La visin es la percepcin e interpretacin cerebral de aquellas imgenes que momentos antes se han registrado

en la retina. Al nacer los seres humanos tienen normalmente todas las estructuras del ojo necesarias para poder
ver pero un recin nacido tiene que aprender a utilizarlas ya que su visin, realmente, comienza a desarrollarse a
partir del nacimiento.

Desarrollo visual postnatal

Al nacer los seres humanos tienen normalmente todas las estructuras del ojo necesarias para poder ver pero un
recin nacido tiene que aprender a utilizarlas ya que su visin, realmente, comienza a desarrollarse a partir del
nacimiento.

Aprender a ver es la tarea ms importante y entretenida para los bebs durante las primeras semanas y meses,
adquiriendo con su desarrollo normal importantes destrezas como:

Enfocar los objetos que se les presentan a cortas distancias.

Utilizar ambos ojos de forma coordinada y eficaz

Reconocer profundidades o calcular cun lejos o cerca estn los objetos que mira con inters.

Desarrollar la coordinacin entre los ojos y las manos y su cuerpo.

A medida que va creciendo, el beb empieza a desarrollar otras habilidades ms complejas, como la percepcin
visual y la integracin entre la visin y la motricidad, entre otras.

El desarrollo visual implica a todos los atributos de la funcin visual tales como: la agudeza
visual, movimientos de los ojos, acomodacin, convergencia, visin binocular, visin perifrica, campo
visual y visin de los colores.

La agudeza visual al nacer es prcticamente nula (20/600, equivalente a contar manos) debido a la inmadurez de
los centros visuales en el cerebro alcanzando el 50 % a los 3-4 aos y el 100% a los cinco o seis aos.

Aunque la madurez completa del sistema visual no se alcanza hasta los 9 aos de edad la evolucin ms
significativa del sistema visual se produce entre los 2 y 3 meses, por lo que es el periodo crtico del desarrollo
visual y es muy importante realizar a esta edad una evaluacin clnica de su visin.

La visin del recin nacido

El recin nacido tiene una visin limitada. A 20-30 cm ve claramente (es conveniente, pues, hablarle a esta
distancia). Percibe en blanco y negro y las sombras en gris.

Es a las tres semanas que el nio ya procura evitar los objetos que se acercan a su cabeza y solo se concentra
mirando la cara de su madre. En las primeras semanas el beb solo distingue lo claro de lo oscuro y percibe
vagamente las siluetas. Aprende a enfocar sus ojos mirando a las caras.

La visin del beb desde el primer mes

hasta los 6 meses
El primer mes
El nio de un mes ya mira los puntos luminosos y colores que se hallan a unos 20 centmetros, aunque lo
ve todo doble.

2 y 3 meses
A los dos y tres meses ya sonre y descubre los colores (el rojo y el blanco preferentemente). Parece ser que
los juguetes mviles contribuyen a desarrollar las reas visuales de su cerebro. Una pequea prueba es mover
delante de l un juguete, por ejemplo, y sujetndole el cuello observar si mueve los ojos siguiendo su
trayectoria. A partir de esta edad empieza a seguir con sus ojos objetos en movimiento, aunque lo hace
moviendo tambin la cabeza.

De 4 a 6 meses
A los cuatro meses aprende a mover sus ojos con independencia de la cabeza y mientras sigue los objetos
que se mueven va desarrollando destrezas de movimientos sacdicos y de coordinacin de ambos ojos,
tiene una perfecta percepcin de los colores diferenciando el color rojo, el azul, el amarillo y el verde. A esta edad
ya se fija en los tonos vivos.

Entre los cuatro y los seis meses el beb sigue los movimientos de sus padres reconociendo sus rasgos y al
final del primer semestre ya coge con sus manos sus juguetes preferidos as como el chupete y el bibern. A los
seis meses de edad ya ha aprendido a utilizar ambos ojos de forma coordinada y deja de cruzarlos.

Si los padres ven que a una edad mayor de los seis meses su beb contina cruzando los ojos
debern acudir inmediatamente al oftalmlogo.

A los seis meses aprende a coordinar su cuerpo con los ojos porque ha aprendido a controlar eficazmente
sus movimientos en el espacio. La coordinacin de los ojos con las manos ya est completamente
desarrollada, es capaz de llevarse correctamente el bibern a su boca, y es capaz de fusionar las
dos imgenes retinianas de un objeto obteniendo una visin binocular nica y en profundidad (en tres
dimensiones), lo que significa que ya puede calcular a qu distancia se encuentra cada objeto en el espacio.

La agudeza visual a los seis meses de edad es del 100%. Esto le permite distinguir con gran inters, las
personas y objetos de su entorno y seguir sus movimientos, aunque sean rpidos. En algunos casos
aquellos bebs que empiezan a caminar precozmente no aprenden a utilizar sus ojos de forma coordinada
como aquellos que han gateado ms tiempo.

La visin en el nio a partir del primer ao

Al ao el clculo de distancias es eficaz, la coordinacin entre los ojos y las manos y el cuerpo les permite agarrar
y lanzar objetos con cierta eficacia. A esta edad tambin se han desarrollado ciertas destrezas perceptivas que le
permiten comprender su mundo espacial, tales como la memoria visual y la discriminacin visual. Todos los
movimientos de su cuerpo son dirigidos y coordinados por su visin siempre que haya aprendido a emplear bien
sus ojos.
En el momento en que el beb adquiere una autonoma y movilidad, se lanza a descubrir todo lo que alcanzan
sus ojos. Su aficin es lanzar al suelo los juguetes para ver qu pasa con ellos. A los pocos meses, cuando ya
empieza a gatear, l solo recuperar los juguetes que ha lanzado.

Respecto al color de los ojos, la mayora de los casos a los cinco o seis meses o en ocasiones antes ya es
posible observar lo que ser casi exactamente la pigmentacin real de sus ojos.

Los padres no deben olvidar que a partir del ao la visin de su nio contina desarrollndose hasta que el
sistema visual alcanza su madurez que ocurre aproximadamente a los 9 aos de edad.

En la edad prescolar es importante evaluar clnicamente su sistema visual puesto que contina desarrollndose la
coordinacin ojo-mano-cuerpo, la coordinacin de ambos ojos, y la percepcin en profundidad o visin en relieve.

A partir de los tres aos de edad el nio debe ser evaluado, adems de su mdico pediatra, por su mdico
oftalmlogo. Muchas enfermedades y disfunciones pueden pasar desapercibidas si el beb no recibe una
evaluacin clnica de la integridad y funcionalidad de su sistema visual.

Tambin es importante la lectura puesto que sta ayuda a mejorar las destrezas de visualizacin.

Defectos de la agudeza visual

Puntos clave

La ambliopa es un trastorno visual reversible si se detecta precozmente.

La ambliopa afecta a un 2-5% de la poblacin general, y es una de las principales causas de
prdida de visin monocular en la edad adulta.
Los nios en edad preescolar pueden funcionar normalmente utilizando un solo ojo, aunque la
visin est muy reducida en el ojo amblope, lo que dificulta su deteccin.
Un cribado en los primeros aos de vida puede corregir la mayora de los casos de ambliopa.
Deben ser remitidos para valoracin del oftalmlogo los nios entre 3 y 5 aos de edad con
agudeza visual (AV) menor de 0,5 en algn ojo, diferencia de AV de 2 o ms lneas, o los casos
con mala colaboracin en la exploracin de la AV.
El tratamiento de la ambliopa debe realizarse en el orden siguiente: a) eliminacin de
opacidades de medios oculares u obstculos mecnicos para la visin; b) correccin de defecto
refractivo; c) oclusin del ojo amblope, y d) correccin de la desviacin ocular.

La deteccin de deficiencias de la agudeza visual (AV) en la infancia es trascendental, dado que la

ambliopa slo es tratable en el perodo crtico de desarrollo de la visin1,2. Lamentablemente, en el
siglo xxi la ambliopa contina siendo una de las causas principales de prdida de visin permanente
en la infancia, cuya prevalencia es variable, entre el 2 y el 5% segn la poblacin estudiada 1-5. Los
resultados de su tratamiento son tanto mejores cuanto ms precozmente se instaure3. La deteccin
tarda supone un dficit permanente e irreversible de la capacidad visual en la edad adulta. Por todo
ello, es muy importante buscar los signos de sospecha de dficit de visin en la infancia 6. Se considera
que el momento ms razonable de realizar un cribado de la ambliopa es entre los 3 y los 5 aos de
edad4. En Estados Unidos menos del 22% de los preescolares (5 aos de edad o menos) son
sometidos a evaluacin de visin3.

Por otro lado, la determinacin de la AV en la infancia es compleja, especialmente en la poca

preverbal, por lo que en ocasiones hemos de recurrir a tests indirectos 6. Adems, la mayora de los
nios con ambliopa, incluso profunda, pueden realizar su actividad habitual de una forma normal, lo
que hace que pueda pasar inadvertida si no se realiza un estudio sistemtico de la visin.
Tanto para la deteccin como para el cumplimiento en el tratamiento se hace imprescindible una
adecuada educacin sanitaria de la poblacin.

Teniendo en cuenta que la ambliopa es una patologa fcilmente identificable con una exploracin
adecuada y que puede ser reversible si es tratada a tiempo, debera esperarse que en el futuro los
grados severos de ambliopa pudieran erradicarse con campaas preventivas de salud pblica
adecuadas en las sociedades desarrolladas5.

Desarrollo visual normal

El desarrollo de la visin es un proceso de maduracin de extraordinaria complejidad. Durante el

desarrollo se producen cambios estructurales en ambos ojos coordinados con cambios en el sistema
nervioso central7.

Cronolgicamente, el reflejo pupilar a la luz est presente a las 31 semanas de edad gestacional, pero
es difcilmente detectable en los primeros meses de vida, debido a la miosis del recin nacido. Unos
das despus del nacimiento se desarrolla el parpadeo reflejo frente a la luz.

A las 6 semanas de edad, los padres y el nio deberan ser capaces de mantener sus miradas en
contacto. A los 2-3 meses, los nios muestran inters por objetos brillantes. Si el nio no ha
desarrollado una buena atencin visual o la capacidad de seguimiento de los objetos hacia los 3-4
meses, deben descartarse una serie de causas de patologa oftalmolgica enumeradas en la tabla 1.
Hay que tener en cuenta que los nios prematuros pueden tardar ms tiempo en desarrollar estas
habilidades, segn el grado de prematuridad.

El desarrollo del crtex visual es completo a los 8-10 aos de edad3,8. Si durante este perodo crtico
de maduracin de la visin un ojo transmite una imagen de peor calidad o diferente del otro, habr un
peor desarrollo de las clulas de la corteza visual estimuladas por este ojo en relacin con las
estimuladas por el ojo sano, lo que quedar como secuela en la vida adulta9.

Hay que tener en cuenta que, ocasionalmente, pueden observarse movimientos no conjugados
anmalos de ambos ojos durante los primeros meses, que nunca deberan persistir despus de los 4
meses de edad. Igualmente, pueden apreciarse desviaciones tnicas hacia arriba de ambos
ojos (sunsetting) de forma transitoria en el perodo neonatal.

Los signos de alerta de las anomalas en el desarrollo de la visin seran la presencia de nistagmo,
movimientos errantes de los ojos, falta de respuesta a las caras u objetos familiares y frotarse
enrgicamente los ojos (masaje oculodigital). Hay que recalcar que un nistagmo secundario a
trastornos del desarrollo visual suele comenzar a los 2-3 meses, no al nacimiento.

Evaluacin de la agudeza visual en nios

La evaluacin de la AV en nios suele ser complicada (tabla 2). En nios preverbales, la AV puede
evaluarse de forma cualitativa, teniendo en cuenta el reflejo corneal, si mantiene o no la fijacin y si
protesta ms a la oclusin de un ojo en concreto:
- Reflejo corneal. Normalmente, el reflejo de una linterna suele proyectarse en el centro de la crnea.
Si es excntrico sugiere una anomala.

Mantenimiento de la fijacin. Si el paciente no es capaz de mantener la fijacin con cada uno de los
ojos tras ocluir el opuesto, puede ser indicativo de un defecto de la visin.

- Si el nio tiene una preferencia de fijacin con un ojo o protesta ms a la oclusin de un ojo concreto,
indicara un posible dficit unilateral de la visin.

Estrategia en el nio con reduccin de visin

Ante la sospecha de un dficit visual, en primer lugar debe realizarse una historia cuidadosa. Respecto
a los antecedentes familiares, si el paciente es varn, se evaluar la presencia de enfermedades
ligadas al cromosoma X. Si un hermano presenta una afeccin similar ausente en generaciones
previas, se considerar la posibilidad de un trastorno autosmico recesivo.

Es fundamental conocer detalles sobre el embarazo, sobre todo infecciones maternas, exposicin a
frmacos, radiacin o traumatismos, as como los problemas perinatales, como prematuridad, retraso
del crecimiento intrauterino, distrs fetal, bradicardia, tincin con meconio y exposicin a oxgeno.
Finalmente, se descartar la presencia de patologa sistmica.

La exploracin oftalmolgica del lactante incluye el estudio de la fijacin visual, los reflejos pupilares, el
alineamiento ocular, la motilidad ocular extrnseca y la presencia de nistagmo o movimientos
anormales. Asimismo, la dilatacin pupilar para evaluar la refraccin bajo ciclopleja y el fondo de ojo.

Un lactante con un sistema visual normal pero inmaduro puede no responder incluso a la luz muy
brillante, un estado indistinguible de la ceguera. Moviendo una luz roja horizontal y verticalmente frente
al nio, el mdico puede estimular una respuesta de fijacin y seguimiento en un lactante que no
responde a la luz. El reflejo fotomotor est alterado en la patologa de la va ptica anterior, sobre todo
del nervio ptico. Una respuesta pupilar paradjica (miosis en la oscuridad) implica la presencia de
una patologa retiniana difusa, como distrofia de conos. En la patologa visual de origen cortical, la
respuesta pupilar es normal.

El nistagmo secundario a un defecto de visin suele comenzar a los 2-3 meses de edad. El nistagmo
implica la presencia de al menos cierto grado de funcin visual (no ocurre en la ceguera total). Sin
embargo, los movimientos lentos errticos sugieren una ceguera total o casi total. Ambos trastornos
son diferentes del nistagmo congnito motor, que aparece en el primer mes de vida, que no implica
una patologa ocular orgnica y est asociado a slo una leve reduccin de AV.

Los dficit visuales en uno o ambos ojos pueden producir estrabismo, que sera denominado
estrabismo sensorial. En el primer ao de vida el estrabismo sensorial ms habitual es la exotropia
(desviacin ocular hacia fuera), mientras que despus del primer ao es ms frecuente la esotropia
(desviacin ocular hacia dentro).

Una vez descartado un defecto refractivo o un estrabismo como causa de baja AV, debemos evaluar
las posibles causas orgnicas de mala AV. Las ms frecuentes en la infancia se recogen en la tabla 1.
Patologa del segmento anterior

Las ms frecuentes son las cataratas y el glaucoma congnito. Si producen una deprivacin del
estmulo suficientemente severa pueden determinar una ambliopa permanente. En los casos
unilaterales, hay un componente adicional de inhibicin del ojo ms afectado, lo que determina una
mayor gravedad de la ambliopa. El tratamiento de estas enfermedades en el perodo crtico de
desarrollo visual es imprescindible.

Hipoplasia del nervio ptico

Puede producirse de forma aislada o dentro del sndrome de De Morsier (displasia septo-ptica),
caracterizado por la hipoplasia del nervio ptico, la agenesia del septum pellucidum, la agenesia del
cuerpo calloso y el enanismo hipofisario, que puede acompaarse de otros signos de disfuncin
hipofisaria10.

Amaurosis congnita de Leber

Representa el 10% de los casos de ceguera congnita. El dficit visual se aprecia a los 2-3 meses de
edad con un nistagmo sensorial, reflejo fotomotor abolido o respuesta paradjica a la oscuridad y
hbito oculodigital para producir una estimulacin entptica de la retina. El patrn de herencia suele
ser autosmico recesivo. En el fondo de ojo se observa un aspecto atrfico de la mcula y cambios
pigmentarios. Se debe a ausencia de conos y bastones y puede acompaarse de otras alteraciones
oculares o sistmicas y retraso mental11.

Sndrome de infeccin congnita (TORCH)

Asociado a infecciones congnitas (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple, sfilis),

puede producir un dficit visual por mecanismos diversos (alteracin de la va visual por meningitis,
encefalitis, aracnoiditis, neuritis ptica o coriorretinitis).

Patologa visual cortical

Tanto el globo ocular como los reflejos pupilares son normales. Puede ser congnita o adquirida y de
mltiples etiologas, entre ellas la leucomalacia periventricular, que aparece especialmente en
prematuros12.

Retraso en la maduracin visual

En ocasiones, cuando la exploracin oftalmolgica es normal pero existe un reflejo de fijacin

deficiente, el problema puede ser meramente un retraso en la maduracin del sistema visual. En estos
casos el resto de la exploracin neurolgica suele ser normal. Si la visin del lactante no empieza a
mejorar en unos meses, hay que realizar una evaluacin ms exhaustiva.

Ambliopa

Definicin

La ambliopa, conocida vulgarmente como "ojo vago", se define como la disminucin unilateral o
bilateral de la AV no atribuible a una lesin orgnica, o a una lesin orgnica de gravedad no
proporcional a la intensidad de la reduccin de la visin, causada por una experiencia visual anmala
durante etapas precoces de la vida (perodo crtico del desarrollo visual) y que puede ser reversible si
se instaura un tratamiento en edades susceptibles de mejora.

Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de prdida de visin monocular en nios, con una prevalencia variable (1-
5%) segn la poblacin estudiada1-4,13.

Desarrollo

El perodo de tiempo durante el cual el nio es susceptible de desarrollar una ambliopa es el mismo,
independientemente de la causa subyacente (poca de plasticidad sensorial). El nio es ms sensible
a la ambliopa durante los primeros 2-3 aos de la vida y est sensibilidad disminuye gradualmente
hasta los 7 aos, cuando la maduracin visual ya es completa.

Patogenia

Las distintas causas de ambliopa parecen producir cambios funcionales y morfolgicos en el ganglio
geniculado lateral, en relacin con la menor llegada de impulsos nerviosos a ste14.

Clasificacin

La ambliopa no se produce nunca de forma aislada; no es la causa sino el efecto de otro proceso
patolgico. Dependiendo de la causa se clasifica del modo siguiente:

Ambliopa estrbica.

Ambliopa anisometrpica.

- Ambliopa ex anopsia.

Ambliopa secundaria a nistagmo.

Mixta.

Ambliopa estrbica

Es la ms frecuente. Es siempre unilateral y se debe a una supresin monocular continua del ojo
desviado, que determina una inhibicin activa dentro de las vas retinocorticales de dicho ojo.

Ambliopa anisometrpica

La anisometropa se define como la diferencia significativa entre el error refractivo de ambos ojos. La
ambliopa se produce a causa de la interaccin binocular anormal por la superposicin de una imagen
enfocada y otra desenfocada o por la superposicin de dos imgenes de tamao diferente
(aniseicona). Es ms frecuente en la anisohipermetropa que en la anisomiopa, ya que en el segundo
caso el ojo ms miope puede utilizarse para una visin cercana y el menos miope para una visin
lejana, mientras que en la anisohipermetropa el ojo de menos hipermetropa se utiliza tanto para
visin cercana como lejana, y el ms hipermtrope se hace amblope. No es infrecuente que el ojo
amblope acabe desvindose y se sobreaada una ambliopa estrbica3,13.

Ambliopa ex anopsia (por deprivacin visual)

La ambliopa se produce por desuso o hipoestimulacin de la retina. Puede ser unilateral o bilateral,
segn la causa afecte a uno o ambos ojos. Entre sus causas tenemos las opacidades de medios
(cataratas congnitas, traumticas, opacidades corneales), ptosis completa, etc. Tambin puede ser
iatrgena tras una oclusin indiscriminada y prolongada de un ojo (ambliopa por oclusin). A pesar del
tratamiento adecuado de la causa orgnica no se alcanza una AV normal. Paradjicamente, esta
ambliopa es mucho ms grave en casos unilaterales que en bilaterales, ya que en los primeros,
adems del factor de deprivacin visual, existe el de inhibicin cortical por competencia por el ojo
dominante. Es la ambliopa de peor pronstico.

Diagnstico

Se establece por la presencia de una diferencia de AV de 2 o ms lneas entre los dos ojos tras la
correccin ptica. Es tpico el "fenmeno de amontonamiento": los smbolos aislados son percibidos
mejor que cuando se presentan en lnea, por lo que la AV de optotipos aislados es superior a la AV
linear.

En la tabla 3 se detallan los criterios para la derivacin al oftalml ogo en funcin de los hallazgos
obtenidos15.

Por otro lado, adems de la clsica toma de AV, hay otros tipos de test que pueden ayudarnos a
detectar la ambliopa (tabla 4), entre los cuales empiezan a cobrar importancia los asistidos por
ordenador o proporcionados a travs de internet. El grupo de estudio Vision in Pre-Scholars (VIP)
realiz un ensayo multicntrico en nios de 3-5 aos de edad, evaluados por optometristas, y se hall
que las mayores sensibilidades y especificidades eran para la retinoscopia, la autorrefraccin y los
tests sensoriales de visin monocular con smbolos16.

En cuanto a los factores que cabe tener en cuenta en el cribado de la ambliopa, la Association of
Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) ha establecido una serie de datos potencialmente
ambliopignicos que cabe tener en cuenta en la exploracin17:

Anisometropa mayor de 1,5 dioptras.

Estrabismo manifiesto.

Hipermetropa > 3,5 dioptras.

Miopa > 3 dioptras.

- Opacidades de medios.

Astigmatismo > 1,5 dioptras (90 o 180).

Astigmatismo > 1 dioptras (eje oblicuo).

Ptosis a 1 mm o menos del centro de la pupila.

- Agudeza visual anormal.

Cundo realizar el cribado de la ambliopa?

Debe realizarse antes de los 6 aos, dado que es la edad en que se produce la maduracin de la
visin14. A partir de esa edad, no podemos actuar sobre la ambliopa. Cuanto ms precoz sea el
tratamiento, mayores posibilidades de recuperacin visual, por lo que se recomienda realizarlo tan
pronto como pueda obtenerse una medida fiable de AV, que en muchos nios puede ser hacia los 3
aos de edad.

Tratamiento

El perodo durante el cual puede recuperarse la ambliopa llega hasta los 6-7 aos en los casos de
ambliopa estrbica y hasta los 10 aos en caso de ambliopa anisometrpica. Despus de estas
edades, la ambliopa no puede desarrollarse (no hay ojo vago desarrollado en el adulto) y tampoco
puede mejorarse3,13.

El tratamiento sigue una serie de pasos ordenados, comenzando por proporcionar imgenes ntidas a
la retina del ojo amblope; si a pesar de ello persiste la ambliopa, hay que estimular el ojo amblope
mediante oclusiones del ojo sano. Por tanto, la escala teraputica sera la siguiente:

Eliminar opacidades de medios

Tratamiento quirrgico de cataratas, opacidades corneales, ptosis significativa.

Correccin del defecto refractivo

Con la finalidad de que las imgenes lleguen perfectamente enfocadas a la retina. La simple
correccin del defecto refractivo puede ser suficiente para mejorar la AV sin necesidad de ms
tratamiento en un subgrupo de pacientes.

Estimular la utilizacin del ojo amblope

Oclusin del ojo sano. Para estimular la utilizacin del ojo amblope. La pauta depende de la edad e
intensidad de la ambliopa. A menor edad de la instauracin de oclusiones, ms rapidez y ms
posibilidades de recuperacin visual. Habitualmente, se utilizan pautas de oclusin total, aunque otros
autores consideran que pautas de oclusin parcial de unas horas podran ser igualmente
efectivas3,4,13,18. Uno de los problemas principales de este tratamiento reside en su cumplimiento, que
vara de unas familias a otras. El Monitored Occlusion Treatment Amblyopia Study (MOTAS) encontr
que el cumplimiento medio del tratamiento era del 48% de las horas prescritas y que los resultados del
tratamiento eran mejores en nios de menor edad (< 4 aos)19. Por otro lado, el Pediatric Eye Disease
Investigator Group (PEDIG) ha demostrado que el impacto emocional sobre el tratamiento de la
ambliopa es escaso y es bien tolerado por la mayora de padres y pacientes20.

Penalizacin. En ocasiones se dificulta la visin del ojo sano con graduaciones inadecuadas, el uso
de atropina o poniendo capas de laca en el cristal de la gafa, para obligar al paciente a que utilice el
ojo amblope.

Alineacin ocular correcta

Una vez que se ha conseguido recuperar la AV del ojo amblope, si existe estrabismo debe corregirse
quirrgicamente o mediante el empleo de toxina botulnica, dado que en caso contrario puede recurrir
la ambliopa del ojo desviado.

Otros tratamientos para la ambliopa

 Levodopa/carbidopa. Se ha estudiado como tratamiento complementario de la oclusin, pero los
resultados no son significativamente mejores que la oclusin aislada, por lo que en este momento no
se recomienda su uso5,13.

Ciruga refractiva en ambliopa anisometrpica. Tiene su justificacin en el hecho de que si la

anisometropa es elevada, la correccin completa del defecto refractivo puede inducir aniseicona, lo
que dificulta la tolerancia de las gafas y la recuperacin de la ambliopa. Esta aniseicona se reduce
con el uso de lentes de contacto, pero en la edad peditrica resulta complejo su uso. Por ello, han
surgido diversos artculos que utilizan la ciruga refractiva para reducir la anisometropa y poner ambos
ojos en condiciones similares. Autrata et al21 han encontrado una mejor evolucin de la AV y de la
visin binocular en nios sometidos a correccin quirrgica de su anisometropa respecto a los
tratados con lentes de contacto. Aunque los resultados son prometedores, hemos de ser muy cautos
al indicar esta ciruga, dado que las muestras son reducidas y no conocemos las consecuencias a
largo plazo de esta modalidad teraputica en este grupo de edad.

Por qu es tan importante la evaluacin peridica de

la visin?
La buena visin es clave para el desarrollo fsico de un nio, para su xito escolar y su
bienestar general. El sistema ptico no est plenamente desarrollado en los bebs y
en los nios pequeos y se requiere un insumo equilibrado de ambos ojos para que
los centros de visin del cerebro se desarrollen normalmente. Si los ojos de un nio
pequeo no pueden enviar imgenes claras al cerebro, su visin se puede ver
afectada de formas que no podrn ser corregidas ms adelante en la vida. Pero si los
problemas se detectan lo suficientemente pronto, suele ser posible tratarlos con xito.

Cundo y cmo se debe hacer dicha evaluacin?

Es esencial examinar la visin de los nios al nacer y durante la infancia, la edad
prescolar y los aos escolares. Estas evaluaciones pueden ser realizadas por un
pediatra, un mdico de familia u otro proveedor de salud debidamente capacitado.
Tambin se ofrece en los colegios, en los centros comunitarios o en eventos de la
comunidad.
La Academia Americana de Oftalmologa y la Asociacin Americana de Oftalmologa
Peditrica y Estrabismo, recomiendan los siguientes exmenes:
En los neonatos. Un oftalmlogo, un pediatra, un mdico de familia u otro profesional
de la salud debidamente capacitado debe examinar los ojos del recin nacido y
realizar una prueba de reflejo rojo (un indicador bsico de que los ojos son normales).
Si el beb es prematuro o est en alto riesgo por problemas mdicos debidos a otras
causas, si tiene signos de anormalidades o tiene una historia familiar de trastornos
serios de la visin en la niez.
En los bebs. Se debe realizar una segunda evaluacin oftalmolgica practicada por
un oftalmlogo, un pediatra, un mdico de familia u otro profesional de la salud
debidamente capacitado durante un examen para determinar el buen estado de salud
del beb a los seis meses y al cumplir un ao de edad.
En los preescolares. Entre los 3 y 3 aos, debe hacerse una evaluacin de la
visin y la alineacin ocular del nio por parte de un pediatra, un mdico de familia, un
oftalmlogo, un optmetra, un ortoptista o una persona capacitada en evaluacin de la
visin de nios de edad preescolar.

La agudeza visual debe examinarse tan pronto como el nio tenga la edad
suficiente para cooperar con el examen utilizando la cartilla de medicin de
agudeza visual. La deteccin por fotografa es otra forma de verificar la
agudeza visual que no requiere que un nio pequeo coopere con el examen.
Cualquiera de estos dos mtodos de prueba determinar si el nio puede
enfocar normalmente de lejos, a media distancia y de cerca. Muchos nios
suelen ser hipermtropes pero tambin pueden ver con claridad a otras
distancias. La mayora de los nios no requerir anteojos ni otra correccin de
visin.
Si se sospecha la presencia de problemas de alineacin (estrabismo), "ojo
perezoso (ambliopa), errores refractivos
(miopa, hipermetropa, astigmatismo) u otro problema de enfoque en el
examen inicial, el nio debe someterse a un examen completo realizado por un
oftalmlogo. Es importante comenzar el tratamiento lo ms pronto posible para
garantizar la correccin exitosa de la visin y beneficios de por vida.

Nios en edad escolar. Al ingresar al colegio o siempre que se sospeche un

problema, deben examinarse los ojos de los nios para determinar la agudeza visual y
la alineacin. Este examen debe ser practicado por un pediatra, un mdico de familia,
un oftalmlogo, un optmetra, un ortoptista o una persona capacitada en evaluacin
de la visin de nios de edad escolar, como una enfermera escolar. La miopa es el
error refractivo ms comn en este grupo etreo y puede corregirse con anteojos. Si
se sospecha un problema de alineacin u otros problemas de salud ocular, el nio
debe ser sometido a un examen completo practicado por un oftalmlogo.

Cul es la diferencia entre una evaluacin de visin y

un examen ocular?
A diferencia de una evaluacin de visin, un examen ocular completo puede facilitar el
diagnstico de problemas visuales. Implica el uso de gotas oftlmicas para dilatar la
pupila, lo que permite una investigacin ms a fondo de la salud general del ojo y del
sistema visual. La Academia Americana de Oftalmologa recomienda a los padres
buscar que se le haga al nio un examen ocular completo si:

El nio presenta algn problema en una evaluacin de visin.

Si la evaluacin de visin no llega a una conclusin o no puede realizarse.
Si es remitido por un pediatra o por la enfermera escolar.
Si su nio tiene alguna queja relacionada con la visin o ha mostrado algn
comportamiento visual anormal, o est en riesgo de desarrollar problemas
oculares. Los nios con afecciones mdicas (por ejemplo, Sndrome de Down,
prematurez, artritis juvenil idioptica, neurofibromatosis) o historia familiar de
ambliopa, estrabismo, retinoblastoma, cataratas congnitas o glaucoma
 congnito, estar en mayor riesgo de desarrollar problemas oculares
peditricos.
Si el nio tiene una discapacidad de aprendizaje, algn retardo en su
desarrollo, alguna afeccin neurosicolgica o algn problema conductual.

Tamizacin de agudeza visual en

nios menores de cinco aos
Publicado por MAR T INC el 22 DE MAR ZO DE 2007
ACTA REUNION DE EQUIPO No. 8
REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FECHA: Marzo 22 de 2007
TEMA: Tamizacin de agudeza visual en nios menores de cinco aos.

EXPOSITOR: Dr. Carln Bastidas (Residente segundo ao Medicina

Familiar)

ENCARGADO DEL ACTA: Dra. Fanny Acero (Mdica Interna de Medicina

Familiar)

DOCENTE ENCARGADO: Dr. Ricardo Alvarado Bestene

JUSTIFICACIN:

Una visin adecuada es esencial en el desarrollo fsico, educativo y

psicolgico del individuo.
El deterioro visual causado por errores refractivos, la ambliopa, y el
astigmatismo son condiciones comunes en nios preescolares
La Ambliopa es la causa mas comn de prdida de visin monocular
en los nios y adultos jvenes, es un problema mayor de salud
pblica, con una prevalencia de 1-4% en los E.E.UU, y su causa ms
comn es el estrabismo. No corregida puede ser un factor de riesgo
para ceguera total futura.
Entre el 5- 7 % de nios preescolares tienen errores refractivos.
A pesar de esto se ha reportado que slo el 20% de nios con edad
escolar tienen exmenes de tamizacin de agudeza visual en forma
rutinaria, a pesar de que se ha visto evidencia de que la deteccin
temprana de factores ambliognicos como el estrabismo, los errores
refractivos y opacidad de medios facilita un tratamiento mas oportuno
incrementado asi la probabilidad de recuperacin de la funcin visual.
 El reconocimiento temprano y pronta referencia son cruciales,
especialmente durante la infancia y niez para prevenir prdida
permanente de la visin.

DESARROLLO DEL TEMA:

Desarrollo Visual normal

30 semanas de gestacin: Presencia de reaccin pupilar a la luz.

2-5 meses: Respuesta de parpadeo a la amenaza visual.
4 meses: Acomodacin apropiada para el objeto diana Maduracin
foveal completa .
3-7 meses: Estereopsis bien desarrollada.
7 meses: Sensibilidad al contraste bien desarrollada.
7 meses-2 aos: Mielinacin del nervio ptico completa.

Agudeza Visual
La agudeza visual es la cantidad de visin que disponemos para enfocar y
percibir de forma consciente, los detalles de los objetos que miramos. Se
determina mediante la visualizacin de figuras o letras de tamaos
diferentes.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que la evaluacin ocular
incluya el examen de:

1. Prpados y rbitas
2. Estructuras externas del ojo
3. Motilidad
4. Balance de los msculos del ojo
5. Reflejo rojo

Los mtodos de tamizacin de la Agudeza Visual se realizan dependiendo

de la edad del nio y por ende su etapa en el desarrollo de la funcin visual:

En el recin nacido y lactante valoraremos la capacidad de fijar la

mirada en un objeto y seguirlo cuando se desplaza.
Reflejo Rojo ( Prueba de Bruckner )
6 meses: Reflejo Rojo.

Reflejo de fijacin y seguimiento preciso a objeto
A partir de los 3 aos la mayora de los nios son capaces de
colaborar y reconocer figuras, dibujos, letras en diferentes posiciones
 y nmeros. Estas representaciones se conocen como opto tipos. En
cada opto tipo hay varias lneas de diferente tamao que
corresponden a diferentes agudezas visuales.
Agudeza visual con optotipos, Pigassou, E tumbada , C de
Lantoldt , Cover Test

Refraccin
Se denominan errores refractivos a todas aquellas situaciones que provocan
un desequilibrio en la estructura ptica del ojo.
Los errores refractivos incluyen:

Miopa: Incapacidad para ver claramente los objetos lejanos

Hipermetropa: Incapacidad para ver claramente objetos cercanos
Astigmatismo: Visin deformada
Presbicia: Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca

Ambliopa
Es la disminucin de la agudeza visual en un ojo sin que existan
alteraciones orgnicas o patolgicas que la justifiquen
Los 2 tipos mas frecuentes son:

Estrbica:
Los ojos no estn alineados
Un ojo ve una imagen diferente a la del otro ojo.
En el ojo desviado las imgenes visualizadas son suprimidas para
evitar la visin doble.

Anisometrpica
Ojos con diferente poder de refraccin.
Cerebro favorecer el ojo con la imagen ms clara y comenzar a
no hacer caso de seales por parte del otro ojo.

El fotocribado o fototamizaje es til en la deteccin de factores de riesgo

para ambliopa (estrabismo, errores refractivos y opacidades medias) tiene
una sensibilidad de 75- 91%.
Pruebas:

Reflejo de Hirschberg: Se basa en la observacin del reflejo sobre la

crnea y se mide por la distancia que separa el reflejo corneal del
centro de la pupila. El reflejo luminoso corneal procedente de una luz
situada entre 30 y 40 cm del ojo (tambin llamado test de Hirschberg)
detecta tropas o estrabismo fijo. En el nio estrbico los reflejos no
sern simtricos ni centrados, mientras que s lo sern en el normal.
 En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo que consiste en la
falsa sensacin de que el nio mete el ojo (esotropa). Se debe al
hipertelorismo, al epicanto y al puente nasal plano, tpico de los
lactantes.
Prueba de Bruckner (Reflejo rojo): es utilizado para detectar
anormalidades del segmento posterior del ojo y opacidades del eje
visual, como cataratas u opacidades corneales.
Prueba de la fijacin monocular: Capacidad de fijar objetos que se
muestran y de seguirlos en movimiento con cada ojo.
El Test De Pigassou: Est basado en el reconocimiento de una serie
de dibujos. Puede ser realizado en nios que no conocen letras y no
colaboran en otros opto tipos.
Cover Test: Observar posicin de ojos cuando paciente fija la mirada
en un objeto mostrado aproximadamente a 30 cm:
Ortotropia: ojos alineados mirando con ambos ojos. Reflejos
corneales centrados en la pupila.
Exotropia: ojo desviado hacia fuera.
Endotropia: ojo desviado hacia dentro.

Estrabismo:
Alteracin en la alineacin ocular. Los ojos apuntan en direccin diferente y
slo hay un ojo que fija la imagen. Con frecuencia uno de los ojos presenta
ambliopa por supresin de la imagen a nivel central.
DISCUSIN

(USPSTF) recomienda desarrollar una tamizacin para detectar

ambliopa, estrabismo, y defectos en la agudeza visual en nios
menores de 5 aos. (Recomendacin grado B).
Encontraron buena evidencia de que las pruebas de tamizacin eran
certeras en identificar estrabismo, ambliopa y errores de refraccin
en los nios que presentan esas condiciones.
El Equipo de Expertos no encontr evidencias de dao por la
tamizacin, juzgaron los daos potenciales como menores y
concluyen que los beneficios de la tamizacin sobrepasan los
posibles daos.

Existe claridad sobre la importancia de la tamizacin de los problemas

visuales ms frecuentes en nios, ya que la deteccin temprana de stos
permite iniciar un tratamiento oportuno y disminuir el riesgo de
complicaciones, especficamente el control de los factores ambliognicos.
Se aplican todos los criterios de Frame y Carlson sobre ste tpico en
particular, y adems encontramos estudios de buena calidad que apoyan
sus beneficios.
CONCLUSIONES

La valoracin visual enfocada a deteccin de estrabismo y ambliopa

es responsabilidad del mdico de cuidado primario. Debe realizarse a
partir del primer mes de vida, durante cada consulta de nio sano que
se realice, para detectar las alteraciones visuales ms frecuentes
como opacidades, defectos de refraccin, alteraciones de la agudeza
visual, estrabismo, ambliopa.
En todos los recin nacidos se debe realizar valoracin de reflejo rojo
con el fin de detectar en forma temprana opacidades del cristalino
como cataratas congnitas, retinoblastoma entre otras patologas.
A partir de los 6 meses pueden utilizarse pruebas como al de
Hirschberg, y el Cover test puede aplicarse a partir de los nueve
meses de edad.
La valoracin de agudeza visual debe realizarse por el mdico de
cuidado primario, siempre y cuando existan las condiciones
adecuadas en cuanto a disponibilidad de espacio y elementos
necesarios para una adecuada evaluacin. En caso de no haberlos se
debe remitir al nio a valoracin por especialista de la salud visual
debidamente entrenado en ste grupo de edad.
La valoracin de Agudeza Visual debe hacerse una vez en durante la
edad preescolar, otra durante la edad escolar y otra durante la
adolescencia.
Retinopata del Prematuro (ROP)
Read in Chinese Read in English
Qu es la Retinopata del Prematuro?

La Retinopata del Prematuro es una enfermedad en

la que se observa en los nios prematuros y se da por un desarrollo anormal de los vasos
sanguneos de la retina. Por esta razn es una enfermedad que puede producir ceguera. La retina es
la capa interna del ojo que percibe la luz y la convierte en mensajes visuales que son transmitidos al
 cerebro. Cuando un beb nace antes de tiempo, los vasos sanguneos de la retina crecen de manera
anormal. La mayor parte de casos de Retinopata del Prematuro resuelven sin causar ningn dao a
la retina. Cuando la retinopata es severa, puede causar desprendimiento de la pared del ojo y
posible ceguera. Los bebes que nacen por debajo de los 1250 gramos de peso o que nacen antes de
la semana 31 de gestacin, se encuentran en mayor riesgo.
Cuntos nios tienen Retinopata del Prematuro?

Aproximadamente 3.9 millones de nios nacen en

Estados Unidos al ao. Aproximadamente 14,000 son afectados por la retinopata del prematuro y
90% de esos afectados sufren de una enfermedad leve. Alrededor de 1,100 a 1,500 desarrollan la
enfermedad de forma severa y requieren tratamiento medico. Alrededor de 400-600 nios al ao
quedan ciegos como consecuencia de la ROP en Estados Unidos.
Que determina la severidad de la Retinopata del Prematuro?
El peso al nacer y la edad gestacional son los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo
de la Retinopata del Prematuro. Otros factores que se encuentran asociados a la presencia de RP
son, anemia, dificultad para ganar peso, dificultades respiratorias, transfusiones de sangre y la salud
del nio en general. Actualmente se realizan investigaciones para evaluar la relacin de la ROP y la
presencia de factores de crecimiento en sangre. El monitoreo y la vigilancia de estos nios ha
disminuido el impacto del uso de oxigeno como factor de riesgo para el desarrollo de ROP. Los
niveles de luz no afectan la severidad de la enfermedad.
Como se diagnostica la Retinopata del Prematuro?
Los Oftalmlogos (Mdicos de los ojos) quienes se especializan en la evaluacin de los ojos de los
bebes son los encargados de hacer el diagnostico de la ROP. Ellos examinan los ojos despus de
dilatar las pupilas con gotas. Actualmente se investiga la efectividad de la fotografa digital para
diagnosticar ROP. Los bebes con un peso menos de 1500 gramos (3.3lbs) y con una edad
gestacional de menos de 31 semanas, deben ser examinados para monitorear la ROP. (Vea la figura
1)
De que manera describen los mdicos la Retinopata del Prematuro?
 La Retinopata del Prematuro se describe de acuerdo
a si ubicacin en el ojo ( zona), por la severidad de la enfermedad (estadio) y por la apariencia de los
vasos (enfermedad plus). El primer estadio de la ROP es una que separa la retina normal de la retina
prematura. El Estadio 2 es una cresta que tiene ancho y altura. El estadio 3 se observa cuando hay
crecimiento de vasos sanguneos nuevos y anormales . A medida que la ROP progresa los vasos
sanguneos se vuelven mas gruesos y tortuosos (Enfermedad Plus) (Vea las figuras 2 y 3)
Quin requiere tratamiento?
Cuando la ROP alcaza cierto nivel de severidad llamado Tipo 1, el potencial de desprendiemiento de
retina ( y posible perdida permanente de la visin) es tan alto, que debe ser considerado el
tratamiento con lser. Los ojos con ROP que llegan a clasificarse como tipo 1 son usualmente
tratados.

Usualmente la ablacin con lser se le aplica a la

porcin inmadura de la retina por medio de un dispositivo que el oftalmlogo usa encima de su
cabeza. (Vea la Figura 4).
El resultado del tratamiento con lser es usualmente favorable con la desaparicin de vasos
anormales y la resolucin de la enfermedad de plus. A pesar de un adecuado diagnostico y un
tratamiento adecuado con lser, el ROP puede progresar en algunos casos y producir
desprendimiento de retina. Los ojos con el desprendimiento de retina causados por la ROP
generalmente tienen un pronostico visual malo. El desprendimiento de retina puede ser tratado con
vitrectoma y/o un cerclaje escleral. Existen grupos de investigacin trabajando en el uso de
medicamentos que retardan el crecimiento de los vasos sanguneos anormales. Estos medicamentos
se pueden usar como una alternativa o en adicin al tratamiento con lser. Se necesita mas
 investigacin para determinar ciando y en quien se deben usar este tipo de medicamentos. A pesar
del optimo tratamiento, algunos ojos con ROP progresan en severidad y pierden visin de manera
permanente.
Por que se recomienda realizar un examen oftalmologico despus de
haber salido del Hospital?
Es MUY IMPORTANTE realizar un examen oftalmolgico despus de que el bebe haya sido dado de
alta, debido a que puede que la ROP no haya resuelto completamente antes de la salida del hospital.
Adems, a pesar de un tratamiento exitoso de la ROP, la prematuridad puede traer otros problemas
para la visin. La prematuridad es un factor de riesgo para el desarrollo de ambliopa (ojo perezoso),
estrabismo (desviacin de los ojos), la necesidad de gafas o espejuelos (incluso a corta edad) y
anormalidades en el desarrollo de la corteza visual. Por lo tanto, todos los nios prematuros
necesitan atencin y evaluacin por parte del oftalmlogo a largo plazo.

Definicin
La retinopata del prematuro (retinopathy of prematurity, ROP) es
una enfermedad que principalmente suele aparecer en bebs
prematuros. Provoca el crecimiento de vasos sanguneos
anormales en la retina, la capa de tejido nervioso del ojo que nos
permite ver. Este crecimiento puede provocar que la retina se
desprenda de la parte posterior del ojo, lo cual puede producir
ceguera.
Fuente : kidshealth.org

rgano
Sntoma
La retinopata del prematuro no presenta signos ni sntomas. La
nica manera de detectarla es a travs de un examen de la vista
por parte de un oftalmlogo.
Fuente : kidshealth.org

Frecuencia
Algn grado de ROP se produce en el 50 por ciento de todos los
nacimientos prematuros, y el 10 por ciento de estos nios
necesitan tratamiento. Cada ao en los EE.UU., entre 1.100 y
1.500 nios experimentan las complicaciones de la ROP. Existen
cinco estadios de retinopata del prematuro desde un estadio leve
(Estadio 1) hasta un estadio grave (Estadio 5), en el que la retina
se desprende del ojo. Los bebs que presentan retinopata del
prematuro en estadio 1 y 2 estn en estadio pre-umbral mientras
que los de los estadios 3 a 5 pertenecen al estadio umbral.
Afortunadamente, alrededor del 90 por ciento de los bebs que se
encuentran en las Estadios 1 y 2 mejora sin tratamiento. Sin
embargo, alrededor de la mitad de los bebs en el Estadio 3 y la
mayora de los que se encuentran en el Estadio 4 pueden sufrir
daos oculares graves. Cada ao, entre 400 y 600 nios,
aproximadamente, quedan ciegos como consecuencia de la ROP.
Fuente : harborviewrecovery.com

Causa
Se da en algunos nios que nacen prematuramente. El aporte de
sangre a la retina comienza a las 16 semanas de gestacin, en el
nervio ptico, y los vasos se desarrollan en ese punto hacia los
bordes hasta la hora de nacer. Cuando un nio nace
prematuramente este crecimiento normal se ve interrumpido y
comienzan a crecer vasos anormales. Con el tiempo, este
crecimiento de los vasos produce una cicatriz de tejido fibroso
que se adhiere a la retina y a la masa transparente que llena el
espacio entre la retina y la cara posterior del cristalino. Se forma
un anillo que puede extenderse 360 grados alrededor en el
interior del ojo, puede desprender la retina y en algunos casos
producir ceguera.
Hay una variedad de factores que pueden ser responsables del
desarrollo de la retinopata del prematuro:

Peso bajo al nacer y la edad de gestacin. Son los factores

predictivos ms potentes:
o Incidencia de ROP en pretrminos con peso igual o
menos de 1500 gr.: 262%.
o Pretrminos con peso inferior a 1000 gr.: 66%.
Ventilacin mecnica y la administracin total de oxgeno.
Niveles elevados de anhdrido carbnico en la sangre.
Anemia (por cursar con hipoxia o falta de oxgeno). Tanto el
aumento como la disminucin de oxgeno est en relacin
con el ROP.
 Transfusiones de sangre. La hemoglobina fetal tiene mayor
afinidad por el oxgeno que la del adulto por lo que las
transfusiones con sangre o concentrados de hemates
procedentes de donantes adultos hacen aumentar el
oxgeno libre circulante en la sangre.
Hemorragias intraventriculares.
Sndrome de tensin respiratoria.
Hipoxia (falta de oxgeno) crnica en el tero.
Convulsiones.

Hay algunos autores que consideran que la exposicin a la luz

fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo de una
retinopata del prematuro, pero hasta la fecha no ha sido
demostrado.
Actualmente se piensa que el desarrollo de la enfermedad se
debe a la combinacin de varios factores, unos dentro del tero y
otros despus del nacimiento.
Fuente : salud.discapnet.es

Complicaciones
Existen varias complicaciones relacionadas con el ROP que
pueden presentarse despus:

Estrabismo (ojos cruzados).

Ambliopa (oscurecimiento de la visin por sensibilidad
imperfecta de la retina y sin lesin orgnica del ojo).
Glaucoma.

Es necesario hacer exmenes mdicos regulares para revisar y

tratar estos trastornos.
Fuente : salud.discapnet.es

Prevencin
La clave para prevenir este trastorno es evitar los nacimientos
prematuros. No obstante, se llevan a cabo investigaciones
exhaustivas para intentar desarrollar posibles tratamientos para
ste y otros problemas de los prematuros.
Fuente : harborviewrecovery.com

Diagnstico
En 2001, la Academia Estadounidense de Pediatra (American
Academy of Pediatrics, su sigla en ingls es AAP) desarroll
guas para un programa de deteccin con el objetivo de identificar
a los bebs que presentan riesgo de ROP. Entre ellas se incluyen
las siguientes:

Se les deben realizar exmenes de evaluacin de la retina a

todos los bebs con un peso al nacer inferior a 1500 g o con
una edad gestacional de 32 semanas o menos.
Se les deben realizar exmenes de evaluacin de la retina a
todos los bebs con un peso al nacer entre 1500 y 2000 g o
una edad gestacional de ms de 32 semanas que se
consideren de alto riesgo.
Un oftalmlogo experimentado en la identificacin de
cambios en la retina por retinopata de la prematuridad
(ROP, por su sigla en ingls) debe realizar exmenes de la
retina a los bebs nacidos antes de trmino.
Debe realizarse un diagnstico de evaluacin de la fase
aguda de la retinopata de la prematuridad segn la edad
cronolgica y la edad gestacional del beb.
El oftalmlogo que realiza el examen debe recomendar
exmenes de seguimiento segn los resultados.

Fuente : www.valleybaptist.net

Tratamiento
La ciruga de la retinopata del prematuro tiene el objetivo de
detener el crecimiento de los vasos sanguneos anormales
centrando el tratamiento en la retina perifrica (los laterales de la
retina) para preservar la retina central (la parte ms importante
de la retina). La ciruga para la retinopata del prematuro consiste
en cicatrizar las reas de la retina perifrica para detener el
crecimiento anormal y eliminar el desprendimiento de la retina.
Debido a que la ciruga se centra en el tratamiento de la retina
perifrica, estas reas cicatrizarn y es posible que se pierda
parte de la vista perifrica. Sin embargo, al preservar la retina
central, el ojo igualmente podr realizar las funciones vitales como
ver hacia adelante, distinguir colores, leer, etc.
Los mtodos que se usan con ms frecuencia en la ciruga de
retinopata del prematuro son los siguientes:

Ciruga lser: el tipo ms comn de ciruga de retinopata

del prematuro, en el cual se usan pequeos rayos lser para
cicatrizar la retina perifrica (tambin denominada terapia
lser o fotocoagulacin). Este procedimiento dura alrededor
de 30 a 45 minutos para cada ojo.
Crioterapia: es el uso de temperaturas de congelamiento
para cicatrizar la retina perifrica con el fin de detener el
crecimiento de vasos sanguneos anormales. Durante
muchos aos, la crioterapia (tambin denominada
criociruga) era el mtodo aceptado de ciruga para la
retinopata del prematuro, pero ha sido totalmente
reemplazada por la terapia con lser.

Para los casos de retinopata del prematuro ms avanzada en los

que se ha producido desprendimiento de la retina, se utilizan los
siguientes mtodos:

Introflexin escleral: implica la colocacin de una banda o

"buckle" flexible, generalmente de silicona, alrededor de la
circunferencia del ojo. La banda se coloca alrededor de la
esclertica, o la parte blanca del ojo, y la empuja hacia
adentro o la sujeta. Esto, a su vez, hace que la retina
rasgada empuje ms cerca de la pared exterior del ojo y
permanezca presionada contra esta. Esta ciruga tiene una
duracin de 1 a 2 horas.
Vitrectoma: es un tipo de ciruga compleja que implica el
reemplazo del humor vtreo, o el gel transparente del centro
 del ojo, con una solucin salina (sal). Quitar el humor vtreo
permite la eliminacin del tejido de cicatrizacin y facilita la
retraccin de la retina, lo cual evita su desprendimiento. La
vitrectoma puede durar varias horas.

El oftalmlogo de su beb determinar y analizar con usted cul

de los mtodos quirrgicos es el mejor.
Fuente : kidshealth.org

Informacin para profesionales de la salud

La Retinopata del Prematuro es una retinopata vasoproliferativa
de origen multifactorial y producida por la existencia de una retina
inmadura y slo parcialmente vascularizada al momento de
producirse el nacimiento en forma prematura.
La alteracin en el desarrollo de la vasculatura retinal producto de
situaciones de hipoxia o hiperoxia relativa y el desequilibrio de los
factores de crecimiento vascular en las semanas que siguen al
nacimiento, lleva a la aparicin de vasos de neoformacin que en
etapas posteriores pueden llegar a provocar un desprendimiento
traccional de la retina y a la prdida de su funcionalidad.
El proceso de vascularizacin normal de la retina se inicia desde
el nervio ptico en la semana 16 de gestacin, alcanzando la ora
serrata nasal aproximadamente a las 36 semanas de gestacin y
la ora serrata temporal entre las 39 y 41 semanas.
La retina inmadura del prematuro puede seguir un proceso de
desarrollo normal luego del nacimiento alcanzando la madurez
retinal sin desarrollar ROP. En otros casos puede existir una noxa
que altere este proceso de desarrollo retinal normal generando la
retinopata.
Es muy importante tener en cuenta lo antes descrito para
entender que los nios no nacen con retinopata del prematuro
sino que debe producirse algn cambio biolgico despus del
nacimiento que haga que la enfermedad se desencadene. Este es
un hecho fundamental a considerar al momento de planificar una
estrategia de screening. Inicialmente ese efecto biolgico fue
atribuido a la administracin de oxgeno, sin embargo, hoy se
sabe que el oxigeno administrado en forma controlada y racional
como se hace en la actualidad no sera el factor causal en si
mismo, siendo ms peligrosa la hipoxia y las fluctuaciones en la
saturacin sangunea de ste.
Los cambios producidos en la tensin de oxigeno del prematuro,
generaran una desregulacin en la expresin del Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial o Vascular Endotelial Growth
Factor (VEGF), molcula presente en la retina normal del nio en
gestacin y que ayudara a controlar el desarrollo vascular. Esta
desregulacin del VEGF producira en ltimo trmino una
exagerada vaso-proliferacin a nivel retinal, dando as origen a la
ROP (4).
Cuando se ha desencadenado el proceso de la retinopata, redes
de neovasos crecen sobre el plano de la retina o a nivel del ridge
y se extienden a continuacin hacia la cavidad vtrea.
Se produce exudacin de elementos sanguneos y la proliferacin
de membranas fibrovasculares cuya contraccin dar origen al
desprendimiento retinal traccional caracterstico de la retinopata
del prematuro. Desprendimiento retinal que en sus etapas ms
avanzadas se observa como una membrana blanquecina detrs
del cristalino y que dio origen el nombre "fibroplasia retrolental"
como se conoci originalmente a esta enfermedad.
Hoy podemos afirmar que la fisiopatologa de la ROP es compleja
y su etiologa multifactorial donde el principal rol lo juega la
prematuridad extrema. Ningn estudio ha sido determinante en
definir un factor causal nico de esta enfermedad. Se ha
estudiado la administracin de oxgeno suplementario (5),
factores genticos (6, 7,8), la presencia de candidemia (9), la luz
ambiental (10), la raza (26), antioxidantes (27), etc. Hoy slo
sabemos que mientras ms prematuro sea un nio, mientras ms
tortuosa sea su evolucin clnica y ms alterada se encuentre su
homeostasis tendr un mayor riesgo de desarrollar retinopata del
prematuro.
 Retinopata de la prematuridad
Retinopata de la prematuridad, fibroplasia retrolenticular o retrocristaliniana es un desarrollo
anormal de vasos sanguneos en la retina del ojo en un beb prematuro.

Sntomas de la retinopata de la prematuridad

Existen cinco etapas de la retinopata de la prematuridad:

Etapa I: hay un crecimiento de vasos sanguneos levemente anormal.

Etapa II: el crecimiento de vasos sanguneos es moderadamente anormal.
Etapa III: el crecimiento de vasos sanguneos es severamente anormal.
Etapa IV: el crecimiento de vasos sanguneos es severamente anormal y se presenta un
desprendimiento parcial de la retina.
Etapa V: hay un desprendimiento total de retina.
Los cambios en los vasos sanguneos no se pueden ver a simple vista. Se necesita un examen
para revelar tales problemas.

Al clasificar a un beb con retinopata de la prematuridad se puede decir que tiene enfermedad
plus si la dilatacin y tortuosidad de los vasos sanguneos iguala o excede una fotografa
estndar.

Los sntomas de la retinopata de la prematuridad severa abarcan:

Movimientos oculares anormales

Estrabismo convergente
Miopa severa
Pupilas de apariencia blanca (leucocoria)

Causas de la retinopata de la prematuridad

Los vasos sanguneos de la retina empiezan a desarrollarse 3 meses despus de la concepcin y
completan su desarrollo en el momento del nacimiento normal. Si un beb nace muy
prematuramente se puede alterar el desarrollo del ojo. Los vasos pueden dejar de crecer o
crecen de manera anormal desde la retina dentro del gel normalmente transparente que llena el
fondo del ojo. Los vasos son frgiles y pueden tener escapes, causando sangrado en el ojo.
 Asimismo, se puede desarrollar tejido cicatricial y desprender la retina de la superficie interior
del ojo. En casos graves, esto puede ocasionar prdida de la visin.

En el pasado, el uso rutinario de oxgeno en exceso para tratar a los bebs prematuros
estimulaba el crecimiento vascular anormal. En la actualidad, el oxgeno se puede utilizar y
controlar de forma fcil y precisa, de manera que este problema es poco comn.

Hoy, el riesgo de desarrollar ROP depende del grado de la prematuridad. En general, el mayor
riesgo lo corren los bebs prematuros ms pequeos y ms enfermos.

Clsicamente, a todos los bebs de menos de 30 semanas de gestacin o que pesen menos de 3
libras al nacer se los examina en bsqueda de esta afeccin. Algunos bebs en alto riesgo que
pesen de 3 a 4.5 libras o que nazcan despus de 30 semanas tambin deben ser evaluados.

Adems de la prematuridad, otros factores de riesgo pueden abarcar:

Paro respiratorio breve (apnea)

Cardiopata
Nivel alto de dixido de carbono (CO2) en la sangre
Infeccin
Acidez baja en la sangre (pH)
Bajo nivel de oxgeno en la sangre
Dificultad para respirar
Frecuencia cardaca baja (bradicardia)
Transfusiones
La tasa de retinopata de la prematuridad en bebs moderadamente prematuros ha disminuido
en forma considerable con mejores cuidados en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Sin embargo, irnicamente, esto ha llevado a tasas ms altas de supervivencia de bebs muy
prematuros que habran tenido poca oportunidad de sobrevivir en el pasado.

Dado que estos bebs muy prematuros tienen el mayor riesgo de desarrollar este tipo de
retinopata, la afeccin se puede estar volviendo en realidad ms comn nuevamente.

Pruebas y exmenes de la retinopata de la

prematuridad
A los bebs de alto riesgo y aquellos de menos de 30 semanas de gestacin o nacidos con un
peso de menos de 1,360 kg se les deben hacer exmenes de la retina.
El primer examen normalmente debe ser de 4 a 9 semanas despus del nacimiento,
dependiendo de la edad gestacional del beb. A los bebs nacidos a las 27 semanas o despus
normalmente se les hace el examen cuando tienen 4 semanas de edad. A los bebs nacidos
antes normalmente se les hacen los exmenes ms tarde.

Las evaluaciones de control se deciden con base en los resultados del primer examen. Los
bebs no necesitan otra evaluacin si los vasos sanguneos en ambas retinas han completado el
desarrollo normal.

Los padres deben saber qu exmenes oculares de control se necesitan antes de que el beb
salga de la sala de recin nacidos.

El tratamiento de la retinopata de la prematuridad

El tratamiento precoz ha mostrado que mejora las posibilidades de que el beb tenga una visin
normal y debe iniciarse a las 72 horas despus del examen ocular.

Algunos bebs con enfermedad plus necesitan un tratamiento inmediato.

El tratamiento puede incluir crioterapia (congelamiento) para prevenir la diseminacin de los

vasos sanguneos anormales.

La terapia con lser (fotocoagulacin) se puede emplear para prevenir complicaciones de la

retinopata de la prematuridad avanzada. Dicha terapia impide el crecimiento de los vasos
sanguneos anormales y se puede llevar a cabo en la sala de recin nacidos, utilizando un
equipo porttil. Para que sea efectiva, se tiene que hacer antes de que se presente cicatrizacin y
desprendimiento de la retina.

La ciruga es necesaria si la retina se desprende. Los procedimientos quirrgicos se continan

para mejorar, pero es posible que no den como resultado una buena visin.

Expectativas (pronstico)
La mayora de los bebs prematuros con retinopata de la prematuridad se recupera sin
presentar problemas visuales duraderos. Muchos bebs prematuros con problemas ligeros en el
crecimiento de vasos sanguneos en la retina logran que sus vasos retornen a la normalidad sin
tratamiento. Se puede esperar que la mayora de los bebs con retinopata de la prematuridad
leve se recupere por completo.

Aproximadamente 1 de cada 10 bebs con cambios precoces desarrollar una enfermedad de la

retina ms severa. La retinopata de la prematuridad severa puede llevar a que se presenten
problemas de visin significativos o ceguera. El factor ms importante en el pronstico es la
deteccin y tratamiento tempranos.

Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden abarcar miopa severa y ceguera.

La mayora de los bebs que presenta prdida severa de la visin relacionada con ROP tienen
otras complicaciones de la prematuridad y necesitan un enfoque multidisciplinario para su
rehabilitacin.

Prevencin de la retinopata de la prematuridad

La prevencin ms efectiva de la retinopata de la prematuridad es prevenir los partos
prematuros. La prevencin de otras complicaciones de la prematuridad, como el sndrome de
dificultad respiratoria, tambin puede ayudar a evitar la ROP.

Examen auditivo en el recin nacido

En Clnica Las Condes todos los recin nacidos son sometidos a un examen que permite evaluar si su
audicin es normal. Tener un diagnstico tan precoz, permite corregir la hipoacusia antes de que se
produzca un retraso de lenguaje.

En pediatra, el promedio de diagnstico de la hipoacusia (disminucin de la audicin que va desde un grado

leve a la sordera) en los nios es entre el ao y medio y los dos aos de vida, cuando comienzan a adquirir
lenguaje. En ellos llama la atencin que en vez de hablar gritan, no incorporan todas las palabras esperadas y
hablan de manera descoordinada. Descubrir una prdida de audicin recin a esa edad, supone enormes
desafos para que ese nio aprenda a discriminar sonidos y desarrolle los circuitos neuronales que le permiten
adquirir lenguaje.

Saber en los primeros das de vida si el recin nacido tiene o no una audicin normal permite prevenir una
discapacidad. Le ests dando a ese nio la oportunidad de corregir su hipoacusia, ya sea a travs de
audfonos o de un implante coclear, antes de que comience la etapa de desarrollo del lenguaje. As se
minimiza el dao que puede provocarle la falta de audicin, seala el doctor Jos Luis Martnez, jefe de la
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

Desde hace cinco aos, Clnica Las Condes realiza un programa pionero para detectar problemas de audicin
en recin nacidos. Dentro de las primeras 78 horas de vida, a todas las guaguas de trmino se les practica un
examen de Emisiones Otoacsticas. Toma entre cinco y diez minutos, es indoloro y arroja el resultado de
inmediato.

Se les introduce una pequea oliva, similar a un personal stereo, en el conducto auditivo, y se emite un
estmulo que llega al interior del odo, el que responde enviando una seal elctrica que es detectada por el
examen. Si hay respuesta quiere decir que todo anda bien. Si no la hay, a ese nio hay que estudiarlo,
explica el doctor Martnez. El mdico advierte que no hay que alarmarse si el resultado sale alterado, lo que
ocurre en cerca de un 8% de los casos; la mayoria de las veces se debe a algunas condiciones propias de los
recin nacidos, como tener lquido en los odos. Por eso, el resultado se corrobora con un nuevo examen, que
es gratuito, y se realiza un mes despus. Entonces, se obtiene un diagnstico definitivo y, si el nio
efectivamente presenta hipoacusia es incorporado a un programa con otorrinos que permitir su tratamiento
oportuno, dice el doctor Martnez.

En los prematuros

Los prematuros son un grupo especial de pacientes porque tienen una tendencia mayor a presentar
hipoacusia, debido a una serie de condiciones: la inmadurez de su sistema auditivo, las terapias a las que se
les somete, el ruido que puede existir en el ambiente extrauterino. A ellos se les realiza un examen distinto,
llamado Potencial Evocado Auditivo, muy adecuado para guaguas nacidas antes de trmino: es ms fino y
especializado y permite evaluar si su audicin es normal o insuficiente, lo que puede ser producto de la
inmadurez y mejora con el tiempo
Audiometra
La audiometra es una prueba que evala el funcionamiento del sistema
auditivo, que permite determinar la capacidad de una persona para
escuchar los sonidos y la fase del proceso de audicin que est alterada.