Declaracion de Unión Libre PDF
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Considerando: Que el artculo 123 de la Ley No.87-01 de fecha 9 de mayo del 2001, que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social, incluye dentro de los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud, al
cnyuge del afiliado y del pensionado, a falta de ste el compaero de vida con quien haya mantenido una
vida marital durante los tres (3) aos anteriores a su inscripcin, o haya procreado hijo, siempre que ambos
no tengan impedimento legal para el matrimonio.
Considerando: Que el artculo 176, de la referida Ley establece que la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales supervisar la correcta aplicacin de la Ley, del Reglamento de Salud y Riesgos Laborales, as
como de las resoluciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en lo que concierne a las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y de la propia Superintendencia.
Considerando: Que en virtud de lo anteriormente expuesto es necesario definir el documento que se har
valer en derecho para demostrar la unin libre que califica para el disfrute de los beneficios que establece el
artculo 123 y siguientes de la Ley 87-01 y que debern requerir todas las Administradoras de Riesgos de
Salud (ARS), al momento de la afiliacin.
La presente Resolucin es dictada hoy en Santo Domingo, Distrito Nacional, Capital de la Repblica
Dominicana, a los catorce (14) das del mes de mayo del ao Dos Mil Tres (2003).
Av. Gustavo Meja Ricart No.141, Edificio F. J. Montalvo, Ens. Julieta, Santo Domingo, Rep. Dom.
Telfono (809) 547-2509 Fax (809) 565-2768, Celular (809) 383-2509
Correo electrnico ( e-mail) : bdefillo@codetel.net.do , bdefillo@sisalril.gov.do, supersalud@sisalril.gov.do
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
Ao Nacional del Agua
DECLARACIN JURADA DE UNION LIBRE
Los suscritos ______________________ y __________________________ dominicanos, mayores de edad,
portadores de las cdulas de identidad y electorales Nos.___________________ y __________________,
domiciliados y residentes en la casa marcada con el No.________ de la calle ________________________ del
sector________________________ de la ciudad de ______________, DECLARAMOS, BAJO LA FE DEL
JURAMENTO, so pena de perjurio, lo siguiente: 1) Que hace ms de tres (3) aos convivimos en unin libre y que
durante nuestra convivencia marital (no hemos procreado hijos) y/o hemos
procreado__________________________hijo(s), que responde(n) a los nombre(s) de
________________________________________________, de los cuales se anexan las actas de nacimiento; y 2)
Que no tenemos impedimentos para contraer matrimonio.
____________________________________ ____________________________________
Declarante Declarante
____________________________________ ____________________________________
Testigo Testigo
________________________________________
Notario Pblico
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