Solicitud de Seguro de Vida con Devolucin

DATOS DE LA COMPAA ASEGURADORA

Aseguradora: RIMAC Seguros y Reaseguros RUC: 20100041953
Direccin: Las Begonias N 475, Piso 3 Distrito: San Isidro
Provincia: Lima Departamento: Lima
Telfono: 411-1000 / Fax: 421-0555 Pgina web: www.rimac.com

DATOS DEL PRODUCTO

Proteccin Ahorro Plus Cdigo SBS: VI 0507100342
DATOS DEL CORREDOR/COMERCIALIZADOR
Nombre: Cdigo:
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR El Asegurado Titular es el mismo que el Contratante? Si No
Datos Personales
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad:
Documento de Identidad: DNI Otro: __________ N: Seas Particulares*: No S
Nacionalidad: Sexo: M F Pas de Residencia:
Estado Civil: S C V D Profesin: Ocupacin:
Ingresos Anuales por su Trabajo: Otros Ingresos:
Direccin Domicilio: Cl./Jr./Psj./Av./Otros N: Mz./Lote:
Dpto./Interior: Urbanizacin: Referencia:

Distrito: Provincia: Departamento:

Cd. de la Ciudad: N de Telfono: Celular:
Correo Electrnico Personal:
*Se consideran seas particulares los datos que figuran como Observaciones en el DNI, lunares, cicatrices, tatuajes, uso de prtesis, etc.

Datos Laborales
Situacin Laboral: Dependiente Independiente Gro de la Empresa:_______________________________
Razn Social de la Empresa:
Direccin Comercial:

Distrito: Provincia: Departamento:

Cod. De la Ciudad: N de Telfono: Celular:
Correo Electrnico Laboral:
DATOS DEL CONTRATANTE Solo para Personas Naturales

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad:
Estado Civil: S C V D Documento de Identidad: DNI Otro: ________ N:
Direccin:
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencia: Sexo: M F Nacionalidad:
Referencia/Urbanizacin: Departamento:
Cd. de la Ciudad: N de Telfono: Celular:
Correo Electrnico Personal:
Correo Electrnico Laboral:
Relacin o parentesco con el Asegurado propuesto:
Cnyuge Hermano Empleador Padre Hijo Otros Detalles:______________________

COBERTURA Y SUMA ASEGURADA

Plan Cd. 179 Plan Cd. 180 Plan Cd. 181 Plan Cd. 182
Cdigo Coberturas Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada
1 Fallecimiento $25,000 $25,000 $50,000 $50,000
Indemnizacin Adicional por
3 Fallecimiento Accidental $25,000 $25,000 $50,000 $50,000

Invalidez total y permanente

42 $25,000 $50,000
por accidente

Rango de Edades* Prima mensual US$** Prima mensual US$** Prima mensual US$** Prima mensual US$**
18 - 34 $22.00 $28.00 $44.00 $56.00
35 - 44 $29.00 $41.00 $58.00 $82.00
45 - 54 $48.00 $80.00 $96.00 $160.00
55 - 64 $89.00 $164.00 $178.00 $328.00
Periodo de contratacin 12 aos

Tabla de retiro anticipado

A partir de 24 cuotas pagadas 10%
6 - 7 aos 20%
8 - 10 aos 40%
11 - 12 aos 60%
Devolucin de primas pagadas
120%
al final del seguro

*La edad considerada en el Contrato es la que el Asegurado tenga al inicio de vigencia de la Pliza.
**Prima comercial mensual, no incluye IGV.
Deducible/copago: No aplica.

FORMA DE PAGO (Marcar con una (x) la forma de pago elegida)

Fraccionamiento: Anual Mensual Semestral
Convenio: Prima Fraccionada: Tipo de cambio:
Total S/.: Comprobante:
TCEA: No aplica recargo por fraccionamiento de prima
DATOS DEL BENEFICIARIO
Marcar el siguiente cuadro si desea que los Beneficiarios sean los Herederos Legales.
Llenar la siguiente informacin en caso los Beneficiarios no sean los Herederos Legales.

Beneficiario 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 Beneficiario 4

Tipo de documento de identidad
N de documento
Nombre o Razn Social
Apellido Materno
Apellido Paterno
Parentesco
Direccin
% Participacin del beneficio
Si se designaron varios Beneficiarios, sin indicacin de porcentajes, se entiende que el beneficio es por partes iguales.

CONDICIONES PARA SER ASEGURADO

Podrn asegurarse bajo la presente Pliza, las personas naturales que cumplan con los requisitos de asegurabilidad y cuya edad se encuentre
dentro del siguiente rango:

Edad mnima Edad mxima Edad mxima

Asegurado
de ingreso de ingreso de permanencia
Titular 18 aos 64 aos y 364 das 76 aos y 364 das
DECLARACIN DE SALUD DEL ASEGURADO

Responder las siguientes preguntas:

Asegurado
Estatura (m)
Peso (Kg)

Si No
Te han diagnosticado, has recibido tratamiento, conoces tener o padecer o haber padecido de cncer,
tumor maligno, leucemia, linfoma,melanoma, epitelioma u otro tipo de enfermedad oncolgica?
Te han recomendado realizar exmenes o pruebas mdicas para descarte de tumores o cncer y stas
han sido positivas?
Padeces o has padecido, has sido tratado, has tenido diagnstico positivo de hepatitis B o C, displacia del
cuello uterino, displasia o tumor mamario, adenoma prstatico, ndulo bocio o tumor tiroideo, Nevudisplsico,
Esfago de Barret, Anemia Perniciosa, Gastritis atrfica, Plipo de coln-recto, Leucoplasia, Hiperplasia
endometrial, Papiloma virus?
Fumas o has fumado ms de 10 cigarillos diarios en los ltimos 7 aos?
Tienes alguna limitacin fsica? Detallar: ______________________________________________________
Alguno de tus padres o hermanos han padecido o padecen de alguna enfermedad oncolgica o
cncer incluyendo linfomas,cncer de piel y leucemia? Indicar parentesco _______________________
Padeces o has padecido de alguna enfermedad no mencionada anteriormente por la que requieras o
hayas requerido tratamiento continuo?

Declaracin en caso de antecedentes onclogicos

Relacin: Padre Madre Hermana Hermano
Tipo de Cncer: Edad de Diagnstico:
Situacin Actual:: Edad de Fallecimiento:
Relacin: Padre Madre Hermana Hermano
Tipo de Cncer: Edad de Diagnstico:
Situacin Actual:: Edad de Fallecimiento:
Declaracin de Enfermedades preexistentes
1. Nombre y Apellidos: Fecha:
Mdico Tratante: Enfermedad:
Centro de Atencin: Situacin Actual:
2. Nombre y Apellidos: Fecha:
Mdico Tratante: Enfermedad:
Centro de Atencin: Situacin Actual:
3. Nombre y Apellidos: Fecha:
Mdico Tratante: Enfermedad:
Centro de Atencin: Situacin Actual:

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO

Cuando la oferta de la presente Pliza se haya efectuado por Comercializadores o a travs de Sistemas de
Comercializacin a Distancia, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO tiene derecho de arrepentirse de la contratacin de la
presente Pliza. Para esto, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO podr resolver el Contrato de Seguro, sin expresin de
causa ni penalidad alguna, dentro de los quince (15) das calendarios siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO haya recibido la Pliza de Seguro o una nota de cobertura provisional, y siempre que no haya hecho uso de
las coberturas contenidas en la misma. En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO ejerza su derecho de arrepentimiento
luego de pagada la prima o parte de la misma, la ASEGURADORA proceder a la devolucin total del importe pagado.

Para estos fines, EL CONTRATANTE y/o EL ASEGURADO deber presentar una comunicacin escrita, junto con la copia
del documento de identidad, dentro del plazo sealado en el prrafo precedente, en alguna de las plataformas de Atencin
al Cliente, cuyas direcciones se encuentran en el resumen de la presente Pliza o en el certificado de seguro segn
corresponda.
INFORMACIN ADICIONAL

Con la suscripcin del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el CONTRATANTE/ASEGURADO que cualquier declaracin inexacta
y/o reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por ellos y que
hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido
informada del verdadero estado del riesgo, har que se proceda al rechazo de la presente o a la nulidad del
Contrato de Seguro, de ser el caso.

La ASEGURADORA comunicar al CONTRATANTE dentro del plazo de quince (15) das calendario de
presentada la presente Solicitud, si sta ha sido rechazada, salvo que haya requerido informacin adicional
dentro de dicho plazo. En caso la ASEGURADORA solicite informacin adicional, el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO se compromete a facilitar a la ASEGURADORA el acceso a la informacin complementaria
que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaracin
Personal de Salud realizada, as como para cualquier otra verificacin de informacin que pudiera resultar
necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clnica, centro mdico, hospital o cualquier otro
establecimiento que preste servicios en salud, as como a los mdicos tratantes, a la exhibicin de la
historia clnica, incluso electrnica, y cualquier informacin complementaria que se encuentre en su poder,
dispensndolos de la reserva de la informacin del acto mdico, en el momento que lo requiera la
ASEGURADORA.

Por lo anterior, mientras la ASEGURADORA solicite informacin adicional, la presente Pliza se mantendr
en suspenso hasta la fecha cierta de la entrega de dicha informacin. Presentada la informacin adicional
por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO, la ASEGURADORA comunicar al CONTRATANTE dentro del
plazo de quince (15) das calendario siguientes, si sta ha sido rechazada, salvo que requiera de
informacin adicional dentro de dicho plazo, pues la informacin anteriormente entregada no estuvo
completa. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO reconocen que la presente Solicitud de Seguro, incluyendo
la Declaracin Personal de Salud en caso corresponda, es vlida hasta por cuarenta y cinco (45) das
calendario a partir de la fecha establecida en el presente documento, incluso si se mantiene en suspenso
por solicitud de informacin adicional.

La ASEGURADORA deber entregar la Pliza de Seguro o el Certificado de Seguro al CONTRATANTE y/o

ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) das calendario de haber solicitado el seguro, si no media
rechazo previo de la Solicitud. En caso se haya entregado la pliza al CONTRATANTE, y el ASEGURADO
sea una persona distinta, ste podr solicitar copia de la Pliza a la ASEGURADORA, sin perjuicio del pago
que corresponda efectuar por dicho servicio adicional.

La aceptacin de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisin de la Pliza de Seguro, supone la
conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los trminos
estipulados por la ASEGURADORA, en tanto el CONTRATANTE o ASEGURADO hubieran proporcionado
informacin veraz.

La firma de la presente solicitud no implica la aceptacin del seguro por parte de la ASEGURADORA, la
aceptacin de la Solicitud del Seguro se evidencia con la emisin de la Pliza de Seguro y supone la
conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los
trminos estipulados por la ASEGURADORA, en tanto hubieran proporcionado informacin veraz.

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO manifiesta su aceptacin expresa para que las comunicaciones
relacionadas a la presente Pliza puedan ser remitidas a la direccin de correo electrnico consignada en la
Pliza de Seguro. Instrucciones de uso del correo electrnico:

i) En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no pueda abrir o leer los archivos adjuntos o modifique /
anule su direccin de correo electrnico, deber informar dichas situaciones a:
atencionalcliente@rimac.com.pe,
o comunicndose al 411-3000.

ii) Abrir y leer detenidamente las comunicaciones electrnicas, sus archivos y links adjuntos, revisar
constantemente sus bandejas de entrada y de correos no deseados, la poltica de filtro o bloqueo de su
proveedor de servicio de correo electrnico y no bloquear nunca al remitente atencionalcliente@rimac.com.pe

El ASEGURADO autoriza que toda comunicacin relacionada con la presente Pliza, que deba serle
entregada, sea dirigida al CONTRATANTE.
Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales

De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento,
quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso,
inequvoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus datos personales al
banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS (la ASEGURADORA), que estar
ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo
largo de la relacin jurdica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al pblico, se tratarn con las finalidades
de analizar las circunstancias al celebrar contratos con la ASEGURADORA, gestionar la contratacin y evaluar
la calidad del servicio. Asimismo, la ASEGURADORA utilizar los datos personales con fines comerciales, y
publicitarios a fin de remitir informacin sobre productos y servicios que la ASEGURADORA considere de su
inters.

Los datos proporcionados sern incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC
SEGUROS Y REASEGUROS y/u otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del
Grupo Econmico al cual pertenece y/o terceros con los que stas mantengan una relacin contractual.

Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se
almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no ser posible
la prestacin de servicios por parte la ASEGURADORA.

Conforme a Ley, el titular de la informacin est facultado a ejercitar los derechos de informacin, acceso,
rectificacin, supresin o cancelacin y oposicin que se detallan en la Ley N 29733 - Ley de Proteccin de
Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicacin dirigida RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS.

En el caso de oferta de esta Pliza a travs de Comercializadores:

(i) La ASEGURADORA es responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura
contratada y de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador; sin perjuicio de las
responsabilidades y obligaciones que le corresponden.

(ii) En el caso de Bancaseguros se aplicar lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Informacin

y Contratacin con Usuarios del Sistema Financiero, aprobado por la Resolucin SBS N 8181-2012 y
sus normas modificatorias.

(iii) Las comunicaciones cursadas por los CONTRATANTES, ASEGURADOS o Beneficiarios al

Comercializador, sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tendrn los mismos efectos que
si hubieran sido presentadas a la ASEGURADORA.

(iv) Los pagos efectuados por los CONTRATANTES del Seguro, o terceros encargados del pago, al
Comercializador, se considerarn abonados a la ASEGURADORA.
La ASEGURADORA, a travs de su portal web, pone a disposicin del CONTRATANTE y ASEGURADO la
totalidad de las condiciones de esta Pliza, por lo que el CONTRATANTE/ASEGURADO firma la presente
Solicitud en seal de haber tomado conocimiento antes de la totalidad de las condiciones de esta pliza a travs
del portal web de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs y del portal web de la ASEGURADORA,
encontrndose conforme con dichas condiciones.

___________, ____ de ___________ de ______

Firma del Intermediario

Firma del Asegurado Huella digital Firma del Contratante

del Asegurado (si es distinto al Potencial Asegurado)