) también son de peso molecular relativamente alto, es decir, 673-849
g / mol, y se ha demostrado que tienen una alta conversión de dobles enlaces de carbono mientras se someten a una
menor contracción por polimerización que bis-GMA- sistemas basados [28,29].
La última tendencia ha sido hacia el desarrollo de composites fluidos que contienen monómeros adhesivos, tales como
Vertise Flow (Kerr) y Fusio Liquid Dentin (Pentron Clinical). Estas formulaciones se basan en sistemas de metacrilato
tradicionales, pero incorporan monómeros ácidos típicamente encontrados en agentes de unión dentinaria, como el
dimetacrilato de glicerolfosfato (GPDM) en Vertise Flow, que puede ser capaz de generar adhesión a través de
interacciones mecánicas y posiblemente químicas con la estructura dental. Estos materiales se recomiendan
actualmente para revestimientos y restauraciones pequeñas, y sirven como punto de entrada para compuestos
universales autoadhesivos.

2.3. Futuros desarrollos

Una revisión reciente señaló que los esfuerzos para modificar los rellenos se han dirigido a mejorar las propiedades de
los compuestos mediante la adición de polímeros no fibrosos, fibras de vidrio y nanopartículas de titania [2]. También
hay trabajos muy interesantes que incorporan silosquioxano nanocompuestos que son esencialmente una molécula
híbrida orgánica-inorgánica que reduce la contracción, pero también reduce las propiedades mecánicas si se usa en
una concentración demasiado alta [30]. Tal vez el trabajo más prometedor en compuestos con rellenos modificados
para propiedades mecánicas mejoradas y potencial remineralizante en virtud de la liberación de calcio y fosfato ha sido
el trabajo con los filamentos de sílice fusionados y las nanopartículas de fosfato dicálcico o tetracálcico [31,32]. Estos
compuestos pueden ser más fuertes y más duros, pero las propiedades ópticas no son ideales y su opacidad requiere
que sean autocurables o procesadas térmicamente en este punto. Los rellenos que contienen fluoruro de calcio
también se han agregado a las resinas dentales rellenas y han mostrado una alta liberación de flúor y buenas
propiedades mecánicas [33]. Existen otros monómeros que se encuentran en diversas etapas de desarrollo para uso
potencial en composites dentales, como el sistema de polimerización híbrido de éster vinílico de (met) acrilato que
exhibe separación de fases durante el curado [34], monómeros de tioleno [35], derivados de multimetacrilato de la bilis
ácidos y otros [36-39]. Se espera que los materiales de restauración universales basados en los monómeros
autoadhesivos que se usan o proponen en los sistemas fluidos también estén disponibles.

Otras áreas de desarrollo han incluido la incorporación de agentes antibacterianos y agentes remineralizantes en los
compuestos. Los ejemplos de compuestos que se han agregado a compuestos de resina para matar bacterias o inhibir
la formación de biopelículas incluyen fluoruro [32,33], clorhexidina [40], nanopartículas de óxido de zinc [41],
nanopartículas de polietilenimina de amonio cuaternario [42] y monómero MDPB [43] ] La efectividad de los diversos
materiales restauradores que liberan fluoruro ha sido revisada críticamente, y se concluyó que los resultados clínicos
no son concluyentes para los materiales restauradores dentales, incluidos los compuestos [44]. La remineralización
puede promoverse por la liberación lenta de iones de calcio y fosfato seguida por la precipitación de nuevo mineral de
fosfato de calcio [32,33]. Hace años se desarrolló un material que se suponía que exhibía una "liberación inteligente"
de estos iones como resultado de un desafío ácido, como ocurre durante la formación de caries. Este material, Ariston
pHc, no tuvo éxito en última instancia, en gran parte debido al hecho de que absorbió demasiada agua que afectó su
dimensión y propiedades. Pero la idea de un material "inteligente" que reaccione a su entorno para liberar iones
remineralizantes o agentes antimicrobianos es atractivo y sigue siendo un punto focal de investigación.

3. Propiedades de los composites dentales

3.1. Materiales actuales

Los compuestos dentales actuales tienen propiedades mecánicas adecuadas para su uso en todas las áreas de la
boca. Pero aún existe preocupación cuando los materiales se colocan en situaciones de alto estrés, especialmente en
pacientes con bruxismo o hábitos parafuncionales. La preocupación aquí es por la fractura de la restauración y el
desgaste. Se considera que el desgaste es un problema menor para los materiales actuales en comparación con
aquellos que eran el estándar de cuidado hace una década, en gran parte debido al refinamiento en el tamaño de los
rellenos de refuerzo que redujeron significativamente la magnitud del desgaste abrasivo. Sin embargo, cuando se
colocan en preparaciones grandes, tal vez en varios dientes en un cuadrante, y cuando se usan para reemplazar las
cúspides, la ropa de estos materiales todavía merece atención [20]. En los últimos años se han presentado conjuntos
de datos casi exhaustivos sobre las propiedades mecánicas de los composites dentales, y estos artículos informativos
pueden consultarse para obtener información más específica [13-15]. En el laboratorio del autor, se han evaluado
varias marcas de materiales (figuras 4-6). Los datos proporcionan una oportunidad para una visión general de la
magnitud relativa de las propiedades para los diferentes tipos de compuestos, y generalmente muestran que las
propiedades mecánicas están relacionadas principalmente con el contenido de relleno, siendo los materiales
compuestos que tienen la mayor cantidad de relleno el más fuerte (Fig. 4) , más rígido (Fig. 5) y más duro (Fig. 6). Esto
no es sorprendente, ya que esta tendencia es predicha por la regla de mezclas para materiales compuestos.

Sin embargo, es instructivo comparar las propiedades mecánicas de los composites dentales con otros materiales
restauradores dentales. En general, los materiales compuestos dentales tienen una resistencia a la flexión, resistencia
a la fractura y resistencia a la tracción similares a las de la porcelana y la amalgama, y son superiores a los ionómeros
de vidrio. Quizás la propiedad en la que el compuesto dental es más llamativamente deficiente en comparación con la
amalgama es el módulo elástico, donde el compuesto es típicamente varias veces menor. Este módulo inferior puede
permitir una mayor deformación y un cambio dimensional en las superficies oclusales bajo un alto esfuerzo que
conduce a la formación de defectos o al desgaste mejorado debido al mayor contacto con la superficie.

3.2. Mejoras futuras

Se buscan constantemente mejoras en las propiedades de los composites de resina dental. Las propiedades físicas y
mecánicas objetivo son difíciles de definir porque actualmente hay poca correlación entre las propiedades de los
compuestos y su desempeño clínico. Sin embargo, dado que la caries secundaria y la fractura son las dos razones
principales dadas para el reemplazo de los composites dentales [45], está justificado continuar buscando mejoras en la
fuerza y la dureza, así como la contracción y el estrés que la acompaña. Es probable que el nivel de contracción
objetivo sea mayor que cero para permitir espacio para la expansión debido a la absorción de agua. Los sistemas de
resina actuales no son completamente hidrofóbicos. La extensión de la absorción de agua depende de la formulación
del monómero, y un estudio reciente ha demostrado una menor captación de agua para los sistemas basados en
silorano [46]. Pero como las nuevas formulaciones están diseñadas para ser autoadhesivas, lo más probable es que
sean incluso más hidrófilas que las resinas actuales. Por lo tanto, un nivel de contracción entre 0.5% y 1.0% por
volumen parecería ser un objetivo razonable, y algunos sistemas ya están en este nivel o cerca de este.

Con respecto a la resistencia y la dureza, los materiales actuales son casi tan fuertes (flexión, compresión y tensión)
como las amalgamas dentales y la porcelana, pero menos fuertes que los sistemas cerámicos de "alta resistencia" y
las aleaciones de colada. Esto es significativo, ya que las aleaciones de fundición para PFM y las cerámicas de alta
resistencia, como las que se utilizan como subestructuras para restauraciones dentales, generalmente no fallan por
fracturas a granel. Por el contrario, la porcelana de recubrimiento se descascara o deslamina [47], lo que es
consistente con su resistencia generalmente baja. Por lo tanto, debido a que las amalgamas y las porcelanas se
fracturan y tienen una resistencia similar a la del compuesto dental, es probable que la resistencia a la flexión de varios
cientos de MPa, equivalente a la de las cerámicas de alta resistencia, sea la más ideal. Este no es un desafío fácil, e
incluso la inclusión de bigotes de alta resistencia en resinas dentales curadas térmicamente solo ha aumentado la
resistencia a la flexión de compuestos altamente llenos hasta un poco más de 200 MPa [48]. La tenacidad a la fractura
es otra propiedad importante, y puede correlacionarse con la rotura intraoral de superficies y márgenes [49,50]. Los
mejores compuestos actuales tienen una tenacidad a la fractura por debajo de 2,0 MPam1 / 2, que es similar a la
amalgama y mejor que la porcelana. Sin embargo, las cerámicas de mayor resistencia tienen una resistencia a la
fractura de 2-3 veces mayor, y este puede ser un objetivo razonable para los composites dentales en base a las
afirmaciones hechas anteriormente con respecto a la resistencia y la fractura. Nuevamente, el refuerzo de fibras o
bigotes ha producido mejoras muy significativas en la dureza [48], pero no en el rango de cerámicas de alta tenacidad
o aleaciones de fundición, y esto puede ser lo que se requiere para hacer que los materiales sean esencialmente
resistentes a las fracturas en todas las condiciones bucales.

4. Consideraciones clínicas importantes

4.1. Colocar compuestos dentales

La razón principal para el reemplazo clínico de los composites dentales es la caries secundaria, seguida de la fractura
[45]. Se propone que la primera esté relacionada con la contracción de la polimerización y la tensión de contracción
creadas en la unión interfacial, así como la durabilidad de esta unión y la calidad de la colocación de la restauración.
Esto último se debe a las limitaciones de las propiedades mecánicas de los materiales, así como a los problemas
relacionados con el diseño de la cavidad, la cantidad y calidad de la estructura del diente de soporte y la oclusión
específica.

La nivelación es el estándar de cuidado para la colocación de compuestos dentales en preparaciones de cavidades

que exceden los 2 mm. Este procedimiento se basa en el deseo de garantizar una curación lo más completa posible en
virtud de una exposición suficiente de todo el incremento a la luz de curado, así como para reducir el volumen de
material de contracción para mitigar en cierta medida las tensiones de contracción por polimerización. Se han
propuesto varias técnicas en la literatura [51,52] y se pueden esperar muchas variaciones sobre el tema. El curado a
granel del material compuesto, considerando que se podía transferir mucha energía de luz al material, ha sido sugerido
para preparaciones grandes, pero la evidencia parece en gran medida contra este enfoque debido a preocupaciones
sobre la generación de tensión elevada y la deformación del diente [53]. Sin embargo, es importante tener en cuenta
que existen pocos o ningún datos clínicos sólidos que respalden un método de aplicación compuesto particular sobre
otro. De hecho, aunque se presume que la contracción de la polimerización y su estrés asociado afectan la integridad
marginal y el rendimiento clínico, no hay datos clínicos definitivos que respalden esta hipótesis [45,54].
Debido a las preocupaciones sobre la sensibilidad postoperatoria y al logro y mantenimiento de la adhesión a la
dentina, las restauraciones de composite dental a menudo están revestidas con ionómeros de vidrio o compuestos
fluidos. Existe evidencia clínica de una mayor longevidad de los compuestos de clase II con revestimientos de
ionómero de vidrio modificado con resina frente a adhesión adhesiva [55], pero también hay evidencia de un mejor
rendimiento de las restauraciones compuestas de clase II que dependen exclusivamente de la unión adhesiva en el
área proximal [56]. Un estudio reciente realizado en un entorno universitario no mostró diferencias en el rendimiento de
los compuestos posteriores forrados frente a los no revestidos, aunque los autores observaron que los resultados en la
práctica general no pueden predecirse mediante este modelo de evaluación clínica [57]. Es justo decir que en este
momento, ambos métodos para restaurar compuestos de clase II representan el estándar de cuidado.

El otro aspecto importante con respecto a la colocación de composites dentales se relaciona con sus características de
manejo. Esto es evidente en la forma en que el profesional ha adoptado compuestos fluidos, y el número de
publicaciones que evalúan las propiedades de manejo de todos los tipos de materiales compuestos, tales como la
reología [58-60], la caída [61-63] y la pegajosidad [64, 65], y el desarrollo de métodos de prueba para evaluar estas
cualidades subjetivas. La viscosidad es una propiedad más importante para composites fluidos, y los estudios
muestran que la viscosidad varía mucho entre las marcas, sin una correlación con la forma de la partícula de relleno y
solo una débil correlación al volumen de relleno que no se mantiene dentro de un tipo específico de compuesto, es
decir dentro de fluidos[58,60)

Sin embargo, los materiales compuestos son materiales pseudoplásticos o diluyentes de la cizalladura, lo que significa
que se vuelven más fluidos cuando se colocan bajo mayores fuerzas de cizallamiento, como durante la colocación con
una jeringa. La resistencia al desplome del compuesto está relacionada con la viscosidad, pero es más compleja. Se
ha estimado un índice de resistencia al desplome (SRI) utilizando un método de impresión para tres materiales
compuestos comerciales y se ha demostrado que está relacionado con la resistencia al flujo cortante, con un
compuesto nano relleno que tiene un SRI más alto que dos microhíbridos [61]. En otro estudio, la resistencia al
desplome de compuestos fluidos también se relacionó con la viscosidad compleja, como cabría esperar [63]. Se ha
demostrado una variación significativa en la tendencia al desplome de cuatro materiales comerciales al medir la
deformación de un yeso compuesto no curado hecho a partir de una impresión [62]. Otra característica subjetiva de los
compuestos es la pegajosidad. Se ha intentado cuantificar la adherencia midiendo la fuerza ejercida contra un émbolo
cuando se retira de una masa compuesta [64]. Se han probado tres compuestos comerciales colocando acero, dentina
y dentina unida en el fondo de la sonda para medir la adherencia de estas a varias superficies. [sesenta y cinco]. La
pegajosidad fue más alta contra la dentina y la más baja en la dentina unida, y tendió a aumentar a medida que la
temperatura aumentaba de 23 a 37 ◦C.

4.2. Acabado, pulido y reparación

El acabado y el pulido alcanzables en los composites de resina dental es en cierta medida una función de su
composición, y algunos materiales demuestran una preferencia por ciertos métodos de pulido [66-68]. En el pasado,
los discos de partículas finas proporcionaban el mejor acabado superficial global y brillo para la mayoría de los
compuestos, pero estudios más recientes sugieren que aunque el uso de discos sucesivamente más finos sigue siendo
muy efectivo, los sistemas de dos y un pasos recientemente desarrollados pueden ser ligeramente mejores en la
producción el brillo más alto para la mayoría de los tipos de composite dental [66,69]. La mayoría de los médicos
admitirán que el brillo inicial alto puede ser importante para el paciente, especialmente para los dientes anteriores, pero
la principal preocupación del dentista es la calidad de la superficie después de meses y años de servicio. Una guía
sugiere que un nivel de brillo del 40% es el mínimo aceptable clínicamente [69]. Todos los compuestos se agrietarán
con el tiempo a medida que la superficie se expone a los efectos erosivos y abrasivos de los alimentos, bebidas y otras
cosas. Los estudios que examinan la retención de esmalte muestran una diferencia en el mantenimiento de la calidad
de la superficie en función del tamaño de partícula de la carga, y la rugosidad y el brillo tienden a aumentar con el
tamaño de partícula, aunque esto depende de la carga de cepillado y el tiempo [70,71]. Algunos materiales
compuestos, específicamente nanorellenos y microfresuras, pueden mostrar una reducción en el brillo durante los
experimentos de cepillado dental, mientras que los compuestos microhíbridos suelen mostrar un aumento en el brillo
después de las etapas iniciales de cepillado, seguido del mantenimiento de un estado estable o una ligera reducción
[72]. Esto difiere de la rugosidad de la superficie, que típicamente aumenta para todos los tipos de composites durante
el cepillado, pero en diferentes grados. Las diferencias son muy importantes en términos de brillo superficial y menos
importantes desde el punto de vista de la retención de placa. Cuando se exponen a los cepillos de dientes en
experimentos, la mayoría de los compuestos nanohíbridos y de microcompletado mantienen una rugosidad superficial
inferior a 0,2 m, que se considera el umbral para la retención de placa [73]. Además, aunque existe una fuerte
correlación entre la rugosidad de la superficie y el brillo superficial, se ha demostrado que el brillo es la característica
más sensible para medir la retención de la calidad de la superficie después del cepillado [70,71].

La reparación de los composites dentales de resina es una característica importante que se ha investigado
recientemente a través de estudios formales. El limitado cuerpo de trabajo en esta área fue el tema de una revisión
reciente [74]. Si bien la revisión señala que hay una deficiencia en los ensayos controlados aleatorios de reparación
compuesta, sí señala que estudios clínicos recientes de 2-3 años de duración han mostrado buenos resultados para
las reparaciones o el resellado de defectos marginales en composites [75-77].
El artículo más reciente describe un retiro de 7 años y refuerza el éxito de esta estrategia de intervención conservadora
[78]. En una encuesta reciente de médicos generales, la mitad afirmó que repararían una restauración compuesta con
un margen defectuoso en el esmalte, aunque la mayoría reemplazaría la restauración si el margen defectuoso estaba
en la dentina [79]. Estos resultados sugieren que la reparación de restauraciones de composite con márgenes
defectuosos en el esmalte se considera de última generación y que puede convertirse en el estándar de cuidado. La
naturaleza conservadora de la reparación de astillas, defectos, manchas, etc. ha sido reconocida durante mucho
tiempo como deseable, pero en algunos casos ha sido considerada como un compromiso en términos de la calidad
general y la longevidad de la restauración. El método de reparación ha mejorado poco a lo largo de los años, siendo
predominantemente un ejercicio para lograr una fuerte adhesión mecánica a la superficie envejecida. Se han
presentado intentos de exposición y unión con grupos de metacrilato residuales, pero existen pocas pruebas de que
este aspecto del enlace sea significativo o superior a la adhesión mecánica. La unión mecánica se logra mediante la
rugosidad de la superficie intraoral mediante la abrasión del aire, la aplicación de ácido fosfórico para limpiar la
superficie de los desechos y grabar cualquier esmalte disponible, la aplicación de una capa delgada de resina sin
relleno para una mejor adaptación a la superficie rugosa, el compuesto de resina de elección. Estudios recientes
también sugieren que la abrasión del aire combinada con el recubrimiento de sílice (y posiblemente el silano) es un
método de preparación muy eficaz para la reparación de compuestos [80,81]. El uso de resinas intermedias no
cargadas que son más hidrofóbicas tiende a mostrar una estabilidad de enlace superior [82]. Los esfuerzos para
mejorar el enlace a través de la aplicación de ácido fluorhídrico para "grabar" rellenos o aplicar agentes de
acoplamiento de silano para unirse a los rellenos expuestos han demostrado ser ineficaces en los estudios de
laboratorio y, por lo tanto, no son reconocidos como el estándar de atención [80].

4.3. Resultados clínicos

El estado actual de los compuestos dentales como restauradores anteriores es el material de elección para la mayoría
de las restauraciones. Los estudios clínicos muestran buenos resultados con pocas limitaciones, aparte de algunas
preocupaciones sobre la tinción marginal (más un problema del adhesivo que del material), la decoloración y el
desportillado en situaciones de alto estrés. En los dientes anteriores, y especialmente para las lesiones de clase V, el
compuesto es el material claro de elección entre los médicos generales [83]. Como un restaurador posterior, el
composite de resina es ahora la elección principal en muchos países. Los estudios clínicos muestran un buen
rendimiento, con algunos estudios que proporcionan resultados de 10 a 20 años que muestran tasas de fracaso anual
relativamente bajas de aproximadamente el 2% [84 86]. El consenso general parece ser que el compuesto tiene una
longevidad ligeramente más corta que la amalgama dental cuando se compara en el mismo estudio [87-89]. Sin
embargo, un estudio reciente cuestiona esta hipótesis en una evaluación de 12 años de compuestos y de amalgama,
en la que grandes compuestos mostraron una supervivencia más alta que la amalgama en un grupo de bajo riesgo de
caries, y los dos materiales mostró una supervivencia equivalente en un grupo de alto riesgo de caries [ 90]. No es
sorprendente que ambos materiales muestren tasas de falla más altas en pacientes con alto riesgo de caries.

5. Pensamientos finales y perspectivas

Los composites dentales son materiales versátiles cuyo uso ha seguido creciendo desde su introducción a la profesión
hace más de 50 años. El uso ampliado de estos materiales en una amplia gama de aplicaciones exige mucho de sus
propiedades y rendimiento. Esta demanda requiere una inversión continua en investigación y desarrollo y se evidencia
por la introducción continua de nuevos productos en el mercado. Si bien el estado del arte de los composites dentales
es muy fluido y representa una gran cantidad de opciones para el clínico, el estándar de cuidado es en general mucho
más estable. Esto es lógico en el sentido de que el profesional experto probablemente exija algún nivel de prueba
clínica antes de elegir realizar un cambio significativo en su comportamiento de práctica. Esto debería ser cierto para
todas las selecciones restaurativas dentales. Las expectativas son que un mayor desarrollo de estos materiales incluirá
mejoras en resistencia y resistencia a la fractura, reducciones en la contracción por polimerización y su estrés
asociado, adhesión a superficies dentales sin preparaciones especiales de superficie o la aplicación de resinas de
unión separadas, la inclusión de agentes antibacterianos y / o compuestos capaces de aumentar su potencial de
remineralización y capacidad de respuesta diseñada para el entorno oral cambiante.