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Captulo 6

Innovacin y mejora continua

Aunque ests en el buen camino, si te quedas
sentado, te pasarn por encima. W. Rogers.

Roser Marquet Palomer

Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Especialista en
Medicina de Familia y Comunitaria.
Comissi de Qualitat de la SCMFiC.
EAP Vilassar de Dalt (Barcelona). Institut Catal de la Salut.

Resumen

1. Conceptos fundamentales de la excelencia

1.1. Orientacin a los resultados
1.2. Orientacin al cliente
1.3. Liderazgo y constancia en los objetivos
1.4. Gestin por procesos y hechos
1.5. Desarrollo e implicacin de las personas
1.6. Aprendizaje, innovacin y mejora contnua
1.7. Desarrollo de alianzas
1.8. Responsabilidad social

2. El proceso de evaluacin y mejora de la calidad

2.1. Evaluar los criterios de resultados
2.2. Evaluar los criterios facilitadores

3. Estrategias de mejora de servicios y/o procesos

3.1. La innovacin
3.2. La mejora continua

4. El plan de mejora continua

4.1. Identificar los aspectos a mejorar
4.2. Metodologa de la mejora continua
4.2.1. Primer paso: la definicin del aspecto a mejorar
4.2.2. Segundo paso: la definicin del problema clave
4.2.3. Tercer paso: las causas del problema
4.2.4. Cuarto paso: las soluciones a las causas
4.2.5. Quinto paso: el plan de accin
4.2.6. Sexto paso: el seguimiento

5. Conclusiones

Ideas clave

Bibliografa recomendada
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Resumen

Mantener y mejorar la calidad de los servicios del Centro de Salud (CS)

requiere conocer claramente los resultados econmicos, de satisfaccin de los
clientes, la sociedad y los profesionales. A partir de este conocimiento, de la
comparacin con otros CS, del seguimiento de la evolucin de la tecnologa
podemos identificar servicios o procesos a mejorar.

El siguiente paso es planificar, implantar y evaluar estrategias de mejora

basadas en los principios de la excelencia sistemticas dirigidas a satisfacer las
necesidades de todos los grupos de inters de la organizacin. Una vez
implantados los cambios y evaluados sus resultados, volvemos a iniciar la
planificacin e implantacin de actividades de mejora, en un ciclo sin fin.

Para planificar e implantar los cambios debemos dominar dos tipos de

estrategias complementarias y con distintas indicaciones de aplicacin: la
innovacin, para prestar servicios nuevos, o realizarlos a travs de procesos
radicalmente distintos, y la mejora continua, para mejorar de forma sistemtica
los servicios y procesos habituales.
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1. Conceptos fundamentales de la excelencia

No hay nada ms prctico que una buena teora

El concepto de calidad y la manera de gestionar las organizaciones para

conseguirla ha experimentado grandes cambios a lo largo de su historia: desde
el control de calidad a los modelos de excelencia han transcurrido cien aos y
surgido numerosos enfoques y mtodos, cuyas diferencias bsicas se resumen
en la tabla 1.
En este texto nos centraremos slo en los conceptos y mtodos ms aceptados
en la actualidad, que se basan una serie de principios sobre los que se
sustenta la gestin global de la calidad en las organizaciones, y que se
exponen a continuacin.
1.1. Orientacin a los resultados.
Obtener unos buenos resultados es el objetivo ltimo de todas las
organizaciones. Sin embargo, la excelencia depende del equilibrio y la
satisfaccin de las necesidades de todos los grupos de inters relevantes para
la organizacin que, habitualmente son las personas que trabajan en ella, sus
clientes, sus proveedores y la sociedad en general, as como todos los que
tienen intereses econmicos en la organizacin. La supervivencia a largo plazo
depende de la capacidad de saber mantener un fino equilibrio entre todos los
grupos de inters, sin que un grupo se vea ms favorecido a expensas de
generar insatisfaccin en otro.
En un Centro de Salud (CS) existen varios grupos de inters relevantes: los
profesionales que trabajan en ellos; las personas que acuden al centro en
busca de consejo profesional (clientes); la sociedad en la que estamos
ubicados y sobre la que inciden nuestras actividades (comunidad); las otras
organizaciones que trabajan para la misma poblacin con las que debemos
colaborar (partners) como los hospitales o las escuelas; y la administracin
sanitaria o la organizacin en quien haya delegado la gestin que, en el sector
pblico, hace el papel que tienen los accionistas en el privado.
1.2. Orientacin al cliente.
El cliente es el rbitro final de la calidad del producto y del servicio, por lo tanto,
toda organizacin debe conocer perfectamente lsus necesidades y
expectativas actuales y futuras y orientarse a satisfacerlas. Esto requiere
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disponer de un sistema de medida y anlisis de la satisfaccin de los clientes,

adems de una cultura de la organizacin impregnada de este valor para que
cada una de las decisiones que se tomen en cualquier lugar de la organizacin
En un CS tenemos a toda la poblacin como clientes potenciales. A nadie se le
puede escapar que una poblacin es un grupo de personas muy heterogneo,
con necesidades, expectativas y percepciones muy distintas que debemos
aprender a conocer y segmentar para adaptarnos a ellas.
1.3. Liderazgo y constancia en los objetivos
El comportamiento de los directivos (lderes) de una organizacin es lo que
consigue claridad y unidad en las metas y los valores, as como un entorno que
permite el desarrollo de las personas que la integran. Los directivos, con su
capacidad de comunicacin, transmiten los objetivos y, con su ejemplo, los
valores de la organizacin. La implicacin de las personas est ntimamente
relacionada con el liderazgo, que es el impulsor de la excelencia.
1.4. Gestin por procesos y hechos
Las organizaciones son mucho ms efectivas cuando sus actividades
relacionadas son gestionadas de forma sistemtica y las decisiones relativas a
los procesos en vigor y la planificacin de las mejoras se basan en informacin
fiable que incluye la percepcin de todos los grupos de inters.
1.5. Desarrollo e implicacin de las personas
El potencial de cada una de las personas que trabajan en la organizacin aflora
al completo en un entorno de valores compartidos, una cultura basada en la
confianza y la asuncin de responsabilidades que fomenta la implicacin de
todos.
1.6. Aprendizaje, innovacin y mejora continua
Las organizaciones alcanzan su mximo rendimiento cuando gestionan y
comparten su conocimiento, en el marco de una cultura de aprendizaje,
innovacin y mejora continua.
1.7. Desarrollo de alianzas
Las organizaciones trabajan de un modo ms efectivo cuando establecen con
sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas, basadas en la
confianza mutua, en compartir el conocimiento y en la integracin.
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1.8. Responsabilidad social

El mejor modo de obtener buenos resultados a largo `plazo para la
organizacin y las personas interesadas es adoptando un enfoque tico,
superando las expectativas y las normativas de la comunidad.

2. El proceso de evaluacin y mejora de la calidad

La escalera de caracol siempre vuelve sobre si
misma, pero nos lleva a una gran altura. F. Bacon
La mejora de la calidad es una estrategia global de gestin, de tal manera que
forma parte de un modelo global que tiene como objetivo final conseguir
resultados excelentes en todos los aspectos importantes para una
organizacin: econmicos, de satisfaccin de sus clientes, de sus empleados y
de la sociedad en general. Estos resultados excelentes deben conseguirse a
travs de la calidad del liderazgo, de las polticas y estrategias, de la gestin
de las personas, los recursos, las alianzas y los procesos. En Europa, esta
estrategia global se fundamenta en el Modelo Europeo de excelencia, que se
muestra en la figura 1.
El proceso de evaluacin y mejora de la calidad, esquematizado en la figura 2,
debe analizar diversos elementos. En cada uno de los grandes aspectos de la
organizacin que nos recomienda analizar el modelo (a los que se denominan
criterios) se deben considerar diversos requisitos.
2.1. Evaluar los criterios de resultados
Los criterios de resultados deben evaluarse utilizando diversas medidas
(cuantitativas y cualitativas) y teniendo en cuenta algunas consideraciones.
Cada resultado, sea econmico o de satisfaccin, debe mostrar, bien una
tendencia positiva, bien un buen resultado mantenido. Por lo tanto, nos exige
disponer de datos de, por lo menos, tres aos. Tambin deberamos demostrar
que hemos alcanzado los objetivos que nos propusimos, unos objetivos que
deben ser retadores y adecuados a nuestras posibilidades de actuacin.
Asimismo, deberamos poder demostrar que, comparados con los resultados
de otros CS de nuestro entorno, nuestros resultados son mejores. De forma
ideal, tambin debemos comparar nuestros resultados con los mejores que se
conozcan (bench).
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Con todos estos datos podemos evaluar si nuestros resultados mejoran o se

mantienen en UN buen nivel, si hemos alcanzado los objetivos, cual es nuestra
posicin relativa con respecto a los dems CS y cuanto podemos aspirar a
mejorar.
Por otra parte, hay que asegurar que los resultados alcanzados son la
consecuencia directa de los esfuerzos realizados en el enfoque y no de una
casualidad o un cambio en el entorno. Asimismo, el mbito de aplicacin debe
abarcar a todas las reas relevantes de actuacin del CS. No se puede
considerar excelencia muy buenos resultados en, por ejemplo, control de
pacientes crnicos, pero que no se haya abordado el rea de atencin
domiciliaria, o que los resultados en atencin continuada sean muy deficientes.
2.2. Evaluar los criterios facilitadores
Para los criterios llamados facilitadores (porque son los que nos llevan a
conseguir los resultados), debemos considerar tambin diversos aspectos. En
primer lugar, el enfoque de las actividades de la organizacin, que debe estar
fundamentado de forma slida y clara en los principios de la excelencia que se
han descrito al principio del captulo, con procesos bien definidos y
desarrollados, y orientado de forma clara hacia las necesidades de todos los
grupos de inters. Asimismo debe estar integrado, tanto con la poltica y
estrategia de la organizacin como vinculado a todos los dems enfoques que
existan en la organizacin.
Por otra parte, hay que evaluar el que el despliegue de los enfoques se haga
de forma sistemtica (integrado en las actividades cotidianas) y que se aplique
a todas las reas relevantes. Hacer un proyecto de mejora despus de un
curso de formacin y luego nunca ms se supo es anecdtico, y no se puede
considerar seriamente despliegue.
Tanto el enfoque como el despliegue deben ser evaluados y revisados
peridicamente a travs de mediciones regulares de todos los aspectos
importantes. Estas revisiones peridicas han de utilizarse como fuente de
aprendizaje y como base de la aplicacin de mejoras. Estas actividades de
medida, revisin y mejora del enfoque y el despliegue deben ser tambien
sistemticas e integradas en cada una de las actividades de gestin.
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3. Estrategias de mejora de servicios y/o procesos

Es ms importante hacer la cosa adecuada que
hacer adecuadamente las cosas. P: Drucker.

Siempre que realicemos una evaluacin de los resultados de nuestras

actividades y de la forma de conseguirlos (utilizando el modelo EFQM u otra
metodologa), vamos a llegar a la conclusin de que existen reas susceptibles
de mejorar, bien porque son claramente problemticas, porque las necesidades
y/o expectativas de los clientes se han modificado o porque percibimos la
oportunidad de aplicar avances tecnolgicos o reducir costes.
Para ello debemos disponer de un plan y una metodologa de actuacin que
nos permita abordar los problemas y oportunidades de mejora de una manera
sistemtica y integrada en nuestras actividades habituales. Es importante
insistir en estos dos pilares de la mejora continua: la existencia de un plan, que
garantiza la continuidad, y la disponibilidad de un mtodo estandardizado, que
facilita el abordaje de las mejoras y la difusin de las experiencias (figura 3).
Las acciones que se lleven a cabo deben estar siempre orientadas a mejorar
los resultados, centradas en los clientes y no deben perder de vista ninguno de
los conceptos fundamentales de la excelencia. El aumento de la calidad, el
valor, y la disminucin del coste de obtencin del servicio que recibe el cliente
son dos principios bsicos que deben regir siempre nuestros proyectos.
Las estrategias de mejora pueden clasificarse en dos grandes tipos: la
innovacin y la mejora continua, aunque existen muchos proyectos de difcil
clasificacin.
En general, la innovacin se dirige a proporcionar nuevos servicios o a aplicar
mejoras tecnolgicas para mejorar radicalmente los procesos. En la tabla 2 se
pueden ver ejemplos de innovaciones en servicios y procesos. A nadie se le
escapa que, habitualmente, la innovacin implica una considerable inversin
econmica.
La mejora continua, en cambio, es un proceso estructurado y sistemtico en el
que, basndonos en los servicios que prestamos y en los recursos que ya
tenemos, tratamos de mejorar la calidad o reducir el coste de los servicios.
Habitualmente, la mejora continua puede hacerse con pequeas inversiones
econmicas, aunque requiere un alto grado de participacin de las personas
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implicadas. Algunos ejemplos de proyectos de mejora continua se resean en

la tabla 3.
Las estrategias de innovacin y mejora continua son complementarias e
imprescindibles para mantener y aumentar la calidad de los servicios de
cualquier organizacin a lo largo del tiempo. La innovacin, dado que requiere
disponer de recursos econmicos y oportunidades tecnolgicas, suele ser
puntual en el tiempo, mientras que la mejora continua es una estrategia que,
como su nombre indica, debe realizarse continuamente. Un ejemplo estrella de
innovacin fue, en su da, la reforma de la atencin primaria y, en la actualidad,
la informatizacin del proceso de atencin. Las diferencias fundamentales entre
innovacin y mejora continua pueden verse en la tabla 4.
3.1. La innovacin
Si puedes imaginarlo, puedes hacerlo. W. Disney.
Innovar quiere decir hacer realidad una idea; crear un producto (por ejemplo, el
walkman) o servicio (el caf-internet) que no exista anteriormente, o crear un
proceso completamente diferente de producir (por ejemplo, la fotografa digital)
o prestar un servicio (la telefona mvil).
Creatividad significa tener ideas sobre posibles nuevos productos, servicios o
procesos. Tener una idea no significa necesariamente que se llegue a poner en
prctica; por tanto, creatividad no es sinnimo de innovacin. Obviamente, la
innovacin necesita personas con una mente creativa, pero tambin necesita
personas realizadoras y que asuman el coste y el riesgo que comporta toda
creacin.
La creatividad, aunque quiz no nos lo parezca, se ejercita y desarrolla
mediante tcnicas que todos podemos aprender. En la bibliografa se
referencian dos libros dedicados integramente a mtodos de creatividad. Una
vez se tiene la idea, hay que transformarla en un proyecto realizable, para lo
cual se requiere disear un proyecto, siguiendo alguno de los mtodos
estandardizados que existen para ello, como el paquete informtico de
microsoft.
3.2. La mejora continua
La calidad es como la bicicleta: no puedes
dejar de pedalear; si no, te partes la cara.
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La mejora continua es un proceso estructurado y sistemtico dirigido a obtener

un rendimiento mayor de un proceso, aumentar la calidad de un servicio o
disminuir el coste de obtencin de actividades que ya desarrollamos de forma
habitual. Las caractersticas de un plan para la mejora continua son las
siguientes: est dirigido a la accin (no es un simulacro) y a mejorar
situaciones reales, mantiene enfocados los esfuerzos paso a paso, obtiene
resultados concretos y cuantificables, fomenta la participacin y el
reconocimiento de las personas y se basa en la continuidad a lo largo del
tiempo.
Habitualmente aborda problemas importantes que se han hecho crnicos y, por
tanto, parecen normales. Por ejemplo, que de vez en cuando no aparezcan
historias clnicas, o resultados de analticas, que nos quedemos sin vacunas en
mitad de la campaa o que siempre haya colas delante del mostrador.
Se trata pues de identificar este tipo de problemas y seleccionar algunas
oportunidades para su mejora de una forma sistemtica y organizada de forma
continua y formando parte de los objetivos estratgicos de la organizacin. Por
tanto, es una estrategia promovida, avalada e incentivada desde la direccin.
La mejora continua parte de la idea que estos problemas surgen desde varios
lugares diferentes de la organizacin y que, por tanto, la mejor manera de
abordarlos es con la participacin de personas que provengan de los lugares
implicados para que colaboren aportando sus conocimientos, habilidades y
puntos de vista.

4. El plan de mejora continua

Nada es tan sencillo como parece. Ley de Murphy.
Un plan de mejora continua es una estrategia de mejora sistemtica, integrada
en las actividades cotidianas y que est liderado por la direccin del CS. La
idea es simple: se trata de mantener de forma permanente proyectos de mejora
en marcha, llevados a cabo por diferentes equipos de personas implicadas en
el problema o la oportunidad que se haya decidido abordar.
La identificacin de los aspectos a mejorar, su priorizacin y la seleccin de las
personas que formarn los equipos de mejora forma parte del papel de la
direccin del CS, que tambin deber proporcionarles los recursos necesarios,
especialmente, el tiempo, realizar el seguimiento de los progresos de los
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equipos de mejora y asumir la responsabilidad de los cambios que implicar

cualquier proyecto de mejora.
4.1. Identificar los aspectos a mejorar
Si no sabes donde vas, acabars en otra
parte. L. Peter.
Un aspecto a mejorar es una oportunidad, seleccionada por el equipo directivo,
que los equipos de mejora transforman en acciones aplicando la metodologa
de la mejora continua.
Identificar los aspectos a mejorar es una actividad esencial del plan de mejora
que compete a los equipos de direccin, y que incluye formular temas posibles
de mejora y seleccionar el nmero de temas que hayamos decidido abordar.
Habitualmente, el equipo directivo, ayudado o no por otras personas de la
organizacin, realiza una sesin para formular y seleccionar aquellos aspectos
en los que vamos a centrar nuestros esfuerzos en los prximos meses.
Para formular temas de mejora debemos pensar en aspectos en los que se
podra reducir el tiempo total del proceso (plazo de entrega de los resultados
de las analticas, diagnstico en un da), la frecuencia o gravedad de los
fallos o los errores (prdida de historias clnicas, errores de programacin de
visitas), o el volumen de recursos utilizados (medicamentos de valor
intrnseco no elevado, caducidad de material sanitario).
Los temas de mejora pueden provenir de una evaluacin segn el modelo
europeo de excelencia realizada previamente, o pueden surgir mediante un
brainstorming en el mismo momento. Sea cual sea el mtodo empleado, el
listado de aspectos a mejorar seguramente superar nuestras posibilidades.
Por tanto, habr que seleccionar algunos de ellos en funcin de algunos
criterios. Los criterios recomendados por el Pla de Millora Continua del Centre
Catal de la Qualitat son los siguientes: crnico (Hace mucho tiempo que
sucede?), cuantificable (puede medirse con datos objetivos?), abordable (lo
vamos a poder resolver?), interdisciplinar (afecta a varias funciones?) y
ejemplar (los resultados, se vern?).
4.2. Metodologa de la mejora continua
El mtodo es como la barandilla de la
escalera: no sube en tu lugar, pero te ayuda.
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El equipo de mejora siempre parte de un aspecto a mejorar que ha sido

escogido por el equipo directivo (o por todo el equipo de atencin primaria).
Sobre este aspecto a mejorar aplicar la metodologa que se describe a
continuacin, y que consta de seis pasos. En cada paso se utilizan, segn
convenga, las tcnicas y mtodos que se listan en la tabla 5, y que se
encuentran descritas de forma pormenorizada en algunos de los libros
reseados en la bibliografa.
4.2.1. Primer paso: la definicin del aspecto a mejorar (Cul es el
problema o la oportunidad?)
Un viaje de mil kilmetros comienza con un paso.
Proverbio chino.
Un aspecto a mejorar es la expresin de una insatisfaccin y de una
oportunidad (perdemos muchos resultados de anlisis o podramos disminuir
el coste por receta). Habitualmente, cuando se encarga a un equipo de mejora
que aborde un tema, no se le proporciona una definicin del mismo que sea til
para aplicar el mtodo de mejora continua. El tema suele ser poco concreto y
no suele estar cuantificado. Sin embargo, para poder aplicar correctamente las
siguientes fases, debemos disponer de una definicin operativa y precisa del
rea de mejora.
As pues, el objetivo de este primer paso es clarificar el objetivo del equipo,
cuantificar y valorar la situacin actual y seleccionar el proceso sobre el que
vamos a concentrar los esfuerzos (tabla 6).
Sganse las siguientes recomendaciones prcticas para un buen primer paso:
Dedicar tiempo a valorar el tema y a clarificar la comprensin por parte de
todos los miembros. Aunque parezca que todos entendemos el problema de
igual manera, casi nunca es as; pruebe ver que entienden exactamente
varios de sus compaeros por masificacin de las consultas.
Definir el aspecto a mejorar utilizando palabras que no se presten a
confusin: pacientes fuera de hora no queda tan claro como el 10% de los
pacientes acuden sin cita previa
Cuantificar siempre que sea posible, por ejemplo, el 7% de los resultados
de analticas no estn en las consultas cuando el paciente acude a
recogerlo.
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Definir un objetivo cuantitativo de mejora, por ejemplo, prescribir el

medicamento genrico el 90% de las veces que sea posible.
No caer en la trampa de proponer soluciones en lugar de definir un
problema: falta de informatizacin no es un problema para abordar con la
metodologa de la mejora continua, sino con un proyecto de innovacin.
Evitar meterse en casa ajena, seleccionando problemas o procesos que
no est en nuestra mano mejorar: demora para primera visita de
traumatologa slo es abordable si lo definimos como eliminar las
derivaciones innecesarias a traumatologa, dado que esta es la parte del
proceso que est en nuestras manos.
Error ms frecuente de este paso: enunciar una solucin en lugar de un
problema u oportunidad
4.2.2. Segundo paso: la definicin del problema clave (En qu parte
del problema nos vamos a centrar?)
Encontrar la respuesta correcta normalmente
depende de plantear la pregunta correcta. Comdisco.
Una vez definido el proceso a mejorar, debemos identificar el problema clave
en el cual centrar nuestros esfuerzos. Es decir, el primer y segundo pasos
consisten en centrar y enfocar el mbito de actuacin para la mejora. Por
ejemplo, perdemos muchos anlisis se habr transformado en errores en la
distribucin de los resultados de los anlisis.
El objetivo de este paso es determinar qu problema, de los que estn en
nuestras manos resolver, tiene una mayor influencia en la deficiencia que
queremos superar o la oportunidad que queremos aprovechar (tabla 7).
Las recomendaciones prcticas para un buen segundo paso son:
Dividir el proceso global en sus grandes partes: habitualmente, aunque no
siempre, cada parte se realiza en un lugar o momento distintos y/o por
personas distintas.
Seguir evitando meterse en casa ajena. Las partes que no estn en
nuestras manos, hay que dejarlas de lado, aunque nos pese. Por ejemplo,
todo el proceso de laboratorio, aunque sospechemos que all se pierden
resultados, no est en nuestras manos.
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Utilizar datos cuantitativos, no intuiciones, ni mtodos subjetivos como la

priorizacin por criterios para determinar los pesos relativos de los fallos de
cada parte del proceso.
No caer en la tentacin de querer abordar todos los problemas de una vez:
lo nico que conseguiremos ser no resolver ninguno.
Registrar todos aquellos problemas que parecen importantes y vamos
dejando de lado en el proceso de enfoque. Comunicar a quien proceda los
que no estn en nuestras manos y reservar para otra ocasin los que s lo
estn.
Error ms frecuente de este paso: centrarse en una parte del proceso que
no est en nuestras manos.
4.2.3. Tercer paso: las causas del problema (qu causas podemos
resolver?)
He vivido lo suficiente como para examinar
por segunda vez las cosas de las que estoy
seguro la primera vez. J. Billings.
Una vez definido el problema que vamos a analizar hay que buscar las causas
que lo estn produciendo. Un problema casi nunca est producido por una sola
causa, sino por muchas. Sin embargo, algunas causas dan lugar a errores ms
veces que otras, por lo que es ms prioritario solventarlas. Adems, algunas
causas no podemos eliminarlas, porque no estn en nuestras manos o porque
no disponemos del recurso para hacerlo.
El objetivo de este tercer paso es descubrir cuales son las causas del problema
que podemos eliminar (tabla 8).
Para un buen tercer paso debemos:
Evitar caer en la tentacin de resolver otros problemas aprovechando que
el Pisuerga pasa por Valladolid. Por ejemplo, atribuir a que no hay aire
acondicionado el problema de que las historias estn mal archivadas-
Igual que en el paso anterior, utilizar datos cuantitativos, no intuiciones, ni
mtodos subjetivos como la priorizacin por criterios, para determinar los
pesos relativos de las causas.
Ser realistas acerca de las causas que pueden eliminarse, pero no
cobardes. Hay causas que no son imposibles de resolver, es que no nos
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atrevemos a afrontar. Por ejemplo, el horario de pediatra coincide con el

horario escolar.
Evitar atribuir a los pacientes causas que, en realidad, se deben a nuestro
sistema organizativo. Por ejemplo, los pacientes utilizan mucho el servicio
de urgencias cuando, en realidad, lo que ocurre es que tenemos una
demora en la cita previa de 5 das.
Ir a las causas profundas, no quedarse en las intermedias. Por ejemplo, los
pacientes no cumplen el tratamiento es una causa intermedia; en cambio,
los pacientes no reciben instrucciones escritas sobre como hacer el
tratamiento puede ser una causa profunda.
Despus de este tercer paso, es recomendable presentar el estado del
trabajo a quien nos ha encargado la tarea, para que conozca por donde
van las cosas.
Error ms frecuente de este paso: basarse en opiniones y no en datos
para validar las causas.
4.2.4. Cuarto paso: las soluciones a las causas (qu vamos a cambiar?)
Nunca des por supuesto que no puedes hacer algo.
El simple hecho de que nadie lo haga no quiere decir
que no se pueda hacer. B McGowan.
Una vez determinadas las causas que es posible eliminar, pasamos a proponer
soluciones para cada una de ellas que, en realidad, sern soluciones al
problema que nos hemos planteado.
Un buen planteamiento de soluciones requiere un equilibrio entre creatividad y
realismo, algo difcil de conseguir para la mayora de los equipos. Las
soluciones deben escogerse teniendo en cuenta el porcentaje de mejora que
esperamos que nos proporcionen, es decir, el beneficio y el coste que nos va a
suponer su aplicacin, en dinero, en horas de trabajo y en esfuerzo emocional
para las personas. Recordar que es muy recomendable que el tiempo de
aplicacin de las soluciones sea inferior a seis meses.
El objetivo de este cuarto paso es decidir que cambios vamos a poner en
marcha (tabla 9)
Las recomendaciones para un buen cuarto paso son:
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Proponer soluciones realistas, sin caer en el pesimismo (esto no

funcionar, no nos dejarn hacerlo) o en el carril mental (siempre lo
hemos hecho as, en toda la zona se hace as)
Para generar soluciones, una buena alternativa es usar tcnicas de
creatividad. Otra buena alternativa es hacer bench, es decir, investigar que
equipos tienen los mejores resultados con respecto al problema y aprender
de sus sistemas de trabajo.
Una buena matriz de alternativas para cada una de las causas, que incluya
las acciones generales que requerir cada solucin propuesta es de gran
ayuda para decidir cual es la mejor opcin.
Es muy conveniente realizar un anlisis de averas para cada solucin
propuesta, preguntndonos qu fallos puede tener esta solucin?. A
veces, es peor el remedio que la enfermedad.
Despus de este paso tambin es recomendable presentar el estado del
trabajo a quien nos ha encargado la tarea, para que conozca por donde
van las soluciones dado que, con toda seguridad, deber responsabilizarse
de los cambios.
Error ms frecuente en este paso: pensar otra vez en las soluciones de
siempre (que no han funcionado antes)
4.2.5. Quinto paso: el plan de accin (quin y cuando va a hacer qu?)
Dedica un tiempo a deliberar, pero cuando
llegue la hora de entrar en accin, deja de
pensar y acta. N. Bonaparte.
Cuando ya tenemos escogidas las soluciones que hay que aplicar, debemos
transformarlas en un plan de accin que contemple todas las tareas que hay
que realizar, su secuencia a lo largo del tiempo, la persona que asume la
responsabilidad de cada tarea y los plazos.
En este paso hay que realizar una gran labor de comunicacin, puesto que la
realizacin de muchas tareas depender de la colaboracin de personas que
no estn en el equipo de mejora y, por tanto, habr que acordar con ellos la
factibilidad de la tarea y los plazos.
De todos los pasos, ste es el que tiene ms riesgo. La mayora de los
proyectos que no llegan a implantarse fracasan en este paso.
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El objetivo final de este paso es disponer de un plan factible de aplicacin de

los cambios y de los indicadores para su control (tabla 10).
Las recomendaciones para un buen quinto paso son las siguientes:
Ser muy estrictos y cuidadosos en la elaboracin del plan de accin,
dejando muy claras las responsabilidades de cada persona. No hacerlo es
la causa de que muchos proyectos no se lleguen a implantar nunca.
Es recomendable hacer participar en este paso a las personas que no estn
en el grupo y tendrn una gran relevancia en la realizacin de algunas
tareas para pactar los plazos. Por ejemplo, el informtico, el responsable de
los suministros o de las compras
Comunicar los cambios a todos los implicados y, mejor an, a todo el
equipo, con la debida antelacin y razonndolos. En muchas ocasiones
habr que negociarlos. No hacerlo es causa de resistencias y puede hacer
fracasar el proyecto.
Es muy recomendable que la comunicacin de los cambios que implicar el
plan de accin la haga el directivo responsable, para mostrar su apoyo a las
decisiones que ha tomado el equipo y su compromiso con la mejora.
Error ms frecuente en este paso: no clarificar las responsabilidades de
las acciones.
4.2.6. Sexto paso: el seguimiento todo ha ido tal como estaba previsto?
Nada se ha hecho mientras queda algo por hacer:
acabar es lo que da la medida al maestro. Amiel.
A partir del establecimiento del plan de accin, hay que hacer un seguimiento
de la realizacin de las tareas en los plazos acordados, solucionar los
problemas puntuales que puedan presentarse en la realizacin de algunas
tareas y medir el efecto que las soluciones tienen en el problema mediante el
indicador que hemos escogido.
El seguimiento debe realizarlo la direccin a travs de la informacin que le
proporcione un miembro del equipo de mejora peridicamente.
El objetivo de esta etapa es conocer cual ha sido el resultado final del esfuerzo
de mejora realizado (tabla 11).
Para acabar con buen pie, las recomendaciones a seguir son:
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El responsable del equipo de mejora debe hacer un seguimiento

sistemtico del cumplimiento de tareas en los plazos y resolver los
problemas que se presenten durante este perodo.
La implicacin directiva en este paso es fundamental. Aqu es donde se
deben realizar los cambios y, por tanto, es donde el compromiso directivo
se hace visible: si no hay compromiso, no hay cambio. Si no hay cambio, no
hay mejora.
Es recomendable que entre el inicio y el final del proyecto de mejora no
pasen ms de seis meses.
Error ms frecuente de este paso: no seguir la progresin del plan de
accin.

5. Conclusiones
Finalizar con xito un proyecto de mejora no es tan sencillo como la simplicidad
de la metodologa puede parecer. Sin embargo, si respetamos los pasos, el
mtodo nos ayuda y, con el tiempo, adquirimos una experiencia prctica que
nos va a permitir abordar problemas complejos y aplicar mejoras con relativa
facilidad. En la Tabla 12 se resumen los pasos del proyecto, los objetivos de
cada paso y los errores que se cometen de forma ms frecuente en cada uno
de ellos.
Para finalizar, hay que insistir nuevamente que las actividades de evaluacin y
mejora deben ser sistemticas, integradas y permanentes. El viaje es tan largo,
que no tiene fn.
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Tabla 1. Diferencias fundamentales entre control, garanta y gestin global de

la calidad.

CONTROL DE GARANTIA DE GESTION GLOBAL

CALIDAD CALIDAD DE LA CALIDAD
Al producto/ servicio A los procedimientos A todos los procesos
ENFOQUE de produccin/servicio de la empresa
DEFINICION DE Conformidad con las Conformidad con las Necesidades y
CALIDAD especificaciones del especificaciones del expectativas de los
producto/ servicio procedimiento clientes
OBJETIVO DE LAS Detectar errores Prevenir y corregir Satisfaccin de los
ACTIVIDADES DE errores clientes, empleados,
CALIDAD accionistas y sociedad
RESPONSABILIDAD Expertos en calidad Expertos en calidad Todas las personas
DE LA CALIDAD Y representando a la con los directivos
SU MEJORA direccin como lderes
REFERENTES DE Especificaciones Normas ISO 9000 Modelos de gestin de
CALIDAD tcnicas de productos/ la excelencia
servicios
CLIENTES No considerados Expectativas Prioridad absoluta
consideradas para el (externos e internos)
diseo del
producto/servicio
EMPLEADOS Recursos sustituibles Recursos a formar Prioridad absoluta

Tabla 2. Ejemplos de servicios y formas de prestarlos (procesos) que, en su

momento, fueron innovaciones en los Centros de Salud.

NUEVOS SERVICIOS NUEVOS PROCESOS

Cirugia menor Programacin de visitas
Infiltraciones Informatizacin de la prestacin de
Control de la anticoagulacin oral recetas a pacientes crnicos
Fisioterapia de la incontinencia Control de la anticoagulacin oral
urinaria con tcnicas realizables al
Tcnicas de relajacin momento en el Centro de Salud
Prick test Crioterapia
Consulta telefnica
Transmisin electrnica de los
resultados de laboratorio
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Tabla 3. Ejemplos de problemas u oportunidades abordados mediante la

estrategia de mejora continua.
Resultados analticos que no estn disponibles en el momento que el
paciente ha sido citado para consulta
Historias clnicas que no estn en la consulta en el momento de la visita del
paciente
Pacientes que acuden sin haber concertado una cita previamente
Utilizacin de medicamentos con alternativas de igual calidad y menor coste
Prdida de oportunidades para la vacunacin antineumoccica a los
pacientes de riesgo
Errores en la programacin de pacientes

Tabla 4. Diferencias entre innovacin y mejora continua como estrategias de

mejora.
INNOVACION MEJORA CONTINUA
Puntual en el tiempo Plan sistemtico
Coste econmico alto Coste econmico bajo
Puede hacerse desde un nivel de alta Requiere participacin de los
direccin implicados
Resultados visibles inmediatamente Resultados visibles a medio plazo

Tabla 5. Tcnicas y mtodos que hay que dominar para realizar proyectos de
mejora continua.
Conduccin de reuniones
Tcnicas de consenso
Recogida y anlisis de datos cuantitativos
Recogida y anlisis de datos cualitativos
Brainstorming
Anlisis y simplificacin de procesos
Diagramas causa-efecto
Diagramas de Pareto
Construccin de indicadores

Tabla 6. Primer paso: la definicin del problema u oportunidad de mejora.

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Cul es el tema a mejorar? Clarificar el tema
Definirlo de forma operativa
En que situacin estamos ahora? Cuantificar la situacin actual
Qu procesos estn involucrados? Analizar los procesos y subprocesos
involucrados
Estimar o cuantificar la influencia
relativa de cada proceso
Cul es el proceso ms relevante Escoger un proceso segn nuestras
sobre el que podemos intervenir? posibilidades de actuar sobre l
Cuantificar su situacin actual
Escoger un indicador
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Tabla 7. Segundo paso: la definicin del problema clave

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Cul es el proceso escogido? Analizar el proceso actual
Definir el objetivo de cambio
De cuantas partes se compone el Identificar el tipo de defectos, fallos,
problema? errores
Cul es el peso relativo de cada Recoger informacin suficiente
parte? Analizar los datos recogidos
Determinar que problemas estn en
nuestras manos
Decidir que problema se va a resolver

Tabla 8. Tercer paso: las causas del problema

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Cules son las causas posibles? Listarlas mediante un brainstorming
Cules son las ms probables? Ordenarlas en un diagrama causa-
efecto
Seguro que esta causa produce el Comprobarlo mediante datos y/o
problema? realizando pruebas
Qu causas podemos eliminar? Analizar la informacin
Priorizar en funcin de su contribucin
al problema y a la facilidad de solucin

Tabla 9. Cuarto paso: las soluciones a las causas.

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Cules son las soluciones posibles? Listarlas mediante un brainstorming
Cules son las mejores? Evaluar las soluciones en funcin de
su coste-efectividad y factibilidad
Valorar el tiempo de aplicacin
requerido
Realizar una matriz de alternativas
Cules vamos a aplicar? Decidir que soluciones vamos a aplicar
para cada causa

Tabla 10. Quinto paso: el plan de accin.

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Qu hay que hacer? Listar las tareas necesarias
Determinar quien llevar a cabo cada
tarea
Determinar el plazo para cada tarea
Cmo se har el seguimiento? Establecer el indicador de control
Averiguar la situacin actual
Decidir el responsable de su obtencin

Tabla 11. Sexto paso: el seguimiento.

 21

CUESTIONES A PLANTEAR ACCIONES A REALIZAR

Se est aplicando el plan de accin? Comprobar el cumplimiento de las
tareas en los plazos
Resolver los problemas que surjan
Cul ha sido el resultado? Analizar la evolucin del indicador de
control

Tabla 12. Pasos, objetivos y errores ms frecuentes de los proyectos de

mejora.

PASO OBJETIVO ERROR MAS FRECUENTE

DEFINICIN Definir el objetivo de Enunciar la solucin en lugar
mejora, la situacin de un problema u oportunidad
actual y el problema
sobre el que se va a
actuar
PROBLEMA Identificar el problema Centrarse en una parte del
CLAVE sobre el que se van a proceso que no est en
concentrar los esfuerzos nuestras manos
de mejora
CAUSAS Buscar y validar las Basarse en opiniones y no en
causas que producen el datos para validar las causas
problema
SOLUCIONES Escoger las soluciones Pensar otra vez en las
pertinentes a las causas soluciones de siempre, que
relevantes identificadas no han funcionado antes
PLAN DE ACCIN Establecer el plan de No clarificar las
accin para implantar las responsabilidades de las
soluciones, especificando acciones
qu hay que hacer, quien
lo har y cuando
SEGUIMIENTO Monitorizar con el No seguir la progresin del
indicador capaz de plan de accin
evaluar el resultado de
los cambios introducidos
 22

Pies de figuras.

Figura 1. El modelo europeo de excelencia (EFQM).

Figura 2. El proceso de evaluacin y mejora de los servicios o procesos

(EFQM).

Figura 3. Sistemtica de actuacin para la evaluacin y mejora de la calidad.

 23

Figura 1.

AGENTES FACILITADORES RESULTADOS

RESULTADOS
PERSONAS EN LAS
PERSONAS

RESULTADOS
POLITICA Y EN LOS RESULTADOS
LIDERAZGO ESTRATEGIA PROCESOS CLIENTES CLAVE

ALIANZAS Y RESULTADOS
RECURSOS EN LA
SOCIEDAD

INNOVACION Y MEJORA CONTINUA

 24

Figura 2.

Determinar los resultados a alcanzar

en los clientes, las personas, la
sociedad y las reas clave

Identific
Planificar y desarrollar enfoques
ar,
integrados y slidamente
planific
fundamentados en la excelencia
ar e
implant
ar las
mejoras

Desplegar los enfoques de forma

sistemtica

Evaluar y revisar los enfoques en

base a los resultados alcanzados
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Figura 3

Evaluar segn el modelo de excelencia EFQM

Resultados alcanzados (situacin actual)
Comparados con nuestros objetivos (entorno interno)
Comparados con los resultados de otros (entorno externo)
Comparados con los resultados de los mejores (benchmark)

Identificar las reas de mejora

Priorizar las reas de mejora

Determinar la estrategia a seguir

Innovacin Mejora contnua

 26

Ideas clave

Los principios de la excelencia son: orientacin a los resultados, al cliente,

liderazgo y constancia de objetivos, gestin por procesos y hechos,
desarrollo e implicacin de las personas, aprendizaje, innovacin y mejora
continua, desarrollo de alianzas y responsabilidad social.
La mejora de la calidad es una estrategia global, sistemtica e integrada en
todos los mbitos de la organizacin.
Los resultados excelentes deben alcanzar un equilibrio y satisfacer las
necesidades de todos los grupos de inters de una organizacin.
Son resultados de una organizacin, no solamente los referidos a sus reas
clave de actividad, sino tambin a sus clientes, a las personas que trabajan
en ella y a la sociedad en general.
Los resultados excelentes se alcanzan a travs de un liderazgo que dirija e
impulse la poltica y estrategia, las personas de la organizacin, las alianzas
y recursos y los procesos.
La innovacin se dirige a proporcionar nuevos productos o servicios o a
prestarlos utilizando procesos radicalmente distintos.
La mejora continua es un procesos estructurado y sistemtico que trata de
mejorar la calidad o reducir el coste de productos o servicios que ya
prestamos.
Un plan de mejora continua abarca la identificacin y seleccin de los
aspectos a mejorar, la formacin de equipos de mejora y la metodologa con
que van a trabajar los equipos.
Un proyecto de mejora consta de seis pasos: definir el aspecto a mejorar,
definir el problema clave, encontrar sus causas, proponer las soluciones,
estructurar un plan de accin y realizar el seguimiento.
La calidad y la mejora continua son claramente una responsabilidad
directiva.
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Bibliografia

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Mejora de la Calidad en Atencin Primaria de Salud. Barcelona: Bages
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Senge PM. La quinta disciplina. Madrid: Granica, 1992.
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