Babesiosis canina

MARA L. SUREZ REY1, 2, NGELA GONZLEZ MARTNEZ2, GERMN SANTAMARINA PERNAS1, 2.

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Universidad de Santiago de Compostela.

. Departamento de Ciencias Clnicas Veterinarias. Facultad de Veterinaria. . Servicio de Medicina Interna. Hospital Veterinario Universitario Rof Codina.

Facultad de Veterinaria. Universidad de Santiago de Compostela.

HEMATOLOGA CLNIC A C ANINA

La babesiosis canina es una enfermedad protozoaria transmitida por garrapatas que produce un cuadro hemoltico (hipertermia, anemia, hemoglobinuria, letargia y anorexia) de intensidad variable. Otros sistemas orgnicos pueden verse comprometidos ocasionando una amplia diversidad de sntomas. La patogenicidad del agente implicado, el sistema inmunitario del perro infectado y la posibilidad de coinfecciones con otros agentes son los principales factores causantes de esta variabilidad en su presentacin clnica. La babesiosis presenta una extensa distribucin geogrfica y se considera una zoonosis emergente. En Europa la libre circulacin a travs de fronteras y el cambio climtico ha supuesto que cada vez sean ms los pases en los cuales se registran casos. En Espaa ocupa un lugar muy destacado, especialmente en las zonas del noroeste peninsular, donde el ambiente muy fresco y hmedo se torna idneo para la supervivencia de sus vectores. Para su diagnstico se pueden utilizar muchas tcnicas, pero destacan la deteccin del agente en frotis sanguneo (permite diferenciar entre piroplasmas pequeos y grandes), las pruebas serolgicas (que no diferencian entre infeccin presente o pasada) y las tcnicas moleculares. El dipropionato de imidocarb es el frmaco indicado para su tratamiento, no obstante no resulta efectivo en algunas formas concretas de la enfermedad. A mayores muchos pacientes requieren terapia de soporte pues se presentan con anemia severa, fallo renal y fallo multiorgnico. Aunque existen vacunas stas no previenen por completo la infeccin, por ello las estrategias de prevencin deben seguir focalizndose en el control de la exposicin al vector.

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Babesiosis canina

INTRODUCCIN
La babesiosis canina es una enfermedad de distribucin mundial, trasmitida por garrapatas y causada por protozoarios intracelulares del gnero Babesia. Aunque los sntomas pueden ser muy diversos, la enfermedad afecta fundamentalmente a los eritrocitos provocando un cuadro hemoltico de intensidad variable segn la virulencia de la propia Babesia y la competencia inmunitaria del hospedador1, 2. Desde su primera descripcin en Sudfrica en 1885 la babesiosis canina ha expandido su distribucin a nivel mundial, existiendo, no obstante, diferencias tanto geogrficas como climticas que conllevan importantes variaciones en su prevalencia, estacionalidad y patogenicidad del agente. El aumento del nmero de perros infectados con Babesia spp se ha debido a la combinacin de diversos factores, por una parte la mayor tendencia de los dueos a viajar con sus mascotas y desplazarse a lugares con alta carga ambiental de garrapatas y, por otra, al cambio climtico que ha permitido el establecimiento de los agentes y sus vectores en reas hasta el momento consideradas no endmicas2. Su amplia distribucin geogrfica, la mayor frecuencia de diagnstico por parte de los veterinarios, y el desarrollo de tcnicas de secuenciacin gentica para la identificacin y caracterizacin de nuevas especies patgenas han permitido avanzar mucho en el conocimiento de la enfermedad. Pero pese a todos estos avances surgidos en cuanto a su naturaleza molecular, sus rutas de transmisin, los mecanismos fisiopatolgicos implicados y las medidas preventivas, a nivel clnico, la babesiosis canina todava entraa ciertas dificultades, especialmente en lo que se refiere a su diagnstico preciso (especie y subespecie y presencia de portadores asintomticos) y su tratamiento

(ausencia de antiprotozoarios efectivos contra algunas especies).

ETIOLOGA
A nivel mundial se han identificado hasta 12 piroplasmas capaces de infectar a la especie canina1-3, muchas de estas especies tienen una sintomatologa, distribucin geogrfica, morfologa, caracterizacin gentica y vectores bien definidos, sin embargo otras solo han sido detectadas por tcnicas genticas y desconocemos su significacin clnica (Tabla I). La babesiosis esta producida por diferentes especies del gnero Babesia (phylum Apicomplexa, orden Piroplasmida y familia Babesiidae). El avance en las tcnicas moleculares ha mostrado que protozoos del gnero Theileria pueden tambin causar la enfermedad4, 5, y de forma colectiva estos dos gneros se engloban bajo la denominacin de piroplasmosis (derivado de su morfologa en forma de pera bajo la microscopia ptica). Aunque son gneros muy prximos,Theileria, a diferencia de Babesia, presenta un estadio preeritrocitario en los linfocitos (capaz de provocar sintomatologa clnica tal que linfadenopata, pirexia, trombocitopenia y panleucopenia) y no presenta transmisin transovrica en la garrapata. La identificacin de este estadio linfoctico ha sido observado en B. equi lo cual ha generado su reclasificacin como Theileria1. Durante aos, basndose en su apariencia morfolgica, se asumi que las nicas especies capaces de infectar a los perros eran B. canis (la forma grande) y B. gibsoni (la forma pequea), pero la introduccin de tcnicas de diagnstico molecular produjo un cambio importante en el conocimiento y clasificacin de estas especies. De este modo la forma grande (Babesia canis) se subdividi en tres subespecies con variaciones importantes en cuanto a los signos clnicos, distribucin
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Tabla I. Morfologa, sinonimia, vectores y distribucin geogrfica de las diferentes especies de piroplasmas que infectan a la especie canina1-3.
Tamao Especie Babesia vogeli Babesia canis Grande Babesia rossi Babesia sp Babesia sp Babesia caballi Babesia gibsoni Babesia conradae Pequeo Babesia microti-like sp Theileria annulata Theileria equi Theileria sp Sinnimos Babesia canis vogeli Babesia canis canis Babesia canis rossi Vector Rhipicephalus sanguineus Dermacentor spp y Rhipicephalus sanguineus Haemaphysalis leachi Desconocido Desconocido Desconocido Distribucin Geogrfica Mundial Gravedad de los signos clnicos Grave Moderada-grave Leve-moderada

Sin denominacin, identificada en Carolina del norte Sin denominacin, identificada en Reino Unido

Este y sudeste de Estados Unidos Reino Unido Croacia Mundial California

Sur y centro de Europa hasta el Bltico Sudfrica, Nigeria y Sudan

Pacientes con compromiso inmunitario Un solo informe de caso

Babesia gibsoni genotipo asitico Babesia gibsoni genotipo californiano

Haemaphysalis longicornis, Haemaphysalis bispinosa, Rhipicephalus sanguineus? Ixodes hexagonus, Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus Desconocido Desconocido Desconocido Rhipicephalus sanguineus?

Solo detectada por medio de tcnicas de diagnstico molecular Moderada-grave Moderada-grave Moderada-grave

Theileria annae

Espaa (Galicia), Croacia y Estados Unidos Espaa Espaa y Croacia Sudfrica

Sin denominacin Babesia equi Sin denominacin

Solo detectada por medio de tcnicas de diagnostico molecular Solo detectada por medio de tcnicas de diagnostico molecular Solo detectada por medio de tcnicas de diagnostico molecular

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Tabla II. Distribucin, vectores y manifestaciones clnicas de los patgenos causantes de piroplasmosis en Europa (* su papel como vector se sospecha pero no ha sido demostrado) 1-3.
Especie Babesia canis vogeli Vector Rhipicephalus sanguineus Principalmente en la zona sur de Europa. Distribucin A menudo cuadros subclnicos salvo que afecte a cachorros. Presentacin Clnica

Babesia canis canis

Dermacentor reticulatus

Endmica en el norte de Espaa, Portugal, Francia, zona Central y este de Europa.

Babesia gibsoni Babesia annae

Haemaphysalis spp., Dermacentor spp. y Rhipicephalus sanguineus* Ixodes hexagonus e Ixodes ricinus*

Espordica y rara en Europa. Se considera importada de pases asiticos. Noroeste de Espaa.

Fase aguda: Signos de moderados a severos. Fiebres altas, letargia, anorexia, en algunos casos vmitos, pigmenturia. A nivel laboratorial anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia, hemoglobinuria e ictericia. En ausencia de tratamiento puede conducir a estados de choque y fallo renal severo. Ciertas formas atpicas pueden ser asociadas con hemorragia, coagulacin intravascular diseminada, alteraciones articulares y musculares, cerebrales, oculares, gastrointestinales y vasculares. Fase crnica: Los signos clnicos pueden incluir fiebre intermitente, depresin moderada, anemia, miositis y artritis. Signos de moderados a severos. Signos clnicos de moderados a severos (fiebre, anemia, trombocitopenia, hemoglobinuria), puede conducir a fallo renal (azoemia).

geogrfica y especificidad vectorial: B. canis canis (moderadamente patognica), B. canis vogeli (patogenicidad intermedia) y B. canis rossi (altamente patognica). En el ao 2004 en Carolina del Norte (USA) se identific una nueva especie6 de gran tamao todava bajo la denominacin genrica de Babesia spp, que presenta gran semejanza con B. bigemina. De las de pequeo tamao tan slo se conoca una especie que afectaba a los cinco continentes, Babesia gibsoni (genotipo asitico), pero en 1991 se describi

un nuevo piroplasma en perros del sur de California (genotipo Californiano), al que aos ms tarde se denominara B. conradae. Posteriormente, en el ao 2000, se identific otro pequeo piroplasma Theileria annae endmico en el Noroeste de la Pennsula Ibrica, cuyo encuadre taxonmico es todava objeto de debate2, 7. Por ultimo tambin se sabe de la existencia de B. equi, otro pequeo piroplasma capaz de infectar a la especie canina que fue aislado en 2003 en Espaa8.
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TRANSMISIN
Aunque se ha descrito ampliamente transmisin por rutas libres de vector, como transfusiones sanguneas, material contaminado, va transplacentaria y heridas de mordeduras9-12, la principal va de transmisin de las infecciones por Babesia spp., son las garrapatas y la inyeccin de esporozoitos a travs de su saliva durante las fases de alimentacin es la ruta principal. Dentro del hospedador los agentes se adhieren a la membrana eritrocitaria y mediante endocitosis penetran en el eritrocito. Una vez en el interior del glbulo rojo se deshacen de la membrana del hospedador lo que les confiere capacidad para adoptar numerosas formas (piriforme, oval, alongada, plegada) (Figura 1). Ya en el eritrocito por repetida fisin binaria se replican dando lugar a numerosos merozoitos que provocan la lisis de la clula y la invasin de nuevos eritrocitos (Figura 2). Una vez que la garrapata se ha alimentado en un animal portador de la enfermedad la Babesiosis puede ser transmitida entre generaciones (transovrica) o a travs de los diferentes estadios (trasestadial) de su ciclo biolgico. Estas formas de transmisin hacen que no sea necesaria la presencia de un adulto y hasta los estadios larvarios puedan contagiar la enfermedad y con frecuencia los propietarios no identifiquen su presencia, y por otra parte una vez que la garrapata est infectada no se requiere de ningn hospedador infectado para que durante generaciones la enfermedad pueda ser trasmitida. Cada especie de piroplasma tiene un vector principal y la distribucin y estacionalidad de la infeccin dependen, fundamentalmente, de los requerimientos de la garrapata que los transmite2, 3 (Tabla I). En Espaa las piroplasmosis ms impor-

tantes son las producidas por B. canis canis y T. annae. Casos producidos por B. canis vogeli tambin han sido descritos, pero no parece de elevada prevalencia3, 14, 15 (Tabla II). B. canis canis es transmitida por Dermacentor reticulatus, una garrapata abundante en el norte peninsular principalmente en la poca otoal. Por su parte el patrn de distribucin de T. annae no est totalmente aclarado, se considera que su vector potencial es Ixodes hexagonus5, si bien, an no se ha demostrado experimentalmente. Ixodes hexagonus, la garrapata de los erizos, se distribuye

Figura 1. Detalle de merozoitos de Babesia canis presentando morfologas piriforme, oval y plegada.

Figura 2. En los frotis sanguneos es difcil encontrar merozoitos fuera de la clula pues parece ser que invaden en forma rpida los eritrocitos cercanos. La penetracin ocurre mediante adhesin e invaginacin.

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por toda Europa y en Espaa es abundante en el norte del pas donde la mayor parte de los casos se observan en otoo invierno. La babesiosis sigue siendo una enfermedad casi restringida a zonas hmedas y fras, como es toda la cornisa cantbrica, pero tambin se dan casos en otras regiones como Extremadura, Castilla La Mancha, Andaluca, Catalua y Comunidad Valenciana, donde es ms prevalente en perros de caza o en colectividades caninas y la garrapata implicada ms frecuentemente es Rhipicephalus sanguineus. Su actividad en zonas templadas es estacional, desde la primavera hasta el otoo. En invierno es menor la presencia de esta especie, pero en zonas tropicales y subtropicales, puede hallarse durante todo el ao. Esta garrapata es incapaz de vivir en climas fros, pero puede sobrevivir gracias al cobijo que el hombre proporciona a sus perros. Entre los factores de riesgo debemos considerar la predisposicin racial en Greyhounds (B. canis), American Staffordshire y Pit Bull (B. gibsoni), las colectividades o perreras (donde hay una elevada presencia de garrapatas) y las peleas de perros (B. gibsoni, B. canis)9, 12. Recientemente se ha sealado que ciertas razas Toy parecen presentar menor riesgo16. La menor exposicin a los vectores as como el background gentico podran ser la causa de este hallazgo.

PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas clnicos provocados por la babesiosis presentan una amplio espectro de severidad, que varia desde infecciones subclnicas, diferentes grados de anemia, hasta fallo multiorgnico con riesgo de muerte. El factor determinante de este amplio rango de presentaciones es la patogenicidad de la especie de Babesia implicada. Otros factores parecen

tambin influir significativamente en la expresin de la enfermedad. Estos, a mayores de la posible existencia de coinfeccin con otros agentes transmitidos por garrapatas, son la edad, sexo, estado nutricional y la respuesta inmunitaria generada frente al parsito por parte del hospedador. En algunos pacientes infectados se desarrolla un cuadro leve no bien caracterizado en el que destaca una leve apata y trombocitopenia, pero ms all de estos signos, que generalmente pasan inadvertidos, los pacientes se muestran asintomticos y quedan como portadores crnicos (descrito con frecuencia en B. canis vogeli en Galgos17 y B. gibsoni en Pitbull Terriers12). A pesar de que la mayora de las especies de Babesia generan una importante respuesta inmune por parte de husped, el sistema inmunolgico no parece eliminar por completo la infeccin. Estos pacientes rara vez presentan sntomas a no ser que sea vean expuestos a situaciones estresantes o tratamientos inmunosupresores. A nivel clnico se considera de utilidad la clasificacin que se realiza en funcin del grado de anemia del paciente y las posibles implicaciones sistmicas18. De este modo se reconocen dos tipos de presentaciones la no complicada y la complicada. Los signos tpicos de la babesiosis canina no complicada son hemlisis, fiebre, anorexia, depresin y esplenomegalia. En funcin del grado de anemia se subdivide a su vez en leve, moderada o severa, existiendo en estos ltimos casos riesgo de muerte sino se trata la anemia. La babesiosis complicada incluye manifestaciones que no estn relacionadas directamente con la hemlisis y que ponen en evidencia la afectacin de otros sistemas. Estas complicaciones son, entre otras, fallo renal agudo, babesiosis cereCANIS ET FELIS - N 113 DICIEMBRE 2011

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bral, coagulopatas, ictericia y hepatopata, hemlisis inmune, hemoconcentracin, shock, alteraciones gastrointestinales, alteraciones oculares y problemas respiratorios (Figuras 3 a 6). La diferencia fundamental en cuanto al cuadro clnico originado por B. canis canis y T. annae es la diferente evolucin a complicaciones. Mientras que en los casos de B. canis canis no suelen ocurrir complicaciones, un elevado porcentaje de perros afectados por T. annae evolucionan con frecuencia a insuficiencia renal y afectacin neurolgica y mueren en la primera semana de la enfermedad19.

Figura 3. Cachorro con babesiosis en el que se aprecia apata y tinte ictrico.

ALTERACIONES LABORATORIALES
En funcin del tipo de presentacin las alteraciones laboratoriales son muy diversas, pero entre las ms destacadas se sealan anemia regenerativa, trombocitopenia temprana en grado moderado-severo y anormalidades leucocitarias variables. Muchos pacientes con babesiosis presentan tambin esferocitosis y autoaglutinacin (Figuras 7 y 8). Estas alteraciones son tambin propias de la anemia hemoltica inmunomediada idioptica y debe prestarse especial cuidado en su diferenciacin. Tpicamente los pacientes con babesiosis no complicada no suelen manifestar alteraciones bioqumicas, sin embargo en aqullos con procesos complicados se observan cambios no especficos en el perfil bioqumico reflejo de la hipoxemia, hemlisis y de las posibles complicaciones subyacentes. La infeccin por T. annae se considera grave, debido a que un elevado porcentaje de casos se asocia con azotemia renal y proteinuria20. La presencia de elevaciones de urea (o BUN) en ausencia de incremento en la concentracin de creatinina srica es un hallazgo comn en

Figura 4. Detalle de la mucosa oral ictrica en un paciente con Babesiosis.

Figura 5. Marcada palidez de mucosas en un cachorro con anemia provocada por Babesiosis.

Figura 6. Presencia de hemorragia ocular en un paciente con Babesiosis.

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pacientes con Babesia canis y no es considerado, a priori, como un fracaso de la funcin excretora renal sino ms bien reflejo del catabolismo de los eritrocitos lisados21. Las alteraciones en el urianlisis como bilirrubinuria y hemoglobinuria son tambin reflejo de la hemlisis (Figura 9).

Figura 7. Frotis sanguneo de un paciente con anemia producida por babesiosis en el que destaca marcada anisocitosis, con presencia de policromasia con clulas muy basfilas y grandes (eritrocitos inmaduros), esferocitos y un eritrocito nucleado (caracterizado por su marcada basofilia citoplasmtica).

sangre, mediante la visualizacin del protozoo en las extensiones de sangre perifrica con tinciones de tipo Romanowsky. La morfologa permite establecer diferenciacin entre grandes y pequeos piroplamas pero no permite determinar la especie, subespecie o genotipo de la Babesia. Los piroplasmas grandes tienen un tamao que los hace fcilmente identificables (2.5-3 m x 5 m), generalmente muestran forme piriforme y frecuentemente aparece en parejas dentro de los hemates (Figuras 10 y 11). Las denominadas microbabesiosis, B. gibsoni y T. annae, son ms pequeas (1.2-2 m x 34 m), ms pleomrficas, y normalmente se observan en forma anular en el interior de los eritrocitos. Los piroplasmas pe-

DIAGNSTICO
En zonas endmicas y en determinadas pocas del ao, la presencia de fiebre, depresin y anorexia en un paciente hasta ese momento normal es altamente sugerente de padecimiento de babesiosis. Si a estos datos se le aade la presencia de cambios en la coloracin de la orina y mucosas plidas, la visualizacin de un frotis sanguneo se torna obligatoria y sigue siendo uno de los mtodos ms simples y accesibles para el diagnstico de babesiosis. En casos crnicos o en hospedadores asintomticos la microscopia presenta una baja sensibilidad y ser en estos casos donde se requiere de pruebas serolgicas junto con estudios moleculares. El diagnstico se basa en la demostracin de la presencia del parsito en

Figura 8. Detalle de aglutinacin de los hemates en porta tras una dilucin 1:1 de la sangre con solucin salina fisiolgica en un paciente con Babesiosis.

Figura 9. Detalle de la coloracin hemorrgica del suero centrifugado y de la orina en un paciente con un cuadro agudo de Babesiosis.
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queos pueden ser confundidos con artefactos por ello se requiere una preparacin y observacin minuciosa de la extensin sangunea (Figuras 12 y 13). Una vez confirmado el diagnostico, se debera considerar la posibilidad de infecciones concurrentes transmitidas por garrapatas (Ehrlichia, Bartonella, Hepatozoon y Rickettsia) o transmitidas por artrpodos que comparten el mismo hbitat que ellas, como la leishmaniosis canina. En ocasiones el frotis sanguneo permite identificar patgenos como E. canis y A. platys, pero presenta muy baja sensibilidad (Figuras 14 y 15). En este contexto sera ideal disponer de pruebas diagnsticas que permitiesen la deteccin simultnea de agentes infecciosos. Esta opcin se est volviendo ms real con la biologa molecular. En el futuro la utilizacin de pruebas que permitan identificar a todos los patgenos aclarar las complejas interacciones que influencian la patognesis, la expresin de la enfermedad y la evolucin del tratamiento. Tambin puede utilizarse la serologa, aunque el diagnstico directo se considera ms eficaz. El test de inmunofluorescencia indirecta (IFA) para detectar babesiosis es el ms utilizado.Algunos autores sugieren que un ttulo igual o superior a 1/80 para B. canis o 1/320 para B. gibsoni son consistentes con una infeccin activa2 sin embargo estos resultados no deberan considerarse de forma definitiva ya que la IFA presenta ciertos inconvenientes que en ocasiones provocan resultados de difcil interpretacin: Una serologa positiva no implica una relacin de causa efecto directo entre la deteccin del organismo y las manifestaciones clnicas encontradas en un paciente particular. La evidencia serolgica de la exposicin no confirma la infeccin activa. Una prueba de anticuerpos positiva no puede

Figura 10. En la imagen se observan los merozoitos de Babesia canis en su formas piriforme clsica.

Figura 11. En algunos pacientes con altas tasas de parasitemia es posible encontrar mltiples morfologas, as como la presencia de macrfagos con eritrofagocitosis y restos de formas parasitarias fagocitadas.

Figura 12. Detalle de un pequeo piroplasma intraeritrocitario.

Figura 13. Los pequeos piroplasmas requieren una visualizacin detallada del frotis pues pueden ser confundidos con artefactos. Se requieren extensiones limpias de restos de colorantes para su deteccin.

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diferenciar entre infeccin actual y exposicin pasada. En ocasiones en caso de infecciones agudas no ha habido tiempo para desarrollar una respuesta positiva. A mayores existen reacciones cruzadas entre las diferentes especies siendo necesario la PCR para su diferenciacin. Por otra parte algunos de los anticuerpos de los nuevos piroplasmas identificados no presentan reactividad con las pruebas convencionales de IFA provocando falsos negativos22. El uso de la PCR en el diagnstico de Babesia ha aumentado. Este mtodo es particularmente til para detectar infeccin cuando existe una parasitemia leve, para la diferenciacin de las diferentes especies y subespecies y para monitorizar el tratamiento. Pese a su gran sensibilidad pueden ocurrir falsos negativos especialmente en casos crnicos y si el cebador o primer utilizado no permite la deteccin de T. annae.

Tratamiento de soporte
El tratamiento de soporte23 incluye la administracin de hemoderivados (Figura 16) o transfusiones con hemoglobina sinttica para revertir los estados de hipoxia (taquicardia, taquipnea, debilidad, sincope, incremento de valores de lactato). Los pacientes con coagulacin intravascular diseminada o coagulopatas requieren del uso de plasma. El mantenimiento de un adecuado volumen circulatorio, as como la correccin de las alteraciones electrolticas y cido base, se consigue mediante el aporte de fluidos teniendo en cuenta que se trata en muchas veces de pacientes anmicos y su uso debe ser juicioso. En pacientes con compromiso respiratorio la oxigenoterapia puede ser beneficiosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la babesiosis depende del contexto clnico de cada paciente. El tratamiento incluye la terapia de soporte, especialmente importante en pacientes encuadrados dentro de los casos denominados complicados y el tratamiento antiprotozoario especfico. No todos los pacientes son manejados de la misma forma y no todas las especies de Babesia responden de igual manera al tratamiento antiprotozoario. Un punto de partida necesario para preveer la respuesta al tratamiento sera la diferenciacin de la morfologa del parsito en grande o pequeo y la identificacin de las complicaciones propias de cada individuo afectado23.
Figura 14. Inclusin compatible con Ehrlichia spp. En el interior de una clula mononuclear en extensin sangunea.

Figura 15. Inclusin intraplaquetaria compatible con A. platys en un paciente con Babesiosis. En algunos casos observamos estas mismas inclusiones en animales totalmente asintomticos.
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El uso de corticoesteroides es muy controvertido, aunque pueden ser necesarios en aquellos casos en los que existe un fuerte componente inmune en la destruccin hemtica (Figura 17) o plaquetaria, o para tratar estadios de shock. Pese a sus posibles efectos indeseables sobre el sistema inmune, a nivel clnico su uso es relativamente frecuente en los primeros estadios del proceso en los cuales en ocasiones es difcil diferenciar la babesiosis de anemia inmunomedida o autoinmune. Una vez identificada que la babesiosis era la causa se indica una reduccin ms rpida de la terapia inmunosupresora que en el caso de procesos inmunomediados primarios. Por otra parte y aquellos pacientes hospitalizados con alta carga parasitaria deben ser manejados de inmediato con acaricidas de rpida accin para reducir el riesgo de contaminacin hospitalaria.

Figura 16. Detalle de transfusin de un concentrado de eritrocitos en un paciente con un cuadro severo de anemia hemoltica causada por Babesiosis. Se advierte el marcado tinte ictrico de la piel del abdomen.

Tratamiento especfico
El nico frmaco aprobado en Espaa para el tratamiento de la babesiosis es el diproprionato de imidocarb. El protocolo ms habitual son dos inyecciones de 5 mg/kg por va subcutnea, con un intervalo de 15 das entre ambas. Los efectos secundarios incluyen dolor en la zona de inyeccin y efectos colinrgicos (salivacin, diarrea, secrecin nasal, vmitos y tremores) que se reducen con el uso previo de atropina (0.04 mg/kg s.c. en los 20 minutos anteriores). Este frmaco es muy eficaz contra B. canis pero es menos efectivo contra las microbabesias. En stas pueden reducir el grado de parasitemia, pero pueden ser necesarias hasta 3-4 tratamientos para su supuesta eliminacin porque un elevado porcentaje de animales, por no decir todos, permanecen con infeccin subclnica o como portadores crnicos24.
Figura 16. Detalle de una paciente con una alta y fcilmente visible infestacin con garrapatas.

El diproprionato de imidocarb presenta tambin un efecto profilctico durante al menos 4-6 semanas y es el frmaco de eleccin para tratar las coinfecciones de Babesia junto con Erhlichia canis25, aunque estudios experimentales recientes sugieren que el diproprionato de imidocarb no consigue eliminar por completo la infeccin de E. canis26. Aceturato de diminazeno es tambin un frmaco eficaz para B. canis, y en la dcada de los 90 fue uno de los ms utilizados, pero en la actualidad no se encuentra disponible en Espaa. Una nica inyeccin de 3.5 mg/kg por va in-

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tramuscular elimina la parasitemia y produce mejora clnica en los pacientes afectados de B. canis. Dosis superiores (de hasta el doble) han sido utilizadas para el manejo de las babesias pequeas pero sin conseguir efectividad total en la eliminacin de la parasitemia. La combinacin de atovacuona (13.3 mg/kg/8 horas p.o.) y azitromicina (10 mg/kg/24 horas p.o.) durante 10 das, se indica especialmente para casos de B. gibsoni y en nuestra rea de trabajo tambin para T. annae. Esta combinacin parece ser el nico tratamiento que reduce la parasitemia por debajo de los lmites de deteccin de la PCR mostrando una efectividad27 para B. gibsoni prxima al 85%, no obstante estudios posteriores han mostrado la posibilidad del desarrollo de resistencias. La atovacuona es un antiprotozoario de amplio espectro que presenta una biodisponibilidad muy variable, en humana28 se ha visto que presenta una absorcin lenta que puede verse aumentada si se ingiere junto con comida grasa. A mayores presenta un efecto limitado por la dosis si se rebasan los 750 mg. En medicina veterinaria se recomienda su uso siempre junto con comidas ricas en grasa y no ha sido estudiado el efecto limitado por la dosis pues esto slo implicara a pacientes de ms de 55 kg. En Espaa existen dos formulaciones comercializadas de atovacuona, Wellvone y Malarone, indicadas para el manejo de la neumona por Pneumocystis carinii y del paludismo por Plasmodium falciparum respectivamente. Wellvone es una suspensin oral de atovacuona y Malarone son comprimidos con una combinacin a dosis fijas de atovacuona y proguanilo. Ambos productos pueden ser utilizados de igual manera, pero en nuestra experiencia aunque Wellvone es ms caro, es mejor tolerado por los pacientes pues presenta menos

efectos adversos a nivel gastrointestinal. Aunque no eliminan la infeccin puede ser razonable el uso de antibiticos, especialmente en las formas pequeas o cuando se sospecha de una infeccin concurrente con Erhlichia canis. La doxiciclina puede ayudar a reducir la sintomatologa clnica y se ha asociado con una disminucin en la mortalidad y la morbilidad, la dosis recomendada es de 10 mg/kg PO una vez al da, lo que resulta ms complejo es determinar la duracin del tratamiento pues en la bibliografa nos encontramos duraciones variables, lo ms adecuado parece que sean regimenes de 21-28 das. La clindamicina ha sido tambin utilizada para tratar pequeas babesias29, la dosis recomendada es de 25 mg/kg PO dos veces al da durante 14 das y se ha visto una disminucin de las anormalidades clnicas, hematolgicas y bioqumicas. En medicina humana se usa tambin la clindamicina para el manejo de la B. microti grave pero de preferencia se administra por va intravenosa y en combinacin con quinina por va oral. La combinacin30 de enrofloxacina (2.5 mg/kg/12 horas), metronidazol (5-15 mg/kg/12 horas) y doxicilina (7-10 mg/kg/12 horas) durante seis semanas ha mostrado tambin cierta eficacia (hasta un 83,3% de remisin clnica con medias de 23.5 das de recuperacin) en el manejo de los pacientes con infeccin natural con B. gibsoni.

Seguimiento
Un elevado porcentaje de animales responde de forma favorable a los 3-7 das de administrado el tratamiento. Las analticas sanguneas mejoran progresivamente y en 15 das (intervalo que se corresponde con la segunda dosis de dipropionato de imidocarb) la mayor parte de los animales tiene su hemograma normalizado. Un porcentaje imCANIS ET FELIS - N 113 DICIEMBRE 2011

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portante de pacientes presenta pese al tratamiento un leve descenso del hematocrito en los das siguientes, esto es especialmente visible en todos aquellos con fuerte componente inmune, y en estos animales parecera prudente hacer uso de ciclos cortos de corticoides. Los pacientes aquejados de B. canis tienen recuperaciones completas, sin embargo los pacientes afectados con microbabesias permanecen persistentemente infectados. El seguimiento parasitolgico debe realizarse mediante microcopia y tcnicas de PCR. Los pacientes con babesiosis complicada, especialmente aquellos con insuficiencia renal, presentan peor pronstico y necesidad de tratamiento hospitalario. En estos pacientes se indica una monitorizacin diaria de hematocrito y del nivel de parasitemia en sangre, junto con las medidas de monitorizacin propias de sus complicaciones.

PREVENCIN
El mejor mtodo de prevencin es mantener al perro libre de garrapatas1, mediante el uso de acaricidas, as como una exploracin diaria exhaustiva (cara, orejas, axilas, interdigital, inguinal y perineal) de los animales tras el paseo en zonas de alta incidencia de babesiosis (Figura 17). Hasta la fecha no se sabe cunto tiempo es necesario que las garrapatas se estn alimentando para contagiar Babesia, pero se cree que se transmite, en trminos generales, en los primeros 2-3 das, por ello la eliminacin de las garrapatas en las primeras 24 horas de haberse adherido a la piel limita el potencial de transmisin. Todos los animales incluidos en programas de donacin de sangre deben ser evaluados mediante pruebas diagnsticas que permitan la identificacin de portadores subclnicos. Todos los propietarios que viajen con sus mascotas a zonas en-

dmicas deben ser advertidos de las medidas necesarias a tomar para evitar al mximo el contacto con el vector. De forma anloga todos los propietarios de zonas endmicas que viajen a zonas supuestamente libres deberan utilizar acaricidas de accin rpida y sostenida (collares de amitraz, fipronil, imadacloprida-permetrina, selamectina) que garanticen la eliminacin y prevengan la adhesin de garrapatas. Para aquellos animales que viajen a zonas endmicas, especialmente aquellos pacientes esplenectomizados o con tratamientos inmunosupresores se podra hacer uso de la quimioprofilaxis24.Aunque en la actualidad no se recomienda como medidas de profilaxis rutinaria, se pueden encontrar en la bibliografa numerosas referencias que sugieren que la administracin de una inyeccin de dipropionato de imidocarb podra ejercer un efecto protector durante al menos 6-8 semanas y que la administracin preventiva de doxiciclina a dosis de 5 mg/kg/da podra reducir la sintomatologa en caso de infeccin. El tratamiento de los animales asintomticos con infecciones subclnicas es muy controvertido23 y poco se sabe a cerca de la eficacia de los antiprotozoarios para eliminar el estado de portador y reducir de esta forma su posible potencial como reservorio, el uso de dipropionato de imidocarb podra ser una alternativa y un resultado negativo mediante PCR tras dos meses podra considerarse como una respuesta adecuada. Existen en el mercado vacunas para la inmunizacin contra B. canis31. La vacunacin no evita la infeccin y como consecuencia puede producirse una forma leve de la enfermedad. Esta generacin de vacunas muestra eficacia frente al desafo con B. canis canis y B. canis rossi, pero aun as existe la posibilidad de que perros

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vacunados que se enfrenten a un desafo con otras babesias puedan desarrollar la enfermedad y requerir tratamiento.

RIEGOS PARA LA SALUD HUMANA

El ser humano no tiene especies propias de Babesia, pero interviene como un hospedador accidental, sobre todo en el ciclo epidemiolgico de las especies de roedores (B. microti) y de bvidos (B. divergens). La babesiosis humana13 es una infeccin emergente en los Estados Unidos. No se dispone de cifras reales, pues no es una enfermedad de declaracin obligatoria, no obstante en los ltimos diez aos tan slo en el estado de NuevaYork se han diagnosticado ms de 800 casos. Las infecciones se deben principalmente a B. microti (parsito de roedores silvestres transmitido por I. dammini) y ocasionalmente a piroplasmas llamados B. duncani (subvariedades WA y CA, en funcin de haberse detectado en Washington o California). Estos piroplasmas desde el punto de vista antignico son diferentes a B. microti y son ms prximos filogenticamente a la B. conradae detectada en perros y animales silvestres. El cuadro clnico es de gravedad variable, prcticamente la mitad de los casos producidos por B. microti muestran un cuadro similar a la gripe (fatiga, fiebre, escalofros, mialgias) que se resuelve de manera espontnea, pero un pequeo porcentaje (5-10%) de pacientes pueden tener riesgo vital. La babesiosis es rara en Europa, y la mitad de los 35 casos confirmados se localizaron en Francia y las Islas Britnicas, y existen notificaciones de Austria, Italia, Suiza y Portugal. En Espaa las infecciones por microorganismos del gnero Babesia son excepcionales, aunque la clara existencia de reservorios animales y vectores

plantea la existencia de casos no diagnosticados. La principal especie que afecta al hombre en Europa, B. divergens, se transmite a los seres humanos por Ixodes ricinus (reservorio es el ganado bovino). El cuadro clnico mostrado por estos pacientes suele ser ms grave que el ocasionado por B. microti y el parsito suele afectar ms a pacientes esplenectomizados o con VIH.

BABESIOSIS FELINA
La babesiosis se diagnostica con menos frecuencia en gato domstico y en su mayora en Sudfrica32, donde la infeccin es mayoritariamente causada por Babesia felis. El cuadro que produce tiende a ser afebril, de curso crnico y de baja intensidad. Las quejas ms frecuentes por parte del propietario son la anorexia y la letargia. Los hallazgos clnicos son anemia, depresin y ocasionalmente ictericia. Los hallazgos laboratoriales suelen incluir anemia regenerativa, elevacin de transaminasas y bilirrubina. Un porcentaje no desdeable de pacientes presenta alguna viremia concurrente que podra contribuir sintomatolgicamente (32% leucemia felina y 14% inmunodeficiencia). El proceso se asume que es transmitido por garrapatas pero no se ha identificado el vector33. En el ao 2003 en Espaa y Portugal se mostraron evidencias moleculares de infeccin por Babesia canis en gatos8. Ninguno de los gatos presentaba parasitemia ni sintomatologa clnica. En el ao 2004 una Babesia grande fue identificada en dos gatos de Israel34. Uno de ellos presentaba sntomas de anemia severa e ictericia y mostraba coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia felina y Mycoplasma haemominutum, el segundo gato era un portador asintomtico. La amplificacin y secuenciacin gentica mostraba que la
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infeccin estaba causada por Babesia canis pero diferente de las subespecies reconocidas. A este nuevo agente se le denomin B canis presentti. Recientemente en un estudio epidemiolgico llevado a cabo en Bangkok35, sobre colonias de gatos metropolitanas, se ha identificado mediante tcnicas moleculares sobre una poblacin de 1490 gatos la existencia de un 1.4% de prevalencia de B. canis vogeli. Todos los animales eran asintomticos y tan slo en dos de ellos mostraban presencia del parsito en sangre. Aunque cada vez son ms frecuentes los estudios que informan sobre la existencia de evidencias moleculares de diferentes especies de babesias en los gatos, poco sabemos sobre el comportamiento de la enfermedad de forma natural. Es posible que una mayor vigilancia y conocimiento de los agentes patgenos nos permita a nivel clnico la identificacin de ms casos.Y aunque la visualizacin directa del parasito en sangre sera ideal para un diagnstico tentativo, las tcnicas de PCR ofrecidas por algunos laboratorios especializados juegan un papel muy importante cara a la deteccin de estos potenciales casos, pues debemos recordar que otro pequeo piroplasma, Cytauxzoon felis, presenta igual morfologa. La Cytauxzoonosis fue descrita por primera vez en 1976 en los Estados Unidos. Cytauxzoon felis, pertenece a la familia Theileriidae, y en base a su secuencia

gentica y su ciclo biolgico, est estrechamente relacionado con Theileria spp. C. felis tiene una fase eritroctica y otra tisular dentro de diferentes rganos que consiste en esquizontes grandes que se replican en macrfagos, y es la fase causante de los signos clnicos de la enfermedad. En la fase eritroctica se pueden observar en los frotis de sangre las pequeas formas piroplsmicas a modo de anillos en los eritrocitos. Por s sola, la fase eritroctica del organismo, no induce enfermedad grave36-38. En Espaa, la primera y nica deteccin de Cyatuxzoon felis fue publicada por Criado-Fornelio22, sta se realiz en el contexto de un estudio amplio de caracterizacin gentica de piroplasmas en caballos, gatos y perros, y concretamente se analizaron 100 muestras de gatos procedentes de animales sin sntomas relacionados con piroplasmas. Como tal no hay descripciones clnicas de casos publicados de Cytauxzoonosis en gatos domsticos en Espaa, pero en el InformeTcnico del grupo asesor de aspectos sanitarios del lince los autores hacen referencia a una comunicacin personal que podra indicar su presencia en el noreste peninsular, concretamente citan 5 casos en gatos domsticos con cuadros de debilidad, anemia, fiebre e ictericia que presentaron estructuras eritrocitarias compatibles con C. felis en frotis.

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