DISEO Y VALIDACIN DE INSTRUMENTO DE TAMIZAJE PARA VALORACIN FAMILIAR EN SALUD: SALUFAM

Proyecto Financiado por: Fondo Nacional de Investigacin en Salud Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica (Conicyt) Pontificia Universidad Catlica de Chile Identificacin y seguimiento de familias de alto y bajo riesgo en salud: validacin, aplicabilidad y valor predictivo de instrumento de tamizaje en atencin primaria Cdigo Proyecto: SAO6I20021

Investigador principal: Klaus Puschel I. MD,MPH Departamento de Medicina Familiar Escuela de Medicina Pontifica Universidad Catlica de Chile Investigadora principal alterna: Paula Repetto L PhD Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Co-investigadores: Mara Olga Solar S MS Escuela de Trabajo Social Pontificia Universidad Catlica de Chile Ruth Depaux V MD Departamento de Redes-Unidad de Atencin Primaria Ministerio de Salud de Chile Margarita Flores Flores EU Municipalidad de La Pintana Departamento de Salud Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente Referencia del Instrumento: Puschel K, Repetto P, Solar MO, Depaux R, Flores M. Diseo y validacin de instrumento de tamizaje familiar en salud: SALUFAM. Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica, Chile. Pontificia Universidad Catlica de Chile. SAO06I20021, 2009

Colaboradores/as Angelina Dois C : Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Ramn Florenzano U : Departamento de Psiquiatra. Escuela de Medicina Universidad de Chile. Isabel Margarita Gonzalez P: Centro Nacional de la Familia (CENFA), Chile Fernando Gonzlez S. Salud Familiar. Fundacin de Salud El Teniente, Codelco, Chile Karla Gonzalez S: Centro de Salud Familiar Juan Pablo II La Pintana, Santiago Carmen Gloria Hidalgo C.: Escuela de Psicologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile Loreto Martnez G : Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Luz Montero O. Departamento de Medicina Familiar. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile Lilli Moraga U. Departamento de Medicina Familiar. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile Francisca Morales A. rea Desarrollo Infantil. Unicef, Chile Isabel Segovia D: Departamento de Atencin Primaria y Salud Familiar. Escuela de Medicina Universidad de Chile. Gabriela Soto P: Centro de Salud Familiar Juan Pablo II La Pintana, Santiago Vernica Rojas V: Unidad de Atencin Primaria. Ministerio de Salud de Chile. Patricia Villaseca: Programa de Salud Familiar. Escuela de Medicina. Universidad de Concepcin El uso del instrumento es sin costo pero debe ser informado a los autores y ser apropiadamente referenciado. El contacto puede realizarse al Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Sra. Pilar Uribe. Lira 42 Santiago. Telfono 3548111-3548688 puribe@med.puc.cl

RESUMEN Antecedentes: Existe clara evidencia que sistemas de salud con una atencin primaria de alta calidad tienen mejores indicadores generales de salud, percepcin de satisfaccin usuaria y menor gasto per capita. El enfoque familiar ha sido identificado por diversos expertos internacionales como uno de los elementos centrales en la definicin de una atencin primaria de alta calidad. En Chile, el modelo de Salud Familiar ha sido definido por las autoridades como el marco de desarrollo central de la atencin primaria. Sin embargo, los centros de salud primaria en Chile carecen hoy da de instrumentos que les permita a los equipos de salud identificar con precisin y eficiencia a las familias mas vulnerables en salud. Esto impide focalizar adecuadamente los recursos de los equipos de locales que muchas veces sobre-intervienen familias con recursos y sub-intervienen familias mas vulnerables. Objetivo: Desarrollar un instrumento consistente, preciso, aplicable y predictivo que permita identificar familias de mayor y menor vulnerabilidad en salud. Metodologa: El proyecto const de tres etapas. La primera fase de diseo o de validez de contenido del instrumento contempl tres estrategias: revisin de la literatura, exploracin cualitativa de familias de variados perfiles y opinin de expertos utilizando metodologa Delphi de tres rondas. La segunda fase de validacin de criterio concurrente consisti en la seleccin aleatoria por conglomerado de un grupo de 300 familias usuarias del sistema de atencin primaria en el sector de El Castillo, La Pintana. La seleccin de conglomerados estuvo basada en la presencia de 5 condiciones trazadoras representantes de una amplia gama de problemas de salud frecuentes en atencin primaria. Tambin se incluy un grupo de familias sin ninguna de las condiciones previamente seleccionadas. Las condiciones seleccionadas fueron: diabetes, depresin, asma en nios, sindrome de dficit atencional, funcionalidad en adultos mayores y sin condiciones previas. Un representante de la familia seleccionada (definido por ellas como el(la) responsable) complet el instrumento diseado y particip junto a otro miembro (caso ndice ) de una entrevista familiar en profundidad realizada por una dupla de profesionales del rea bio (mdico/enfermera) psicosocial (psiclogo/t social). El anlisis factorial preliminar y confirmatorio permiti establecer los temes de mayor consistencia interna del instrumento. El anlisis de comparacin del instrumento de tamizaje y la entrevista clnica familiar permiti obtener estimadores de sensibilidad y especificidad a diferentes puntos de corte. La tercera etapa de determinacin de la validez predictiva clnica y de constructo del instrumento se estim mediante el anlisis comparativo de vulnerabilidad familiar detectada en el tamizaje y la evolucin clnica a los 6 meses de las condiciones seleccionadas. Para ello se realiz una entrevista clnica de seguimiento y se volvieron a aplicar los instrumentos de evaluacin clnica utilizados en la evaluacin inicial. El instrumento fue re-aplicado a un subgrupo del 10% de familias participantes para estimar estabilidad y replicabilidad test-re test. Todos/as los/as participantes leyeron y firmaron un consentimiento informado previo a su participacin tanto en la fase cualitativa como cuantitativa del proyecto. El proyecto fue revisado y aprobado por los Comits de tica de la Escuela de Medicina y Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Resultados: El proyecto se complet en todas las etapas planificadas. En la fase de diseo participaron 11 expertos pertenecientes a diversas instituciones entre las cuales se cuentan Ministerio de Salud de Chile, Unicef, Centro Nacional de la Familia (Cenfa), Departamento de Psiquiatra Universidad de Chile, Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica, Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica, Fundacin de Salud El Teniente (Codelco) y Centro de Salud Santiago de Nuevo Extremo, La Pintana. En la fase cualitativa participaron 15 familias de variados perfiles (nucleares,

extendidas, unipersonlaes, mono-biparentales). La revisin de la literatura deriv en el anlisis final en profundidad de 4 instrumentos de valoracin familiar todos validados en Chile. La fase de aplicacin basal del instrumento y entrevista clnica fue completada por 299/300 familias participantes seleccionadas. La fase de seguimiento a los 6 meses fue completada por 280/300 familias (adherencia: 93%). El instrumento inicial estuvo constitudo por 86 items agrupados en 8 dimensiones. El instrumento final obtenido (SALUFAM) consta de 13 items agrupados en dos dimensiones esenciales: Acuerdo (8 items) y Apoyo (5 items). Estas dimensiones agrupan adecuadamente el resto de las dimensiones estudiadas y poseen una alta consistencia interna (Alfa de Cronbach: 0,833-0,800) y replicabilidad test re-test (ndice correlacin de Pearson de 0,84). La validez de criterio concurrente del instrumento SALUFAM definida en trminos de su sensibilidad (capacidad para detectar adecuadamente al 20% de las familias mas vulnerables) y especificidad (capacidad para determinar adecuadamente al 80% de las familias menos vulnerables en salud) al compararlo con la entrevista clnica familiar es de 83% y 68% respectivamente con un punto de corte de promedio de 3.7 (escala promedio de 1-5). El instrumento discrimina adecuadamente familias con buena y mala evolucin clnica en las condiciones seleccionadas (p < 0.05) y un puntaje de alta vulnerabilidad < o = a 3,7 se asocia con un 83% de incremento (OR = 1,826 95%IC: 1,101-3,029) en el riesgo de descompensacin de las condiciones clnicas existentes. Conclusin: El proyecto concluye con todas sus etapas de planificacin completadas. Se obtiene un alto ndice participacin en la etapa de diseo y validacin. El instrumento SALUFAM para atencin primaria obtenido al final del proyecto, se caracteriza por ser breve, aplicable, replicable, y de una alta validez de de contenido, constructo, concurrente y predictiva clnica.

INTRODUCCION Existe evidencia consistente que sistemas de salud con una atencin primaria de alta calidad tienen mejores indicadores generales de salud, percepcin de satisfaccin usuaria y menor gasto per capita (Starfield B, 2005). El enfoque familiar ha sido identificado por diversos expertos internacionales como uno de los elementos centrales en la definicin de una atencin primaria de alta calidad (Shi L, 2001, Louro I, 2004). En Chile, el modelo de Salud Familiar ha sido definido por las autoridades como el marco de desarrollo central de la atencin primaria. Sin embargo, los centros de salud primaria en Chile carecen hoy da de instrumentos que les permita a los equipos de salud identificar con precisin y eficiencia a las familias mas vulnerables en salud. Esto impide focalizar adecuadamente los recursos de los equipos de locales que muchas veces sobreintervienen familias con recursos y sub-intervienen familias mas vulnerables. La reforma de salud ha definido al modelo de salud familiar como uno de los pilares de desarrollo para la atencin primaria del pas. Este modelo de salud ha sido considerado como esencial para el trabajo programtico de los equipos de atencin primaria de todo el pas (Gobierno de Chile, 2006). La transformacin de centros de salud en centros de salud familiar ha sido creciente, actualmente mas de dos millones de beneficiarios del sistema pblico se atienden en centros de salud con enfoque familiar (Gobierno de Chile, 2006).El desarrollo de centros de salud con enfoque familiar requiere incorporar un perspectiva sistmica que considere la influencia de las variables psicosociales a la atencin individual. Existe amplia evidencia que muestra que la aplicacin adecuada de esta perspectiva puede contribuir a fortalecer las intervenciones preventivopromocionales, teraputicas y paliativas propias de la atencin primaria (Armour T, 2004; Beardslee W, 2003, Lidle H, 2001; Moore B, 2005; Shaw DS, 2006; York J, 2005)

La aplicacin eficiente y efectiva del modelo de salud familiar en la atencin primaria requiere contar con instrumentos que permitan identificar en forma simple y precisa aquellos grupos familiares de mayor riesgo en salud de tal forma de focalizar adecuadamente los recursos disponibles (Doherty W, 1986). La evidencia muestra que la efectividad de las intervenciones familiares para reducir los eventos adversos de salud depende de la aplicacin de intervenciones integrales que aborden las dimensiones biomdica, psicolgica y social de los problemas (Armour T, 2004; Martire L, 2005, Mc Daniel S, 2005; McDaniel S, 1992). El instrumento requerido para la atencin primaria debe contener todas estas dimensiones y adems tener un significativo valor predictivo. Esta ltima condicin es esencial en salud primaria en donde se requiere identificar con la mayor precisin posible aquellas familias cuyo grado de vulnerabilidad se asocie a mayor probabilidad de mejorar o empeorar su condicin de salud. Los instrumentos de valoracin familiar existentes carecen de una o mas de las condiciones requeridas ser aplicados en forma poblacional en la atencin primaria de salud chilena. Este proyecto se plante como objetivo central el desarrollar un instrumento consistente, preciso, aplicable y predictivo que permita identificar familias de mayor y menor vulnerabilidad en salud.

METODOLOGIA A continuacin se presenta el cronograma de actividades, hitos y productos desarrollado a lo largo del proyecto. La Figura 1 representa el cronograma de productos y actividades contempladas en el proyecto y que se detalla a continuacin. Figura 1. Cronograma de actividades diseo y validacin instrumento de tamizaje familiar en salud:SALUFAM Objetivo 1. Disear instrumento con alta validez de contenido Meses Perspectiva Cientfica: Revisin de la Literatura.
Revisin, seleccin y comparacin de Escalas familiares publicadas. Se seleccionan 4 escalas para analizar. Se analiza validacin en Chile, validez de criterio APS, validez predictiva APS, N de itemes.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Est

Perspectiva Usuaria: Exploracin Cualitativa.

Tres grupos focales con 15 familias tipo de composicin diversa y en diferentes fases del ciclo vital. Se explora determinantes de salud, rol de la familia en cuidado en salud, afrontamiento de estresores.

Perspectiva Expertos: Panel de Expertos.

Metodologa Delphi 3 Rondas/11 Expertos: MINSAL/Unicef/Cenfa Psiquiatra UCh/Psicologa UC/ Enfermera UC/Equipos APS/ FUSAT/Med Fam UConcep/Med Fam UCh/Med Fam PUC Cuestionario Semiestructurado/ Ranqueo y seleccin por score.

Obtencin 1 Versin del Instrumento (Hito)

8 Secciones/ 86 temes

2.Desarrollar instrumento aplicable Pilotaje primera versin del instrumento

Se analiza comprensin, tiempo aplicacin auto vs. heteroaplicacin de

3. Elaborar pauta clnica entrevista familiar semiestructutrada (gold standard)

Diseo de entrevista y definicin dimensiones e itemes clnicofamiliares a evaluar

Se disea entrevista semiestructurada

Manual de Entrevista FamiliarClnica para Equipos de APS (Hito)

A partir de pauta semiestructurada. Incluye definicin, valoracin y categorizacin de dimensiones. Incorpora genograma y Ecomapa con definicin y valoracin de densidad de red de apoyo familiar

4. Capacitar a equipos/duplas en entrevista clnica-familiar Capacitacin a equipos biopsicosociales

Capacitacin 8 hs y supervisin 4 hs. Se conforman duplas Med/Enf/MatrPsic/TSoc

5. Desarrollar instrumento de alta consistencia interna Seleccin de familias participantes

Muestreo aleatorio por conglomerado basado en condiciones trazadoras (frecuentes, relevantes, intervenibles) de APS. Se conforman 6 grupos

Aplicacin encuesta basal: instrumento de tamizaje

Aplicacin de instrumento a 300 familias. N de familias necesario para estudio es de 253.

Obtencin Instrumento de tamizaje de alta cosnsistencia interna (Hito) 6. Desarrollar instrumento de alta validez concurrente Desarrollo de 300 entrevistas clnico-familiares en duplas
Participan familias c/cond. trazadoras Tiempo entrevista promedio 1.1 hs.

Anlisis estadstico sensibilidad especificidad dimensiones instrumento 7. Desarrollar Instrumento de alta replicabilidad Reaplicacin instrumento de tamizaje Anlisis estadstico determinacin ndices de correlacin 8. Desarrollar instrumento de alto valor predictivo Evaluacin clnica cohorte de familias seleccionadas

T T

Valoracin de evolucin clnica de condiciones trazadores caso ndice

Entrevista clnica semiestructurada a caso ndice. Evaluacin parmetros clnicos crticos de compensacin/descompensacin/ evolucin de c/condicin Estimacin calidad de vida (Euroqol) caso ndice Comparacin con evaluacin basal

Obtencin de Instrumento de alta validez predictiva (Hito) 9. Valoracin de Densidad de Red Familiar en submuestra Anlisis de tipo y funcionalidad de red familiar mediante ECOMAPA
Definicin de metodologa de anlisis de interacciones Ingreso de datos en matriz ad-hoc Anlisis de datos de red

9. Desarrollar instrumento con alta validez de constructo Anlisis estadstico con testeo de hiptesis generadas: convergentes/divergentes Versin final de instrumento

Actividades Terminadas: T Actividades Incorporadas, no programadas: I

Procedimientos El proyecto incluy esencialmente cinco etapas: diseo, muestreo, aplicacin de instrumentos, seguimiento y evaluacin. La Figura 2 resume las etapas del proyecto y las principales actividades vinculadas con l. Figura 2. Etapas de diseo y validacin de instrumento de tamizaje familiar en salud

A continuacin se presentan las diferentes etapas del proyecto de acuerdo al cronograma presentado en la figura 1. 1.- Diseo de instrumento con alta validez de contenido: Perspectiva Cientfica: Perspectiva Cientfica: Se revis la literatura cientfica relacionada con la existencia de instrumentos de valoracin familiar general y valoracin familiar en salud. La revisin incluy artculos publicados a partir del ao 1970 en base de datos primarias (pubmed/embase/psychoinfo/lillacs) y tambin las referencias relevantes de los artculos seleccionados. Adems se revisaron textos clsicos relacionados con el tema de salud familiar y las referencias de estas publicaciones. Se consultaron adems, documentos aportados por expertos del Ministerio de Salud. En la primera fase de la revisin se incluyeron especficamente 6 instrumentos de valoracin familiar. En una segunda fase se seleccionaron cuatro instrumentos de valoracin familiar en base a su validacin en Chile y utilizacin en escenarios de atencin primaria de salud. Los cuatro instrumentos seleccionados (Trivette CM, 1994; Smikelstein G, 1978; Organizacin Panamericana de la Salud, 1996; Zegers B, 2003) fueron analizados respecto a su validez de contenido,

consistencia interna, validez de criterio concurrente (comparacin c/gold Standard) y validez de criterio predictiva (capacidad de predecir evolucin de condiciones de salud). En cada instrumento se realiz un anlisis especfico sobre las dimensiones incluidas, su definicin y los itemes asociados con ellas. La Figura 3 presenta el tipo de anlisis realizado con los instrumentos seleccionados con mayor profundidad en esta etapa del proceso. Figura 3. Anlisis de Instrumentos de valoracin familiar utilizados en APS chilena

Revisin de Instrumentos
Apgar Familiar (Smilkestein) EFF (Dunst&Trivette) FACES III/CAF (Olson et al) TU/SU (Valdez&Florenzano)

Perspectiva Usuaria: El proceso de diseo del instrumento se complement con informacin cualitativa aportada por familias usuarias de los servicios de Atencin Primaria de Salud en el rea de estudio (El Castillo, La Pintana). Se seleccionaron en total 15 familias que representaban diferentes composiciones y etapas del ciclo vital (unipersonal, monoparental, biparental, formacin de pareja etapa de crianza, lanzamiento, vejez, nuclear y extendida). Se incluyeron familias con presencia de problemas de salud especficos en algunos de sus miembros (Diabetes mellitas, T Depresivo, Asma en nios, Sd Dficit Atencional) as como familias sin problemas de salud crnicos. La informacin a explorar en los grupos focales fue agrupada en tres reas especficas: percepcin de determinantes de salud y enfermedad en la familia, rol de la familia en el cuidado de la salud y aparicin de enfermedad y, efecto de estresores ambientales en Todas las familias invitadas llenaron un consentimiento informado que incluy la autorizacin para realizar video-grabacin y transcripcin de las entrevistas. Cada uno de los tres grupos focales realizados fue dirigido por una dupla de profesionales vinculados a la APS y con experiencia en esta metodologa. En total participaron 30

personas representantes de 15 familias consultantes de atencin primaria del sector de El Castillo, La Pintana. Se registr un total de 291 minutos de video-grabacin. La informacin luego fue transcrita y a partir de all analizada buscando palabras claves, temas centrales y ausentes que permitieran elaborar y sustentar hiptesis de trabajo. Perspectiva de Expertos/as: El diseo del instrumento se complet con el trabajo de un Panel de Expertos/as de diferentes disciplinas e instituciones con experiencia en familia y salud familiar. El objetivo del trabajo de este panel fue incorporar las dimensiones e temes del instrumento que generaran mayor consenso en el grupo y por tanto que produjeran la mayor validez de contenido. Para la recoleccin y anlisis de informacin se utiliz la Metodologa Delphi de 3 rondas donde se utiliz un cuestionario semi-estructurado inicial (1 ronda) y luego dos sucesivas rondas de ranqueo semicuantitativo. La pauta semiestructurada inicial sobre la cual trabajaron los expertos fue elaborada en base a la informacin obtenida por la revisin de la literatura y por en anlisis de los grupos focales. Se incluyeron todas las dimensiones identificadas como muy relevantes por los expertos y aquellos factores e itemes cuya relevancia superaba un punto de corte equivalente a 90% en el promedio ponderado por el panel de expertos. En total participaron 11 expertos/as pertenecientes a diferentes instituciones ligadas al tema familia y salud familiar. Un total de 7 expertos/as completaron el proceso de Delphi de 3 rondas. Las instituciones a las cuales pertenecan los expertos participantes fueron: Ministerio de Salud de Chile, Unicef, Centro Nacional de la Familia (Cenfa), Departamento de Psiquiatra Universidad de Chile, Escuela de Psicologa Universidad Catlica, Escuela de Enfermera Universidad Catlica, Fundacin de Salud de El Teniente (CODELCO), Equipo de Salud APS Centro de Salud Santiago Nuevo Extremo, La Pintana. La figura 4 presenta el tipo de anlisis realizado siguiendo la metodologa Delphi para valorar el ranqueo realizado por los expertos.

Figura 4. Anlisis de panel de expertos basado en metodologa Delphi de tres rondas

Percepcin Expertos Salud Familiar

Metodologa Delphi: 3 Rondas/11 exp. MINSAL/Unicef/Cenfa/FUSAT/Equipo APS/Psiq UCh/Med Fam U Concep/ Med Fam UCh/Psicol PUC/Enf PUC/Med Fam PUC

2. Testeo aplicabilidad de instrumento Pilotaje versin inicial del instrumento: La primera versin del instrumento basada en la revisin de la literatura, anlisis de informacin cualitativa y panel de expertos, fue piloteada para ajustar vocabulario, orden de dimensiones, factores e itemes incluidos. Tambin se testeo el tiempo promedio de respuesta y la comprensin del instrumento. Con estos antecedentes se precisaron las instrucciones de aplicacin del instrumento y tambin se precisaron las instrucciones de llenado de cada dimensin. 3. Elaboracin de pauta de entrevista clnica-familiar semiestructurada (gold standard) Diseo de instrumento: definicin de dimensiones e itemes y valoracin de cada uno: El manual fue elaborado considerando la informacin obtenida en el la etapa de diseo del instrumento y manteniendo las dimensiones incluidas en este. De esta forma, se busc tener un instrumento comparador que fuera coherente con el instrumento de tamizaje a evaluar.

La pauta de entrevista clnica fue muy apreciada por los equipos de profesionales de la APS participantes y se elabor en la forma de un Manual de Entrevista Familiar para la APS. El Manual est basado en la valoracin de recursos familiares (altos, medios y bajos) en cada una de sus 10 dimensiones. En las primeras cinco secciones el nfasis est puesto en obtener informacin sobre la familia, quines son, qu hacen, dnde viven y en qu condiciones, y si tienen algn problema de salud mental o fsica. En las siguientes secciones el nfasis est puesto en evaluar diferentes caractersticas de las familias que den cuenta de su organizacin y la forma cmo se relacionan los diferentes miembros. Al final de cada seccin se registra el tiempo estimado para responder completar el cuestionario. Las categoras de evaluacin estn definidas en funcin de la informacin que entrega la familia. Se incluye adems una tabla en donde es posible registrar en qu categora se clasifica la familia entrevistada y una hoja de registro para anotar discrepancias y dudas en la codificacin.El manual incorpora adems un Genograma tipo y un Ecomapa para ser completado en conjunto con la familia al inicio de la entrevista. 4. Capacitacin de equipos profesionales (duplas) en entrevista familiar El equipo de participantes en las entrevistas familiares qued conformado por un grupo total de 14 profesionales entre los cuales se contaron mdicos (4), enfermeras (2), trabajadores/as sociales (2), psiclogas (4), matrones/as (2). Los/as participantes conformaron equipos de duplas bio-psicosociales. La capacitacin a equipos (duplas de profesionales) consisti en tres fases: Revisin del Manual de Entrevista Familiar APS. Cada profesional revis la versin final del manual y le plante al equipo investigador dudas y sugerencias. Capacitacin de entrevista clnica familiar. Se realizaron dos sesiones de 4 hs cada una en la Escuela de Psicologa de la PUC. La capacitacin estuvo dirigida por las investigadoras Paula Repetto PhD y Mara Olga Solar MSc. La metodologa estuvo basada en role playing y anlisis de casos. El objetivo de la capacitacin fue desarrollar estilos de entrevista familiar equivalente y acordar criterios comunes de valoracin familiar en cada dimensin de la pauta a utilizar. Evaluacin clnica en terreno. Los/as profesionales participantes recibieron una supervisin clnica en el centros de salud y se realizaron reuniones conjuntas una vez que todas las duplas completaron al menos dos entrevistas para re-definir criterios de valoracin familiar. 5. Desarrollo de instrumento de alta consistencia interna Muestreo La seleccin de familias a participar en el estudio se realiz en base a un diseo de muestreo aleatorio por conglomerado. Cada conglomerado fue definido utilizando la metodologa de condiciones trazadoras. Las condiciones trazadoras seleccionadas deban cumplir en conjunto con 6 criterios. Ellas deban ser: Relevantes: Magnitud (prevalencia) e impacto (morbilidad/discapacidad/mortalidad) significativo en el escenario de la atencin primaria de salud (APS)

Identificables: Detectables con criterios claros por parte de los equipos de APS Intervenibles: Con posibilidad de alterar su curso natural con intervenciones disponibles en la APS Asociadas a Variables Familiares: Condiciones con evidencia disponible que sustente la importancia de las variables familiares en la aparicin, curso y/o pronstico de la condicin de salud. Representativas del Ciclo Vital: Condiciones que en su conjunto abarquen diferentes etapas del ciclo vital familiar. Representativas del Enfoque Biopsicosocial: Condiciones que en su conjunto reflejen el amplio espectro bio-psico-social en salud existente en la atencin primaria. Considerando estos criterios se seleccionaron 5 condiciones y se conformaron 6 grupos de familias. Cada grupo familiar qued conformado por un integrante con la condicin trazadora seleccionada. El sexto grupo qued conformado por familias sin ninguna de las condiciones definidas en los anteriores (grupo de familias sin condicin). Las condiciones seleccionadas fueron: diabetes mellitus (CIAP/CIE 10: T90), trastorno depresivo mayor (CIAP/CIE 10: P73-P76 ), asma infantil (CIAP/CIE 10: R91-R96), trastorno por dficit atencional (CIAP/CIE 10: P21-P22-P24 ), funcionalidad en adulto mayor y sin condicin. La seleccin de familias al interior de cada uno de los 6 subgrupos se realiz en forma aleatoria y por conglomerado. De esta forma, se identificaron todos los grupos familiares con al menos un integrante con la condicin trazadora (caso ndice) y al interior de ese grupo (conglomerado) se seleccionaron al azar las familias que fueron invitadas a participar. La figura 5 representa la seleccin de las familias incluidas en el estudio. Tamao Muestral De acuerdo al protocolo de investigacin, el tamao muestral para la validacin del instrumento (estudio transversa/prevalencia) consider un nivel de confianza del 95%, sobre el total de familias del sector El Castillo oriente. En base a esto, el nmero requerido de familias participantes correspondi a 253. El tamao muestral requerido para determinar el valor predictivo del instrumento en la clasificacin de familias de mas alto riesgo vs. las de menor riesgo con un 40% de diferencia en el nivel de riesgo, un poder de 0.8 (beta 0.2) y una valor alfa (dos colas) de 0.05 fue de 202 familias. El proyecto contempl la entrevista y seguimiento de 300 familias considerando una atricin de 10%, es decir se esper completar el estudio en un total de 270 familias.

Figura 5. Seleccin de familias con condiciones trazadoras

Seleccin Condiciones Trazadoras: Relevantes APS (Magnitud) Identificables APS Intervenibles APS Evidencia de Asociacin c/Familia Representativas Ciclo Vital Biopsicosocial

Muestreo
Muestreo Aleatorio por Conglomerado N = 300 Familias 6 Grupos c/cond trazadoras 2827 Familias Consultantes
254 Familias con Persona(s) Dg DM (CIE 10) 424 Familias Mujer(es) Dg T Depresivo (CIE 10) 253 Familias con Adulto Mayor (EFAM)

4220 Familias Inscritas CESFAM JP II-UC Junio 2007

339 Familias Ni@(s) Asma (CIE 10)

310 Familias Ni@(s) T Conducta (CIE 10)

Familias Sin Condicin

50 Familias Muestra Aleatoria

50 Familias Muestra Aleatoria

50 Familias Muestra Aleatoria

50 Familias Muestra Aleatoria

50 Familias Muestra Aleatoria

50 Familias Muestra Aleatoria

Aplicacin del Instrumento de Tamizaje Inicial Las familias seleccionadas fueron invitadas a una evaluacin familiar. A los/as participantes se les invit a un encuentro informativo al que deban asistir con un/a acompaante. En caso de que la familia seleccionada no aceptara participar se diseo un sistema de reemplazo manteniendo la aleatoriedad. En total 14 familias seleccionadas declinaron participar en el estudio. El/la acompaante deba ser un/a integrante del grupo familiar que viviera con la persona (caso ndice) o que tuviera una relacin significativa con l/ella (ej vecino/a en el caso de familias unipersonales) Las familias que respondieron a la invitacin fueron informadas en detalle del estudio y cada uno/a de ellas leyeron y firmaron un consentimiento informado aprobado por el Comit de tica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posteriormente al consentimiento de cada participante del estudio, se procedi a aplicar la encuesta elaborada que contena el instrumento inicial de tamizaje diseado. El instrumento de tamizaje inicial aplicado a las familias seleccionadas qued conformado por 12 dimensiones (subescalas) y un total de 86 itemes. Las dimensiones includas en la escala incluyen factores familiares relacionales (acuerdo, cohesin, expresin emocional, conflicto compromiso, confianza) y factores del entorno (barrio, apoyo, proteccin de salud, estresores laborales, familiares y de salud) Los valores de consistencia interna y alfa de Cronbach obtenidos en cada subescala y en la escala completa se presentan en la seccin de resultados. El criterio de inclusin de las subescalas e itemes sigui la definicin establecida en el diseo del proyecto, es decir,

incluir aquellos factores con estimadores de consistencia interna elevados (alfa de Cronbach > 0.5) para obtener una escala con final alfa de Cronbach de 0.7 o mayor. El anlisis de consistencia interna de cada dimensin del instrumento aplicado, as como su validacin de criterio y prediccin clnica definieron la versin final del mismo. Valoracin Clnica Individual Posterior a la aplicacin del instrumento de tamizaje inicial los participantes completaron una serie de instrumentos de valoracin clnica dependiendo del subgrupo al que pertenecieran. Los instrumentos de valoracin clnica aplicados a cada grupo evaluado fueron seleccionados de acuerdo a opinin de expertos y a la evidencia existente respecto a su validacin y/o aplicacin previa en poblacin Chilena. A continuacin se presentan los instrumentos y parmetros de valoracin clnica aplicados a los participantes (casos ndice) de cada condicin seleccionada. Trastorno Depresivo: Escala de depresin de Beck (Beck AT, 1961; Ruiz, A. 2001) Diabetes Mellitus: Nivel de Hemoglobina Glicosilada (HBA1c) tomado en control durante los ltimos 3 meses. Asma Infantil: Cuestionario de sntomas de asma NCICAS (Mitchell H, 1997) Trastorno por Dficit Atencional: Escala de valoracin de Ackenbach (Achenbach, T., 1991; Verhulst, F,1995). Funcionalidad Adulto Mayor: Evaluacin funcional de adulto mayor (EFAM) (MINSAL, 2006) Adems de los instrumentos de valoracin clnica aplicada a cada subgrupo de participantes, se aplic a todos/as ellos/as la Escala de Percepcin de Calidad de Vida en Salud Euroqol 5 D, validada al espaol y extensamente utilizada en Chile. (Guerra C, 2008) 6. Valoracin Clnica Familiar Posterior a la aplicacin del instrumento de tamizaje de salud familiar y de los instrumentos de valoracin clnica, cada familia particip en una entrevista clnica familiar realizada por una dupla bio-psicosocial. Las entrevistas familiares tuvieron una duracin promedio de 70 minutos (40-95). La metodologa utilizada para la entrevista consider la aplicacin de la pauta semiestructurada diseada previamente y el contenido del Manual de Entrevista Familiar APS. Un profesional por dupla registraba (de acuerdo a la pauta) la informacin relevante y al final de cada entrevista la dupla de profesionales consensuaba la valoracin entregada a cada dimensin. La entrevista incluy la aplicacin a cada familia participante de un genograma y un ecomapa que graficara la densidad de la red social de cada grupo familiar. La Figura 6 resume las etapas del procesos de valoracin clnica y los instrumentos utilizados

Figura 6. Etapas de valoracin de familias participantes

Sub Grupos Familias Diabetes Criterio Seleccin (CIE 10-APS) Dg Clnico/Protocolo HbGlicosilada > 8 / < 8 Dg. Clinico/Protocolo Leve/Mod-Sev Dg Clinico/Protocolo Leve/ Mod-Sev Dg Clnico/Protocolo Hiperactividad P Aprendizaje Alt Conducta Escala Func AM EFAM <= 42 / > 42 Sin Condic Clnicas Anteriores .-Escala de Eventos 6 meses .-Escala Percepcion de Salud .-HbGlicosilada .-Escala de Eventos 6 meses .-Escala Percepcion de Salud .-Escala de Depresin .-Escala de Eventos 6 meses .-Escala Percepcion de Salud .-Cuestionario Sint de Asma .-Escala de Eventos 6 meses .-Escala Percepcion de Salud .-Escala de evaluacin conductual Entrevista Euroqol 5 D Clinica ltimos 3 meses Estandarizada Entrevista Clinica Estandarizada Entrevista Clinica Estandarizada Entrevista Clinica Estandarizada Instrumentos de Evaluacin y Seguimiento

T Depresivo

Euroqol 5 D BECK Euroqol 5 D NCICAS Euroqol 5 D Ackenbach

Asma Ni@s

T Conducta Ni@s

Funcionalidad Adulto Mayor Sin Condicin

.-Escala de Eventos 6 meses .-Escala Percepcion de Salud .-EFAM ultimos 3 meses Escala de Eventos 6 meses Escala Percepcion de Salud

Euroqol 5 D

Euroqol 5 D

Entrevista Clinica Estandarizada Entrevista Clinica Estandarizada

7. Replicabilidad Para determinar la replicabilidad (estabilidad) test re-test del instrumento, se realiz una segunda aplicacin del mismo a una submuestra aleatoria de 60 participantes. La aplicacin se realiz en las mismas condiciones que la primera con un intervalo de tiempo situado en un rango de 3 a 6 meses de la primera aplicacin. 8. Validez Predictiva Cohorte de Seguimiento Clnica Las 300 familias seleccionadas y evaluadas en etapa basal, fueron seguidas y los casos ndices fueron reevaluados mediante una entrevista clnica. La entrevista clnica se realiz siguiendo una pauta semiestructurada que consider la valoracin por parte del profesional de 5 reas: Nivel de informacin de la condicin de salud/enfermedad por parte del/a paciente Percepcin clnica actual Percepcin pronstico a 6 meses Evaluacin adherencia a tratamiento objetiva y subjetiva (cartola de control) Aparicin de nuevos problemas clnicos

Las entrevistas clnicas tuvieron una duracin promedio de 31 minutos (25-45). El promedio de seguimiento de la cohorte fue de 6 meses. Adems de la entrevista clnica, los/as participantes respondieron los instrumentos de valoracin clnica de cada condicin trazadora utilizado en la evaluacin basal. La informacin de valoracin clnica obtenida, permiti estimar la validez predictiva del instrumento. De esta forma se determin qu dimensiones del instrumento se asociaron mejor con el cambio (positivo, negativo, neutro) de la condicin clnica basal respecto de la final. El anlisis estadstico final estuvo basado en la aplicacin de un modelo predictivo multivariado que determin que itemes de la escala se ajustaban mejor y predecan con mayor precisin (mayor varianza explicada) el cambio en los parmetros clnicos combinados. De esta forma, la Escala inicial fue reanalizada hasta encontrar el modelo de mayor validez. Reporte de actividades no programadas Densidad de Red de Apoyo Familiar La metodologa de densidad de redes ha sido utilizada en forma creciente en salud especialmente en el mbito de la salud comunitaria. Se ha planteado que dentro de los objetivos de las intervenciones de base comunitaria debiera contemplarse el incremento de la red de apoyo de la comunidad y sus integrantes en las reas de mayor vulnerabilidad local. De esta manera, el panel de expertos de este proyecto, plante la sugerencia de incorporar en el anlisis del estudio la densidad de la red de apoyo de las familias participantes. Producto de esta iniciativa se gener un proyecto de tesis de licenciatura dirigido a valorar la red de apoyo formal e informal de las familias participantes. Se incorpor en el anlisis una submuestra de 184 familias en las cuales se analiz la densidad de su red de apoyo, nmero de lazos, nodos, y tipo de interacciones. El instrumento de anlisis de la submuestra fue el ECOMAPA. El equipo investigador en conjunto con las/as tesistas incorporaron una codificacin estndar para valorar los elementos esenciales de los ECOMAPAS y determinar intensidad y tipo de redes. En la versin completa del informe se presentan los principales hallazgos de este anlisis. Controles de calidad efectuados El proyecto cont con una serie de controles de calidad en sus diferentes etapas: Diseo: Un grupo de 4 profesionales con experiencia desarrollaron los 3 grupos focales que fueron grabados y videados. La informacin fue transcrita completa en forma independiente y el anlisis realizado con metodologa estandarizada. El anlisis de panel de expertos utilizando la metodolog{ia Delphi fue de 3 rondas y estandarizado de tal forma de valorar las percepciones en forma equilibrada y objetiva. Validacin: La estandarizacin del gold standard de la entrevista familiar oblig a generar un Manual de Entrevista Familiar consensuado entre los investigadores y basado

en la opinin de expertos. El Manual permiti contar con un instrumento comn para valorar en forma homognea las entrevistas realizadas. La re-aplicacin del instrumento fue un procedimiento que permiti chequear los sistemas de contacto y replicabilidad del instrumento a evaluar. Seguimiento: El contacto basal y seguimiento fue realizado por la misma persona as como tambin la organizacin de las entrevistas con las duplas. La posibilidad de contrastar el reporte clnico con la informacin disponible en la ficha de los participantes que representaron los casos ndices permiti verificar elementos centrales de las variables dependientes como adherencia farmacolgica y asistencia a controles. El trabajo con una poblacin estable, inscrita y usuaria de un centro de salud facilit la adherencia y consistencia de la informacin obtenida. Contactos con el Comit tico Cientfico Dos Comit de tica revisaron en forma independiente este proyecto, el Comit de tica de la Escuela de Psicologa y el de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. En la versin completa de este informe se adjuntan las Declaraciones de ambos Comit. El Comit de tica de la Escuela de Medicina realiz una segunda revisin del proyecto una vez aprobado y no encontr ningn tipo de aspecto que tuviera que ser corregido. En la versin completa de este informe se adjunta copia de la resolucin definitiva N CE 0342/06.

RESULTADOS Informe de los datos obtenidos Los resultados son presentados siguiendo el protocolo de diseo de la investigacin. En primer trmino se presenta un anlisis descriptivo de la poblacin de familias participantes (Tabla 1) y de los factores familiares relacionales de la muestra estudiada (Tabla 2). Tabla 1. Caractersticas generales y por condicin de salud
Caractersticas generales de la muestra Variable N total de Familias Edad Promedio (aos) Caso ndice (DS) Acompaante (DS) 300 37.6 (25.1) 40.9 (27.2) 72 66 Adulto Mayor 50 71.8 (8.1) 76 Caractersticas por condicin seleccionada Condicin Diabetes Depresin N Participantes Edad (DS) % Mujeres 50 50 53.7 (9.5) 42.7 (14.6) 85 92

Sexo Femenino Caso ndice (%) Acompaante Ingreso Promedio $ Chilenos 2007 Familiar (DS) Escolaridad Promedio Adultos N de aos de Estudio (DS) Tipo de Familia (%)* Nuclear Extendida Monoparental Unipersonal
*Caracterizacin de la Familia

Asma 244.233 (172.466) Sd. Dficit Atencional 7.44 (3.5) Sin Condicin

50

7.04 (4.2)

50

50

10.5 (2.7)

40

50

58 42 54 3

39.1 (12.6)

90

Biparental: Cnyuge o Pareja de encargado(a) familia = Codigo 2 Presente Monoparental: Sin Cnyuge o Pareja Encargado(a) Familia = Cdigo 2 Ausente Extendida: Presencia de madre/padre/suegro/Suegra/Yerno/Nuera/Hermano/Hermana/Otro(a) pariente/Otra persona no pariente en la casa. = Cdigos 6 o7 o 8 o 9 o 10 o 11 presentes Nuclear: Presencia de Encargado(a) familia con o sin conyuge con o sin hijo(s) de ambos o de un de ellos. = Cdigos 1 con o sin 2,3,4,5 SIN 6-11

Tabla 2. Estadstica descriptiva de factores familiares relacionales

Nombre Factor Acuerdo Cohesin Apoyo Afecto Conflicto Compromiso Confianza Puntaje Total N 299 299 297 299 299 299 300 299 Mnimo 1,20 1,13 1,00 1,00 1,00 1,33 1,00 2,25 Mximo 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 4,73 Media 3,91 4,21 3,63 3,66 2,80 4,58 3,94 3,82 D.E. 0,79 0,85 1,07 1,02 0,94 0,66 0,76 0,51

En el anlisis descriptivo de los resultados puede observarse una alta participacin de familias de acuerdo a lo planificado, con representacin completa en todas las condiciones de salud seleccionadas. El grupo de participantes destaca por ser de bajo nivel escolar y socioeconmico. Puede observarse que predominan las familias nucleares y monoparentales. El grupo de familias estudiado presenta una alta variabilidad en las variables relacionales y de apoyo familiar estudiadas. Las Tablas 3 y 4 presentan el resultado del anlisis factorial de primera ronda del instrumento con el nmero de temes incluidos y el nivel de consistencia interna de cada subescala determinado a travs del estimador de alfa de Cronbach. Se seleccionaron las subescalas con itemes que produjeran un alfa de Cronbach superior a 0,5.

Tabla 3. Anlisis de consistencia interna de factores del entorno familiar

Subescala Barrio N. Itemes 4 Alfa Cronbach 0,631 Ejemplo Itemes En el barrio donde vivimos nuestra familia tiene lugares donde poder pasear, jugar y realizar deporte En nuestra familia realizamos actividad fsica frecuentemente Durante el ltimo ao algn adulto de la casa ha perdido su trabajo y se encuentra actualmente cesante Durante el ltimo ao ha existido violencia entre los miembros de mi familia Durante el ltimo ao algn miembro de la familia ha estado postrado/a

Proteccin de Salud Estresores Laborales Estresores Familiares Estresores De Salud

0,735

0,759

0,568

0,592

Tabla 4. Anlisis de consistencia interna factores relacionales y apoyo familiar

Subescala Acuerdo Apoyo N. Itemes 10 5 Alfa Cronbach 0,833 0,800 Ejemplo Itemes Estamos de acuerdo en las cosas que son importantes para nuestra familia. Podemos confiar en el apoyo de los dems cuando algo va mal Podemos apoyarnos unos en otros cuando ocurre algn problema En nuestra familia se nota enseguida cuando estamos alegres o cuando estamos tristes En nuestra familia es difcil que cada uno cumpla con sus tareas. Hacemos sacrificios personales si con ello ayudamos a nuestra familia Nuestra familia permanece siempre unida a pesar de cualquier dificultad que tengamos

Cohesin

0,875

Afecto

0,722

Conflicto

0,641

Compromiso

0,527

Confianza

0,681

Destacan en el anlisis factorial inicial las subescalas vinculadas a las dimensiones de acuerdo, apoyo y cohesin familiar.

La validez de criterio concurrente fue estimada mediante el anlisis del instrumento con la entrevista clnica familiar, utilizada como gold standard. Se busc definir las dimensiones e items del instrumento que tuvieran una mejor balance (mejor relacin sensibilidad y especificidad) con la evaluacin clnica. La nueva versin del instrumento qued comprendida por 13 items que se agrupan en dos dimensiones esenciales que son Acuerdo y Apoyo Familiar. La Tabla 5 presenta los items, preguntas y subescalas incluidos en esta versin final del instrumento de tamizaje familiar en salud SALUFAM. En en el Anexo correspondiente se presenta la Escala SALUFAM final y las instrucciones de aplicacin Tabla 5. . Escala de Tamizaje Final de Valoracin Familiar en Salud SALUFAM
(N tem 1 Versin) Pregunta (Ac= Acuerdo) (Ap= Apoyo) 1 (21 Ac) Estamos de acuerdo en cmo deben actuar los miembros de nuestra familia 2 (22Ac) 3 (24Ac) 4 (26Ac) 5 (39 Ac) Estamos de acuerdo en las cosas que son importantes para nuestra familia Sabemos que queremos lograr como familia en el futuro (Acuerdo) Intentamos mirar el lado positivo de las cosas (Acuerdo) Cuando hay un problema logramos ver los aspectos positivos y negativos (Acuerdo) Intentamos olvidar nuestros problemas durante un tiempo cuando parecen que son insuperables (Acuerdo) Cada uno de nosotros es capaz de escuchar las dos versiones de una historia En nuestra familia tenemos al menos un da en que realizamos alguna actividad todos juntos. Podemos pedir ayuda a alguien de afuera de nuestra familia si lo necesitamos Nuestros amigos y familiares nos ayudarn si lo necesitamos Podemos confiar en el apoyo de los dems cuando algo va mal A nuestros amigos o familiares les gusta visitarnos Hacemos un esfuerzo por ayudar a nuestros parientes cuando lo necesitan

Nunca

Pocas Veces
2

Algunas Veces
3

Muchas Veces
4

Siempre

No Sabe
0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

0 0 0 0

6 (42 Ac)

7 (43 Ac)

8 (53 Ac)

9 (55 Ap)

10 (56 Ap)

11 (57 Ap)

12 (58 Ap) 13 (59 Ap)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

0 0

La figura 7 presenta una curva ROC que compara la relacin entre la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) y falsos positivos (1-especificidad) del instrumento de tamizaje con puntos de corte 3.5; 3.7 y 4. La escala incluye un rango de 1 a 5 donde 1 representa mnimos recursos y muy alta vulnerabilidad y 5 altos recursos y muy baja vulnerabilidad. El instrumento fue evaluado respecto a su capacidad para detectar correctamente el 20% (P20) de familias mas vulnerables (sensibilidad) y el 80% de las familias de menor vulnerabilidad del total de la muestra (especificidad).

Figura 7. Relacin entre tasa de verdaderos positivo y falsos positivos del instrumento SALUFAM a diferentes puntos de corte

Pto de corte: 4 Sensibilidad: 87% Especificidad: 51%

Tasa de Verdaderos+
Pto de corte: 3.7 Sensibilidad: 83% Especificidad: 68% Pto de corte: 3.5 Sensibilidad: 70% Especificidad: 78%

Tasa de Falsos+ (1-Especificidad) La Tabla 6 presenta la clasificacin de las familias de acuerdo a su nivel de vulnerabilidad clnica y su deteccin por el instrumento de tamizaje. Esta informacin permite estimar la validez de criterio concurrente del instrumento. La prevalencia de familias de alta vulnerabilidad es de 20% (60/299). Definiendo un punto de corte de 3.7 el instrumento alcanza una sensibilidad de 83% y una especificidad de 68%.

Tabla 6. Clasificacin de familias de acuerdo a vulnerabilidad clnica vs. instrumento de tamizaje

Entrevista Clnica Familiar Instrumento Alta Vulnerabilidad Cnica 50 Baja Vulnerabilidad Clnica 76

Alta Vulnerabilidad Instrumento (< = 3.7) Baja Vulnerabilidad Instrumento (> 3.7) Total

Total de Familias: 299

10

163

Prevalencia Vulnerabilidad: 20% Sensibilidad: 83% Especificidad 68%

60

239

En anlisis final del instrumento consider su capacidad de predecir la evolucin clnica de las condiciones seleccionadas (validez de criterio predictiva). La Figura 8 sintetiza el modelo estudiado.

Figura 8. Modelo predictivo instrumento-variables clnicas

F Figure X: EQS 6 Modelo Predictivo Chi Sq. 760.43 P=0.00 CFI=0.91

RMSEA=0.046
F4

Z2

E33

F3

Z1

E32

ACUERDO1

E1

ACUERDO2
D1

E2

ACUERDO4

E4

ACUERDO5
F1

E5

ACUERDO6

E18

ACUERDO7

E19

ACUERDO8

E20

ACUERDO9

E23

APOYO1

E25

APOYO2

E26

F2

APOYO3

E27

APOYO4 APOYO5

E28 E29

En el modelo z1 y z2 representan las condiciones clnicas basales y finales de cada participante, F las funciones (relaciones) entre las subescalas y E los errores asociados a cada tem del instrumento. El puntaje z sintetiza un indicador que resume los parmetros clnicos estudiados asignando un valor estandarizado a cada uno de ellos. De esta forma, es posible obtener un solo parmetro clnico y estudiar su variacin (z1 vs. z2) hacia la mantencin, mejora o deterioro clnico. La escala final SALUFAM, presenta una alta validez al estudiar su asociacin con variables clnicas. El valor de CFI (COMPARATIVE FIT INDEX) indica cul es la proporcin de la varianza que es explicada por el modelo. En el caso del CFI se propone que el valor debe ser mayor a 0.9, para ser considerado como un buen calce (Kline, 1998). El RMSEA es el ROOT MEAN-SQUARE ERROR OF APPROXIMATION y corresponde a un resumen del promedio de los residuos de las covarianzas. Si el modelo fuera perfecto y representara de manera perfecta los datos, este valor debera ser 0. Valores ms altos representan mayores desviaciones, pero para considerar si un modelo es adecuado deben ser menores de 0.6 (Kline R.B, 1998) La estimacin del riesgo relativo (OR) para las condiciones clnicas seleccionadas asociado a la deteccin de familias de mayor vulnerabilidad con un punto de corte de 3.7 es de 1.83 (95%IC: 1.101-3,029). Es decir, al comparar la evolucin de los casos indices, se observa que los descompensados tienen un 83% ms de riesgo de tener puntaje familiar bajo (< = 3.7) respecto de aquellos que mejoran su condicin clnica (compensados). La Tabla 7 presenta los estimadores de riesgo obtenidos.

Tabla 7. Estimacin de riesgo de descompensacin clnica y vulnerabilidad familiar en salud

Tabla de contingencia descomp * sinriesgo sinriesgo ,00 1,00 75 88 65,7 97,3 35 75 44,3 65,7 110 163 110,0 163,0

descomp

0 1

Total

Recuento Frecuencia esperada Recuento Frecuencia esperada Recuento Frecuencia esperada

Total 163 163,0 110 110,0 273 273,0

Estimacin de riesgo Intervalo de confianza al 95% Inferior Superior 1,101 1,050 ,654 3,029 1,992 ,958

Valor Razn de las ventajas para descomp (0 / 1) Para la cohorte sinriesgo = ,00 Para la cohorte sinriesgo = 1,00 N de casos vlidos 1,826 1,446 ,792 273

DISCUSIN Este proyecto aborda un aspecto muy relevante en el desarrollo de la atencin primaria como es el de contar con un instrumento de tamizaje en salud familiar que sea vlido, aplicable, sensible, especfico y de utilidad clnica. El enfoque familiar ha sido definido como uno de los componentes centrales que definen una atencin primaria fuerte y de calidad (Shi L, 2001; Pasarin MI, 2007). Sin embargo, el desarrollo de este enfoque se ha visto limitado por carecer de instrumentos que permitan valorar adecuadamente la vulnerabilidad de las familias especficamente en salud primaria. Los instrumentos de valoracin existentes y analizados en detalle en este proyecto, carecen de los atributos requeridos para ser utilizados como instrumentos de tamizaje en atencin primaria. Como se present en la metodologa y resultados de este informe, los instrumentos validados en Chile carecen en general de estimadores de validez predictiva clnica, no han sido diseados especficamente para la atencin primaria en salud, son de una gran extensin o de una alta variabilidad test-re-test. La metodologa utilizada en esta investigacin permiti disear un instrumento que considerara la realidad y las necesidades percibidas por un conjunto diverso de expertos/as chilenos/as vinculadas a atencin primaria, familia y salud familiar. El anlisis sistemtico de la informacin aportada por este grupo permiti disear un primer instrumento extenso e integral. Adems, aport importante informacin para elaborar el Manual de Entrevista Familiar que sirvi como patrn de comparacin (gold standard) del instrumento a evaluar. La informacin entregada por el panel de expertos fue enriquecida con la aportada por un conjunto diverso de familias que fueron entrevistadas en profundidad de forma cualitativa y por un anlisis extenso de la literatura sobre instrumentos existentes. La validacin del instrumento se desarroll luego en tres grandes etapas. En primer trmino se aplic la extensa encuesta inicial a un grupo de 300 familias con condiciones trazadoras representativas de la atencin primaria y se realiz un extenso anlisis factorial para obtener las escalas, subescalas e tems de mayor consistencia interna. En segundo lugar se procedi a comparar el instrumento inicial con la entrevista clnica realizada por duplas de profesionales a las familias y de esta manera obtener un instrumento altamente sensible y especfico. Por ltimo se valor la capacidad del instrumento para identificar familias mas vulnerables desde el punto de vista de su deterioro vs. mejora en salud. El instrumento final obtenido de 13 items integra las caractersticas mas positivas de todos los instrumentos analizados y agrega elementos que no estaban presentas en ellos. En primer trmino se trata de un instrumento breve, requisito esencial especialmente enfatizado por autoridades del Ministerio de Salud (panel de expertos). La posibilidad de autoaplicacin del instrumento, probada en familias con bajo nivel educacional, facilita su implementacin. Las dimensiones contenidas en el instrumento final de Acuerdo y Apoyo han estado consistentemente presentes en mltiples escalas e instrumentos de valoracin familiar existentes. La dimensin Apoyo familiar ha sido incluida en instrumentos de valoracin ampliamente utilizados como la Escala de Funcionamiento Familiar (Trivette C,M, 1984) y el TU/SU (Organizacin Panamericana de la Salud, 1996; Florenzano R, 1994 ). El apoyo familiar ha sido un componente identificado como de gran utilidad en la valoracin de recursos familiares (Minuchin P, 1998;Hidalgo CG, 1999). Adems, las redes de apoyo social y familiar han sido asociadas con aparicin de eventos

mrbidos, negativa evolucin de enfermedades cardiovasculares, asma, diabetes y empeoramiento de condiciones tales como trastornos conductuales en nios y depresin en adultos ( Marmot M, 1999; Kenny D, 2000; Beardslee W, 2003; Sawyer MG, 2000; York J, 2005; Shaw DS, 2006). La dimensin Acuerdo familiar ha sido tambin identificada como relevante en la evaluacin del funcionamiento familiar e incorporada en instrumentos de valoracin familiar (Trivette CM, 1984). En nuestro estudio, la dimensin Acuerdo familiar se relacion estrechamente con otras dimensiones tales como Afecto, Confianza, Cohesin, y Afrontamiento de Problemas. El anlisis factorial confirmatorio mostr que los itemes contenidos en estas cuatro dimensiones se agrupaban de mejor manera bajo la dimensin Acuerdo. El modelo final del instrumento que incluye las variables Acuerdo y Apoyo incorpora de manera adecuada las dimensiones de Proteccin y Cuidado en Salud as como la de Estresores. La inclusin de estos factores a la escala final no aporta significativamente a la consistencia interna del modelo ni a su valor predictivo. La capacidad de un sistema familiar de llegar a acuerdos frente a situaciones diversas refleja una saludable capacidad adaptativa, apropiada flexibilidad y un alto grado de tolerancia y negociacin. Estas son caractersticas esenciales en la definicin de familias saludables , fuertes o con resilientes (Walsh, F 1988; Becvar D, 2006). De esta forma nos parece que el instrumento obtenido incorpora dos dimensiones esenciales de los sistemas familiares y que estn vinculados a variables clnicas de salud. Por una parte el funcionamiento familiar entendido como el conjunto de dimensiones e interacciones de las miembros de la familia entre s y que producen mayores o menores competencias para interactuar como sistemas saludables. Por otra parte el nivel de interacciones del sistema familiar con el medio y los grados de apoyo que este capaz de lograr. En relacin a las limitaciones de este proyecto cabe destacar, como ha sido explicitado desde un principio, su generalizacin y validez externa. El grupo de familias estudiado representa a una comunidad de bajo nivel socioeconmico que puede no representar adecuadamente al pas. Sin embargo, el anlisis demogrfico de las familias participantes, muestra que ellas tienen un promedio de escolaridad (7,44 aos de estudio) e ingreso familiar reportado (X = Ch$ 244.233) que se acerca a la poblacin de beneficiarios del sistema pblico de salud a nivel nacional. Naturalmente, la validez externa del proyecto puede incrementarse significativamente en la medida que este se aplique y estudie en familias de un mayor nivel socioeconmico. Respecto de las proyecciones futuras de esta investigacin, hay que considerar que la disponibilidad de un instrumento vlido, aplicable, sensible, especfico y de alto valor predictivo es un paso necesario pero no suficiente para responder la pregunta clave sobre la efectividad de un programa preventivo de screening a nivel poblacional. Este instrumento de salud familiar familiar (SALUFAM) est orientado a ser aplicado en el escenario de la atencin primaria de salud como una herramienta poblacional que permita identificar familias con mayor vulnerabilidad en salud. Este estudio muestra que el instrumento SALUFAM puede identificar apropiadamente a estas familias. Sin embargo, la efectividad de una intervencin de screening, se mide por los resultados que tenga una intervencin en una etapa precoz (asintomtica) vs. los obtenidos en una etapa clnica en este caso familias que den sntomas de disfuncionalidad o riesgo ( Gordis L, 2004) y que por tanto tengan una peor evolucin clnica de sus condiciones. La ausencia de instrumentos validados en salud para identificar vulnerabilidad familiar ha provocado que los estudios de intervencin familiar en salud tengan una alta heterogeneidad ya que el concepto de vulnerabilidad no ha sido estandarizado. Por otra parte, en muchos estudios

los niveles de dao o disfuncin familiar ha sido de tal variabilidad en la poblacin estudiada que no han permitido responde apropiadamente la pregunta sobre la efectividad de intervenciones familiares precoces vs. tardas y su impacto en desenlaces clnicos (Armour T, 2005; Martire L, 2005; York J, 2005) . Esto abre sin duda, interesantes lneas de investigacin futura.

REFERENCIAS Armour TA., Norris L., Jack Jr. L, Zhang X., Fisher L. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetic Medicine 2005, 22: 1295-1305 Achenbach, T. M. & Edelbrock, C. S. (1991): Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile, Burlington (Vt.), University of Vermont, Department of Psychiatry. Beardslee W., Gladstone T., Wright E., Cooper A. A Family-Based Approach to the Prevention of Depressive Symptoms in Children at Risk: Evidence of Parental and Child Change. Pediatrics 2003, 112: 119-131 Becvar D. Families that Flourish: Facilitating Resilience in Clinical Practice New York, Norton Press, 2006 Beck, A.T, Ward CH, Mendelson M, Mock JE, Erbaugh J (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4: 561-571. Boyd R., Guy S., Bourjolly J. Developing a family based depression prevention program in urban community mental health clinics: a qualitative investigation. Family Process 2006, 45: 187-203 Doherty WJ., Baird MA. Developmental levels in family centered medical care- Family Medicine 1986, 18:153-156 Eysenk H. Personality as a risk factor for in cancer and coronary heart disease (2000) In Kenny D., Carlson J., McGuigan F & Sheppard J (Eds) Stress and Health. Research and Clinical Applications. Amsterdam: Harwood Academic Publishers Fisher L., Csela C., Skaff M., Gillis C., Mullan JT., Bartz R., Kanter R., Lutz C. The family and disease management in Hispanic and European-American patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2000, 23:267-272 Gardner W, Nutting PA, Kelleher KJ et al. Does the family APGAR effectively measure family functioning? Journal Family Practice. 2001, 50,1:19-25. Glanz K., Lewis FM., Rimer B (Eds) Health Behavior and Health Education. Theory Research and Practice (2000). 2nd San Francisco Jossey Bass Gobierno de Chile. Ministerio de salud. Subsecretaria de Redes. Orientaciones para la programacin en red 2006. Gobierno de Chile. Logros de la Reforma. http://www.gobiernodechile.cl/logros/reforma_salud.asp (verificado Mayo 2009) Gordis L. Epidemiology 3rd Edition Elseviere Saunders Philadelphia, 2004.

Hidalgo CG. Carrasco E. Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria. Ed Universidad Catlica de Chile. 1999 Hodgson R. Family interventions for alcohol problems. Alcohol & Alcoholism 2004, 39: 8687 Haynes RB., Mc Donald H., Garg AX., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions. Cochrane Database Syst Rev, 2000; 2: CD000011 Florenzano R. Familia y Salud de los Jvenes. Santiago. Ediciones Universidad catlica de chile. 1994 Cristbal Guerra, Karla Rodrguez, Grace Morales y Rafaella Betta Validacin Preliminar de la Escala de Conductas de Autocuidado para Psiclogos Clnicos PSYKHE 2008 17,2: 67-78 Jacobson A., Hauser S., Lavori Ph., Willet J., Cole Ch., Wolsdorf J., Dumont R., Werlier D. Family environment and glycemic control: a four-year prospective study of children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosomatic Medicine. 1994, 56:401-409 Janz NK., Zimmerman MA, Wren P, Israel B, Freudenberg N, Carter RJ. 1996. Evaluation of 37 AIDS Prevention Projects: Successful Approaches and Barriers to Program Effectiveness. Health Education Quarterly 1996, 23: 80-97. Krause N Neighborhood deterioration and self-rated health in later life. Psychology and Aging. 1996, 11: 342-352. Liddle H., Dakof G., Parker K., Diamond G., Barret K., Tejeda M Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: Results of a randomized clinical trial. American journal of Drug and Alcohol Abuse. 2001, 27: 651-688 Louro I. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnstico de la situacin de salud de la familia. Revista Cubana Medicina General Integral 2004;20,3: Marmot M, Wilkinson R. Social Determinants of Health. (1999) Marmot M (Ed).Oxford University Press Martinez ML; Black M; Starr RH. .Factorial structure of the Perceived Neighborhood Scale (PNS): A test of longitudinal invariance. Journal of Community Psychology. 2002, 30:2343. Martire L. The relative efficacy of involving family psychosocial interventions for chronic illness: are there added benefits to patients and family members? Families Systems & Health 2005, 23:312-328 Mc Daniel S., Hepworth J., Doherty W. (Eds) Medical Family Therapy. A biopsychosocial approach to families with health problems. (1992) New York Perseus Books Group

Mc Daniel S., Campbell Th., Hepworth J., Lorenz A. Family Oriented Primary Care 2nd Ed Springer New York, 2005 Minuchin P, Colapinto J, Minuchin S Working with Families of the Poor. Guilford Press, 1998 MINSAL Divisin de Gestin de la Red Asistencial. Departamento Modelo de Atencin. Unidad de Atencin Primaria. (2006) Anexos al Programa de Salud Familiar MINSAL Gua Clnica. Examen de Medicina Preventiva. Junio 2006 http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/medicina_preventiva_ges.pdf (verificado Mayo, 2009) Mitchell H, Senturia Y, Gergen P, Baker D, Joseph C, McNiff-Mortimer K, Wedner HJ, Crain E, Eggleston P, Evans R 3rd, Kattan M, Kercsmar C, Leickly F, Malveaux F, Smartt E, Weiss K. Design and methods of the National Cooperative Inner-City Asthma Study. Pediatr. Pulmonol. 1997;24:237-252. Moore B. Empirically suported family and peer interventions for dual disorders. Research on Social Work Practice. 2005, 15: 231-245 Organizacin Panamericana de la Salud. Familia y Adolescencia Indicadores de Salud, 1996. Manual de Aplicacin de Instrumentos http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Family.pdf (verificado Mayo, 2009) Pasarin MI, Berra S, Rajmin L, Siorrans M, Borrel C,Starfield B. Un instrumento para la evaluacin de la atencin primaria de salud desde la perspectiva de la poblacin. Atencin Primaria 2007, 39. 8: 395-401 Rohelkerpartain E, Scales P, Rohelkerpartain JL, Rude S. Building Strong Families, 2002 http://www.abundantassets.org/pdfs/BSFIn-DepthReport.pdf (verificado Mayo 2002) Ruiz, A; Silva I, Miranda E. (2001) Diagnstico clnico y psicomtrico de la depresin en pacientes de medicina general. Rev. Md. Chile, 129: 627-633. Sanson-Fisher and Bovensky B. Psychosocial aspects of cancer control (2000) In Kenny D., Carlson J., McGuigan F & Sheppard J (Eds) Stress and Health. Research and Clinical Applications. Amsterdam: Harwood Academic Publishers Sawyer MG, N. Spurrier N, L. Whaites L, D. Kennedy D, A.J. Martin AJ., Baghurst P. The Relationship between Asthma Severity, Family Functioning and the Health-Related Quality of Life of Children with Asthma. Quality of Life Research 2000, 9: 1105-115 Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Pract 2001;50:161W,175W Smilkstein G. The family APGAR: A proposal for a family function test and its use by physicians. Journal Family Practice 1978;17:1151-1158

Smith JE., Meyers RJ. (Eds) Motivating sustance abusers to enter treatment Working with family members. (2004) New York Guillford Press Shaw DS, Dishion TJ., Supplee L., Gardner F., Arnds K. Randomized controlled trial of a family-centered approach to the prevention of early conduct problems: 2 year effects of the family check-up early childhood. 2006, 74: 1-9 Schneider, B. H. Cross-cultural comparison as doorkeeper in research on the social and emotional adjustment of children and adolescents. Developmental Psychology, 1998, 34: 793-797. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83:457-502. Teufel-Shone N, Drummond R, Rawiel U. Develping and adapting a family-based diabetes program at the US-Mexico border. Preventing Chronic Disease. 2005, 2: 1-7 Trief P., Himes Ch., Orendorf R., Weinstock R. The marital relationship and psychosocial adaptation and glycemic control of individuals with diabetes. Diabetes Care. 2001, 24: 1384-1389 Trivette, C.M., Dunst, C. J., Deal, A. G., Hamby, D. W., & Sexton, D. (1994). Assessing family strengths and capabilities. In C J. Dunst, C. M. Trivette, & A. G. Deals (Eds.) Supporting and strengthening families, volume 1: Methods, strategies and practices. Cambridge: Brookline Books. U.S Department of Health and Human Services. Best Practice Inititative. (2002) Multidimensional Family Therapy (MDFT) for Adolescent Substance Abuse Velleman R., Templeton L., Copelo A. The role of the family in preventing and interviewing with substnce us and abuse: a comprehensive review of family interventions with a focus on young people. Drug and Alcohol Review. 2005, 24: 93-109 Verhulst, F. and Achenbach, I. (1995). Empirically based assessment and taxonomy of psychopathology: Cross-cultural applications: A review, European Child and Adolescent Psychiatry, 4: 61-76. Wandersman A, Maury N. Urban neighborhoods and mental health: Psychological contributions to understanding toxicity, resilience, and interventions. American Psychologist. 1998, 53: 647-656. Walsh F. Strengthening Family Resilience. Nichols P (Ed) (1998) New York Press York J., Shuldham C. Family therapy for asthma in children. Cochrane database of systematic review 2005, Issue 2 Art N CD000089. DOI:10.1002/14651858.CD000089.pub2

Zegers B, Larrain, ME, Polaino-Lorente A et al. Validez y confiabilidad de la versin espaola de la escala de Cohesin y Adaptabilidad Familiar (CAF) de Olson, Russell & Sprenkle para el diagnstico del funcionamiento familiar en la poblacin chilena. Rev. Chil. Neuro-Psiquiatr.2003, 41:39-54

ANEXO: APLICABILIDAD E INTERPRETACION SALUFAM

ESCALA DE VALORACIN FAMILIAR EN SALUD SALUFAM

Instrucciones para administrativo/a que entrega o enva la Escala.
El cuestionario SALUFAM debe ser auto-aplicado y respondido por una persona adulta de 18 aos o ms. El cuestionario est dirigido a la persona que inscribi al grupo familiar en el Centro o que tenga responsabilidad en el cuidado afectivo, de salud o econmico de la familia. El tiempo que ocupar en llenar la Escala es de alrededor de 5 minutos. Si la persona tiene dificultades para leer, para ver o para escribir por favor aydela leyendo las afirmaciones y alternativas o pida a un familiar presente que lo haga. Ofrezca ayuda en caso de existir alguna pregunta que no entiende por favor pida ayuda a alguna persona del centro de Salud. Instrucciones para la persona que llena de la Escala Esta Escala consiste en un cuestionario de 13 afirmaciones que pretende conocer su idea de cmo es su familia, la manera en que enfrentan las situaciones de la vida y la forma en que se relacionan entre s y con otras personas habitualmente. Considere como grupo familiar las personas que viven con usted la mayor parte del tiempo. Si vive slo/a, considere familia aquellos/as personas cercanas, importantes para usted, con quienes comparte las cosas importantes de su vida y que le ayudan a tomar decisiones. En primer lugar queremos que se identifique y que marque (en un crculo) la posicin que usted cree tener en su grupo familiar. 1. Abuela 2. Abuelo 3. Madre 4. Padre 5. Pareja/ Cnyuge a. Nombre Completo de la Persona que llena el Cuestionario b. RUT: c. Fecha d. Nmero de personas del grupo familiar contndola/o a usted 6. Hija 7. Hijo 8. Nieta 9. Nieto 10.Yerno 11. Nuera 12. Hermana 13. Hermano 14. No pariente 15.Vive solo(a) 16. Otro

e. Edad: g. Su posicin en el grupo familiar actual (marque una)

A continuacin queremos que para cada una de las siguientes frases marque la alternativa que usted crea mas se acerque a lo que pasa en su grupo familiar. La alternativa 1 es para sealar algo que nunca ocurre en su familia, la 2 que ocurre pocas veces, la 3 algunas veces (la mitad de las veces si, la mitad no), la 4 muchas veces, la 5 siempre. Intente contestar todas las afirmaciones. Si no sabe la respuesta de una de ellas encierre en un crculo el nmero 0 (cero) bajo la columna No Sabe.

Pregunta
1

Nunca
1

Pocas Veces
2

Algunas Veces
3

Muchas Veces
4

Siempre
5

No Sabe
0

Estamos de acuerdo en cmo deben actuar los miembros de nuestra familia Estamos de acuerdo en las cosas que son importantes para nuestra familia Sabemos que queremos lograr como familia en el futuro Intentamos mirar el lado positivo de las cosas Cuando hay un problema logramos ver los aspectos positivos y negativos Intentamos olvidar nuestros problemas durante un tiempo cuando parecen que son insuperables Cada uno de nosotros es capaz de escuchar las dos versiones de una historia En nuestra familia tenemos al menos un da en que realizamos alguna actividad todos juntos. Podemos pedir ayuda a alguien de afuera de nuestra familia si lo necesitamos Nuestros amigos y familiares nos ayudarn si lo necesitamos Podemos confiar en el apoyo de los dems cuando algo va mal A nuestros amigos o familiares les gusta visitarnos Hacemos un esfuerzo por ayudar a nuestros parientes cuando lo necesitan

10

11

12 13

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

0 0

Interpretacin El instrumento corresponde a una escala de tamizaje y por tanto es de aplicacin poblacional. Como todo instrumento de tamizaje no arroja diagnsticos de problemas sino identifica aquellos grupos familiares con mayor o menor vulnerabilidad en salud y en caso de SALUFAM la evolucin mas probable de problemas frecuentes de salud en atencin primaria. La recomendacin de los investigadores es que el instrumento sea respondido por la persona que inscribe al grupo familiar en el centro de salud. Este criterio, sin embargo, no es absoluto. La persona que responda puede tener algn problema de salud, como es frecuente que ocurra en el mbito de la atencin primaria. Se sugiere la aplicacin de un/a representante por grupo familiar. La aplicacin puede hacerse a familias que acuden por primera vez a inscribirse a un centro de salud o subgrupos de poblaciones, por ejemplo, grupos familiares en donde existan personas con Diabetes, nios con asma, problemas conductuales, adultos mayores, u otros. Las condiciones trazadoras elegidas representan alrededor de 2/3 de los problemas de salud existentes en la poblacin atendida en los centros de atencin primaria del pas. Adems se incluy un grupo sin condicin. De esta forma, los investigadores no ven mayores limitaciones en su aplicacin universal a personas atendidas en el nivel primario de atencin. En caso de personas analfabetas, el instrumento puede ser aplicado por una persona (familiar o miembro del equipo de salud) que lea cada una de las afirmaciones. Para obtener la clasificacin de la vulnerabilidad familiar en salud debe obtenerse un promedio de los 13 items del instrumento. Es decir, debe sumarse el puntaje de cada tem y dividir por 13. La Escala no fue validada con menos de 13 item respondidos. En caso de que la persona complete un casillero con No sabe, el profesional de salud debiera contactar a la persona, explicar el tem y motivar a marcar una respuesta. El instrumento no puede ser interpretado si hay tems faltantes. El mejor punto de corte del instrumento de acuerdo a su proceso de validacin fue 3,7. Con un 83% de sensibilidad y un 68% de especificidad para identificar al 20% de familias mas vulnerables desde el punto de vista de salud primaria. En caso de que el puntaje promedio obtenido sea menor o igual a 3,7 la familia tiene alta probabilidad de tener alta vulnerabilidad familiar. Un puntaje mayor a 3,7 indica baja vulnerabilidad en salud. El mximo perodo de seguimiento de las familias participantes en el proyecto fue de 18 meses. El valor predictivo del mismo no fue testeado mas all de ese perodo. De esta forma, los investigadores sugieren que el instrumento se reaplique anualmente o con una latencia mxima de dos aos.