Deglución
Deglución
Deglución
Deglucin
Corresponde a una actividad neuromuscular compleja y se le considera un patrn motor secuencial, a
diferencia de un comportamiento motor rtmico tal como la masticacin, respiracin y locomocin, aunque en
la fase esofgica y farngea de la deglucin tambin se comporta como un patrn motor rtmico.
Es regulada por un centro generador de patrones deglutorios o musculares (CGpd), el cual se encuentra
a nivel del bulbo raqudeo y consiste en una serie de movimientos coordinados de los msculos de la boca,
faringe, laringe y esfago.
Se considera un reflejo primitivo, ya que se encuentra presente en todos los animales con rganos y
emerge tempranamente en el hombre durante el desarrollo intrauterino, ya que en el feto ocurre la deglucin
del lquido amnitico. La respiracin y deglucin son las primeras funciones realizadas.
La deglucin se desarrolla en la vida intrauterina (entre 8 y 12 semana de gestacin). Se produce la
deglucin del lquido amnitico. La aspiracin y la deglucin son las primeras actividades que realiza el
aparato masticatorio.
Se considera que es una respuesta refleja, ya que al recibir un estmulo (input) apropiado se produce una
respuesta estereotipada (que no vara, es sin cambio). Hay una coordinacin entre la deglucin y la
respiracin, siguiendo la ley del todo o nada, ya que al producirse el estmulo, se produce la deglucin.
Cumple con dos objetivos:
- Permite que los alimentos lquidos y slidos sean transportados desde la boca hacia el estmago.
- Previene la aspiracin de partculas de alimento hacia la va area superior y permite el barrido de naso
y orofaringe de saliva y mucosidad nasal que drena por las coanas.
Debido a que a travs de la faringe transcurre tanto el tracto respiratorio como el gastro-intestinal. Es
requerida una funcin muscular altamente coordinada que permita el sellado posterior de la nariz y a la
vez impedir la entrada a travs de la trquea de objetos extraos a la va area durante la alimentacin. Es
por eso que intervienen 25 a 31 pares musculares de la faringe, laringe y esfago. Para esto, se requiere que
el SNC sea capaz de coordinar los diferentes movimientos, por lo que debe haber una interaccin entre
ncleos motores y sensitivos, los cuales se encuentran en el tronco enceflico, en el piso de cuarto
ventrculo o en el bulbo raqudeo. Mientras se mantengan intactas las estructuras nerviosas ubicadas entre
C1 y el ncleo motor del trigmino, los patrones motores secuenciales del reflejo de la deglucin no son
abolidos.
- Una alimentacin eficiente y segura en los recin nacidos requiere no solamente de una eficaz habilidad
de lactar sino tambin de coordinar la respiracin con a deglucin, ya que estas van a la par, lo cual
involucra la interaccin funcional de labios, lengua, maxilares, paladar blando, faringe y esfago.
El reflejo se inicia entre la octava y decima segunda semana de gestacin. Si el feto nace antes de las
32 semanas, el feto no puede realizar la deglucin porque inhibe la respiracin producindose una
delicada desaturacin de oxgeno. A partir de las 36 semanas, el feto es capaz de deglutir y es la
fecha ptima para el inicio de la alimentacin oral en neonatos prematuros. En el nio la respiracin y
deglucin van a la par, es decir, no se inhibe como en el adulto.
Si persiste ms all de los 4 aos la deglucin infantil, es una deglucin atpica. La lactancia debiera
durar hasta los 6 meses- 1 ao y el chupete a lo ms hasta los dos aos.
- El amamantamiento es el acto de lactar y posee dos fases
1. En la primera fase, se crea una cavidad dentro de la boca debido al descenso de la lengua y la
mandbula junto con un sello hermtico tanto a nivel posterior entre la lengua y paladar blando as
como a nivel anterior mediante la aprehensin del pezn por los rebordes alveolares y de los labios
contra la areola.
2. En la segunda fase, la mandbula avanza hasta colocarse en frente del maxilar y a la vez la lengua
se protruye a travs de los labios, comenzando un ciclo de movimientos en direccin
anteroposterior restregando repetidas veces el pezn materno para estimular el reflejo de eyeccin
de la leche
- La mandbula es estabilizada por los msculos inervados por el nervio facial y por la interposicin de la
lengua, la cual hace que no exista contacto entre ambos rebordes alveolares
- La deglucin es iniciada y mediada por el intercambio sensorial entre los labios y la lengua, acompaada
por una gran actividad de los msculos orbiculares de los labios
- La actividad muscular oral de tipo peristltico, lo cual lleva el alimento desde la cavidad oral a la faringe
- La leche se deglute con los labios contrados, los maxilares separados extensamente y la punta de la
lengua posicionada hacia delate contra el labio inferior.
DEGLUCION
DEGLUCION
INFANTIL
MADURA
Los movimientos de ascenso y descenso de la laringe y el hioides son gobernados por la musculatura
suprahioidea e infrahioidea inervadas por V3, VII y el asa cervical
Esto se produce por un estmulo ptimo, el cual se genera en las siguientes condiciones:
Tacto suave en la regin de los pilares del velo del paladar
Agua en la hipofaringe y en la entrada de la laringe
Sensacin de sabor evoca un dbil estimulo, pero igual sirve para la deglucin
El principal estimulo gatillante corresponde a la informacin sensorial codificada en un patrn e
intensidad establecido por los campos receptivos de las zonas reflexognicas. Este patrn crea un
background, que es una programacin para que haya deglucin. Cualquier estmulo que venga de estas
reas, que no produzca un back ground que refleje la deglucin se produce la tos o vmito. Cualquier
estmulo que sea diferente al background se produce tos o vomito. El vmito se da por la informacin del
nervio vago.
Las zonas reflexognicas contienen receptores de tacto y presin, as como tambin quimiorreceptores y
receptores especializados para lquidos tales como el bolo lquido o saliva.
1. Subncleo dorsal formado por el ncleo del tracto solitario (NTS) y formacin reticular adyacente
(ubicada bilateralmente en el bulbo raqudeo rostrodorsal con respecto a la olivas y a 2 mm rostral al
obex). Dentro de ellos, las interneuronas forman este subncleo. Citoarquitectnicamente las neuronas
del NTS se subdividen en neuronas orofaringeas situadas en posicin rostrocaudal a nivel de la porcin
intermedia e intersticial dentro de la parte ventral y ventrolateral del NTS, y en neuronas esofgicas
ubicadas a nivel central e intermedio, entre el tracto solitario y el ncleo motor del X par. Las neuronas
esofgicas de este subncleo e conecta inhibiendo a las neuronas orofaringeas del subnleo dorsal a
travs del Gaba y excitndolas a travs de la acetilcolina. Vienen inputs desde motoneuronas
esofgicas, posiblemente inhibiendo a las neuronas orofarngeas de este subnucleo. El subncleo dorsal
est encargado de inhibir o activar a las neuronas que generaran el patrn motor de coactivacin o de
programacin masticatorio. Tiene una funcin de switch (switcher), donde programa todo lo que tenga
que ver con la secuencia de los patrones de coactivacin de la deglucin, es decir, este subncleo
programa la deglucin.
2. Subncleo ventral formado por la formacin reticular ventrolateral (ubicado sobre el ncleo
ambiguo). Recibe conexiones slo desde el subncleo dorsal. Tiene neuronas orofaringeas que se
conectan excitando (por aminocidos) a las neuronas orofaringeas del sbnucleo dorsal. Vienen inputs
desde motoneuronas orofarngeas excitando a las neuronas orofaringeas de este subnucleo a travs de
aminocidos, y desde motoneuronas esofgicas vienen inputs a las neuronas esofgicas de este
subnucleo excitndolas a travs de aminocidos. Funcionalmente se le denomina trigger (gatillador), el
cual gua y programa el patrn de coactivacin muscular generado en el subncleo dorsal. Para ello
establece conexiones con todos los ncleos motores de los grupos musculares directrices o motrices
primarios, as como tambin de la musculatura sinergista, estabilizadora y fijadora que participan e la
deglucin.
El centro de la deglucin est formado por el tracto solitario y la formacin reticular ventrolateral.
Toda la informacin aferente, a nivel perifrico central, llega al subncleo dorsal, donde se procesa todo y se
programa la deglucin. Esta informacin luego es llevada al subncleo ventral, este lleva la informacin a
travs de los ncleos motores (nervio mandibular) para que se produzca la elevacin de los msculos
masticatorios.
Dependiendo de la fase de la deglucin que comandan las interneuronas de ambos subncleos, se dividen
en neuronas orofargeas y neuronas esofgicas. Dependiendo de la relacin temporal entre el inicio de su
descarga y el comienzo de la deglucin, las interneuronas han sido clasificadas en tres categoras: neuronas
de descarga temprana o neuronas orofarngeas, las cuales descargan antes o durante la fase oral y
farngea; neuronas de descarga tarda y muy tarda o neuronas esofgicas, que descargan durante la
peristalsis esofgica.
La vasta mayora de las interneuronas encargadas del reflejo de la deglucin que conforman ambos ncleos
del CGpd, se caracterizan por ser fsicas o silentes presentando slo actividad elctrica inmediatamente
antes y durante la deglucin. Un menor porcentaje de interneuronas pertenecientes a ambos ncleos poseen
descargas espontneas posiblemente relacionadas con un rol premotor, si bien esto no est claramente
establecido.
1. CONTROL PERIFRICO
Fase preparatoria y oral
El input perifrico o la informacin de entrada, es el encargado de generar la respuesta refleja orofarngea.
La estimulacin de los mecanorreceptores periodontales del fulcrum y mucosales durante la masticacin,
previo a la fase preparatoria, son los que determinan cuando el bolo alimenticio est apto para ser deglutido.
Esta accin de los receptores periodontales y mucosales, se producira mediante las influencias que ellos
determinan en el nivel de despolarizacin de las terminaciones nerviosas aferentes que estn encargadas de
la transmisin sensorial al CGpd. La estimulacin de los mecanorreceptores periodontales apicales
determinan que se inicie la deglucin, y la estimulacin de los mecanorreceptores periodontales del fulcrum
determinan una inhibicin presinaptica del centro de la deglucin y se inhibe la deglucin, ya que si el nivel
de despolarizacin es elevado insuficientemente, la deglucin entonces no ocurrira por una influencia
inhibitoria a nivel del CGdp debido al mecanismo de inhibicin presinptico.
Determinan el nivel de polarizacin de las terminaciones nerviosas aferentes hacia el centro de la deglucin.
2. CONTROL CENTRAL
La deglucin refleja inconsciente asociada a la alimentacin y al tragar saliva como forma de evacuacin de
la cavidad oral, es una funcin visceral mediada por la informacin aferente perifrica, sin embargo, tambin
es posible deglutir en forma voluntaria. El hecho que un individuo pueda deglutir voluntariamente sin existir la
necesidad de ingerir alimento, demuestra que el CGpd puede ser activado al menor por el input proveniente
desde la corteza cerebral.
Actan centros corticales y subcorticales que poseen la capacidad de iniciar, regular y modular la deglucin,
ya sea iniciando la actividad motora o modificando el reflejo de acuerdo a la naturaleza del alimento, su
volumen y viscosidad.
Tanto la corteza pericentral lateral, la corteza frontal anterolateral, el oprculo frontal, parietal y la nsula son
capaces de intervenir en la deglucin, asi como tambin en otras funciones tales como la succin,
masticacin y salivacin.
Existen cuatro zonas que pueden evocar la deglucin. Estas se ubican en la corteza motora facial primaria; la
corteza somatosensitiva facial primaria, en el rea cortical masticatoria ubicada lateral y anterior dentro de la
corteza motora facial y en un rea de materia blanca a 5 mm de profundidad ubicada ventral bajo el rea
cortical masticatoria y en la cara interna del oprculo frontal.
Solo es posible obtener movimientos de deglucin puros, especficamente dentro del rea cortical profunda.
El resto de las otras reas corticales estimuladas siempre se acompaan de otras respuestas motoras
orofaciales, incluyendo los movimientos masticatorios rtmicos. Asi mismo, tambin en estudios se determin
que aproximadamente en el 60% de las personas el hemisferio izquierdo muestra un fuerte predominio o
lateralizacin funcional durante la deglucin. Dentro de la corteza motora, los hemisferios derecho e
izquierdo no son funcionalmente equivalentes.
Un distinto nmero de reas corticales participan en la iniciacin y modulacin de la deglucin, asi como
tambin en la integracin de la deglucin dentro de la secuencia masticatoria.
Todo el input o informacin de la corteza proyecta su influencia al subncleo dorsal del NTS, permitiendo la
deglucin voluntaria. Es una va polisinptica y de mayor latencia que degluciones reflejas obtenida por la
estimulacin del nervio larngeo superior
Sitios subcorticales va corticofugal activan la deglucin asociada a situaciones inconscientes o
emocionales, en particular la cpsula interna, amgdala, hipotlamo, sustancia negra y formacin reticular
mesenceflica. Responden con respuestas reflejas. Estas influencias pueden ser inhibitorias o excitatorias.
La amgdala, el hipotlamo lateral facilitan la deglucin a travs de mecanismos dopaminrgicos; en cambio,
un efecto inhibitorio puede ser evocado por estimulacin de la sustancia gris periacueductal, la formacin
reticular pontina ventrolateral, y algunos grupos de clulas monoaminrgicas. El efecto inhibitorio
probablemente involucra receptores opiceos y monoaminrgicos a nivel del subgrupo dorsal del NTS.
Toda la informacin de entrada o input, tanto perifrico como de las reas corticales y subcorticales,
finalmente converge a la malla interneuronal del subncleo dorsal de NTS plasmndose dentro de ella el
patrn motor secuencial que ser enviado, merced a la conexin que se establece entre ambos subncleos,
al subncleo ventral asumiendo ste como funcin gatillar la deglucin a travs del patrn de coactivacin
que enva a todos los ncleos motores involucrados en la deglucin. De hecho, el subncleo ventral proyecta
conexiones hacia los ncleos motores del V, VII, XII, al ncleo ambiguo (IX,X), C1 y C3.
Los registros extracelulares de las motoneuronas orofarngeas efectuados en los ncleos motores del V y XII
as como en el ncleo ambguo, han demostrado que ellos son generalmente silentes en reposo exhibiendo
durante la deglucin un corto potencial de espiga de baja frecuencia (40-50 Hz) y bajo rango de duracin de
50 a 200 ms, estmulo adecuado para la musculatura fsica que participa en la deglucin.
Diversas investigaciones sealan que las interneuronas localizadas tanto en el subncleo dorsal ventral del
CGpd tambin exhiben actividad elctrica durante la ejecucin de diversos comportamientos motores orales,
tales como la masticacin, respiracin y fonacin. Las motoneuronas asociadas a la ejecucin de las
funciones antes sealadas, podran por ende ser gatilladas por un pool comn de interneuronas.
En conclusin, la deglucin es lograda a travs de un preciso patrn motor secuencial resultado de una
simultanea excitacin o inhibicin del pool de interneuronas del subncleo dorsal, que acta a manera de
marcapaso activando a travs del subncleo ventral a los diversos msculos que comprenden la musculatura
de la deglucin. Este preciso patrn muscular de coordinacin se ha denominado patrn de coactivacin y
se encuentra regulado por las aferencias tanto perifricas como centrales que llegan al ncleo del tracto
solitario.
Degluciones atpicas
- Corresponde a una persistencia de la deglucin visceral
con interposicin, ya sea de lengua o labio ms all de
los 4 aos de edad. Se caracteriza clnicamente por una
mayor hiperactividad de la musculatura peribucal en
contraposicin de una menor actividad de la musculatura
elevadora mandibular. Esto representa un desequilibrio
entre la actividad de la lengua y el cinturn labio yugal.
- El msculo mentoniano se puede ver arrugado en
pacientes con incompetencia labial y con problemas en la
deglucin. Esto quiere decir que el msculo est
hipertnico, y esto puede alterar la deglucin.
- Considerando que el acto deglutorio es repetido muchas
veces durante el da no debe de extraar que tenga un
profundo efecto sobre el crecimiento y desarrollo de los
maxilares y del esqueleto orofacial, especialmente ante la
presencia de una desviacin del patrn normal de
deglucin.
- Al estar la lengua mal puesta, se pierde equilibrio entre la musculatura lingual y la peribucal, entonces el
msculo buccinador empieza a comprimir el paladar y se genera mordida cruzada, donde la lengua est
abajo y el msculo buccinador comprime el maxilar y no se puede desarrollar, y como la mandbula
sigue al maxilar, la mandbula tampoco se puede desarrollar y se queda atrs, generndose mal
oclusiones
- El cierre labial siempre debe ser pasivo, y para ver si el paciente tiene problemas, se le golpea la zona a
diagnosticar y si la boca queda un poco entreabierta, el paciente tiene incompetencia labial.
- Por una deglucin infantil ms all de su periodo normal o por una deglucin atpica puede contribuir a
la creacin de maloclusin, se puede ver afectada la erupcin molar inferior y la relacin vertical molar o
puede aumentar el largo de los arcos dentarios
- Las degluciones atpicas son un factor desencadenante de anomalas dentomaxilares
Mordida abierta: producida por que la lengua se Mordida abierta dento-alveolar: tiene escalones a
pone entremedio y no contactan los incisivos nivel gingival.
- Con respecto al uso de aparatos intrabucales tales como aparatos ortodncicos removibles, planos
interoclusales o frulas ocluales, protesis removible, etc. Que posean la cualidad de alterar la posicin o
el contorno lingual se ha descrito que ellos retardan el inicio de la elevacin del hioides y la relajacin del
esfnter esofgico superior aunque si bien no son capaces de alterar el tiempo de duracin de las fases
oral y farngea de la deglucin. En el mismo sentido, la actividad EMG de los msculos maseteros y
temporales no se ve alterada durante la deglucin de saliva al usar estos tipos de aparatos.
- En relacin a los pacientes que sufren trastornos temporomandibulares (TTM), habra una posible
alteracin en el patrn de la deglucin en comparacin con sujetos sanos. Los pacientes con TTM
tienden a deglutir con interposicin lingual, por consiguiente se debe evaluar el patrn deglutorio en
estos pacientes. El uso diurno de frulas interoclusales en estos pacientes ayuda a aliviar la sensibilidad
muscular, al disminuir la actividad EMG de los msculos elevadores mandibulares durante la deglucin
repetitiva de saliva.
En resumen: