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Medicamentos
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Generales Mdicos
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Factor RH
Peso IMSS
en kg. ISSEMyM Seguro Popular
Estatura ISSSTE ISSFAM Pemex
metros y cm
Historial Mdico
Antecedente SI NO Especifique Antecedente SI NO
Diabetes Enfermedades de Hgado
Hipertensin Problemas estomacales
Eventos epilpticos incluya fecha de ltimo evento
Enfermedades tiroideas
Problemas cardiacos Fatiga excesiva
Familiares que hayan
sufrido problemas cardiacos
Problemas de sueo
Infarto / Accidente Isqumico Problemas dermatolgicos
Asma Problemas Inmunolgicos
Problemas respiratorios Artritis
Problemas de la vista Padecimientos urinarios
Problemas de oido/nasales Dietas especiales
Enfermedades Tabaquismo
musculo-esquelticas
Conmocin Cerebral Us sustancias psicotrpicas
en los ultimos 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha
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