(Sello y Firma)

Municipalidad de:
FORMULARIO NICO
DE EDIFICACIN FUE N de Expediente:
LICENCIA

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: FECHA INICIO DE LA OBRA

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

LICENCIA DE OBRA AMPLIACION PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

X REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACION CERCADO

REFACCION(*) DEMOLICION OTROS

(*)Slo para obras que costituyen parte del Patrimonio Cultural de la nacin - Art. 9 Ley N29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A APROBACION CON FIRMA DE PROFESIONALES B

CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION CON EVALUACION APROBACION CON EVALUACION PREVIA

C REVISORES URBANOS D
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS
COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A DATOS CONDOMINOS PERSONAS NATURALES C PRE DECLARATORIA DE FABRICA

B DATOS CONDOMINOS PERSONAS JURIDICAS D AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (segn Art. 8 de la Ley 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A -Ley 29090)

CORDOVA DIAZ YOVANI DEL PILAR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
40008218
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO LA ESPERANZA
Departamento Provincia Distrito
SECTOR JERUSALEN BARRIO 4 14 20 CALLE SAN PEDRO 980 A
Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil :

Soltero (a) X Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cnyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE

2.2 PERSONA JURDICA(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo B -Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Int.

N
 FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIN

LA LIBERTAD TRUJILLO LA ESPERANZA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR JERUSALEN BARRIO 4 9 23 CALLE SAN PEDRO 980 A

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote UND Av / Jr / Calle / Pasaje N

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular, describirlo en rubro 8 -
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS Observaciones)

86.22 5.00 17.25 5.00 17.25

rea total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))

Rgimen de la Propiedad: Propiedad En Copropiedad N de

Propiedad
Individual x Conyugal Condminos

a) Inscrito en Registro de Predios : ZONA REGISTRAL N V - SEDE TRUJILLO

Con el : P14196422
Codigo del Predio

o en: P14196422
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Licencia de Obra Licencia de Obra Declaratoria de

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE por regularizar X anterior Fbrica

N de Licencia de Obra anterior:

Inscrito en el Registro de la Predios de :

Con el : P14196442
Codigo del Predio

inscrita en o en: P14196422

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas

Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios

X Planos de Ubicacin y Localizacin

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

X Planos ( 2 ) de Arquitectura
Planos ( 2 ) de estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones

Planos ( 2 ) de instalaciones sanitarias
y memoria descriptiva

Planos ( 2 ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas
Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada especialidad

Pliza de Responsabilidad Civil Estudio de impacto ambienta

X Carta de Seguridad de Obra X Estudio de impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores

Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes
Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado

Estudio de Mecnica de Suelos
publicados

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores
exclusiva y bienes de propiead comn) Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )

Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en
en caso de uso de explosivos caso de uso de explosivos

X Otros: DECLRACION JURADA DEL PROFESIONAL, MEMORIA DESCRIPTIVA

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REAS POR USOS (m2):

PISO EXISTENTE (m2) DEMOLICIN (m2) NUEVA (m2) REGULAR. (m2) SUB-TOTAL (m2)

PRIMER PISO - - - 79.29 79.29

SEGUNDO PISO - - 79.29 79.29
TERCER PISO - - - 79.29 79.29
CUARTO PISO - - - - -
TERRAZA - - - - -

Pisos superiores (*) Techo de

Eternit

AREA TECHADA PARCIAL - 237.87

237.87
AREA TECHADA TOTAL

(*) Area acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

JOE JAIR LOZANO CORTEZ 78396 4

Nombres y apellidos N CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS Sello y Firma

Nombres y apellidos N CiP Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma

Nombres y apellidos N CiP Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELCTRICAS Sello y Firma

Nombres y apellidos N CiP Cantidad Planos

5. OTRAS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sello y Firma

Nombres y apellidos N CiP Cantidad Planos

Sello y Firma

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista ms de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

TIPO DE OBRA UNID REA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2
AMPLIACIN m2
REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)

REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIN m2
OTROS m2 237.87 583.09 138,699.62
VALOR TOTAL (*) S/. 138,699.62

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

 FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X

LOZANO CORTEZ JOE JAIR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

40944790 78396
DNI /CE N de Registro CAP / CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

URB. MONSERRATE 5 ETAPA Y' 7 S/N

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES

INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORAS CORRESPONDIENTES SEGN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

PLACAS DE CONCRETO (e=10 a 15 cm), ALBAILERIA ARMADA, LADRILLO O

MUROS Y COLUMNAS SIMILAR CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE DE CONCRETO ARMADO C 212.06
ESTRUCTURA
TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO HORIZONTALES
C 156.42
PISOS CEMENTO PULIDO, LADRILLO CORRIENTE, ENTABLADO CORRIENTE
E 59.76
VENTANAS DE FIERRO O ALUMINIO INDUSTRIAL PUERTAS
PUERTAS Y VENTANAS CONTRAPLACADASDE MADERA (CEDRO O SIMILAR) PUERTAS MATERIAL
MDF O HDF F 49.71
ACABADOS
REVESTIMIENTO TARRJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO PINTURA LAVABLE
F 58.45
BAOS BAOS CON MAYOLICA BLANCA PARCIAL
E 15.61
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS AGUA FRIA, CORRIENTE MONOFASICA, TELEFONO
G 31.08
VALOR TOTAL por m2 (S/.) 583.09

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS DIA 30 ###MES 11 AO 2017

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas , en aplicacin del numeral 1.7 del Articulo IV de la
ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General .

Responsable de Obra/Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO
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10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
DE EDIFICACIN N:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
EDIFICACIN N:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza