Banco 259preguntas
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COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 2 La hepatitis por virus C, genotipo, cuantificación de RNA y edad
de inicio son factores con poder pronóstico de respuesta al
COMENTARIO: tratamiento antiviral. La gravedad viene determinada por la
La presencia de disfagia a líquidos y sólidos sugiere enfermedad evolución histológica hacia la cirrosis o el grado de fibrosis
motora y el diagnóstico de achalasia se obtiene al detectar hepática en general.
relajación incompleta del EEI en la manometría.
6
3 Un hombre de 32 años con el antecedente de una colitis
Acude a la consulta del Centro de Salud un hombre de 69 ulcerosa de 3 meses de evolución, tratado con
años de edad, no fumador ni bebedor, que refiere prednisona (40 mg/día) y mesalazina (4 g/día) acude al
molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta servicio de urgencias por empeoramiento de su estado
unas pastillas de Omeprazol que tenía en casa, sin general acompañado de una aumento en el número de
mejorar. Para perfilar mejor el cuadro clínico le las deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y
realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuación. dolor abdominal cólico. Es ingresado instaurándose
¿Cuál de ellas es la menos relevante para establecer la tratamiento con esteriodes por vía intravenosa (1
sospecha de enfermedad orgánica? mg/kg/día) y sueroterapia. A las 36 horas del ingreso se
1. ¿Ha perdido peso?. incrementa el dolor abdominal, aparece una distensión
2. ¿Tiene sensación de saciarse con poca cantidad de alimente?. abdominal importante y ausencia de deposiciones. La
exploración física muestra una temperatura corporal de
3. ¿Las molestias le despiertan por la noche?. 38,7º C; 124 latidos por minuto; abdomen distendido,
doloroso y algo timpánico junto a signos de irritación
peritoneal. En el hemograma la cifra de leucocito alcanza
1
17.000/dl. Los estudios radiológicos realizados muestran Pareja estable en la actualidad. ¿Cuál de las siguientes
un colon transverso dilatado de 8 cm sin existencia de medidas NO aconsejaríamos a esta paciente?:
aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste 1. Vacunación de la hepatitis A.
tras 24 horas de observación. ¿Qué tratamiento le parece 2. La lactancia materna.
más adecuado?: 3. No compartir objetos de aseo personal.
1. Infliximab. 4. Utilizar siempre métodos de barrera en las relaciones
2. Colectomía subtotal de urgencia. sexuales con su pareja.
3. Azatioprina. 5. No donación de sangre.
4. Ciclosporina por vía intravenosa.
5. Salazopirina a dosis altas por vía oral.
La respuesta correcta es: 4
7 10
En un paciente con colitis ulcerosa de 12 años de En el diagnóstico diferencial de la peritonitis bacteriana
evolución, las biopsias seriadas demostraron la presencia espontánea del cirrótico con respecto a la peritonitis
de displasia grave en las muestras del área sigmoidea, secundaria, ¿cuál de los siguientes datos puede hacer
¿Qué actitud recomendaría?: sospechar una peritonitis secundaria?:
1. Resección del sigma. 1. Presencia de dolor abdominal a la palpación.
2. Colectomía total. 2. Presencia de >250 neutrófilos por mm3 de líquido ascítico.
3. Nueva toma de biopsias en 3 meses y resección de la lesión 3. Flora monomicrobiana en la tinción de Gram.
en caso de confirmarse. 4. Nivel de Glucosa en líquido ascítico menor que en plasma.
4. Ecoendoscopia para evaluar la invasión de la pared intestinal. 5. Baja concentración de proteínas en líquido ascítico.
9
COMENTARIO:
Mujer de 32 años con antecedentes personales de
Sideremia y CTF normal excluyen hemocromatosis. No se
consumo de drogas vía parenteral hasta hace 4 años, que
describen macrocitosis ni marcadores bioquímicos como
en una analítica de control se objetiva serología psitiva
predominio de GOT (ASAT) sobre GPT (ALAT), ni GGT que
par el virus C de la hepatitis y para el VIH negativas.
2
sugiera etiología alcohólica oculta. Presenta IMC elevado, COMENTARIO:
aumento de triglicéridos por lo que el diagnóstico más probable Para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina la
es enfermedad hepática por depósito graso no alcohólico. Es prueba más sensible (detecta los casos más leves) y específica
coherente con este diagnóstico la hiperglucemia. El tratamiento es el test secretina-pancreozimina. Usualmente en la práctica se
requiere reducción de peso y si fuese necesario fibratos, no emplean pruebas de menor sensibilidad pero no invasivas como
estatinas. el dilaurato de fluoresceína o la quimotripsina fecal.
12 15
¿Cuál de las siguiente afirmaciones con relación al Una paciente de 42 años ingresó hace 6 días con un
hemangioma hepático es cierta?: cuadro de pancreatitis aguda de origen biliar. La mala
1. Afecta al 1% de la población. evolución obliga a determinar si presenta necrosis
2. Se denomina gigante si sobrepasa los 10 cm de diámetro. pancreática. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría?:
3. No es una neoplasia sino una malformación vascular. 1. Ecografía abdominal con contraste endovenoso.
4. Suelen ser sintomáticos. 2. Colangio-Resonancia magnética.
5. Cuando sobrepasan los 6 cm está indicada la cirugía 3. Radiografía simple de abdomen.
exerética aunque no produzcan sintomatología. 4. Colangio pancreatografía retrograda endoscópica.
5. Tomografía computerizada con contraste endovenoso.
La respuesta correcta es: 3
La respuesta correcta es: 5
COMENTARIO:
El hemangioma hepático es una malformación vascular; es muy COMENTARIO:
frecuente y asintomática. Excepcionalmente requiere En las pancreatitis agudas con criterios de gravedad se precisa
tratamiento. evaluar la presencia de necrosis pancreática como forma de
correlación. La prueba para demostrar necrosis es el TC
abdominal con contraste.
13
Al leer el resultado de una ecografía abdominal, que
usted ordenó por infecciones urinarias de repetición, 16
comprueba que la mujer de 67 años que tiene sentada en Mujer de 75 años de edad, sin antecedentes de interés,
su consulta tiene cálculos en la vesícula biliar, son otros que acude a urgencias por dolor abdominal cólico difuso
hallazgos significativos. La paciente niega haber y vómitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica cólico
presentado cólicos o ninguna otra complicación biliar y se pauta tratamiento espasmolítico, pero la
relacionada con la colelitiasis. Su única queja digestiva paciente empeora clínicamente, apareciendo febrícula,
es la distensión abdominal postprandrial. ¿Cuál de las distensión abdominal y disminución del peristaltismo. En
siguiente recomendaciones le dará usted?: la radiografía de abdomen se observa: asas de intestino
1. La distensión postprandrial indica que debe ser sometida a delgado dilatadas con distribución en patrón "en
una colecistectomía de urgencia. escalera" y niveles hidroaéreos, pequeña imagen de
2. No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la
una colelitiasis asintomática. vía biliar. Su sospecha diagnóstica es:
3. Debe ser sometida a un colecistectomía abierta y no 1. Ileo biliar.
laparoscópica para prevenir un cáncer de vesícula. 2. Colangitis.
4. La colecistectomía profiláctica está indicada por tratarse de 3. Colecistitis enfisematosa.
una mujer. 4. Trombosis de la vena mesentérica.
5. Debe someterse a un esfinterotomía endoscópica para 5. Apendicitis aguda.
prevenir un coledocolitiasis.
La respuesta correcta es: 1
La respuesta correcta es: 2
COMENTARIO:
COMENTARIO: Se trata de una paciente que asocia síntomas típicos de cólico
La colelitiasis asintomática, en general no tiene indicación de biliar con un cuadro posteriormente de obstrucción intestinal,
tratamiento quirúrgico, sólo se acepta y recomienda tanto clínico como radiológico. La presencia de imagen cálcica
colecistectomía “profiláctica” en algunas situaciones especiales en la fosa iliaca derecha (ileon terminal) asociada a niveles
tales como: hidroaéreos por la obstrucción y la aerobilia hacen que el
- Cálculos de gran tamaño (>2,5 cm). cuadro más probable sea el íleo biliar, es decir, la obstrucción
- Anomalías congénitas de la vía Biliar. intestinal por un cálculo biliar impactado en ileon terminal, que
- Anemia Falciforme. ha conseguido pasar al tubo digestivo por una fístula
- Colelitiasis incidental: concominante con otras cirugías colecistoduodenal.
digestivas incluida la cirugía bariátrica (de obesidad morbida).
- Vesícula en porcelana.
17
La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión
14 mecánica de intestino delgado es una de las siguientes:
La prueba de función pancreática de mayor sensibilidad 1. Plastrón apendicular.
para valorar el grado de insuficiencia pancreática 2. Hernia inguinal incarcerada.
exocrina es: 3. Hernia crural incarcerada.
1. Quimotripsina en las heces. 4. Adherencias o bridas de intestino delgado consecuencia de
2. Consumo de aminoácidos tras la inyección de laparotomías previas.
secretina/pancreozimina. 5. Neoplasia de colon derecho.
3. Comida de prueba de Lundh.
4. Secretina-pancreozimina.
La respuesta correcta es: 4
5. Prueba de dilaurato de fluroresceína.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 4
La causa más frecuente de obstrucción intestinal de intestino
delgado son las adherencias o bridas como consecuencia de
3
laparotomías previas. En pacientes sin cirugía abdominal previa La respuesta correcta es: 2
la causa más frecuente de oclusión de ID son las hernias.
COMENTARIO:
La causa más frecuente de obstrucción a nivel de colon es la
presencia de un cáncer colorrectal, con mayor frecuencia recto
y sigma. Suele instaurarse de forma lenta, por lo que un dolor
18
intenso y cólico es poco frecuente. Los síntomas fundamentales
Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal
son el dolor abdominal difuso, progresivo y no cólico
localizado en fosa ilíaca izquierda. La historia clínica
acompañado de distensión abdominal, vómitos y estreñimiento,
sugiere una diverticulitis. ¿Cuál de las siguientes
con incapacidad para la expulsión de heces y gases. Los
exploraciones NO debe utilizarse para estadificar la
vómitos suelen ser tardíos, más aún si existe una obstrucción
gravedad de la enfermedad o evaluar la evolución de la
en asa cerrada por la competencia de la válvula ileocecal.
misma?:
1. Exploración física.
2. Recuento de leucocitos. 21
3. Ecografía abdominal. La literatura científica demuestra que el único beneficio
4. TAC con contraste. de la profilaxis antibiótica en cirugía electiva de aparato
5. Colonoscopia. digestivo es:
1. Reducir el riesgo de peritonitis difusa postoperatoria.
2. Prevenir la formación de abscesos intraabdominales.
La respuesta correcta es: 5
3. Reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas
quirúrgicas.
COMENTARIO: 4. Prevenir las infecciones urinarias por enterobacterias.
En fase aguda de diverticulitis “aguda” el diagnóstico es 5. Reducir la tasa de dehiscencia de anastomosis en cirugía
fundamentalmente clínico siendo el TAC abdominal la mejor cólica.
prueba de imagen para valorar la gravedad y la presencia de
complicaciones. En fase aguda deben excluirse pruebas que
La respuesta correcta es: 3
supongan un posible aumento de presión intraluminal en el
colon por lo que deben evitarse tanto el enema opaco como la
colonoscopia que aumentarían el riesgo de perforación. COMENTARIO:
La profilaxis antibiótica en cirugía electiva sólo ha demostrado
reducir tasa de infección de la herida quirúrgica sin haberse
19
observado beneficios en la formación de abscesos
Un paciente de 56 años acude a la consulta por dolor
intraabdominales ni otras infecciones postoperatorias como las
anal de comienzo súbito tras un episodio de
infecciones urinarias o neumonías.
estreñimiento. No tiene conductas sexuales de riesgo, no
presenta fiebre y se queja de que cuando va a hacer
deposición siente un dolor como "si le cortara". A la 22
exploración, no se observan alteraciones externas pero la Una paciente de 34 años de edad presenta un cuadro de
intentar hacer un tacto rectal existe un aumento del tono cirrosis descompensada con ascitis y encefalopatía. Se
del esfínter y es imposible hacer progresar el dedo por detecta virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma de 3
las quejas del paciente. De entre los siguientes, el cm en el lóbulo hepático derecho. ¿Cuál es el tratamiento
diagnóstico más probable y la opción terapéutica es: de elección?:
1. Trombosis de una hemorroide externa - incisión y drenaje del 1. Resección del lóbulo hepático derecho.
coagulo. 2. Resección limitada del tumor.
2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baños de 3. Interferón.
asiento, analgésicos y fibra. 4. Trasplante hepático.
3. Procitis aguda - metronizadol. 5. Derivación posto-sistémica.
4. Proctalgia fugax - aminotriptilina.
5. Tumor del canal anal - radioterapia.
La respuesta correcta es: 4
4
útil la prueba del reflejo hepatoyugular para evidenciar un 4. Prolapso.
aumento de la presión venosa. 5. Congénita.
COMENTARIO: COMENTARIO:
Si se examina en posición horizontal al tener elevada la PVC por La etiología más frecuene de IT orgánica es la endocarditis por
la tería de “vasos comunicantes” no lograremos ver el punto de afectación de los velos o de incluso el aparato subvalvular por
máxima oscilación de la columna venosa no pudiendo por tanto los gérmenes, típicamente en adictos a drogas por vía
realizar la medida En las opciones 1,3, 4, 5 se hace referencia a parenteral. No obstante, la afectación que con más frecuencia
los principales espectos fisiopatológicos de la presión venosa produce IT es la hipertensión pulmonar, que origina dilatación
yugular. del anillo tricuspideo y de las cavidades derechas, pero en ese
caso es funcional y no por enfermedad orgánica valvular.
24
Un paciente de 65 años, diagnósticado de insuficiencia 27
cardíaca de etiología isquémica, en estadio avanzado Se trata de un paciente de 78 años, ingresado en la
(grado funcional III de la NYAH), consulta por Unidad Coronaria, en el tercer día de evolución de un
empeoramiento de su disnea. En el último año ha sufrido infarto agudo de miocardio inferior que había cursado sin
dos episodios de Edema Agudo de Pulmón y a raíz del complicaciones. De forma súbita el paciente pierde la
último fue dado de alta con dieta pobre en sal, conciencia y presenta severa hipotensión y falta de
inhibidores de la Enzima convertidora de la angiotensina pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor.
(IE-CAs), furosemida, espironolactona y aspirina En la exploración física aparecen cianosis e ingurgitación
(150mg/día). En el momento de la exploración es yugular. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?:
paciente no tiene disnea, está en ritmo sinusal, con una 1. Shock hipovolémico agudo por hemorragia interna
frecuencia cardíaca normal en reposo, tiene crepitantes (seguramente gastrointestinal).
en ambas bases y su tensión arterial es de 115/75. En la 2. Reinfarto de miocardio.
radiografía de tórax hay signos de hipertensión 3. Ruptura de músculo papilar de la válvula mitral.
postcapilar, sin imágenes de condensación ni derrame 4. Ruptura del tabique interventricular.
pleural. ¿Cuál sería su recomendación terapéutica?: 5. Ruptura de pared libre y taponamiento.
1. Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos
orales.
La respuesta correcta es: 5
2. Sustituir la Aspirina por Clopidogrel.
3. Hacer una broncoaspiración y cultivo del material aspirado.
4. Añadir Digoxina oral. COMENTARIO:
5. Iniciar tratamiento gradual con betabloqueantes. La clínica de la rotura cardíaca aguda consiste en una
disociación electromecánica brusca (pérdida de pulso y
mantenimiento de la actividad eléctrica).
La respuesta correcta es: 5
28
COMENTARIO:
La actitud indicada en un síndrome coronario agudo con
El empleo de betabloqueanes mejora el pronóstico de pacientes
elevación de ST es:
con severa disfunción ventricular sistólica incluso en fases
1. Monitorización electrocardiográfica.
avanzadas de la enfermedad CF III-IV con la condición de que
2. Seguimiento de marcadores de daño miocárdico.
el paciente se encuentre euvolémico, por lo que está indicado
3. Test de esfuerzo.
su empleo en estos pacientes fuera de las descompensaciones.
4. Scan de perfusión.
5. Terapia de reperfusión.
25
¿Cuál de los siguientes parámetros NO es de mal
La respuesta correcta es: 5
pronóstico en el paciente con insuficiencia cardíaca
crónica?:
1. Consumo máximo de oxígeno <10 mk/kg por minuto. COMENTARIO:
2. Disfunción ventricular izquierda <25%. En un SCA con ascenso del ST la actitud prioritaria, que puede
3. Hiponatremia. modificar la historia natural de la enfermedad es la reperfusión
4. Valores de BNP (péptido natriurético tipo B) disminuidos (mediante angioplastia primaria o farmacológica con
(<100 pg/ml). fibrinolíticos.)
5. Extrasistolia ventriculares frecuentes.
29
La respuesta correcta es: 4 Paciente de 22 años, fumador de 1/2 paquete al día y
diagnosticado de soplo cardiaco en la adolescencia.
Acude al hospital por dolor torácico y disnea. En la
COMENTARIO:
auscultación se detecta un soplo sistólico en mesocardio
La IC se caracteriza por presentar una marcada activación
que aumenta con la maniobra de valsalva. En el ECG está
neurohormonal con elevación, entre otros marcadores, del BNP.
en fibrilación auricular rápida, tiene signos de
No es esperable en estos paciente que su valor sea normal ni
crecimiento ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL.
disminuido sino elevado en respuesta al aumento de presión
La Rx de tórax demuestra la existencia de insuficiencia
intraventricular.
cardíaca y silueta normal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?:
26 1. Estenosis aórtica congénita.
La etiología más frecuente e insuficiencia tricúspide 2. Infarto lateral alto.
orgánica es: 3. Miocardiopatía dilatada.
1. Infarto de miocardio. 4. Angina inestable.
2. Carcinoide. 5. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
3. Endocarditis.
5
La respuesta correcta es: 5 se caracteriza por los siguientes hallazgos anatómicos:
1. Disección que afecta la raíz de la aorta y la válvula aórtica,
pero preservando el resto de la aorta ascendente.
COMENTARIO:
2. La disección solamente afecta el cayado o argo aórtico.
La bipedestación y la maniobra de Valsalva sólo aumentan el
3. Disección que afecta a toda la aorta ascendente.
soplo en dos enfermedades (PVM y MHO). El resto de datos,
4. Disección de la aorta descendente distal a la arteria subclavia
especialmente la hipertrofia ventricular, facilita el diagnóstico
izquierda.
de esta entidad.
5. Disección de toda la aorta torácica.
30
La respuesta correcta es: 4
El tratamiento con sulfato magnésico en el infarto agudo
de miocardio se indica en situación de:
1. Insuficiencia renal. COMENTARIO:
2. Hiperpotasemia. La disección distal tipo B de Stanford se define como una
3. Hipercalcemia. disección de la aorta torácica descendente distal al origen de la
4. Taquicardia ventricular con QT alargado. arteria subclavia izquierda. En principio, el manejo de esta es
5. Bloqueo A-V. conservadora, salvo en caso de que se complique (rotura,
progresión), estando entonces indicada la cirugía.
La respuesta correcta es: 4
Pregunta 34
Los paciente en estado de choque presentan un marcado
COMENTARIO:
descenso de la presión arterial sistémica. Según la causa
En el contexto de un IAM solo se justifica el empleo de
que motiva el estado de choque, la hipotensión arterial
magnesio si aparece una TV en torsión de puntos con QT
es debida a alteraciones en el gasto cardiaco y/o
prolongado. Este fármaco se utiliza además en los episodios de
alteraciones las resistencias vasculares sistémicas. Entre
torsadas secundarias a QT largo de otro origen (farmacológico,
las siguientes, señale la respuesta correcta:
hipocalcemia, ...) con eficacia variable.
1. En el choque de origen séptico, el gasto cardiaco y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Pregunta 31 2. En el choque hemorrágico, el gasto cardiaaco está elevado y
Un joven de 18 años acude a nuestra consulta por cifras las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
elevadas de la presión arterial. Está asintomático desde 3. En el choque de origen cardiaco, el gasto cardiaco está
el punto de vista cardiovascular. En la exploración física reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
destaca un clic de eyección en mesocardio y foco aórtico, 4. En el choque causado por una crisis tireotóxica, el gasto
sin soplo y una marcada disminución de la amplitud del cardiaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan
pulso en extremidades inferiores. ¿Cuál de los siguiente incrementadas.
diagnósticos es más probable?: 5. En el choque causado por una insuficiencia hepática, el gasto
1. Insuficienca aórtica por válvula aórtica bicúspide. cardiaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan
2. Estenosis valvular aórtica de grado moderado. incrementadas.
3. Coartación de aorta.
4. Miocardiopatía hipertrófica.
La respuesta correcta es: 3
5. Disección aórtica.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 3
Los tipos de shock no son demasiado relevantes en el MIR, pero
en esta ocasión plantean una pregunta sobre su diagnóstico
COMENTARIO: diferencia. El shock cardiogénico implica una disfunción cardíaca
La coartación de aorta se caracteriza por una disminución de la en su tarea habitual de bombear sangre, por lo que habrá un
amplitud del pulso en EEII con respecto a los superiores, descenso del gasto cardíaco. También habrá aumento de las
además de un soplo en mesocardio. La HTA es un signo clave, resistencias periféricas por la descarga catecolaminérgica que le
de forma que debe descartarse la coartación ante todo acompaña, de ahí que la correcta sea la 3.
hipertenso con una exploración simultanea de los pulsos en
extemidades superiores e inferiores.
Pregunta 35
Hombre de 50 años, infarto anterior extenso. En el
Pregunta 32 ecocardiograma se aprecia depresión severa de la
¿Cuál es el antihipertensivo de elección en una mujer de función ventricular, insuficiencia aórtica severa y no se
60 años, asmática, con crisis de gota, TA: 158 mmHg/90 aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta
mmHg, y estenosis de arteria renal sobre riñón único?: hipotensión importante y cuadro compatible con edema
1. Diurético. agudo de pulmón, y ha presentado varias crisis de angor
2. Betabloqueante. postinfarto durante el ingreso en la unidad coronaria.
3. Calcioantagonista. ¿Cuál de las siguientes actuaciones NO sería correcta?:
4. Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina. 1. Iniciar tratamiento con dopamina.
5. Antagonista del receptor de la angiotensina. 2. Realizar cateterismo cardiaco urgente.
3. Iniciar tratamiento con furosemida.
4. Introducción de balón de contrapulsación aórtico.
La respuesta correcta es: 3 5. Introducción de catéter de termodilución para monitorización
de gasto cardiaco y presiones endocavitarias.
COMENTARIO:
La estenosis renal sobre riñón único contraindica el empleo de La respuesta correcta es: 4
IECA o ARA II, el asma el empleo de betabloqueantes y la crisis
gotosa aconseja no emplear diuréticos puesto que aumentan la
uricemia. Por la comorbilidad asociada de la paciente la COMENTARIO:
repuesta razonable es un calcio antagonista. El BCIAo se contraindica en los síndromes aórticos agudos y en
la insuficiencia aórtica severa. En esta última, al inflarse el
balón en diástole se aumentaría la regurgitación aórtica previa.
Pregunta 33
La disección aguda de la aorta torácica tipo B de Stanford
6
Las demás opciones son parte del amplio abanico terapéutico La respuesta correcta es: 4
de un shock cardiogénico.
COMENTARIO:
Pregunta 36 La cianosis (coloración azulada) de la piel puede ser central o
Un hombre de 50 años de edad acude al servicio de periférica. Las centrales se caracterizan por tener alto la Hb
urgencias con dolor e hinchazón de la pierna derecha en reducida como ocurre en enfermedad de origen pulmonar,
los últimos dos días. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al día cardíaca o hipoventilación.
y está algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la
pierna contra una mesa 3 días antes y se hizo una herida.
Pregunta 39
La temperatura es 38º C y la pierna derecha está
Un día en que la presión atmosférica es de 705 mmHg, un
visiblemente hinchada hasta la ingle con moderado
paciente de 40 años se presenta en la sala de urgencias
eritema. Los pulsos son normales y el signo de Homans
con una presión arterial de osígeno de 37 mmHg, una
es negativo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
presión de anhídrido carbónico de 82 mmHg y un Ph de
correcta?:
7.22. Calculamos la presión alveolar de oxígeno, que
1. La ausencia de un cordón palpable y un signo de Homans
resulta ser 39 mmHg. Entre las causas de insuficiencia
negativo hacen el diagnóstico de trombosis venosa profunda
respiratoria mencionadas más abajo. ¿Cuál será la más
poco probable.
probable?:
2. La fiebre y eritema hacen el diagnóstico de trombosis venosa
1. Una embolia de pulmón.
poco profunda muy improbable.
2. Es una insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en un
3. El paciente debe comenzar con anticoagulantes con heparina
paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
inmediatamente.
3. Tiene una crisis asmática grave.
4. Dado que no hay evidencia de tromboembolismo pulmonar,
4. Una neumonía extensa.
el paciente puede comenzar con anticoagulación oral
5. Una sobredosis de morfina.
(acenocumarol) sola.
5. Debe realizarse una flebografía intravenosa en 24 horas.
La respuesta correcta es: 5
La respuesta correcta es: 3
COMENTARIO:
Típica pregunta del MIR sobre insuficiencia respiratoria.
COMENTARIO:
Recuerda que un aumento de pCO2 implica estado de
Este paciente presenta una trombosis venosa profunda (signos
hipoventilación y si estos se acompañan de D (A-a)o2 normal
inflamatorios en miembro inferior y una serie de factores de
(PAO2 39 - Pa O2 37 = D (A-a)o2 = 2). El paciente presenta
riesgo trombótico, como son la obesidad, el tabaco y el
una enfermedad no pulmonar.
antecedente de traumatismo). La ausencia de signo de Homans
positivo en absoluto descarta el diagnóstico. En esta situación,
debe iniciarse de inmediato tratamiento anticoagulante. Pregunta 40
Un paciente de 58 años de edad, no fumador, con disnea
y tos, es enviado al neumólogo. La historia clínica revela
Pregunta 37
catarros invernales prolongados, con tos y
Paciente varón de 29 años, jugador activo de baloncesto.
expectoración, desde hace 10 años. La situación
Al exploración física destaca pectus excavatum y
funcional ha sido muy buena hasta hace unos seis meses.
aranodactilia. Su padre falleción por muerte súbita a la
En este período h aaparecido disnea pregresiva, que en la
edad de 47 años. En un estudio ecocardiográfico se
actualidad es de pequeños esfuerzos. La tos es
detecta insuficiencia aórtica severa con diámetro
improductiva. En la exploración se aprecian cianosis
telediastólico del VI de 75 mm y una fracción de eyección
central, acropaquias, disminución de la movilidad
de 0.40. La aorta ascecente tiene un diámetro de 5 cm.
respiratoria, sibilancias espiratorias y prolongación del
¿Qué actitud recomendaría en dicho paciente?:
tiempo espiratorio. En la misma consulta se realiza una
1. Recambio valvular aórtico aislado en ese momento.
espirometría que muestra los siguientes resultados:
2. Tratamiento médico con calciantagonistas hasta que
Capacidad vital 40% del valor teórico, volumen
aparezcan los síntomas.
respiratorio máximo en 1 segundo (FEVI) 70% del valor
3. Tratamiento médico con betabloqueantes hasta que
teórico, el FEV 25-75 es 66% del teórico. ¿Cuál, entre las
aparezcan los síntomas.
que se enumeran a continuación es la siguiente prueba a
4. Control ecocardiográfico anual hasta que aparezcan los
realizar que mejor podría aclara la alteración funcional
síntomas.
encontrada?:
5. Recambio de la válvula aórtica y la aorta ascendente con
1. Radiografía de tórax, PA y lateral.
tubo valvulado (Operación de Bentall).
2. Citología de esputo.
3. Medición de volúmenes pulmonares por pletismografía.
La respuesta correcta es: 5 4. Espirometría con broncodilatadores.
5. Hemograma, bioquímica sérica, estudio inmunológico.
COMENTARIO:
Se trata de un paciente con síndrome de Marfan con La respuesta correcta es: 3
insuficiencia aórtica severa, FEVI moderadamente deprimida y
Ao torácica aneurismática. La opción quirúrgica aconsejable es
COMENTARIO:
una operación de Bentall, con colocación de tubo valvulado y
Nos presenta clínicamente a un paciente con enfermedad
reimplante de coronarias a la prótesis.
pulmonar crónica con defectos de la espirometría. Pero los
datos espirométricos son contradictorios, ya que presenta un IT
Pregunta 38 alto (FEV1/CVF), luego necesitan conocer el VR para diferenciar
La cianosis central sólo se debe a: obstrucción con atrapamiento aéreo frente a restricción
1. Aumento del volumen minuto cardiaco. pulmonar.
2. Aumento de la masa ertrocitaria.
3. Aumento del valos hematocrito.
Pregunta 41
4. Aumento de la hemoglobina reducida.
Enfermo diagnosticado de asma que no está recibiendo
5. Aumento de la carboxihemoglobina.
tratamiento. En la historia clínica refiere episodios de
desnea sibilante en 4 ocasiones en el curso de una
7
semana, ocasionalmente se despierta por la noche con COMENTARIO:
síntomas de asma y tiene un FEV1 que es el 80% del Pregunta básica de enfermedades intersticiales. Los síntomas y
teórico. ¿Cómo debería ser tratado inicialmente este la imagen del TAC apoyan el diagnóstico de enfermedad
enfermo?: intersticial, y el contacto con el ganado vacuno nos da la clave
1. Una dosis baja-moderada de corticoides inhalados más un de neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 1). No hay
beta-antagonista. síntomas de sarcoidosis, la proteinosis alveolar da un patrón
2. Deber evitar alergenos y utilizar un corticoide inhalado a perihiliar y no suele dar síntomas, y está expuesto a sílice
demanda. (granito) pero es demasiado joven (30 años) como para que
3. Un beta agonista solo. haya dado tiempo a que se produzca. Tampoco aparecen las
4. Una combinación de tofilinas con corticoides inhalados y beta típicas placas pleurales.
agonistas.
5. Un ciclo inicial de corticoides orales combinado con beta
Pregunta 44
agonistas.
En el síndrome de apnea del sueño hay hipoxia,
hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las
La respuesta correcta es: 1 siguientes alteraciones EXCEPTO:
1. Hipertensión arterial.
2. Hipertensión pulmonar.
COMENTARIO:
3. Hipoventilación alveolar.
Esta pregunta plantea un problema: se trata de una errata,
4. Bradicardia.
puesto que la opción 1 dice “beta-antagonistas” cuando debería
5. Aumento de las fases de ondas lentas del sueño profundo.
decir “beta-agonistas”, por lo que se trataría de una pregunta
equívoca. La opción correcta sería la 1 si en vez de antagonistas
dijese “agonistas”. Probablemente se trate de un error de La respuesta correcta es: 5
transcripción por parte del Ministerio, puesto que las otras
cuatro opciones no son correctas.
COMENTARIO:
La dificultad de esta pregunta deriva de no ser un tema habitual
Pregunta 42 del MIR y de que las preguntas previas se centran en el
Un paciente de 68 años con EPOC fue dado de alta en el tratamiento. Se puede sacar por descarte. El SAOS se asocia a
hospital en tratamiento con oxígeno domiciliario. Dos HTA (aunque no se ha demostrado asociación a HTA crónica).
mese más tarde acude a consulta refiriendo disnea con Condiciona hipoventilación alveolar e HTP secundaria a hipoxia
medianos esfuerzo. Ha dejado de fumar y sigue alveolar. Se acompaña de bradicardia durante las pausas y
tratamiento correctamente con broncolilatadores habitualmente taquicardia posterior. La desestructuración del
inhalados. Presenta saturación de oxígeno de 85% sueño por las pausas afecta principalmente al sueño de ondas
respirando aire ambiente y hematocrito de 49%. ¿Cuá lentas, que es el reparador.
´de las siguiente afirmaciones respecto a la
oxigenoterapia domiciliaria es correcta?:
Pregunta 45
1. Debe interrumpirse por tener hematocrito normal.
Un paciente de 60 años de edad acude a la consulta por
2. Debe continuar, pero no más de 12 horas al día.
habérsele descubierto un patrón de tipo intersticial en la
3. Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al
radiografía de tórax. Refiere ser fumador de 40
menos, 10 litros/minuto.
paquetes/año y haber trabajado como montador de
4. Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que
tuberías. En la tomografía axial computerizada se
alarga la supervivencia en pacientes como éste.
observa el mencionado patrón y un engrosamiento
5. Debe mantenerse mientras el paciente permanezca
pleural. El diagnóstico en que pensará es:
sintomático.
1. Fibrosis pulmonar.
2. Neumoconiosis.
La respuesta correcta es: 4 3. Bronquiolitis respiratoria.
4. Asbestosis.
5. Silicosis.
COMENTARIO:
Se trata de un paciente que ya está en tratamiento con
oxigenoterapia crónica domiciliaria, y la respuesta 4 que dice La respuesta correcta es: 4
que hay que mantenerla porque se ha demostrado que
aumenta la supervivencia es correcta porque cumple los
COMENTARIO:
requisitos de estabilidad, medicación broncodilatadora completa
Pregunta fácil de un tema recurrente en el MIR. La exposición a
y porque sigue con saturación O2 por debajo del 88%, lo que
asbesto per se, se asocia a placas pleurales (engrosamiento de
representa pO2 por debajo de 55 mmHg.
la pleura parietal de contornos bien definidos y por lo general
irregulares), pero la presencia de enfermedad intersticial es
Pregunta 43 definitoria de asbestosis. En este caso, la exposición al asbesto
Un paciente de 30 años habitante de un pueblo de está camuflada en las fibras de aislamiento de las tuberías.
Cantabria, no fumador, que trabaja por las mañanas en
una cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa
Pregunta 46
al cuidado del ganado vacuno, acude al médico por
Una mujer de 55 años, fumadora durante años consulta
disnea de esfuerzo y un patrón intersticial. La TAC
por síntomas derivados de un síndrome de vena cava
torácica confirma el patrón intersticial y además objetiva
superior. En la Rx de tórax hay marcado ensanchamiento
imágenes de vidrio esmerilado de tipo mosaico. El
mediastínico. ¿Cuál es la patología más frecuente?:
diagnóstico más probable es de:
1. Carcinoma microcítico pulmonar.
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Carcinoma químico.
2. Proteinosis alveolar.
3. Enfermedad de Hodgkin.
3. Sacoidosis.
4. Linfoma folicular.
4. Silicosis.
5. Carcinoma tiroideo anaplásico.
5. Silicatosis.
8
COMENTARIO: La respuesta correcta es: 4
Se describe una paciente con un síndrome de vena cava
superior. La causa más frecuente es el carcinoma broncogénico,
COMENTARIO:
y en concreto, el carcinoma microcítico. Por lo tanto, la
Una vez más la estadificación del cáncer de pulmón ha caído en
respuesta correcta es la 1.
el MIR. Es importante que recuerdes que N1 son ganglios
perihiliares y peribronquiales, N2 los subcarínicos y
Pregunta 47 mediastínicos ipsilaterales, y N3 los contralaterales y
Hombre de 65 años de edad que presenta de forma supraclaviculares (opción 4).
aguda disnea, dolor torácico pleurítico derecho y
hemoptisis moderada. Una gammagrafía pulmonar de
Pregunta 50
ventilación- perfusión se interpreta como de alta
Mujer de 64 años ingresada por neumonía en lóbulo
probabilidad de embolismo pulmonar. Una radiografía de
inferior derecho, en tratamiento con antibiótico empírico.
tórax muestra un derrame pleural derecho que ocupa
Presenta una evolución tórpida los día posteriores al
menos de un tercio del hemorórax derecho. La
ingreso con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de
toracocentesis demuestra que se trata de un derrame
características pleuríticas en hemitórax derecho. La
sero-hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes sería el
radiografía de tórax presenta veladura de la mitad
tratamiento correcto para este paciente?:
inferior del hemitórax derecho compatible con derrame
1. Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación.
pleural. Se realiza toracocentesis diagnóstica
obteniéndose un líquido claro de aspecto seroso, con un
2. Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro
pH 6,95, LDH 200, glucosa 30 y e Gram del líquido es
de vena cava inferior.
negativo. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta
3. Tratar con heparina sódica en bomba de infusión a dosis
a seguir en este momento?:
plenas.
1. Mantener el mismo tratamiento antibiótico y nueva
4. Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava
toracocentesis diagnóstica en 24 horas.
inferior.
2. Cambiar el tratamiento antibiótico empíricamente a la espera
5. Realiza un arteriografía y después iniciar anticoagulación.
de los cultivos del líquido pleural.
3. Colocación de un tubo de drenaje pleural.
La respuesta correcta es: 3 4. Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras y
cultivo microbiológico de las mismas.
5. Las características del líquido son compatibles con un
COMENTARIO:
trasudado por lo que debería iniciarse tratamientos con
Se describe un paciente con un TEP. El tratamiento de elección
diuréticos ante la sospecha de una insuficiencia cardiaca.
es la heparina (respuesta correcta la 3). La presencia de
hemoptisis moderada NO es una contraindicación para
anticoagular, ya que además está provocada por la patología La respuesta correcta es: 3
que se quiere tratar con la heparina (la respuesta 4 no es
correcta).
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta asequible en la cual se debe conocer
Pregunta 48 los datos bioquímicos que nos hacen sospechar la presencia de
Las radiografía de tórax de un paciente de 62 años, con un empiema, que en este caso es el pH<7, ya que el Gram es -.
dolor torácico de algunas semanas de evolución, La presencia de empiema en líquido pleural es indicación
demuestran una lesión focal, bien definida, periférica, de absoluta de drenaje pleural además de los antibióticos que ya
contorno nítido, convexa hacia el pulmón, con diámetro tiene el paciente pautados.
cráneo-caudal mayor que el transversal, con ángulos
obtusos con respecto a la pared torácica y que se
Pregunta 51
acompaña de una lesión osteolítica costal. ¿Cuál, entre
En el neumotórax espontáneo primario, ¿cuál de las
los siguientes, es el diagnóstico más probable?:
siguientes afirmaciones NO es cierta?:
1. Mesotelioma pleural.
1. La causa más importante es la rotura de "blebs" subpleural.
2. Derrame pleural encapsulado.
2. Entre 1/3 y la mitad de los pacientes presentan recurrencias
3. Carcinoma de pulmón.
de la enfermedad.
4. Tumor fibroso pleural.
3. Se da con más frecuencia en pacientes fumadores.
5. Plasmocitoma.
4. El tratamiento depende del volumendel neumotórax, que sea
primer episodio o haya tenido con anterioridad más, y en
La respuesta correcta es: 5 algunos casos de la profesión del paciente.
5. Se da con más frecuencia en pacientes mayores de 50 años
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
COMENTARIO:
Las preguntas sobre lesiones mediastínicas han aumentado de
frecuencia en este último examen. Recuerda que pocas La respuesta correcta es: 5
enfermedades generan osteolisis en las costillas. Estas suelen
ser de origen hematológico (opción 5). El mesotelioma se
COMENTARIO:
observa como un engrosamiento pleural (opción 1).
Los neumotórax (aire en cavidad pleural) pueden tener
diferentes etiologías. Pueden ser espontáneos, traumáticos,
Pregunta 49 hipertensivos y catameniales. Los espontáneos pueden ser
Un paciente con un carcinoma brocogénico en lóbulo primarios si no tienen enfermedad pulmonar previa o
inferior izquierdo es sometido a una mediastinoscopia de secundarios cuando sí la presentan (EPOC). Espontáneo
estadificación en donde se confirma mediante estudio primario es típico de paciente fumador joven, alto y flaco, que
anatomopatológico una adnopatía positiva en región presentan habitualmente burbuja o “blebs” pleurales (opción 5
paratraqueal baja derecha (4R). Según la clasificación correcta).
TNM. ¿Qué implica este hallazago en la estadificación?:
1. T4.
Pregunta 52
2. N1.
Mujer de 25 años que acude al Centro de Salud muy
3. N2.
alarmada por que al mirarse en el espejo se ha visto la
4. N3.
boca torcida. Ese mismo día durante la comida ha notado
5. M1.
9
que los líquidos le resbalaban por la comisura labial. De 4. Protuberancia medial derecha.
entre las siguientes, señale la respuesta correcta: 5. Bulbo medial derecho.
1. El comienzo súbito nos orienta a una parálisis facial distinta a
la de Bell.
La respuesta correcta es: 3
2. La ausencia o disminución del reflejo palpebral es un dato
diagnóstico muy específico para diferenciar la parálisis de origen
periférico de las de origen central. COMENTARIO:
3. La parálisis facial periférica idiopática no es frecuente que se El paciente presenta un síndrome cruzado con afectación de la
acompañe de ageusia y de hiperacusia. sensibilidad de hemicuerpo D y la hemicara I, el dado afectado
4. La presencia de otros síntomas, como disfagia o diplopía, es nos lo da el par craneal (V p.c. en este caso), así que estamos
compatible con el diagnóstico de parálisis facial periférica en troncoencéfalo izquierdo (Eso nos descarta las opciones 1, 4
idiopática. y 5). El paciente además presenta hemiataxia ipsilateral, por
5. En éste, como en todos los casos de parálisis facial, está lesión de pedúnculos cerebelosos (situados entre bulbo y
indicada la realización de un EMG. protuberancia) y cerebelo, y debilidad de los músculos de la
masticación (lesión del V p.c. motor situado en la
protuberancia). De manera que nos encontramos en
La respuesta correcta es: 2
protuberancia lateral izquierda.
COMENTARIO:
Pregunta 55
La parálisis facial es periférica cuando existe una afectación de
Hombre de 32 años que hace 2 años fue diagnosticado
los músculos faciales inervados por la rama superior de nervio
de esclerosis múltiple. Acude urgente porque desde hace
facial (asimetría de arrugas frontales y cierre incompleto del
4 días presenta paraparesia severa y progresiva que le
párpado con el signo de Bell) y pueden añadirse síntomas por
dificulta el caminar. ¿Que actitud terapeútica adoptaría
afectación de fibras motoras del músculo del estribo
en ese momento?:
(hiperacusia ) y de sensibilidad gustativa de los dos tercios
1. Inmunoglobulibas intravenosas.
anteriores de la lengua (ageusia), que también van en el nervio
2. Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona.
facial. La EMG predice la posible regeneración del nervio
3. Plasmaféresis.
paralizado, por ello es útil para establecer el pronóstico, tras
4. Rehabilitación motora intensa.
unas semanas de instaurarse, en los casos de mala evolución.
5. Copolímero I.
La asociación de otros pares craneales afectos orientaran a
origen central y no idiopática.
La respuesta correcta es: 2
Pregunta 53
En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vértebro- COMENTARIO:
Basilar ¿cual de los siguientes signos NO es El paciente del caso clínico presenta un brote de esclerosis
característico?: múltiple. Dentro del tratamiento de esta enfermedad, el
1. Menenginismo. tratamiento sintomático del brote son corticoides i.v. a altas
2. Debilidad de Miembros. dosis (metilprednisolona 1 gr./día durante 3-5 días).
3. Ataxia de la marcha.
4. Parálisis óculomotora.
5. Disfunción orofaríngea. Pregunta 56
Mujer de 24 años diagnosticada de esclerosis múltiple
haca 2 años, después de sufrir un brote inicial de neuritis
La respuesta correcta es: 1 óptica retrobulbar. Señale cuál es el síntoma o el signo
que NO esperaría encontrar en la paciente:
1. Disartría.
COMENTARIO:
2. Incontinencia urinaria.
La oclusión del sistema arterial vertebrobasilar produce signos
3. Fatiga Crónnica.
de disfunción del tronco del encéfalo (Manual CTO tema 4,
4. Afasia.
(4.1), pag. 19).
5. Importante sensibilidad anómala al calor.
Estos signos de disfunción pueden ser:
- Debilidad de miembros (opción 2): paresia por lesión de la vía La respuesta correcta es: 4
piramidal en su camino descendente desde corteza hacia
médula (Manual CTO, tema 1 (1.4), pag. 7)
- Ataxia de la marcha: por lesión cerebelosa y de pedúnculos COMENTARIO:
cerebelosos (opción. 3), irrigados por las arterias cerebelosas En una esclerosis múltiple no esperaríamos encontrar afasia
que dependen de la circulación posterior (vertebrobasilar). (opción 4), que es un signo de afectación cortical, y hay que
- Parálisis oculomotora: por lesión de PPCC oculomotores recordar que en la EM se produce afectación de la sustancia
(opción 4) en protuberancia y mesencéfalo. blanca, produciendo una variedad de síntomas:
- (Opción 5). Disfunción orofaringea: por lesión de los pares
craneales bajos (disfagia, disfonía...) que se encuentran el - Disartria: aparece típicamente en los brotes cerebelosos (es
bulbo. muy característica de la EM la disartria escandida).
- Incontinencia urinaria: muy característica de los brotes
medulares.
- Fatiga crónica: frecuentemente asociada a la E.M., sobre todo
con el ejercicio.
- Intoleracia al calor, que suele ser causa de los llamados
Pregunta 54
“pseudobrotes”.
Un paciente de 62 años presenta de forma brusca una
hemihipoestesia termo-algésica del hemicuerpo derecho,
así como hipoestesia de la hemicara izquierda,
hemiataxia izquierda y debilidad de los músculos de la
masticación. ¿Donde localizaremos la lesión?:
1. Mesencéfalo lateral derecho. Pregunta 57
2. Mesencéfalo medial izquierdo. Hombre de 70 años que consulta por un trastorno de la
3. Prutuberancia lateral izquierda. marcha y un deterioro cognitivo sabagudo. Nos indican
que el diagnóstico de presunción del paciente es
10
hidrocefalia a presión normal. En este caso, ¿cuál de los medicamento. El examen físico revela un temblor en
siguientes datos NO esperaría encontrar?: reposo de la rigidez en rueda dentada. La marcha del
1. Una hidrocefalia comunicante con acueducto de Silvio paciente se caracteriza por oasos cortos que los arrastra
permeable en la resonancia cerebral. y una disminución del balanceo de los brazos. ¿Que
2. Un trastorno de la marcha tipo apráxico. síndrome clínico es más compatible con los síntomas de
3. Un LCR con leve elevación de la presión de apertura y con un este hombre?:
aumento de células y proteínas. 1. Enfermadad de Parkinson.
4. Larealización de una punción lumbar evacuadora (30 ml de 2. Demencia de Creutzfeldt-Jacob.
LCR) puede mejorar la marcha del paciente. 3. Demencia con cuerpos de Lewy.
5. Ausencia de signos de atrofia cortical cerebral. 4. Demencia váscular.
5. Demencia del lóbulo frontal.
La respuesta correcta es: 3
La respuesta correcta es: 3
COMENTARIO:
La hidrocefalia crónica del adulto, hidrocefalia normotensiva o COMENTARIO:
hidrocefalia a presión normal es un tipo de hidrocefalia El paciente presenta un cuadro clínico caracterizado por la
comunicante o no obstructiva que en la mayoría de los casos es triada de deterioro cognitivo, alucinaciones visuales y
idiopática, si bien puede ser secundaria a otros trastornos. En el parkinsonismo, con fluctuación importante. Este cuadro clínico
caso de la idiopática, como en el caso de esta pregunta, afecta es típico de la demencia con cuerpos de Lewy.
a personas mayores, a partir de los 60 años. Tiene una clínica
muy característica de apraxia de la marcha (síntoma más
Pregunta 60
frecuente y el primero que suele aparecer), demencia y
Un hombre de 30 años acude a su consulta por presentar
trastornos esfinterianos. En las pruebas de imagen se visualiza
debilidad muscular y diplopia fluctuantes, de un mes de
un aumento del tamaño de todas las cavidades ventriculares; a
evolución, que usted objetiva con la exploración física.
diferencia de la hidrocefalia `ex vacuo´ o secundaria a atrofia
¿Cuál de las siguientes pruebas NO le parecería oportuno
cerebral, este tipo de hidrocefalia suele presentar hipodensidad
solicitar:
periventricular, abombamiento de astas frontales y compresión
1. Electromiografía de fibra muscular.
de los surcos de la convexidad. El diagnóstico se complementa
2. Electromiografía con estimulación repetitiva.
con un registro continuo de presión intracraneal, en el que se
3. Estudio de función autonómica.
observa un aumento de la presión y/o la presencia de ondas
4. Determinación de anticuerpos anti-receptor de aceticolina.
patológicas de Lundberg, un test de infusión, en el que se
5. TAC torácico.
evidencia un aumento de la resistencia a la salida de líquido
cefalorraquídeo, y una prueba de evacuación de líquido
cefalorraquídeo, en la se comprueba una mejoría clínica del La respuesta correcta es: 3
paciente ante la extracción de una pequeña cantidad del
mismo. El tratamiento suele consistir en la colocación de una
derivación ventriculoperitoneal. COMENTARIO:
El paciente tiene una sintomatología que nos debe hacer pensar
en miastenia gravis, como 1ª posibilidad, incluyendo en su
Pregunta 58 estudio:
Debe dudar de un diagnóstico de enfermedad de
Parkinson si en la esploración se encuentra: - EMG de fibra muscular aislada más estimulación repetitiva,
1. Temblor de reposo. buscando datos de fatigabilidad.
2. Temblor postural. - Determinación de Ac anti-R de acetilcolina (es una enf.
3. Parpadeo aumentado. Autoinmune, y podemos determinar los Ac. en laboratorio)
4. Micrografía. - TC torácico: buscando timoma, frecuentemente asociado a M.
5. Reflejos de estiramiento muscular hiperactivos. Gravis. No sería necesario realizar estudio de la función
autonómica, que no se altera en la M. Gravis.
La respuesta correcta es:
Pregunta 61
Un episodio caracterizado por sensación epigástrica que
COMENTARIO:
asciende hacia el tórax, seguido por dificultad para
Nos haría dudar una enfermedad de Parkinson la presencia de
conectar con el entorno, movimientos de masticación,
parpadeo aumentado, ya que la bradicinesia se manifiesta de
distonia de una mano y falta de respuesta, de un minuto
forma muy frecuente con disminución franca de la velocidad de
de duración, con amnesia postcrítica, es una crisis:
parpadeo, contribuyendo a la típica expresión del parkinsonismo
1. Parcial simple.
llamada “cara de poker”. También nos haría dudar la presencia
2. Parcial secundariamente generalizada.
de reflejos miotáticos hiperactivos, que sugieren piramidalismo,
3. Parcial compleja.
y por tanto otras formas de parkinsonismo (atrofia sistémica
4. Ausencia típica.
múltiple, parkinsonismo vascular...)
5. Ausencia atípica.
Pregunta 59
La respuesta correcta es: 3
Un hombre de 77 años es traído a la consulta por su
esposa para evaluación. Ella refiere que durante los
últimos seis meses su marido ha experimentado fuertes COMENTARIO:
alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes Se trata de una crisis parcial compleja: la clínica característica
paranoides. Asimismo, durante el último año los déficif es: desconexión con el medio que puede estar precedido por un
cognitios progresivos se han vuelto cada vez más aura (en este caso malestar epigástrico ascendente ),
evidentes para ella y para otros miembros de la familia. movimientos automáticos (chupeteo, masticación y breve
Estos déficif, todavía en una fase leve, implican la periodo post-crítico).
memoria, las habilidades matemáticas, la orientación y la
capacida de aprender nuevas habilidades. Aunque se han
observado fluctuaciones en la capacidad cognitiva día a Pregunta 62
día o semana a semana, es aparente un curso declive Un paciente de 62 años presenta una historia de
definido. El paciente no ha estado tomando ningún cervicalgia irradiada a hombros. Desde hace 1 año
presenta dificultad progresiva para caminar añadiéndose
11
dolor en brazo derecho. A la exploración presenta u COMENTARIO:
reflejo bicipital abolido y unos reflejos osteotendinosos La hidrocefalia postraumática se trata de una de las
policinéticos en piernas. complicaciones tardía de un traumatismo craneoencefálico. Un
1. Creo que tiene un tumor medular y le solicitaría una 4% de los traumatismos craneoencefálicos severos presenta
RNM cervical. este trastorno. No es más que uno de los tipos secundarios de
2. Creo que tiene una hernia discal con espondilosis y le hidrocefalia crónica del adulto que veíamos en la pregunta 57.
solicitaría RNM cervical. La clínica, el diagnóstico y el tratamiento es similar a lo
3. Probablemente tiene una siringomielia y le solicitaría comentado en la pregunta 57. En la pregunta se hace referencia
una RNM. a la hidrocefalia arreabsortiva, ya que en el test de infusión se
4. Creo que tiene espondilosis cervical y le solicitaría un evidencia una disminución de la reabsorción o un aumento de la
TAC de columna cervical. resistencia a la salida de líquido cefalorraquídeo.
5. Creo que un estudio radiológico simple de columna y
un tratamiento con AINES es lo adecuado.
Pregunta 65
Una de las siguientes afirmaciones NO es correcta con
La respuesta correcta es: 2 respecto al cáncer diferenciado de tiroides:
1. El carcinoma papilar es un tumor derivado del epitelio
folicular generalmente encapsulado, y con alta frecuencia de
COMENTARIO:
diseminación hematógena.
En el tratamiento de la migraña, diferenciamos: Tratamiento
2. El carcinoma folicular es un tumor diferenciado de tiroides,
sintomático durante el episodio:
habitualmente unicéntrico y en el que la afectación de los
ganglios linfáticos es poco frecuente.
- Triptanes: en caso de dolor moderado severo.
3. El carcinoma papilar es el cáncer más frecuente del tiroides y
- Ergotamina: como alternativa a los triptanes.
su pronóstico es mejor que el de carcinoma folicular.
- AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado.
4. La PAAF permite diagnosticar el carcinoma papilar de tiroides
pero no suele ser de utilidad en el diagnástico del carcinoma
Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos
folicular de tiroides.
fármacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el
5. El carcinoma papilar de tiroides es más frecuente en zonas
propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un
ricas en yodo mientras que el carcinoma folicular de tiroides es
tratamiento profiláctico, de manera que no está indicado su uso
más frecuente en zonas con déficit del mismo.
diario como tal. La opción 1 en la que pone “tomar triptanes
durante todos los ataques”, sería correcta si todos los ataques
son de intensidad leve moderada. La respuesta correcta es: 1
Pregunta 63 COMENTARIO:
Mujer de 34 años diagnosticada de migraña sin aura que Esta pregunta resulta sencilla conociendo las características
consulta por episodios de sus cefaleas habituales en generales de los tumores malignos de tiroides. El carcinoma
número de 4-5 al mes. ¿Cuál de estos tratamientos NO papilar es el más frecuente y benigno. Deriva del epitelio
estaría indicado?: folicular, suele estar encapsulado y en raras ocasiones produce
1. Tomar triptantes durante todos los ataques. metástasis a distancia. La diseminación hematógena es poco
2. Utilizar dosis bajas diarias de ergotamina. frecuente y aparece con más incidencia en zonas ricas en yodo.
3. Administrar como profilaxis propanolol. 4 Tratar todos los El carcinoma folicular presenta peor pronóstico, aunque suele
ataques agudos con naproxeno. ser unicéntrico con escasa afectación linfática, siendo más
5. Utilizar como profilaxis flunaricina. frecuente su aparición en zonas deficitarias en yodo. Recordad
que la PAAF es poco útil para el diagnóstico del carcinoma
folicular, siendo precisa la realización de una biopsia.
La respuesta correcta es: 2
Pregunta 66
COMENTARIO:
Señale la respuesta FALSA referido a la Tiroiditis
En el tratamiento de la migraña, diferenciamos:
subaguada (de Quervain):
Tratamiento sintomático durante el episodio:
1. Los Antiinflamatorios no esteroideos son un pilar del
- Triptanes: en caso de dolor moderado severo.
tratamiento.
- Ergotamina: como alternativa a los triptanes.
2. Los B-bloqueantes son útiles si existe tireotoxicosis.
- AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado.
3. Cuando existen síntomas importantes, locales o sistémicos,
Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos
es útil añadir corticoides.
fármacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el
4. El Propiltiouracilio y otros antitiroideos deben usarse si existe
propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un
tireotoxicosis.
tratamiento profiláctico, de manera que no está indicado su uso
5. La velocidad de sedimentación globular es
diario como tal. La opción 1 en la que pone “tomar triptanes
característicamente normal.
durante todos los ataques”, sería correcta si todos los ataques
son de intensidad leve moderada.
La respuesta correcta es: 4
Pregunta 64
Un paciente de 73 años sufrió un accidente de tráfico con COMENTARIO:
traumatismo craneal del que se recuperó. A los tres En esta pregunta existen 2 opciones incorrectas. La tiroiditis de
meses inicia de forma progresiva alteración de funciones De QUERVAIN, se caracteriza clínicamente por síntomas de
superiores, incontinencia urinaria ocasional y su caminar hipertiroidismo con dolor a la palpación en la glándula tiroidea,
es torpe. Probablemente presenta: asociando fiebre habitualmente. Analíticamente, se confirma el
1. Hematoma intraparenquimatoso cerebral tardío. hipertiroidismo primario, y es típica la elevación de la VSG
2. Hemorragia subaracnoidea. (opción 5 falsa). Sin embargo, dado que el hipertiroidismo de
3. Hidrocefalia arreabasortiva. este cuadro se produce por destrucción glandular, los
4. Atrofia cerebral postraumática. antitiroideos, que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, no
5. Tumor cerebral. son de utilidad. Por ese motivo, la opción 4 es también falsa. El
resto de opciones no ofrecen ninguna duda.
La respuesta correcta es: 3
12
Pregunta 67 La respuesta 2 es correcta, ya que sabéis que la confirmación
Respecto a la insuficiencia suprarenal primaria NO es del diagnóstico requiere la ausencia de supresión del cortisol
cierto que: tras administrar dexametasana (Test supresión 2 mgr). En el
1. La infección por citomegalovirus afecta habitualmente a las Cushing endógeno, la ACTH puede estar elevada (origen central
glándulas suprarrenales produciendo la llama adrenalitis o ectópico) o suprimida (origen suprarrenal). Es característica la
"necrosante". ausencia del ritmo de cortisol y solemos emplear el CLU 24h
2. La insuficiencia suprarenal de los pacientes con SIDA se como test de despistaje. Por último, aunque en el Cushing
manifiesta frecuentemente en forma de insuficiencia ACTH dependiente podemos encontrar aumento de tamaño de
suprarrenal aguda grave. las suprarrenales, la no existencia del mismo no descarta en
3. La astenia es el síntoma principal. absoluto la existencia de este síndrome.
4. Afecta igualmente a ambos sexos.
5. Cuando la destrucción de las glándulas es rápida, como en la
Pregunta 70
hemorragia suprarrenal bilateral, no suele haber
¿Cuál de los siguientes enunciados NO corresponde al
hiperpigmentación.
feocromocitoma?:
1. Tratamiento de la crisis hipertensa con nitroprusiato.
La respuesta correcta es: 2. Fallo cardiaco sin causa aparente durante una gestación.
3. Crisis hipertensa desencadenada por fármacos hipotensores.
4. Flushing, diarreas y 5HIAA elevado en orina.
COMENTARIO:
5. Metanefrinas en orina de 24 h. elevadas.
Esta pregunta ofrece varias respuestas que son falsas. Por un
lado, es cierto que el CMV puede producir adrenalitis
necrotizante, pero esta afectación es muy infrecuente (opción 1 La respuesta correcta es: 4
falsa) como causa de insuficiencia suprarrenal primaria. Por
otro lado, la crisis suprarrenal aguda en pacientes con SIDA es
COMENTARIO:
una forma de presentación bastante infrecuente, luego la
Esta pregunta hace referencia a un tema muy explicado en
opción 2 también es falsa. Finalmente, aunque en la última
clase como es el feocromocitoma. Esta patología se caracteriza
edición del Harrison aparece que la incidencia de esta
por la existencia de un tumor productor de catecolaminas.
enfermedad es similar en ambos sexos, en cualquier tratado de
Clínicamente se caracteriza por la existencia de crisis
Endocrinología figura que es más frecuente en mujeres (opción
hipertensivas con síntomas adrenérgicos asociados; que pueden
4 falsa).
ser desencadenadas por fármacos hipotensores (alfa-
metildopa). En gestantes con fallo cardíaco se debe incluir en el
Pregunta 68 diagnóstico diferencial, aunque esta forma de presentación sea
En relación con el hiperaldosteronismo primario ¿cuál de extraordinaria. Su diagnóstico se realiza confirmando la
estas afirnmaciones NO es correcta?: elevación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h. La
1. Ocasionalmente son tumores bilaterales. elevación del 5-HIAA junto a la aparición de flushing y diarreas
2. Es característica la presencia de hipertensión e hipokalemia. es típico del Sd. Carcinoide (opción 4 falsa).
3. El tratamiento médico se realiza con espironolactona.
4. A pesar de su condición benigna, el tratamiento ideal es
Pregunta 71
quirúrgico independientemente del tamaño o de que la lesión
La retinopatía diabética proliferactiva:
sea unilateral o bilateral.
1. Solo se presenta en pacientes con diabetes tipo 1.
5. la relación entre la aldosterona y la reinba está alterada.
2. Es la forma de la retinopatía en pacientes diabéticos mal
controlados.
La respuesta correcta es: 4 3. Es frecuente que provoque hemorragias de vitreo.
4. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas.
5. Suele aparecer después de los 60 años de edad.
COMENTARIO:
Pregunta sencilla en relación al hiperaldosteronismo primario.
Este cuadro se caracteriza clínicamente por la existencia de La respuesta correcta es: 3
hipertensión con hipopotasemia, sin edemas. La causa más
frecuente es la existencia de un tumor productor de aldosterona
COMENTARIO:
(SD. CONN), aunque puede deberse a hiperplasias suparrenales
La retinopatía diabética proliferativa constituye la fase final de
uni o bilaterales. Para el diagnóstico se emplea el cociente
esta enfermedad, y aparece tanto en la diabetes tipo 1 como en
ALD/ARP, que se encuentra aumentado. En relación al
la tipo 2. Ante la isquemia la retina secreta algunos factores de
tratamiento, la cirugía es de elección en el caso del adenoma,
crecimiento que favorecen la aparición de los neovasos. Por lo
mientras que en la hiperplasia bilateral se prefiere el
tanto es la presencia de neovasos, y no de microaneurismas lo
tratamiento farmacológico, con espironolactona (opción 4
que define esta fase de la enfermedad. La presencia de
falsa).
neovasos da lugar a muchas complicaciones. Recuerda que las
más importantes son el hemovítreo, el desprendimiento de
Pregunta 69 retina traccional y el glaucoma neovascular. El factor más
En el diagnóstico del síndrome de Cushing endógeno: importante que determina su aparición, es el tiempo de
1. La ACTH debe estar elevada para confirmar el diagnóstico. evolución de la enfermedad, pero no puede establecerse una
2. Debe confirmarse una falta de supresión del cortisol tras determinada edad frontera, entre otras cosas, porque
dexametasona. dependerá del momento de aparición de la diabetes.
3. El cortisol mantiene su ritmo circadiano pero a un nivel más
alto que el normal.
Pregunta 72
4. El cortisos libre en orina es menos útil para el diagnóstico
En la relación a la diabetes tipo 2:
que el cortisol basal en sangre.
1. Los anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glumático son
5. El tamaño normal de las glándulas suprarrenales en una TAC
un marcador precoz de la enfermadad.
abdominal descarta el diagnóstico.
2. Los virus son capaces de iniciar el proceso de destrucción de
la célula beta propio de la enfermedad.
La respuesta correcta es: 2 3. No existe alteración en la secreción de la insulina.
4. Existe un aumento en la producción hepática de glucosa en
ayunas y postingesta.
COMENTARIO:
5. No existe resistencia a la insulina.
Pregunta muy sencilla en relación al SD. CUSHING endógeno.
13
La respuesta correcta es: 4 4. Suero salino.
5. Cacitonina.
COMENTARIO:
Pregunta muy sencilla en relación con la patogenia de la La respuesta correcta es: 4
diabetes mellitus tipo 2. La posible relación entre las infecciones
virales y el desencadenamiento de la destrucción de las células-
COMENTARIO:
beta, junto a la positividad de los anticuerpos anti-GAD
Pregunta muy sencilla en relación al tratamiento de la
caracteriza a la diabetes mellitus tipo 1. En la diabetes tipo 2
hipercalcemia grave. La primera medida a tomar en estos
existe habitualmente resistencia insulínica y un defecto en la
pacientes, muy recalcado en las clases, es la hidratación
secreción de la misma. Es típica en esta patología el aumento
abundante con suero salino. Después de la hidratación,
de la neoglucogénesis hepática, como figura en la opción 4.
emplearemos fármacos que resultan de utilidad como la
furosemida y los bifosfonatos intravenosos. Los glucocorticoides
Pregunta 73 tardan en actuar y sólo son de utilidad en las hipercalcemias
Varón de 70 años que acude al Hospital de Día de tumorales y las producidas por exceso de vitamina D.
Endocrinología tras hallazgo en analítica de control de
una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y
Pregunta 76
poliuria así como pérdida de 15 kg de peso en los últimos
En un hombre de 28 años operado y curado hace 3 años
3 meses. Presenta un IMC de 22kg/m2. La actitud inicial
de acromegalia, en el que se detecta hipercalcemia, con
que deberíamos tomar es:
fosforemia baja y PTH elevada y la gammagrafía con
1. Repetir la glucemia en ayunas o realizar test tolerancia oral o
Setamibi a los 150 minutos (2ª fase de la prueba, tras el
la glucosa para confirmar el diagnóstico.
lavado de la actividad tiroidea) demuestra captación
2. Iniciar tratamiento con sulfonilureas y revaluar en 6 meses.
positiva en 3 puntos de la región anterocervical, el
3. Lo ideal es empezar un tratamiento combinado con acarbosa
diagnóstico más probable es:
y metformina a dosis plena.
1. Carcinoma medular de tiroides.
4. Inicialmente debemos pautar tratamiento dietético y ejercicio
2. Osteomalacia.
físico, valorando añadir algún fármaco según la evaluación
3. Insuficiencia renal crónica.
posterior.
4. Neoplasia endocrina múltiple.
5. En este momento lo más adecuado es iniciar insulinoterapia
5. Bocio multinodular tóxico.
junto con tratamiento dietético y modificación en el estilo de
vida.
La respuesta correcta es: 4
La respuesta correcta es: 5
COMENTARIO:
En esta pregunta nos presentan un caso clínico de un varón
COMENTARIO:
joven diagnosticado de acromegalia y de hiperparatiroidismo
Caso clínico relacionado con el tratamiento de la diabetes
primario por una hiperplasia paratiroidea. Esta asociación,
mellitus. Los datos que deben orientar a la respuesta correcta
claramente descrita en el manual y muy remarcada en clase, se
son la existencia de hipoglucemia severa junto a síntomas
presenta en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1. Además
cardinales importantes, en especial la pérdida de peso, que
estos pacientes suelen asociar tumores pancreáticos (respuesta
sugieren que el paciente presenta insulinopenia. Aunque el
correcta 4).
diagnóstico más probable sea el de diabetes mellitus tipo 2,
tanto la hiperglucemia como la clínica severa, hacen
recomendable iniciar de momento un tratamiento con dieta, Pregunta 77
modificación del estilo de vida e insulinoterapia (opción correcta ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es un criterio
5). para el diagnóstico del Síndrome metabólico?:
1. Nivel de triglicéridos mayor de 149mg/dl
2. Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones.
Pregunta 74
3. Tensión arterial de 130/85 mm Hg o superior.
La vida media de la albúmina es de:
4. Glucosa en ayunas mayor de 109mg/dl.
1. 8 días.
5. Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl.
2. 2 días.
3. 20 días.
4. 10 diás. La respuesta correcta es: 5
5. 1 mes.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 3 Pregunta muy difícil en relación al concepto de Sd. Metabólico.
Lo primero a señalar, es que el concepto del síndrome es
distinto en algunos detalles según los criterios que empleemos
COMENTARIO:
(NECP u OMS), y al no especificarse en la pregunta, creemos
Pregunta difícil, dado que puede pasarse por alto, aunque viene
que puede ser impugnada. Es cierto que las cifras LDL no se
reflejada claramente en el manual. Para la valoración del estado
emplean en la definición en ninguna de estas 2 clasificaciones, y
nutricional empleamos diversas proteínas. Dentro de las
sería pues la opción “más incorrecta”. Si empleáramos los
proteínas de vida media larga encontramos la albúmina (20
criterios de la OMS, las opciones 3, 4 y 5 serían falsas. Según
días) y transferrina (10 días). Entre las de vida media corta
los de la NECP, no habría dudas y la opción 5 sería la falsa.
aparece la prealbúmima (2 días) y la proteína ligada al retinol
(10 horas).
Pregunta 78
¿Cuál de las siguientes substancias produce mayor
Pregunta 75
elevación de las lipoproteínas de alta densidad
Un paciente de 76 años es ingresado con una masa
transportadoras de colesterol (HDL-col):
pulmonar y una cifra de calcio sérico de 16mg/dl. ¿Cuál
1. Ácido nicotínico.
es la primera media terapéutica a adoptar?:
2. Estatinas.
1. Pamidronato intravenoso
3. Fibratos.
2. Alendronato oral.
4. Inhibidores de la reabsorción.
3. Furosemida.
5. Resinas.
14
La respuesta correcta es: 1 La respuesta correcta es: 5
COMENTARIO: COMENTARIO:
Pregunta muy difícil en relación a los fármacos hipolipemiantes. La pregunta describe las principales características de la
El ácido nicotínico, que actúa inhibiendo la movilización de los enfermedad. Su principal manifestación clínica (dolor y rigidez
ácidos grasos y la síntesis de VLDL, es rara vez empleado en la lumbar de carácter inflamatorio), su ineludible hallazgo
clínica habitual por sus efectos secundarios. Su principal radiológico (sacroileitis, habitualmente bilateral), y dos de sus
indicación es la hipertrigliceridemia y característicamente, es el manifestaciones extrarticulares, la más frecuente (uveitis
fármaco que más aumenta la concentración de HDL. Los anterior aguda) y la insuficiencia aórtica. Es sustrato
fibratos, que se emplean con mucha frecuencia en la anatomopatológico de la enfermedad no es la inflamación
hipertrigliceridemia, también elevan las HDL, aunque en menor vascular.
medida que el ácido nicotínico. Las estatinas, resinas y los
inhibidores de la absorción, tienen escaso efecto sobre las HDL.
Pregunta 82
Mujer de 42 años de edad que presenta desde hace 6
Pregunta 79 meses, en relación con el frío, episodios de palidez en los
¿Cuál de los siguientes fármacos se considera hoy en día dedos seguida de enrojecimientos, refiere artralgias en
de elección en el tratamiento de la artritis reumatoide?: los dedos de las manos, tirantez de la piel en brazos y
1. Sales de oro. cara con disfagia frecuente con los alimentos sólidos. Así
2. Metrotexate. mismo refiere tos seca, disnea y crepitantes en bases
3. D-panicilamina. pulmonares. Respecto al cuadro clínico de la paciente es
4. Ciclosporina. FALSO que:
5. Glucocorticoides. 1. El fenómeno de Raynaud es la manifestación inicial en el
100% de las formas limitadas y en más del 70% de las difusas.
2. La aparición de anticuerpos antitopoisomerasa I (anti-Scl-70)
La respuesta correcta es: 2
predispone a un aumento de la fibrosis dérmica.
3. Los bloqueantes del calcio son eficaces en el tratamiento del
COMENTARIO: Fenómeno de Raynaud.
La medida más trascendente en el manejo de la artritis 4. Las pruebas de función respiratoria muestran un patrón
reumatoide es el “tratamiento de fondo” y entre los restrictivo con disminución de la difusión de CO.
mencionados en la pregunta el de elección por eficacia, 5. El esófago se afecta en el 75-90% de los pacientes, con
comodidad y seguridad es hoy en día sin duda el metotrexate. hipomitilidad del esfinter y de los dos tercios inferiores del
Las sales de oro, D-penicilamina y la ciclosporina son fármacos esófago.
cuyo uso actualmente se ha abandonado en la AR. Los
corticoides no se consideran “modificadores de la enfermedad”,
La respuesta correcta es: 2
se utilizan para obtener control de los síntomas hasta que los
tratamientos de fondo ejercen su efecto y lo deseable es
utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis eficaz. COMENTARIO:
La descripción permite identificar una esclerosis sistémica
progresiva y el hecho de que se afecte la piel de los antebrazos
Pregunta 80
(proximal a los dedos por lo tanto) y la presencia de síntomas
Hombre de 80 años que en una anlítica se le detectan
respiratorios sugestivos de fibrosis (crepitantes) nos indica que
unas fosfatasas alcalinas aumentadas. Vd. piensa en una
se trata de una forma con afectación cutánea difusa. El
enfermedad ósea de Paget. ¿Que prueba es la más
fenómeno de Raynaud es prácticamente constante en la forma
óptima para darnos la idea de la extensión de la
limitada y suele estar presente desde años antes del comienzo
enfermedad?:
de la clínica cutánea. En cambio en la forma difusa el Raynaud
1. Resonancia holocorporal.
es algo menos frecuente y de reciente aparición por lo que en
2. Gammagrafía ósea con Tc 99.
estas formas es menos común que el fenómeno de Raynaud sea
3. Rx seriada ósea.
la manifestación inicial de la enfermedad. Los anticuerpos
4. Gammagrafía con emisión de positrones.
antitopoisomerasa se asocian a las formas con afectación
5. Hidroxiprolinuria en orina de 24 horas.
cutánea difusa (y por lo tanto a las formas con afectación
cutánea mas extensa) sin embargo la manifestación visceral a
La respuesta correcta es: 2 la que se asocian es a la fibrosis pulmonar. Las demás opciones
no ofrecen dudas ya que los calcioantagonistas son fármacos
útiles frente al fenómeno de Raynaud, la afectación pulmonar
COMENTARIO: provoca alteraciones de las pruebas de función respiratoria
Para el diagnóstico de la enfermedad de Paget la radiología como la difusión del CO, y tras la piel el órgano más
simple es suficiente ya que identifica los cambios característicos frecuentemente afectado es el esófago.
(aumento del tamaño del hueso, engrosamiento de la cortical,
trabéculas groseras y coexistencia de lesiones líticas y
blásticas). Sin embargo,dado que la enfermedad a menudo es Pregunta 83
asintomática para conocer la extensión d la enfermedad Una mujer de 70 años, previamente bien, consulta al
debemos realizar una técnica más sensible (aunque menos médico por una pérdida aguda de visión del ojo derecho,
específica) como la Gammagrafia osea. La hidroxiprolina siendo diagnosticada de neuritis óptica isquémica
urinaria refleja la presencia de reabsorción ósea pero no es útil anterior. Se recoge en su historia la existencia de una
par cuantificar la extensión de la enfermedad. hipertensión bien controlada y un cuadro de cefalea
parietal en las últimas semanas. Una semana antes, un
estudio analítico mostraba una VSG de 100 mm a la 1ª
Pregunta 81 hora. Indique la conducta inmediata más correcta:
Todas las siguientes son manifestaciones de la 1. Solicitar una tomografía axial computarizada cerebral.
espondilitis anquilosante (anquilopoyética) EXCEPTO: 2. Comenzar con tratamiento con Clopidogreal y controlarlo a
1. Dolor lumbar y rigidez de más de 3 meses que mejora con el los 3 meses.
ejercicio pero no con el reposo. 3. Administrar heparina de bajo peso molecular, mientras se
2. Sacroileitis radiológica bilateral. llega a un diagnóstico definitivo.
3. Uveitis aguda anterior. 4. Administrar prednisona, al menos 1 mg/kg de peso, hasta
4. Insuficiencia aórtica. concluir el diagnóstico.
5. Vasculitis de pequeños vasos. 5. Realizar una retinografía de urgencia.
15
La respuesta correcta es: 4 tratamiento sería el más adecuado para nuestro
paciente?:
1. Metilprednisola endovenosa a dosis de 1mg/kg de peso hasta
COMENTARIO:
mejoría clínica.
La cefalea es la manifestación más frecuente y la neuritis óptica
2. Mantener en observación sin tratamiento.
isquémica es la manifestación más grave de la Arteritis de la
3. Ciclofosfamida y prednisona.
Temporal. La edad avanzada de la paciente y la marcada
4. Azatioprina y prednisona.
elevación de la VSG permiten identificar el cuadro clínico sin
5. Clasmaféresis y ciclofosfamida.
problemas. Dada la presencia de afectación ocular es necesario
instaurar tratamiento lo antes posible (corticoide a dosis altas-
prednisona 1 mg/kg/dia). Posteriormente habrá que confirmar La respuesta correcta es: 3
el diagnóstico mediante una biopsia de arteria temporal, que
habría que realizar lo antes posible, ya que el tratamiento con
COMENTARIO:
corticoides negativizará los hallazgos anatomopatológicos en 1-
El enunciado menciona todos los hallazgos típicos del Wegener
2 semanas.
(afectación de la vía aérea superior con secreción nasal
purulenta, afectación pulmonar con hemoptisis, y deterioro de
Pregunta 84 la función renal. Además la presencia de c-ANCA apoya aún
Un hombre de 30 años, sufre un cuadro gripal, mas el diagnóstico de la enfermedad. La medida terapeútica
acompañado de lesiones cutáneas, nodulares de que más ha modificado favorablemente el pronóstico del
coloración rojo-violácea, en cara anterior de ambos Wegener el la administración de Ciclofosfamida que se
miembros inferiores. Tratado con paracetamol, las complemente con corticoides (p. ej prednisona) a dosis altas.
lesiones ceden parcialmente. A los tres meses vuelve a la
consulta con un cuadro de poliartrargias, junto con fiebre
Pregunta 87
de hasta 38ºC y empeoramiento de sus nódulos
Un paciente de 7 años de edad, ingresado en
cutáneos. Ante la existencia de una elevación de la
traumatología desde hace 6 horas tras haber reducido
velocidad de sedimentación y de la Proteína C reactica,
ortopédicamente una fractura supracondílea de húmero,
inicia tratamiento con aspirina y a la semana sufre una
avisa quejándose de dolor intenso en el miembro,
parálisis facial derecha, periférica. ¿Cuál entre los
parestesias en la mano y dificultad para movilizar los
siguientes, sería el diagnóstico más probable?:
dedos. Ante este cuadro, lo primero que debemos
1. Fiebre botonosa mediterránea.
realizar es:
2. Brucelosis.
1. Una radiografía de codo.
3. Fiebre recurrente.
2. Retirar la escayola.
4. Enfermedad de Lyme.
3. Una analítica con iones.
5. Sarcoidosis.
4. Administrar un analgésico.
5. Sujetar el brazo con una charpa.
La respuesta correcta es: 5
La respuesta correcta es: 2
COMENTARIO:
La presencia de eritema nodoso, fiebre y poliartralgias se
COMENTARIO:
vuelve muy sugestiva de sarcoidosis al añadirse a la clínica la
El aumento de presión en un compartimento osteofascial
parálisis facial. No obstante la duda podría presentarse con la
condiciona una clínica de dolor intenso, parestesias distales y
enfermedad de Lyme en la que aparecen fiebre, lesiones
dificultad para movilizar los dedos de la extremidad. En niños,
cutáneas y parálisis facial. La patocronia y el tipo de lesiones
la causa más frecuente para el desarrollo de un síndrome
cutáneas no son propias de la enfermedad de Lyme.
compartimental es la fractura supracondílea de húmero. El
primer gesto terapéutico a realizar ante la sospecha clínica en
Pregunta 85 estos casos es la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la
Para el tratamiento de un ataque de gota agudo se extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si
pueden utilizar todos los siguientes fármacos EXCEPTO: el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica urgente
1. La indometacina. del compartimento o compartimentos afectos mediante
2. Los glucocorticoides. fasciotomías.
3. El naproxeno.
4. El alopurinol.
Pregunta 88
5. La colchicina.
Si un paciente presenta imposibilidad para la flexión
aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abducción
La respuesta correcta es: 4 addución de los dedos segundo a quinto e hipotesia de
cara volar de 4º y 5º dedos, siendo el resto normal. ¿Que
estructuras anatómicas sospecharemos que estarán
COMENTARIO:
lesionadas?:
En la artritis gotosa aguda el tratamiento se realiza con reposo
1. N. mediano y flexor profundo de 4º dedo.
de la articulación afectada, AINEs a dosis altas y lo antes
2. N. mediano y flexor superficial de 4º dedo.
posible en el curso de la enfermedad, Colchicina y si la
3. N. cubital y flexor de 4º dedo. 4º N. radial y flexor superficial
articulación es lo suficientemente grande corticoides
de 4º dedo.
intrarticulares . La regla de oro en el manejo de la artritis
5. N. radial y flexor profundo de 4º dedo.
gotosa aguda es no modificar la uricemia, de forma que si se
trata del primer episodio no hay que iniciar tratamiento con
alopurinol y si el paciente ya estaba tomando alopurinol hay La respuesta correcta es: 3
que mantenerlo sin modificar la dosis.
COMENTARIO:
Pregunta 86 Nos presentan el caso clínico de una lesión nerviosa y
Paciente de 45 años de edad acude a consulta por un tendinosa. Para responder correctamente cuál es la lesión
cuadro de 5 meses de evolución de secreción nasal nerviosa hay que atender a dos puntos: la alteración sensitiva y
purulenta, tos con expectoración hemoptoica y lesiones la alteración motora. El nervio cubital inerva sensitivamente al
ulceradas en encías. En el control analítico destaca un 5º dedo y a la mitad cubital del 4º, motoramente a nivel de la
creatinina de 2,3 mg/dL, y ANCAs positivos. ¿Que mano inerva la mayor parte de la musculatura intrínseca, ésta
16
es la encargada de realizar la abducción y adducción de los rápida (normalmente una o dos horas) y abundante, a
dedos. La lesión tendinosa que presenta el paciente evita que diferencia del derrame producido por patología meniscal que es
haga una flexión aislada del 4º dedo. Este movimiento lo realiza escaso y de aparición tardía (18-24 horas). Las lesiones de los
el flexor superficial del 4º dedo, que se explora manteniendo los ligamentos colaterales no cursan con derrame articular.
dedos adyacentes en extensión y pidiendo al paciente que
realice una flexión del dedo libre. Sin el bloqueo de los dedos
Pregunta 91
adyacentes la flexión puede realizarse a expensas del flexor
A la consulta nos traen una niña de 7 años de edad
profundo de los dedos.
porque su abuewla le ha apreciado un arco plantar
excesivo. Al explorarle apreciamos en ambos pies,
Pregunta 89 efectivamente, un arco plantar longitudinal excesivo con
Un hombre de 45 años, cuyos únicos antecedentes son apoyo exclusivo en talón y cabezas de metatarsianos, así
una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de como un leve varo de retropié. ¿Cuál debería ser nuestra
aproximadamente 100 gramos de alcohol diarios, siguiente actitud?:
consulta por dolor muy intenso en el muslo de inicio 1. Exploración neurológica detallada.
brusco hace 2 semanas, sin antecedente traumático. El 2. Es la actitud normal del pie a esa edad.
paciente camina a duras penas con marcada cojera y 3. Resonancia magnética y/o TAC para descartar coaliciones
ayudándose de 2 muletas. El diagnástico más probable tarsales.
es: 4. Yesos progresivos para corregir la deformidad.
1. Osteoporosis transitoria. 5. Plantillas con cuña de base medial para el varo de retropié y
2. Coxartrosis. soporte del arco londitudinal.
3. Fractura por estrés del cuello femoral.
4. Espondilitis anquilosante con afectación monoarticular.
La respuesta correcta es: 1
5. Necrosis isquémica de la cabeza femoral.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 5
El caso clínico es el de un pie cavo infantil que se caracteriza
por una elevación de la bóveda plantar. El punto más
COMENTARIO: importante a tener en cuenta en el diagnóstico de un pie cavo
La necrosis avascular (no traumática) de la cabeza femoral en infantil es que más de un 50% de los casos están asociados a
el adulto es un cuadro de presentación típica en varones de alteraciones neurológicas, siendo la más frecuente la
edad entre los 35 y los 50 años. La presentación clínica enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. En cualquier niño con un
combina el dolor intenso en el muslo (irradiado desde la región pie cavo debería realizarse un electromiograma como estudio
inguinal) con cojera y limitación dolorosa de la movilidad de la inicial, considerando que un pie cavo tiene una etiología
cadera (especialmente la rotación interna). Los factores de neurológica mientras no se demuestre lo contrario.
riesgo más frecuentes a investigar en la historia clínica son el
consumo de alcohol, el tratamiento con corticoides,
Pregunta 92
hemoglobinopatías, pancreatitis, colagenopatías, gota e
Una de las siguientes afirmaciones referidad a las
hiperuricemia, enfermedades metabólicas, hipercolesterolemia,
osteomielitis y artritis sépticas causadas por
etc. Hasta en un 20% de los casos la necrosis es idiomática. El
Staphylococus aureus NO es correcta:
tratamiento es quirúrgico realizándose perforaciones (forages)
1. La osteomielitispor S aureus puede ser resultado de
en estadios iniciales (cabeza femoral no deformada) o prótesis
diseminación hematógena, traumatismos o infección
en estadios más avanzados (cabeza femoral deformada). El
estafilocócica sobreyacente.
diagnóstico diferencial debe incluir la osteoporosis transitoria de
2. En los niños, la diseminación hematófena suele afectar las
cadera, casi siempre en mujeres y asociada al embarazo, que
metáfisis de los huesos largos, un area de crecimiento óseo
se resuelve sin necesidad de cirugía.
muy vascularizada.
3. En los adultos la osteomielitis hematógena suele afectar a las
vértebras, y rara vez aparece en los huesos largos.
4. La evidencia radiográfica de osteomielitis es previa al inicio
de los síntomas clínicos.
Pregunta 90
5. El absceso de Brodie es un foco aislado de osteomielitis
Un paciente de 25 años sufre un giro brusco en su rodilla
estafilocócica en el área metafisaria de los huesos largos.
durante un partido de futbol, forzando la rotación interna
de la pierna. Nota un crujido articular y presenta dolor
inmediato así como un derrame abundante a los pocos La respuesta correcta es: 4
minutos del accidente. El diagnóstico más probable será:
1. Rotura del ligamento lateral interno de la rodilla.
COMENTARIO:
2. Rotura del menisco externo.
Las osteomielitis y artritis sépticas causadas por Staphylococcus
3. Rotura del cuerno posterior del menisco interno.
aureus pueden tener un origen diverso. En ocasiones son el
4. Rotura del ligamento crux¡zado anterior.
resultado de una diseminación hematógena desde un foco
5. Rotura del ligamento cruzado posterior.
distinto al hueso, de la infección de una herida, o de una
fractura abierta. Respecto de la localización de la afectación, es
La respuesta correcta es: 4 típica en el niño la afectación metafisaria por ser las metáfisis
las regiones más vascularizadas del hueso en crecimiento y la
afectación vertebral en el adulto por la abundante
COMENTARIO:
vascularización vertebral. El casos de osteomielitis metafisaria
Presentan el caso clínico de un traumatismo indirecto de la
puede desarrollarse un foco aislado de osteomielitis que
rodilla. Para responder este tipo de caso clínico hay que prestar
conocemos con el nombre de absceso de Brodie. Lo que es
atención siempre a tres puntos. El mecanismo de producción, el
evidente en esta pregunta es que la evidencia radiográfica de la
derrame articular y la exploración clínica. En este caso, sólo nos
osteomielitis NUNCA es previa al incio de los síntomas clínicos.
indican el mecanismo de producción (un giro brusco) y el
Al contrario, los cambios radiológicos aparecen como mínimo
derrame articular (intenso y de rápida aparición). La lesión del
unas dos semanas después del inicio de la clínica. Este hecho
ligamento cruzado anterior puede producirse tanto por un
de hallazgos radiológicos un tiempo después de la clínica
mecanismo de hiperextensión de la rodilla como por un giro
también lo recordamos característico de las fracturas de fatiga o
forzado, normalmente asociado a valgo. El giro forzado de la
de estrés, y de algunas patologías como la enfermedad de
rodilla también puede producir una lesión meniscal. El derrame
Perthes.
en la lesión del ligamento cruzado anterior es de aparición
17
Pregunta 93 puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo en las
Una espondilolistesis grave tipo IV de L5 en un enfermo hematurias de origen en la nefrona).
de 16 años, ¿Que expresión clínica puede producir, entre
las siguientes, con mayor probabilidad?:
Pregunta 96
1. Paraplejía.
Un hipertenso de 45 años, hasta entonces con buen
2. Deformidad cifótica lumbo-sacra.
control, experimenta cefalea intensa, disminución de la
3. Lordosis torácica.
visión, malestar profundo y marcado ascenso de las
4. Parálisis Cuadriceps.
cifras tensionales a 240/140. En la exploración física
5. Pérdida fuerza del pie.
presenta edema de papila, hemorragias en llama y
estertores húmedos en las bases pulmonares. En el curso
La respuesta correcta es: 5 de una semana la urea ha aumentado a 150 mg/dl y en la
orina se detecta microhematuria. Este cuadro tiene una
lesión histológica vascular característica. Señalela:
COMENTARIO:
1. Hipertrofia de la capa media de arterias y arteriolas.
La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra
2. Necrosis fibrinoide.
respecto a la adyacente. Existen varios tipos: displásica,
3. Panarteritis exudativa.
ístmica, traumática, degenerativa, y patológica. El caso que nos
4. Hialinosis de la media.
ocupa es una espondilolistesis ístmica que afecta generalmente
5. Fibrosis de la íntima.
a varones jóvenes y se debe a una espondilolisis (fractura de la
pars articular). El grado de desplazamiento se valora según la
escala de Meyerding: grado I (<25%), II (25-50%), III (50- La respuesta correcta es: 2
75%), y IV (>75%). La presentación clínica depende del grado.
El grado I y II suele cursar con dolor episódico local, y el grado
COMENTARIO:
III y el IV cursa con un dolor duradero y mantenido
La necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz
acompañado de deformidad del tronco, con pérdida o inversión
por endarteritis (infiltración leucocitaria), es característica de la
de la lordosis lumbar (respuesta 2 correcta), alteración de la
HTA maligna o una HTA acelerada cuando afecta a los niños. En
marcha y contractura de isquiotibiales. En los grados III y IV, el
la HTA maligna hay edema de papila.
dolor radicular y el compromiso neurológico son muy
infrecuentes, si no coexisten con otras patologías como una
hernia discal concomitante. Pregunta 97
Le consultan por un paciente de 60 años con trastornos
de la conciencia de pocos días de evolución que tiene una
Pregunta 94
hiponatremía de 120mEq/I. No vómitos ni edemas. No ha
La evaluación neurológica inicial de un paciente con
realizado tratamiento alguno. ¿Cuál es la posibilidad
traumatismo craneoencefálico revela que solo abre los
diagnóstica más frecuente?:
ojos ante un estímulo doloroso y emite sonidos
1. Insuficiencia cardiaca.
incomprensibles, pero localiza el dolor. Señale su
2. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
puntuación en la Escala de Coma de Glasgow:
3. Síndrome nefrótico.
1. 6 puntos.
4. Hipertensión portal.
2. 4 puntos.
5. Insuficiencia renal aguda.
3. 3 puntos.
4. 9 puntos.
5. 12 puntos. La respuesta correcta es: 2
COMENTARIO:
COMENTARIO:
Un cuadro de insuficiencia renal aguda asociada a clínica de
El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria,
alergia y eosinofilia y con el antecedente de la toma de un
proteinuria y reducción del filtrado glomerular con oliguria,
fármaco, obliga a pensar en un cuadro de nefropatía intersticial
insuficiencia renal y retención de agua y sal. El sedimento
aguda por fármacos, también llamada por hipersensibilidad.
18
Pregunta 99 102
Un paciente con insuficiencia renal crónica (filtrado
glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en
tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin
En relación a la bacteriuria asintomática durante
suplementos de hierro, presenta en la última revisión
el embarazo, señale la afirmación INCORRECTA:
hemoglobina 10.7g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56
1. La pielonefritis aguda durante el embarazo es más
ng/ml, índice de saturación de la tranferrina del 12%, sin
frecuente en el tercer trimestre.
evidencia se sangrado. ¿Que actitud terapéutica es
2. La incidencia de pielonefritis clínica aguda en las
aconsejable?:
mujeres embarazadas con bacteriuria aumenta
1. Aumentar solo la dosis de eitropoyetina.
significativamente respecto a las mujeresno
2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de
embarazadas.
eritropoyetina.
3. La prevalencia de bacteriuria hallada en screening de
3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro.
mujeres embarazadas es significativamente superior a la
4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro.
hallada en mujeres no embarazadas.
5. No modificar el tratamiento.
4. El desarrollo de pielonefritis aguda durante el
embarazo aumenta el riesgo de prematuridad.
La respuesta correcta es: 2 5. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen
riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente.
COMENTARIO:
La eritropoyetina necesita un buen depósito de hierro para La respuesta correcta es: 3
poder corregir la anemia. Antes de darla al enfermo hay que
demostrar que el enfermo tiene buena ferritina.
COMENTARIO:
La PNA durante el embarazo es más frecuente en el 3er.
100 Trimestre debido a una mayor dilatación fisiológica de la vía
Un enfermo de 50 años, diabético conocido desde hace urinaria durante este período, debido al efecto compresivo del
30 años, sin retinopatía proliferactiva ni alteraciones propio feto. La incidencia de la PNA clínica durante el embarazo
urinarias conocidas, presenta edemas de instauración es superior en la mujer no gestante por lo descrito
rápida, proteinuria nefrótica y microhematuria. El anteriormente en la respuesta nº 1. La prevalencia de
aclaramiento de creatina es de 120 ml/min. El bacteriuria en mujer embarazada es similar a la mujer no
complemento es normal y no se detectan anticuerpos. el embarazada, sin embargo existe un potencial riesgo de que
cuadro se ha mantenido estable en los últimos seis esta origine cuadros clínicos con afectación del tracto urinario
meses. El diagnóstico sería: superior (Pielonefritis). La PNA en embarazada se asocia con un
1. Nefropatía diabética. aumento del riesgo de prematuridad y mortalidad perinatal. Las
2. Nefropatía mesangial. mujeres embarazadas con bacteriuria tienen alto riesgo de
3. Glomerulonefritis membrano-proliferativa. sufrir bacteriuria recurrente por existir factores predisponentes
4. Nefropatía membranosa. a la aparición de esta. No obstante, este hecho ocurre de igual
5. Glomerulonefritis proleferativa extracapilar. forma en la bacteriuria que se produce en mujer no gestante.
COMENTARIO: 103
En este paciente que ha permanecido estable sin retinopatía ni
alteraciones urinarias previas, la aparición de un cuadro de
instauración rápida de proteinuria nefrótica y microhematuria (y
Varón de 57 años de edad, fumador, que consulta
a la edad de cincuenta años) nos tiene que hacer pensar en una
por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor
nefropatía membranosa.
miccional. Presenta citologías urinarias positivas de
carcinoma urotelial y el estudio anatomo patológico tras
la Resección Transuretral es de carcinoma "in situ"
difuso, con intensa inflamación crónica. El tratamiento
estandar será:
101
1. Instalación del bacilo de Calmette y Guerin.
2. Cistectomía radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
¿Cuál de los siguientes síntomas o signos NO son 4. Quimioterapia con Cisplatino.
propios de la presencia de un rechazo agudo en el 5. Antiinflamatorios no esteroideos más quinolonas
trasplante renal?: durante seis meses.
1. Fiebre.
2. Dolor en el área del injerto.
La respuesta correcta es: 1
3. Aumento tamaño injerto renal.
4. Poliuria.
5. Eosinofilia. COMENTARIO:
El carcinoma in situ urotelial se caracteriza por ser una
enfermedad difusa y con alta tendencia a la recidiva. Este
La respuesta correcta es: 4
hecho, se ve favorecido por la alta indiferenciación celular que
presentan estos tumores. Se considera por tanto, un tumor de
COMENTARIO: alto grado de malignidad. Su diagnóstico se ve dificultado al
En el rechazo agudo del trasplante renal puede aparecer fiebre, afectar difusamente la mucosa urotelial sin crecer hacia la luz
dolor en el injerto, aumento del tamaño por el edema y de la vía urinaria. El tratamiento aceptado son las instilaciones
eosinofilia. No aparece poliuria, sí puede aparecer oliguria. endovesicales con bacilo de Calmette Guerin que induce una
reacción inmunológica sobre el urotelio afectado. El fracaso de
la terapia con BCG en estos tumores con afectación vesical
obligaria a la cirugía radical (cistectomía).
19
menor de 1 años.
2. la cifra de PSA está en rango normal ya que existen
otras fuentes de producción del mismo.
104
3. El paciente puede tener una recidiva local o bien
metástasis a distancia.
4. La utilización de bloqueo hormonal en este caso no es
Los pacientes con enfermedades intestinales una opción de tratamiento posible.
inflamatorias que requieren amplias resecciones 5. En caso de tratarse de una recidiva local estaría
intestinales, con relativa frecuencia presentan litiasis indicado realizar cirugía de rescate para extirpar dicha
renal recidivante. ¿A que trastorno metabólico se suele masa.
asociar este tipo de litiasis?:
1. Hiperuricosuria.
La respuesta correcta es: 3
2. Hiperoxaluria.
3. Cistinuria.
4. Hiperparatiroidismo. COMENTARIO:
5. Hipercalciuria. El PSA es una proteína específica de tejido prostático. En clínica
se utiliza para el diagnóstico del adenocarcinoma prostático, así
como para el seguimiento de los enfermos diagnosticados de
La respuesta correcta es: 2
este tipo de tumores. Tras la prostatectomía radical (PR) el PSA
deber ser indetectable, dado que hemos extirpado todo el tejido
COMENTARIO: prostático. En el seguimiento de estos enfermos el PSA debe
Todos aquellos factores que induzcan una malabsorción de permanecer indetectable y su aumento nos obliga a investigar
ácidos grasos ocasionan un aumento en la absorción del oxalato si se produce por recidiva local o por metástasis a distancia.
y secundariamente hiperoxaluria. La causa más frecuente de Este enfermo presenta a los 3 años de PR un PSA claramente
hiperoxaluria es precisamente la malabsorción de AG. Debido al patológico. La supervivencia de este enfermo en principio es
alto poder de precipitación que presenta el oxalato, finalmente muy superior a 1 año de vida. La utilización de bloqueo
se producen litiasis de oxalato cálcico en estas pacientes. Son hormonal es una de las mejores opciones terapéuticas para este
causas de malabsorción de AG: déficit de enzimas pancreáticas enfermo. Si se tratase de recidiva local no estaría indicado
exocrinas, afectación ileal como por ejemplo Enf. de Crohn, cirugía de rescate y sí se podría valorar la irradiación del lecho
resecciones ileales que produzcan un síndrome de intestino quirúrgico.
corto....
107
105
20
folatos.
Paciente de 63 años en tratamiento a demanda 3. Homocisteína y metil-malónico se encuentran elevados
con Citrato de Sildenafilo por presentar disfunción eréctil en el déficit de cobalaminas y homocisteína elevada en el
de años de evolución. Señale cuál de los siguientes déficit de folatos.
fármacos NO asociaría en ningún caso a su tratamiento: 4. Homocisteína elevada en el déficit de cobalaminas y
1. Amiodarona. homocisteína y metil-malónico elevado en el déficit de
2. Verapamilo. folatos.
3. Digoxina. 5. Homocisteína elevada, metilmalónico normal en déficit
4. Indapamida. de cobalaminas y metilmalónico elevado y homocisteína
5. Mononitrato de Isosorbide. normal en déficit de folatos.
COMENTARIO: COMENTARIO:
Para tratamiento de la disfunción eréctil existen varias opciones Los niveles séricos de B12 y folato pueden encontrarse dentro
terapéuticas . Hoy en día el uso de los inhibidores de la S- de limites normales en paciente con deficiencia orgánica de
fosfodiesterasa vía oral es la más extendida. Para la estas sustancias. La medición de niveles plasmáticos de
prescripción de este tipo de fármacos debemos descartar el uso homocisteina y metilmalónico son más fiables para identificar
concomitante de nitratos, pues el mecanismo de acción de carencia en el organismo de B12 y folato, pero mientras ambas
ambos es vasodilatación. Los antecedentes personales del sustancias están elevadas en la deficiencia de B12, en la de
enfermo deben ser también valorados pues haber padecido folato sólo se incrementa la homocisteina.
IAM, I. Cardíaca y otras patologías cardiológicas pueden ser
causa de la no utilización de este tipo de terapia. Estas
patologías deben ser valoradas por un cardiólogo pues no
siempre contraindica el uso de este grupo de fármacos.
111
COMENTARIO:
COMENTARIO: La EICH aguda aparece en los primeros 100 días tras el
La anemia de enfermedad crónica puede ser normocítica o, trasplante alogénico y se caracteriza por afectación preferente
como en este caso clínico, microcítica. En el paciente existe de piel, tracto gastrointestinal con diarrea, naúseas y vómitos y
además antecedente de una enf. Crónica como la A.R. lesión hepática con patrón bioquímico de citolisis y colestasis.
Bioquímicamente se caracteriza por hiposideremia, como la La infección por CMV suele presentarse más tardíamente (1-
ferropenia, pero a diferencia de esta última la ferritina sérica se 3 ,meses) y se presenta fundamentalmente como neumonía .
encuentra elevada, por la falta de utilización de los depósitos de La enf. Venooclusiva hepática se presenta con hepatomegalía
hierro . dolorosa , ascitis e ictericia. La EICH crónica produce
manifestaciones mas allá de los tres meses postrasplante.
110
112
21
3. Betatalasemia mayor. maduración de las células leucémicas. Esta anomalía se corrige
4. Hemoglobinuria paroxística nocturna. con el Tto. con ATRA, propio de esta forma de leucemia,
5. Anemia de Balckfan-Diamond. asociado a quimioterapia.
COMENTARIO: 115
La HPN se caracteriza por hemólisis intravascular, con la
consiguiente hemoglobinuria y hemosiderinuria que pueden
ocasionar ferropenia, episodios trombóticos venosos y
¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación a
ocasionalmente diversas citopenias en el hemograma. El resto
la Leucemia Mieloide Crónica es correcta?:
de respuestas no son causa de trombosis y las enfermedades
1. El cromosoma Ph se produce a partir de una
aplásicas no son causa de proceso hemolítico.
translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17.
2. El cromosoma Ph aparece en precursores
granulocíticos, eritroides, megacariocíticos, linfoides y
fibroblastos medulares.
3. El cromosoma Ph es una alteración del cariotipo útil
113
como marcador diagnóstico de la LMC pero sin relación
con la patogenia de la enfermedad.
4. El ocogén BCR-ABL codifica una proteína (p210) con
Un paciente de 35 años acude a Urgencias con actividad tirosinguinasa aumentada.
cuadro de cefaleas y disminución del nivel de conciencia, 5. El mesilato de imatinib es un fármaco citotóxico
asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las alquilante utilizado en la fase crónica de la enfermedad.
pruebas analíticas se objetiva una anemia con criterios
de hemólisis microangiopática con una Hb de 8 gr/dl y
La respuesta correcta es: 4
Plaquetas de 30.000 mm3 junto con datos de
insuficiencia renal. El diagnóstico de sospecha es una
púrpura trombótica trombocitopénica. En su opinión COMENTARIO:
¿cuál de las siguientes sería la actitud terapéutica más El cromosoma Filadelfia presenta el gen de fusión BCR/ABL,
idónea en este paciente?: material genético productor de la P-210 que es la culpable de la
1. Realizar diálisis renal pues la evolución del cuadro malignización celular , favoreciendo la proliferación celular e
renal marca la evolución de este proceso. impidiendo la apoptosis . El tratamiento con Mesilato de
2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, junto con el cuadro Imatinib impide esta acción oncogénica, por lo que es el
hemorrágico florido, el tratamiento de elección es la fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad.
transfusión inmediata de hematíes y plaquetas.
3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el
tratamiento de elección.
4. La realización de recambio plasmático con
plasmaféresis diaria es el tratamiento de elección. 116
5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con
inmunosupresores.
En la Leucemia Aguda Linfoblástica, la
La respuesta correcta es: 4 identificación de factores pronósticos ha permitido
reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento a los
pacientes considerados de bajo riesgo. Son factores que
COMENTARIO:
mantienen valor pronóstico favorable.: Edad de 1 a 9
El cuadro clínico de la PTT se caracteriza por una péntada
años, cifra de leucocitos inicial<25.000, ausencia de
consistente en trombopenia, hemólisis microangiopática ,
alterciones citogenéticas de mal pronóstico, así como:
fiebre, insuficiencia renal y trastornos neurológicos. El mejor
1. Sexo masculino.
tratamiento es el recambio plasmático con plasmaféresis.
2. Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5x 109/L.
3. La presencia de fiebre de más de 39ºC al diagnóstico.
4. Si el procentaje de blastos en sangre periférica supera
el 50%.
5. La rapidez de la respuesta al tratamiento inicial
114
(<10% de blastos en la médula realizada el día 14
después de comenzado el tratamiento).
22
pequeñas hendidas y células grandes no hendidas con un La respuesta correcta es: 1
patrón modular, CD19 y CD20 positivas, CD5 negativas,
presentando la translocación t(14; 18). En relación a la
COMENTARIO:
enfermedad que presenta la paciente, ¿cuál de las
Como otras neoplasias hematológicas en fases asintomáticas
siguientes afirmaciones es FALSA?:
( LLC, LNH indolentes, macroglobulinemia) es correcto, dadas
1. En el momento del diagnóstico la mayor parte de los
las escasas posibilidades de curación actualmente, no realizar
pacientes se hallan en un estudio avanzado (III o IV).
tratamiento en esta etapa, demorando su inicio para fase
2. Desde el punto de vista clínico es un linfoma
sintomática.
generalmente indolente.
3. La curación de los enfermos es muy improbable, sobre
todo para los de estadio avanzado.
4. La mayoría de los enfermos no presentan síntomas B
al diagnóstico.
5. Su transformación histológica a un linfoma agresivo es 120
muy infrecuente.
23
COMENTARIO: COMENTARIO:
La sensibilidad de la ETE para el diagnóstico de endocarditis es La glomerulonefritis y la fiebre reumática son complicaciones de
mayor que la ETT. De modo que si la sospecha clínica de la infección por Streptococcus del grupo A mediadas por un
endocarditis es alta (por ejemplo por hemocultivos positivos sin mecanismo inmunológico. La erisipela y la escarlatina son
focalidad infecciosa) un ETT normal no descarta endocartitis y directamente producidas por la bacteria.
se debe hacer ETE.
125
122
124
COMENTARIO:
La infección por Legionella se adquiere por inhalación de
aerosoles. Aunque aparece fundamentalmente en forma de
¿Qué dos enfermedades no supuradas pueden brotes epidémicos también puede haber casos esporádicos,
aparecer después de una infección local producida por principalmente en verano y otoño.
Streptococcus pyogenes (estreptococo b-hemolítico del
grupo A)?:
1. Escarlatina y erisipela.
2. Erisipela y fiebre reumática.
3. Glomerulonefritis aguda y fiebre reumática. 127
4. Carditis y erisipela.
5. Erisipela y glomerulonefritis aguda.
24
prevenir las infecciones por Yersinia enterocolítica. Creatinina 1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l.Potasio 4,2
3. Las salmonelas causantes de fiebres tifoidea y mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame
paratífica son mantenidas por portadores humanos. pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el
4. Los signos y síntomas clínicos de la shigelosis diagnóstico más probable?:
aparecen pocas horas después de la ingestión de los 1. Malaria por Plasmodium Falcipararum.
bacilos, dada la resistencia de un microorganismo al pH 2. Dengue.
ácido del estómago. 3. Meningoencefalitis bacteriana.
5. Las cepas de Escherichia coli enteroinvasivas producen 4. Fiebre tifoidea.
una diarrea acuosa, sin sangre ni leucocitos en las heces. 5. Neumonía por Legionella Neumophila.
COMENTARIO: COMENTARIO:
El ser humano actúa como reservorio de la infección por Paciente procedente del Sudeste Asiático con fiebre y mialgias
Salmonella typhi y paratyphi, al quedar estas bacterias (“fiebre quebrantahuesos”), exantema cutáneo y complicación
acantonadas en la vesícula biliar y ser liberadas a través de las en forma de lesiones hemorrágicas petequiales y trombopenia.
heces. Este cuadro clínico es muy característico del Dengue.
128 130
COMENTARIO:
En un paciente con infección VIH y focalidad neurológica de
evolución subaguda junto con lesiones en RM que no captan
contraste y no tienen efecto masa, sugiere fuertemente el
diagnóstico de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
131
25
COMENTARIO: COMENTARIO:
Paciente infectado por VIH sin control en los últimos 6 meses y Meningitis de evolución maligna, con parálisis del VI par craneal
entonces ya con cifras cercanas a los 200 linfocitos CD-4 y esas características del LCR sugiere fuertemente la posibilidad
totales; presenta neumonía instersticial con hipoxemia y se de meningitis tuberculosa.
visualizan microorganismos con la tinción de Plata. El cuadro es
muy característico de infección por Pneumocystis jiroveci (antes
carinii). El tratamiento de elección es cotrimoxazol. Pentamidina
inhalada sólo para profilaxis.
132
COMENTARIO:
El cuadro clínico sugiere neumonía tuberculosa en un paciente
infectado por VIH. Por su grado de inmunosupresión es Un paciente de 58 años presenta cuadro clínico de
frecuente que presente simultáneamente afectación ictericia indolora. Las exploraciones realizadas muestran
extrapulmonar. que padece un colangiocarcinoma extrahepático
confinado al conducto biliar y dos adenopatías en el hilio
hepático, pero no tiene metástasis a distancia. ¿Qué
estadio presenta?:
1. I A.
133 2. I B.
3. II A.
4. II B.
5. IV.
Una mujer de 60 años consulta por presentar
durante las últimas 3 semañas astenia, febrícula
vespertina, cefalea global y, durante los últimos días, le La respuesta correcta es: 4
han notado confusión intermitentes y somnolencia
progresiva. A la exploración se observa una temperatura COMENTARIO:
de 38ºC, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia La clasificación TNM para el colangiocarcinoma extrahepático
de VI par derecho. La placa de tórax muestra un discreto define como:
engrosamiento pleural apical derecho. El hemograma es - T1: el tumor restringido a la vía biliar.
normal y el perfil bioquímico básico son normales. Tras - N1: metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
realizar punción lumbar se observan los resultados La presencia de un tumor T1 N1 M0 como el descrito en el caso
siguientes en el LCR: presión de apertura 170mmHg, clínico se clasifica como estadio IIB según la clasificación TNM
proteínas 140 mg/dL, glucosa 42 mg/dL, 270 células del comité estadounidense conjunto sobre el cáncer.
(70% mononucleares), tinción de gram, de Zielhl-
Nielsen, así como investigación de antígenos bacterianos
son negativos. ¿Cuál, entre los siguientes, es el
diagnóstico más probable?:
1. Meningitis bacteriana. 136
2. Meningitis vírica.
3. Meningitis tuberculosa.
4. Encefalitis herpética.
5. Metástasis al SNC. En una paciente intervenida a los 40 años de
cáncer de colon, su historia familiar revela que una tía
por vía materna y su abuela materna padecieron la
La respuesta correcta es: 3
26
misma enfermedad a los 52 y 64 años respectivamente, y La respuesta correcta es: 2
un tío también por vía materna fue intervenido de un
adenocarcinoma gástrico a los 45 años de edad. ¿Cuál de
COMENTARIO:
las siguientes determinaciones genéticas sería útil
Pregunta moderadamente difícil sobre el paciente terminal. En
realizar para un adecuado consejo genético a la familia?:
esta ocasión, debes elegir el que peor pronóstico tenga, de
1. Determinación del gen MSH2.
forma que pueda hablarse de “fase terminal”. El peor de ellos
2. Determinación de los genes BCRA 1 y 2.
es, claramente, el de la opción 2 (refractario a radioterapia y a
3. Determinación del gen p53.
dos líneas de quimioterapia, sin respuesta...). El resto de las
4. Sobreexpresión del encogen Ha-Ras.
opciones muestra problemas donde aún no se han agotado las
5. Determinación del gen p16.
armas terapéuticas disponibles hoy día.
COMENTARIO:
139
En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente con un
cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis. Dentro de
este grupo de cáncer colorrectal hereditario distinguimos dos
grandes síndromes, el síndrome de Lynch tipo II, en el que ¿Con cuál de los siguientes tests puede valorarse
además del colon, existe el riesgo de tumores en otras el grado de dependencia para realizar las actividades
localizaciones como en endometrio, estómago y vías urinarias. básicas de la vida diaria en un paciente de 85 años cuya
El gen mutante que más frecuentemente se encuentra afectado situación clínica le impide desplazarse al centro de salud
es el Hmsh2 y el hMHL1, implicados en la reparación del ADN, por su propio pie?:
aunque se han descrito otras mutaciones. 1. Lawton-Brody.
2. Fargeström.
3. Pfeiffer.
4. Goldberg.
5. Barthel.
137
La respuesta correcta es: 5
COMENTARIO:
El octreotide es un análogo de la somatostatina que puede Respecto a los tratamientos habituales o hábitos
servir como antiemético al disminuir las secreciones digestivas de un paciente programado para una intervención
a varios niveles. No puede emplearse domperidona, cisaprida ni quirúrgica bajo anestesia general, una de las siguientes
metoclopramida por ser procinéticos (observa que se trata de respuestas siguientes es correcta:
una obstrucción intestinal refractaria), ni tampoco un enema de 1. Los bloqueantes beta adrenérgicos deben mantenerse
limpieza. Si se emplease un procinético, aumentaría el durante todo el período preoperatorio.
peristaltismo de forma muy marcada al haber distalmente una 2. Los antiparkinsonianos deben suspenderse 48 horas
obstrucción... antes.
3. La heparina de bajo peso molecular a dosis
profilácticas se asocia a hemorragia intraoperatoria
significativa.
4. La ticlopidina no se asocia a riesgo de hemorragia
138 intraoperativa significativa.
5. La evitación de fumar cigarrillos durante las 24 horas
previas carece de beneficio intraoperatorio.
¿Cuál de las siguientes situaciones corresponde a
la fase terminal de la enfermedad?: La respuesta correcta es: 1
1. Cáncer de mama con matástasis óseas, ganglionares,
hepáticas y pulmonares que sólo ha recibido
COMENTARIO:
hormonoterapia.
Pregunta sobre estudios preoperatorios a la que no debes
2. Cáncer de pulmón intervenido hace un año con recaída
conceder excesiva importancia. La opción correcta es la 1
local y metástasis hepáticas tratadas con radioterapia y
porque no existe indicación, en general, de retirar esta
dos líneas de quimioterapia sin respuesta.
medicación antes de una intervención quirúrgica. El resto de las
3. Paciente con cirrosis hepática y episodios de
opciones dicen lo contrario a la verdad, y podrían ser intuidas o
encefalopatía intermintentes en el tiempo.
deducidas a partir de conocimientos de otras asignaturas.
4. Paciente con demencia senil y neumonía aguda que
produce insuficiencia respiratoria.
5. Enfermo con EPOC infección bronquial que condiciona
insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados
intensivos.
141
27
En relación con la valoración preoperatoria de un Paciente de 45 años que desde hace 1 mes
paciente para cirugía programada, la consulta presenta debilidad a nivel de cintura escapular y
preanestésica tiene por finalidad: pelviana. En la piel se objetiva edema palpebral y
1. La modificaión de la técnica anestésica prevista. coloración eritematoviolácea periorbitaria y lesiones
2. La variación del procedimiento quirúrgico previsto. eritematodescamativas sobre prominencias ósea de
3. El rellenar un cuestionario sobre los antecedentes dorso de manos. El diagnóstico sería:
anestésico-quirúrgicos. 1. Lupus eritematoso sistémico.
4. La prescripción de un fármaco ansiolítico para reducir 2. Artritis reumatoide.
la ansiedad generada por la próxima cirugía. 3. Dermatomiositis.
5. El establecer la presencia de enfermedades 4. Eritema polimorfo.
diagnosticadas o no, que pueden determinar el riesgo de 5. Esclerodermia.
complicaciones del procedimiento quirúrgico previsto.
La respuesta correcta es: 3
La respuesta correcta es: 5
COMENTARIO:
COMENTARIO: La presencia de debilidad muscular proximal aunque no nos
En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser mencionen elevación de enzimas musculares es propia de las
sometidos a una intervención quirúrgica programada pasen miopatias inflamatorias. El eritema en heliotropo y las papulas
primero por una consulta de Preanestesia, donde se establece y de Gottron que describen permiten confirmar el diagnóstico de
se estudia la patología previa del paciente que puede dermatopolimiositis. Las otras opciones no son en absoluto
condicionar complicaciones del procedimiento quirúrgico. Otras dudosas.
finalidades son la información al paciente sobre los riesgos del
procedimiento anestésico y programar la medicación previa a la
intervención en caso de que la requiera.
144
142
Acude a consulta una mujer de 19 años que
presenta, lesiones eritemetoescamosas, edema y alguna
vesicula en la cara, escote, dorso de las manos y
Hombre de 76 años portador de virus C y antebrazos. Las lesiones tienen 12 horas de evolución y
diabético desde hace 10 años, que presenta lesiones han aparecido tras una escursión al campo. Entre los
ampollosas de contenido serohemorrágico en antecedentes personales destaca acné vulgar en
extremidades superiores e inferiores, y erosiones a nivel tratamiento con retinoides tópicos y doxiclicina oral. El
de la mucosa bucal. La biopsia cutánea muestra una diagnóstico más probalbes es:
ampolla subepidérmica, se realiza inmunofluorescencia 1. Erupción lumínica poliforma.
directa que muestra la presencia de depósitos de IgG a 2. reacción fototóxica.
nivel de la membrana basal. El diagnóstico más probable 3. Urticaria solar.
es: 4. Eritrodermia por fármacos.
1. Eritema multiforme. 5. Fotodermatosis por hipersensibilidad.
2. Dermatitis herpetiforme.
3. Penfigoide ampolloso.
La respuesta correcta es: 2
4. Toxicodermia ampollosa.
5. Porfiria cutánea tarda.
COMENTARIO:
Paciente que presenta lesiones en áreas fotoexpuestas, y por lo
La respuesta correcta es: 3
tanto es obvio pensar en que la exposición solar tiene mucho
que ver con el cuadro. Para incidir más en esta pista, nos dicen
COMENTARIO: que las lesiones aparecen tras una excursión al campo. El
Caso clínico en el que desde el comienzo te hablan de ampollas, paciente está en tratamiento para su acné con retinoides
tanto en extremidades como en mucosa bucal. Debes orientar tópicos y doxiclina oral. Unos de los efectos secundarios
por tanto el diagnóstico dentro del grupo de las enfermedades característicos de las tetraciclinas es la fotosensibilidad. En el
ampollosas. El hecho de que te digan que se da en un paciente capítulo de farmacología de habla de él en el apartado de
con hepatitis C no es más que un dato para “despistar”, y que reacciones adversas de las tetraciclinas. En cuanto a los
asocies las ampollas a la porfiria cutánea tarda. A continuación retinoides tópicos, acentúan la reacción fototóxica que producen
nos suministran datos definitivos para el diagnóstico, y que se las tetraciclinas. De hecho, se suele evitar pautar retinoides en
exponen con claridad en la tabla 14 que se encuentra en el pacientes que se exponen al sol de manera habitual para evitar
tema 15 del Manual de Dermatología. El primer dato es la este efecto.
afectación de la mucosa bucal, que limita el posible diagnóstico
diferencial a cuatro entidades (eritema multiforme, pénfigo
vulgar, penfigoide ampolloso y gingivoestomatitis herpética). El
nivel de la ampolla (subepidérmica) y la edad del paciente (76
años) prácticamente nos confirma el diagnóstico (penfigoide 145
ampolloso). Para darnos todavía más facilidades también nos
informan sobre la presencia de depósitos de IgG a nivel de la
membrana basal. En definitiva, pregunta fácil que se explica en
clase y en el Manual con claridad. Un paciente de 23 años acude a consulta con un
brote intenso de dermatitis atópica que afecta a la mayor
parte dela superficie corporal y es muy pruriginoso. El
tratamiento que dee evitar es:
1. Antihistamínicos tópicos.
2. Tacrólimus Tópico.
143
3. Ciclosporina oral.
28
4. Corticoides orales. 1. Hiperemia ciliar o pericorneal.
5. Corticoides Tópicos. 2. Depositos celulares sobre el endotelio corneal.
3. Depositos sobre la membrana Bowman.
4. Células en humor acuoso.
La respuesta correcta es: 1
5. Sinequias posteriores.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 3
La dermatitis atópica es la enfermedad infantil más frecuente
en la infancia, y como tal el tratamiento queda expuesto con
claridad en el Manual de Dermatología. Todas las opciones que COMENTARIO:
te indican en el examen se enuncian en el Manual. Tacrolimus La uveitis anterior aguda, entra dentro del diagnóstico
tópico; indicado en los eccemas resistentes a los corticoides diferencial del ojo rojo doloroso, junto con el glaucoma agudo y
tópicos. Ciclosporina oral; para el eccema atópico severo en la queratitis. Recuerda que tanto en la uveitis como en la
adultos (como el caso clínico de la pregunta). Tanto los queratitis, la pupila está en miosis, contrariamente a lo que
corticoides orales como tópicos son tratamientos clásicos del sucede en el glaucoma agudo, en el cual la pupila está en
eccema atópico, oralmente están indicados en brotes intensos, midriasis. En el ojo rojo doloroso, la inyección suele tener un
como el caso clínico de la pregunta. Los antihistamínicos orales componente ciliar o periquerático (es más marcada en la
están indicados para aliviar el prurito, pero nunca tópicos. En el proximidad de la córnea), al contrario de lo que sucede en la
tema 1 del capítulo de Dermatología (página 7) te explicamos conjuntivitis, en la cual es más marcada en los fondos de saco.
que los antihistamínicos se utilizan siempre por vía sistémica y Lo que define la uveitis es la presencia de células flotando en
debe evitarse su empleo por vía tópica, ya que producen cámara anterior (fenómeno de Tyndall). Después de cierto
fotosensibilidad. tiempo de evolución pueden aparecer sinequias posteriores (el
iris inflamado se adhiere a la superficie anterior del cristalino) y
depósitos de células inflamatorias sobre la superficie posterior
de la córnea (depósitos endoteliales), pero en ningún caso
sobre la superficie anterior como se afirma en la opción número
146 3.
147
149
29
espera encontrar: 3. El tumor de Warthin es casi exclusivo de la submaxilar,
1. Alteraciones de la papila o cabeza del nervio óptico. nunca bilateral y más frecuente en mujeres.
2. Alteraciones del campo visual. 4. El carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna más
3. Cifras elevadas de presión intraocular. frecuente.
4. Ausencia de fluctuación o variación diuran de la 5. La parálisis del nervio facial es signo de benignidad.
presióm intraocular.
5. Ausencia de sintomatología en los estadios iniciales.
La respuesta correcta es: 2
150
152
A una mujer de 30 años se le diagnostica una
neuritis óptica retrobulbar. ¿Qué enfermedad sistémica
debe sospecharse por su mayor frecuencia de asociación
a esta patología oftalmológica?: Mujer de raza blanca, de 38 años, que manifiesta
1. Esclerosis múltiple. episodios de otorrea desde la infancia: ha presentado
2. Artritis reumatoide. seis episodios de otorrea en el oido derecho, en los
3. Diabetes mellitus. últimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de oído
4. Espondilitis anquilopoyética. derecho desde la infancia. A la exploración por micro-
5. Aneurisma cerebral. otoscopia, se aprecia una perforación margial póstero-
superior y atical amplia con restos de supuración y
osteitis del reborde óseo. Se confirma una Hipoacusia
La respuesta correcta es: 1
transmisiva del oido derecho. Rinne negativo en oído
derecho , Weber lateraliza a la derecha. ¿Que diagnóstico
COMENTARIO: considera más acertado?
La neuritis retrobulbar aparece habitualmente en mujeres, 1. Otitis externa crónica.
durante la edad media de la vida. Su mecanismo es 2. Otitis media crónica colesteatomatosa.
desmielinizante, y por ello existe una asociación muy fuerte con 3. Otitis media tubárica secretora crónica.
la esclerosis múltiple. El resto de las enfermedades que nos 4. Otosclerosis.
presentan, pueden tener manifestaciones oftalmológicas, pero 5. Timpanosclerosis.
no se asocian a la aparición de neuritis. Recuerda que la artritis
reumatoide se asocia a la aparición de ojo seco y escleritis. La
La respuesta correcta es: 2
espondilitis es la causa más frecuente de uveitis anterior aguda
no idiopática, y la diabetes en un porcentaje de los pacientes da
lugar a la aparición de retinopatía diabética. Los aneurismas COMENTARIO:
cerebrales pueden producir patología oftalmológica por Las otitis medias crónicas a diferencia de las otitis media y
comprometer los nervios oculomotores (recuerda que el externa aguda, se manifiestan por otorrea crónica persistente
aneurisma de la comunicante posterior es la causa más con hipoacusia de transmisión progresiva por daños tímpano-
frecuente de parálisis compresiva del III par craneal). osiculares que producen, sin otalgia. El colestecitoma es una
forma de otitis media crónica con capacidad de producir osteitis
y produce perforaciones timpánicas marginales sobre todo a
nivel atical en la parte flácida. La otitis media secretora o serosa
y la otosclerosis, no producen otorrea ni perforación timpánica.
La timpanosclerosis es una complicación de las otitis medias
151 crónicas simples con formación de placas de calcio alrededor de
la cadena osicular y membrana timpánica.
30
Hacemos referencia a los tumores malignos de Uno de los siguientes trastornos NO implica
laringe. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es obligatoriamente la derivación desde atención primaria al
ERRONEA? servicio de Salud Mental para tratamiento especializado:
1. El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma 1. Varón de 25 años con trastorno de pánico y agorafobia
epidermoide. de 6 años de evolución.
2. Los tumores subglóticos son los de localización más 2. Mujer de 30 años con cuadro psicótico secundario a
frecuente y sintomatología más precoz. consumo de cocaína.
3. En los tumores supraglóticos el primer síntoma puede 3. Varón de 59 años con ideas delirantes de celos de 10
ser una adenopatía en la región laterocervical del cuello. años de evolución.
4. En los túmores glóticos el primer síntoma suele ser la 4. Varón de 27 años que presenta intento de suicidio tras
disfonía persistente y progresiva. ruptura sentimental.
5. En los tumores supraglóticos la disnea puede 5. Mujer de 48 años con trastorno adaptativo tipo
presentarse antes de la disfonía. depresivo, secundario a conflictividad laboral.
COMENTARIO: COMENTARIO:
El tipo histológico más frecuente de los tumores malignos de No figura “literal en el manual. Se trata de aplicar el sentido
laringe es el carcinoma epidermoide, siendo excepcionales los común y ordenar los diagnósticos del más grave (psicosis,
de la estirpe histológica. La localización más frecuente en los suicidios) al más leve (adaptativo).
países anglosajones es la glotis y en los países mediterráneos,
la superglótica. Los tumores subglóticos son muy raros (<5%
de los de laringe). La clínica de presentación de los
supraglóticos es poco específica, inicialmente pueden dar
síntomas muy parecidos a una faringitis crónica y al ser muy 156
linfógeno debutar como adenopatía laterocervical. Inicialmente
el crecimiento es en el compartimento supraglótico y puede
manifestarse con obstrucción laríngea sin afectar a la glotis, por
lo tanto, con disfonía por lesión de cuerdas. Los tumores ¿Cuál de las siguientas afirmaciones sería
subglóticos en estadios iniciales son asintomáticos, INCORRECTA en el seguimiento de un paciente tratado
manifestándose en estadios avanzados por clínica de disnea y con sales de litio?:
disfonía. 1. Precisa para su control de determinaciones de litemia.
2. Si el paciente desarrollase hipertensión arterial la
primera medida a tomar sería la supresión gradual del
litio y la introducción de otro fármaco (p. ej.
Lamotrigina)
3. Es preciso controlar la función tiroidea y renal.
154
4. El litio puede producir efectos antiagresivos
independientes de su acción desestabilizante.
5. Ninguna evidencia respalda una teoría de deficiencia
Un paciente de 25 años ha sufrido una caída de la de litio en el trastorno bipolar.
bicicleta golpeándose en el mentón, limitación dolorosa
de la apertura bucal con desviación hacia el lado derecho
La respuesta correcta es: 2
y maloclusión dentaria consistente en falta de contacto a
nivel de los molares del lado izquierdo. ¿Qué fractura
facial sospecharía y qué prueba solicitaría para COMENTARIO:
diagnosticarla?: ¡Otra vez el litio! Las opciones 1,3 y 5 son básicas ( y ciertas)
1. Cóndilo mandibular izquierdo/Tomografía axial con las dos restantes es fácil razonar.
computerizada (TAC) .
2. Fractura malar/ Tomografía emisión positrones (TEP).
3. Cóndilo mandibular derecho/ Ortopantomografía.
4. Cóndilo mandibular derecho/ resonancia magnética
nuclear (rmn) 157
5. Fractura etmoides / Gammagrafía ósea.
155
158
31
161
Mujer de 58 años, vive sola, con antecedentes de
HTA y artritis reumatoide, con buen control
farmacológico. Presenta alucinaciones auditivas y
cenestésicas, con ideas delirantes de perjuicio con los En las pacientes con anorexia nerviosa que llevan
vecinos y de contenido místico-religioso de 4 meses de más de un año con amenorrea es necesario practicar:
evolución. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?: 1. Una densitometría ósea.
1. Demencia frontal. 2. Una determinación de niveles séricos de cortisol.
2. Síndrome confusional agudo. 3. Una determinación de los niveles de prolactina.
3. Depresión delirante. 4. Un electroencefalograma.
4. Esquizofrenia de inicio tardío. 5. Un test de supresión con dexametasona.
5. Psicosis psicógena.
La respuesta correcta es: 1
La respuesta correcta es: 4
COMENTARIO:
COMENTARIO: Un tema “de moda” (ALIMENTACION) y una complicación bien
El primer Caso Clínico. Fácil. Alucinaciones auditivas y delirios conocida (osteopenia secundaria al hipoestronismo debido a la
de perjuicio sugieren esquizofrenia sea cual sea la edad sobre malnutrición). En clase se insiste en ello.
todo cuando no nos comentan otros síntomas.
162
159
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 3 Segundo Caso Clínico. Clínica depresiva de cerca de 1 año de
evolución en adolescente. Según la DSM para el diagnóstico de
COMENTARIO: DISTIMIA en adolescentes es necesario “al menos 1 año” de
Un “clásico”: el suicidio. Las opciones 2,4 y 5 son evidentes (y evolución; según la CIE sería un EPISODIO DEPRESIVO. Desde
ciertas). La correcta viene literal en el MANUAL. este punto de vista temporal, la pregunta sería impugnable, no
obstante, el cuadro clínico es más compatible con distimia que
con episodio depresivo.
160
163
COMENTARIO:
De nuevo hay que razonar y ordenar de más grave a menos COMENTARIO:
grave las complicaciones que se nos dan. No viene literal en No viene “literal” en el MANUAL pero por referencias y parecidos
ningún libro. clínicos se puede identificar el diagnóstico que menos pega. El
“espectro obsesivo” lo forman distintas enfermedades
psiquiátricas afines al TOC: hipocondría ,dismorfofobia, tics,
control de impulsos.
32
La respuesta correcta es: 4
164 COMENTARIO:
Pregunta difícil y poco esperada, ya que es la primera vez que
se pregunta sobre la sífilis congénita. Aunque la respuesta
correcta está recogida en el manual puedes dudar entre las
Un paciente psicótico, en tratamiento con
opciones 2 y 3. Los fetos infectados antes de la 18 semanas, no
medicación neuroléptica, refiere sensación subjetiva de
desarrollan signos debido a su inmunoincompetencia. La
inquietud. A la exploración, se ve que es incapaz de
reacción de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los
relajarse, va y viene por la consulta alterna entre
pacientes tratados, y el 30% desarrollan contracciones
sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea
regulares que generalmente ceden a las 24 horas de
de pierna a pierna. El cuadro descrito sería compatible
tratamiento. En pacientes alérgicos a penicilina se deben
con el siguiente trastorno inducido por fármacos:
realizar pruebas cutáneas para confirmarla y proceden a una
1. Parkinsonismo.
desensibilización debido a que no existe alternativa a la
2. Síndrome neuroléptico maligno.
Penicilina durante el embarazo. El riesgo de infección fetal en
3. Síndrome de piernas inquietas.
una sífilis precoz no tratada es del 50-80%.
4. Distonía aguda.
5. Acatisia.
33
advirtiéndole que realice reposo y que acuda de nuevo a COMENTARIO:
urgencias si la dinámica se hace más frecuente. Pregunta sencilla y la respuesta correcta aparece en el manual.
3. Ingresar a la paciente y administrarle tocolíticos para Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre las metrorragias
frenar la dinámica. del tercer trimestre y el punto clave es el aumento de tono
4. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue uterino y claramente doloroso a la palpación característico del
la dinámica, la ecografía vaginar para ver si existe desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta
modificación del cervix. o abruptio placentae. En la rotura uterina además de la
5. Ingreso y administración de tocolíticos y corticoides metrorragia, cursa con dolor abdominal intenso, pero no se
para la maduración pulmonar. detecta aumento del tono uterino y se palpan las partes fetales.
COMENTARIO: 171
Pregunta de dificultad intermedia debido a que todos los datos
clínicos expuestos se encuentran en el límite por decidir la
decisión de tratar o no a la paciente. El tratamiento tocolítico y
La infección por estreptococo del Grupo B en el
maduración pulmonar con corticoides está indicado entre las 24
recién nacido puede prevenirse administrando
y 34 semanas. Entre las 34 y 37 semanas no se recomienda
antibióticoterapia profiláctica a las embarazadas
debido al escaso beneficio fetal obtenido. Por tanto, aunque
portadoras o a las que presentan factores de riesgo.
realmente este paciente presenta una amenaza de parto
Respecto a este problema, señale la afirmación
prematuro, debido a su edad gestacional y a las escasas
INCORRECTA:
modificaciones cervicales, la conducta más adecuada sería dar
1. La profilaxis se realiza durante el parto.
de alta a la paciente para realizar reposo domiciliario y
2. En las gestante salérgicas a penicilina puede utilizarse
advertirle que vuelva si presenta mayor dinámica ya que si se
eritromicina.
inicia la fase activa del parto se debería ingresar a la paciente y
3. La vía más frecuente de infección fetal es
dejar evolucionar espontáneamente el parto.
transplacentaria.
4. El cribado en las embarazadas se realiza entre las
semanas 35-37 de gestación.
5. La incidencia de infección neonatal por estreptococo B
proporcionalmente es mayor entre recién nacidos
169
prematuros que entre recién nacidos a término.
34
Una mujer de 65 años consulta por metrorragias
escasas desde hace tres meses. La exploración
173 ginecológica es normal. En una ecografía transvaginal se
observa un útero de 7 x 3 x 4 cm. con un endometrio de
14 mm. de espesor, y unos ovarios atróficos. La citología
¿Cuál sería el primer cambio hormonal de la pre- cérvicovaginas informa de un frotis atrófico sin otras
menopausia?. Señale la respuesta correcta: alteraciones celulares. En una biopsia endometrial
1. FSH y LH disminuídas. realizada por aspiración con una cánula flexible de tipo
2. FSH y LH aumentadas. Cornier o Pipelle (microlegrado) se informa de escaso
3. FSH normal y LH aumentadas. material endometrial de tipo atrófico, insufiente para un
4. FSH aumentada y LH normal. diagnóstico endometrial adecuado. ¿Cuál de las
5. FSH aumentada y LH disminuída. siguientes indicaciones es la más adecuada?:
1. Tratamiento hemostático con estrógenos +
progestágenos, seguido de progestágenos cíclicos cada
La respuesta correcta es: 4 mes durante 6 meses.
2. Histerectomía.
COMENTARIO: 3. Repetición de la biopsia se vuelve a sangrar, y en caso
Pregunta sencilla contestada claramente en el Manual. Los contrario repetición de la ecografía a los 4-6 meses.
cambios endocrinológicos observados en la época de la 4. Histeroscopia.
premenopausia se caracterizan por la bajada de la inhibina-g al 5. Completar el estudio con determinación de marcador
no existir retroacción negativa se produce aumento de la tumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen com RNM o
gonadotropina FSH, que es la modificación endocrina más TAC.
precoz del climaterio. La LH está normal o aumentada.
La respuesta correcta es: 4
COMENTARIO:
174 Pregunta fácil. Se debe sospechar un cáncer de endometrio
ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopáusica,
como es el caso clínico de esta pregunta. Es imprescindible por
el diagnóstico de cáncer de endometrio la biopsia endometrial
En relación con la Enfermedad Inflamatoria dirigida mediante histeroscopia, por tanto la respuesta correcta
Pélvica, señale la opción INCORRECTA: es la nº 4. No se debe esperar a que vuelva a sangrar para
1. La esterilización tubárica (ligadura tubárica) repetir la biopsia, sobre todo, teniendo en cuenta que por
disminuye el riesgo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica. ecografía el grosor endometrial es mayor de 5mm.
2. La laparoscopia es el método más específico para
establecer el diagnóstico de salpingitis aguda.
3. El tratamiento puede hacerse de forma ambulatoria
mediante una combinación antibiótica que posea amplio
espectro de actividad. 176
4. Si la paciente es portadora de DIU es necesario
retirarlo previamente al inicio de cualquier tratamiento
antibiótico.
5. Las pacientes con un diagnóstico dudoso de Las pacientes con jsíndorme de ovarios
Envermedad Inflamatoria Pélvica deben ser tratadas, ya poliquísticos presentan un aumento de riesgo a largo
que es preferible el tratamiento precoz al objeto de plazo para los siguientes procesos EXCEPTO:
evitar las secuelas. 1. Diabetes mellitus tipo 2.
2. Hipertensión arterial.
3. Osteopenia.
La respuesta correcta es: 4 4. Dislipemia.
5. Coronariopatía.
COMENTARIO:
Pregunta de dificultad intermedia aunque puede responderse La respuesta correcta es: 3
correctamente con la información recogida en el manual. De
manera lógica una oclusión tubárica disminuirá las posibilidades
de extensión de la infección hacía tronco y pelvis. El método COMENTARIO:
más específico para el diagnóstico continua siendo la Pregunta de baja dificultad. Se ha demostrado las pacientes con
laparoscopia aunque en la mayoría de las ocasiones no sea SOP hay una insulino resistencia que produce un aumento en
necesario realizarla ya que se llega fácilmente al diagnóstico los niveles de insulina y por tanto se estimula la actividad
con los criterios clínicos. El tratamiento antibiótico de amplio cromatasa en las células de la granulosa que convierten los
espectro puede hacerse de manera ambulatoria si la EIP es leve andrógenos en estrógenos. Por tanto estas pacientes no
o moderada. Ante dudas en el diagnóstico es preferible presentan osteopenia y sí un riesgo elevado de paceder
instaurar tratamiento debido a la baja incidencia de efectos diabetes mellitus tipo 2 acompañado de HTA, dislipemia y por
adversos de la antibioterapia y la alta tasa de secuelas de EIP tanto un riesgo mayor de coronariopatía en la edad adulta.
no tratadas. Aunque está indicada la retirada del DIU en
pacientes portadores de ese método anticonceptivo, lo deseable
es realizarla después de la instauración del tratamiento
antibiótico, para evitar que la manipulación del DIU favorezca la
infección ascendente. 177
35
probado.
2. La recidiva del cáncer de mama es más probable en los
tumores que poseen receptores hormonales de
180
estrógenos y de progesterona.
3. La sobreexpresión del gen c-erbB-2 (HER-2/neu)
puede ser indicativa de resistencia/sensibilidad a
determinados tratamientos. Una niña de 6 años, diagnosticada de coartación
4. Eklevadas concentraciones de PCNA (Ki67) indican de aorta consulta por talla baja. En la exploración física
peor pronóstico. se observa talla en Percentil 3 para su edad y pterigium
5. La presencia de un número elevado de microvasos en coli. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
el tumor se acompaña de un peror pronóstico. probable y que exploración realizaría para confirmarlo?:
1. Déficit de GH y determinación de IGF-1 sérica.
2. Síndrome de turner y cariotipo.
La respuesta correcta es: 2
3. Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo
completo.
COMENTARIO: 4. Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas.
Dentro de las pregunta que se han hecho sobre los factores 5. Disgenesia gonadal pura y cariotipo.
pronósticos del cáncer de mama es una de las más sencillas. El
más importante es el número de ganglios afectados por tanto la
La respuesta correcta es: 2
nº 1 es falsa. La presencia de receptores estrogénicos predice
buena respuestas a la terapia hormonal, por lo que su ausencia
es signo de mal pronóstico. Actualmente se dispone de un COMENTARIO:
tratamiento específico. Caso clínico muy sencillo. Ante una niña que asocie la existencia
de talla baja, coartación de aorta y pterigium coli, se debe
sospechar siempre la existencia de un síndrome de Turner. El
diagnóstico de este síndrome frecuente, se realiza con el
cariotipo que demostrará la existencia en la mitad de los casos
178 de la anomalía 44X. El resto de las opciones pueden cursar con
talla baja pero no asocian las anomalías cardíacas y el
pterigium coli.
La menopausia tardía aumenta el riesgo de
desarrollar un cáncer de mama:
1. Si hay antecedentes familiares de cáncer de mama.
2. En mujeres sometidas a Terapia Hormonal Sustitutiva
181
(THS).
3. En casos de menarquia precoz.
4. En todas las mujeres.
5. En multíparas. Todas las siguientes son causa de retraso en la
eliminación del meconio EXCEPTO:
1. Fibrosis quística.
La respuesta correcta es: 4
2. Drogadicción materna.
3. S. del colon izquierdo pequeño.
COMENTARIO: 4. Aganglionosis rectal.
Pregunta muy fácil y reflejada en el Manual. Existen múltiples 5. Hipotiroidismo congénito.
factores de riesgo como el factor genético (BRCA-1, BRCA-2),
sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. La
La respuesta correcta es: 5
menopausia tardía aumenta el riesgo en todas las mujeres por
el efecto que ejercen los estrógenos sobre el tejido mamario a
lo largo del tiempo, independientemente de otros factores que COMENTARIO:
se puedan añadir. Esta es una pregunta directa, bastante asequible. Recuerda que
se define el retraso en la evacuación de meconio como la no
eliminación del mismo en las primeras 48 horas de vida. Sus
causas principales son seis: colon izquierdo hipoplásico
(respuesta 3), fibrosis quística (respuesta 1), aganglionosis
179 rectal (respuesta 4), drogadicción materna (respuesta 2),
prematuridad y tratamiento materno con sulfato de magnesio.
La respuesta falsa es la número 5. El hipotiroidismo congénito a
estreñimiento, pero no a trastornos meconiales.
En relación con el cáncer de endometrio ¿cuál de
las siguientes respuestas es la verdadera?:
1. El cáncer de endometrio es más frecuente en mujeres
premenopáusicas.
2. La contracepción oral durante más de tres años es un
182
factor de riesgo.
3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo.
4. La multiparidad es un factor de riesgo.
5. Es menos frecuente que el cáncer de ovario. Niña de 7 años que presenta pubarquia grado II-
III sin telarquia asociada. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?:
La respuesta correcta es: 3
1. La aparición precoz de pubarquia es mucho más
frecuente en niñas que en niños.
COMENTARIO: 2. En esta paciente está incrementando el riesgo de
Pregunta muy fácil y con mención directa en el Manual. El Hiperandrogenismo ovárico e Hipoerinsulinismo en la
tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos, de los adolescencia, por lo que es recomendable realizar
receptores de estrógenos y tiene acción estrogénica sobre el seguimiento.
endometrio. 3. El que se asocien axilarquia y aumento del olor
36
corporal no implica un cambio de actitud. Solicitaría FSG, LH y 17 beta estradiol y maduración
4. Está indicado realizar una radiografía de muñeca y una esquelética para comprobarlo. Iniciaría en el momento
determinación basal de DHEA y 17-OH-progesterona. restricción calórica y valoración a los 6 meses.
5. Esta situaciónn conduce en la mayoría de las ocasiones 4. Diagnóstico: Adelanto puberal y obesidad como
a un crecimiento acelerado y desarrollo puberal problemas independientes. Tras un estudio de la función
completo, disminuyendo la talla final. tiroidea y de los niveles de FSH y LH, iniciaría
tratamiento con progestágenos para retrasar la
pubertad.
La respuesta correcta es: 5
5. Diagnóstico: Obesidad, adelanto puberal, ambas por
un posible hipotiroidismo. Solicitaría FT4 y TSH y aunque
COMENTARIO: los valores fueran normales si la maduración esquelética
Pregunta bastante complicada. La paciente presenta un está atrasada iniciaría tratamiento sustitutivo.
desarrollo prematuro de una característica puberal de forma
aislada. A este cuadro se le denomina pubarquia o adrenarquia
La respuesta correcta es: 3
precoz, y se incluye dentro de la pubertad precoz
verdaderamente incompleta. Es típico que estos pacientes no
requieran ningún tratamiento y que tengan el desarrollo puberal COMENTARIO:
en el momento esperado (respuesta 5 falsa). Es mucho más Pregunta relacionada con las consecuencias clínicas de la
frecuente en niños y parece asociarse a un riesgo de obesidad en la infancia. En este caso nos presentan a una niña
hiperandrogenismo en la adolescencia. La realización de con obesidad severa, confirmándose con la exploración física un
radiografía de muñeca y determinación hormonal es útil en el adelanto puberal (presenta telarquia y pubarquia asociados).
diagnóstico diferencial. Este hecho está relacionado con el aumento de las hormonas
sexuales por el tejido adiposo y el tratamiento de elección sería
la pérdida de peso. Sería apropiado realizar un estudio
hormonal completo y valorar la edad ósea, que en estos niños
suele estar aumentada.
183
COMENTARIO:
Esta pregunta expone, en forma de caso clínico, la historia de
un paciente con enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se
184 diagnostica a través del cumplimiento de sus criterios
diagnósticos. Además de la fiebre, aquí aparecen 4: exantema,
conjuntivitis bilateral no purulenta, cambios en la mucosa oral
(eritema labial, lengua aframbuesada) y adenopatías.
Niña de 9 años con padres obesos que consulta
desde los 6 años ha aumentado excesivamente de peso
aunque el aumento de talla ha sido importante. Refieren
un buen apetito y una ingesta consecuente de alimento y
una tendencia a la inactividad. A la exploración física los
186
datos más relevantes con un índice de Masa Corporal de
158% con telarquia 2/4 bilateral y un vello pubiano 3/6
con inicio de vello axilar. Enumero los posible
diagnósticos y que pruebas complementarias solicitaría: Lactante de 2 meses de edad que hace tres días
1. Diagnóstico: Pubertad precoz idiopática. Solicitaría comenzó con mocos nasales acuosos, tos y estornudos.
una determinación de FSH y LH para distinguir si es Desde ayer presenta taquipnea con 60 rpm, tiraje
central o periférica. intercostal con aleteo nasal. En urgencias observan
2. Diagnóstico: Pubertad precoz secundaria a la distrés respiratorio con sibilancias inspiratorias y
obesidad. Solicitaría FSH LH y 17 beta estradiol y si los espiratorias y algunos crepitantes bilaterales. Una Rx de
valores son elevados iniciaría tratamiento con tórax muestra hiperinsuflacción bilateral con una
andrógenos. atelectasia laminar y corazón pequeño. Presenta: pH
3. Diagnóstico: Obesidad y adelanto puberal secundaria. 7,24; pCO2: 58 mmg; CO3H: 21 mEq/L. ¿Cuál es el
37
diagnóstico más probable?: metabólica de esta deshidratación?:
1. Bronconeumonía bilateral. 1. Deshidratación isotónica con acidosis mixta.
2. Crisis asmática de origen infeccioso. 2. Deshidratación hipotónica con acidosis meta bólica.
3. Miocarditis con insuficiencia cardíaca congestiva. 3. Deshidratación isotónica con acidosis metabólica.
4. Neumonitis intersticial. 4. Deshidratación hipertónica con acidosis metabólica.
5. Bronquiolitis. 5. Deshidratación isotónica con acidosis respiratoria.
COMENTARIO: COMENTARIO:
Una nueva pregunta en forma de caso clínico, perteneciente Esta pregunta es muy asequible. Simplemente has de valorar
esta vez al bloque de respiratorio. Recuerda que la bronquiolitis una analítica general en un paciente pediátrico. Este niño tiene
es el primer episodio de dificultad respiratoria sibilante y de acidosis (pH<7.35) metabólica (bicarbonato menor de 20); por
causa infecciosa en un niño de menos de dos años. Aquí tienes otro lado, como tiene un Na comprendido entre 135 y 145, su
todos los elementos para acertar su diagnóstico: 2 meses de deshidratación es isotónica o normonatrémica.
edad, antecedente de catarro de vías altas, evolución tórpida,
aparición de problemas respiratorios (taquipnea, distrés) y
exploración compatible (sibilancias difusas). Las pruebas
complementarias engalanan el caso, pero no aportan nada
(hiperinsuflación en la Rx tórax, acidosis respiratorias). 189
188 COMENTARIO:
En el síndrome nefrótico la aparición de edemas deplecciona el
volumen de líquido intravascular lo que produciría la elevación
de renina y aldosterona. Ello conlleva el aumento de
Un niño de 7 meses deshidratado, con vómitos, reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal.
diarrea y fiebre nos llega la siguiente analítica: Hb 11.6
gr%; Hto: 39%; Leucocitos: 14.900 mm3 (Neutrófilos:
63%; Linfocitos: 30%; Monocitos: 7%); Plaquetas:
322.000 mm3; Osmolaridad: 295 mOs/L; Na: 137 mEq/L;
K: 5.6 mEq/L; Ca iónico: 1,2 mmol/L; pH: 7,20; pCO2: 25 191
mmHg; CO3H: 11 mEq/L; E.B.:- 19 mEq/L; Lactato: 5.3
mmol/L, Creatinina: 4.2 mgr%. ¿Cuál es la valoración
38
COMENTARIO:
En relación con la fístula traqueoesofágica Las pruebas no paramétricas son las adecuadas cuando las
congénita, refiera cuál de las complicaciones siguientes variables no siguen una distribución normal. En este ensayo
al tratamiento quirúrgico es la más frecuente: clínico la variable 1 es cualitativa (3 tratamientos) y la variable
1. Fístula anastomótica. 2 cuantitativa (glucemia), así que el test que se debe utilizar
2. Estenosis esofágica. es: Kruskal-Wallis.
3. Fístula traqueoesofágica recidivante.
4. Reflujo gastroesofágico.
5. Traqueomalacia.
COMENTARIO:
La atresia de esófago es una entidad quirúrgica que cuyo ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta
tratamiento acarrea muy diversas complicaciones, entre las en relación a la estadística?:
cuales la más frecuente es el reflujo gastroesofágico (R 4) por 1. La estadística tiene entre sus funciones la corrección
mala motilidad del esófago. Con menos frecuencia aparecen de los errores y sesgos de una mal diseño.
traqueomalacia (R5), estenosis (R2) o refistulización (R 1 y 3). 2. Ante un estudio con sesgos nos pdemos fiar de los
resultados si el valor de significación encontrado es
razonablemente pequeño, por ejemplo p<0,0001.
3. La significación estadística es un criterio objetivo por
lo que puede suplir la objetividad del juicio clínico.
192 4. La mejor manera de investigar consiste en la
obtención del mayor número p posibles, guiándonos por
los resultado obtenidos.
5. El valor de la significación nos orienta sobre cuál es la
Una niña de 2 años se ha encontrado bien hasta probabilidad de que la diferencia observada sea debida
hace aproximadamente 12 horas, momento en que exclusivamene al azar.
empezó con un cuadro de letargia, vómitos y episodios
de llanto intermitente con un estado de dolor visible.
Coincidiendo con los episodios, retrae las piernas hacia el La respuesta correcta es: 5
abdomen. En la consulta emite una deposión de color
rojo oscuro; el abdomen muestra plenitud y un discreto COMENTARIO:
dolor a la palpación. El diagnóstico más probable es: El objeto de la Estadística es determinar cuál es la probabilidad
1. Estenosis hipertrófica de píloro. de que los resultados obtenidos en un estudio se puedan
2. Apendicitis. explicar por el azar. Esta probabilidad se corresponde con el
3. Infección urinaria. grado de significación.
4. Invaginación
5. Enfermedad ulcerosa péptica.
COMENTARIO:
Esta es una pregunta clásica en Pediatría, que ilustra una
historia compatible con invaginación intestinal. ¿Por qué? Muy ¿Cuál de las siguientes es una característica tanto
fácil. La edad del paciente está comprendida entre 3 meses y 6 de los estudios epidemiológicos de cohorte como de los
años de edad, que es la edad en la que suele aparecer la ensayos clínicos controlados?:
invaginación. Tiene episodios de llanto paroxístico con 1. Pueden ser retrospectivos.
encogimiento de piernas, que alternan con otros de letargia, 2. En el análisis de sus resultados se compara la variable
que son los síntomas cardinales de esta entidad. Además ha resultado entre los sujetos con y sin el factor de
emitido una deposición “en jalea de grosella”, que suele exposición.
acompañar a las invaginaciones intestinales. Simplemente había 3. El investigador decide qué pacientes serán expuestos
que formular el diagnóstico de presunción. al factor en estudio.
4. Forman parte de los llamados estudios de tipo
transversal.
5. La existencia de un grupo control permite mejorar la
validez externa del estudio.
193
La respuesta correcta es: 2
39
antiasmático y las muertes por asma. Para ello, COMENTARIO:
disponemos de los datos de los últimos 10 años de la El riesgo relativo es el cociente entre la incidencia en expuestos
mortalidad por asma en determinada Área de Salud, y del y la incidencia en no expuestos y carece de unidad. Oscila entre
consumo de este medicamento en el mismo ámbito. Con cero y + infinito.
estos datos, ¿qué tipo de diseño de estudio podría
realizarse?:
1. Estudio de cohorte retrospectivo.
2. Estudio de caso-control anidado.
3. Estudio cuasi-experimental. 199
4. Estudio de tendencias temporales.
5. Ensayo de campo.
Respecto al ensayo clínico controlado, indique
La respuesta correcta es: 4 cuál de las siguientes afirmaciones es cierta:
1. Es un método experimental.
2. Su característica fundamental es el enmascaramiento
COMENTARIO:
del estudio.
En los estudios ecológicos de tendencias temporales la unidad
3. Es un método observacional.
de análisis son grupos de individuos, no individuos. En este
4. Debe incluir como mínimo 100 pacientes.
estudio que nos describen precisamente sólo disponemos de
5. Debe durar como mínimo una semana.
datos poblacionales, no individuales acerca de la mortalidad por
asma y del consumo de cierto medicamento.
La respuesta correcta es: 1
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta directa acerca de las características
197
de diseño de un ensayo clínico. Los estudios epidemiológicos se
pueden dividir como bien sabéis en dos grupos: descriptivos y
analíticos. Estos últimos, se subdividen en observacionales
Se cree que un neuroléptico produce (cuyos dos representantes más importantes son el estudio de
hiperprolactinemia. Para averiguarlo, se diseña un casos y controles y el estudio de cohortes) y experimentales. El
estudio en el que se recogen pacientes diagnosticados de diseño experimental por excelencia es el ENSAYO CLÍNICO
hiperprolactinemia y se aparean con pacientes de su (opción 1 correcta y opción 3 incorrecta). Aprovechemos para
misma edad y sexo, diagnosticados de EPOC, enfermedad recordar las tres características propias de un diseño
cardiovascular y fracturas traumáticas, recogiendo de su experimental: - introducción del factor de estudio por parte del
historia clínica si han consumido o no el fármaco. investigador (el investigador es activo). - asignación aleatoria
Estamos ante un estudio con un diseño, ¿de qué tipo?: de los participantes a los distintos grupos de estudio. El
1. Cohortes con grupo control. enmascaramiento es una técnica para controlar los sesgos en la
2. Casos y controles. medición de la variable resultado. Si utilizamos este
3. Cohorte retrospectivo. procedimiento decimos que el ensayo clínico es ciego (simple,
4. Ensayo clínico. doble o triple). Sin embargo, no todos los ensayos clínicos son
5. Casos y controles anidados. ciegos. Según nuestro enunciado no podemos asumir que el
nuestro lo sea (opción 2 incorrecta). Tan solo sabemos que
contaba con un grupo control (ensayo clínico controlado,
La respuesta correcta es: 2
tampoco todos los ensayos clínicos lo son). Con respecto a las
opciones 4 y 5 que también son incorrectas hemos de decir que
COMENTARIO: no existe un mínimo de duración o de tamaño muestral. Estos
Comenzamos este estudio con un grupo de personas que aspectos están condicionados por el objetivo del estudio y la
padecen hiperprolactinemia (enfermedad de estudio) y otras variable utilizada. Por eso, se hace la predeterminación del
que no. Buscamos el antecedente de consumo de un tamaño muestra.
neuroléptico (factor de estudio). Se trata de un estudio de
casos y controles.
200
198
Un estudio en el que se seleccionan sujetos libre
de enfermedad que son clasificados según el nivel de
Respecto al análisis de los resultados de un exposición a posibles factores de riesgo y son seguidos
estudio epidemiológico de cohorte mediante el riesgo para observar la incidencia de enfermedad a lo largo del
relativo es cierto que: tiempo es un:
1. Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en lo 1. Estudio de casos y controles.
no expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los 2. Ensayo clínico.
expuestos. 3. Estudio de una serie de casos.
2. Carece de unidades. 4. Estudio transversal.
3. Es una medida del efecto absoluto del factor de riesgo 5. Estudio de cohortes.
que produce la enfermedad.
4. En los estudios de cohorte tiene el mismo valor que el
La respuesta correcta es: 5
"odds ratio".
5. Su límite inferior es 1.
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta sencilla y clásica. Casi todos los años
La respuesta correcta es: 2
caen preguntas de este tipo. Nos dan información sobre el
diseño de un estudio epidemiológico y nos piden que
identifiquemos con cuál se corresponde. Vemos que se trata de
40
un estudio analítico, el investigador pretende estudiar la 3. El uso de placebo podría estar justificado cuando la
relación entre distintos factores de riesgo y la aparición de enfermedad tiene carácter banal.
enfermedad. Esto nos permite descartar estudios descriptivos 4. El uso de placebo está justificado si no existe un
(opciones 3 y 4). Vemos que si bien el investigador desempeña tratamiento de referencia de eficacia demostrada o éste
un papel pasivo, ya que no ha decidido a qué factores de riesgo presenta efectos adversos muy graves.
se van a exponer los participantes ni el nivel de exposición. Tan 5. En los ensayos clínicos controlados con placebo no se
solo se limita a observar lo que ocurre a lo largo del tiempo. Es, debe informar al paciente de que puede recibir placebo
por tanto, un estudio de tipo obsevacional (opción 2 incorrecta). porque se rompería en enmcascaramiento.
Una vez llegados a este punto, solo nos queda fijarnos en el
criterio utilizado para la selección de los sujetos. En relación a
La respuesta correcta es: 5
esto vemos que se han seleccionado en función del factor de
riesgo, estando todos sanos al inicio del estudio. En el
seguimiento se pretende estudiar la aparición de enfermedad. COMENTARIO:
La pregunta no está describiendo claramente un diseño de Se trata de una pregunta acerca del uso de placebo. Es la
cohortes (opción 5 correcta). segunda vez que preguntan sobre este aspecto. Hemos de
tener en cuenta los grupos control de un ensayo clínico pueden
ser de muy distinto tipo. Entre ellos, se encuentra el placebo,
que es el único que permite valorar la eficacia absoluta del
tratamiento. El resto de controles (históricos, otro fármaco o
201 una intervención no farmacológica como el tratamiento
quirúrgico o la educación sanitaria) solo nos pueden informar de
la eficacia relativa, esto es, en comparación con otra medida. El
uso de placebo plantea problemas de índole ética ya que no es
En un ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego y
lícito negar un tratamiento de eficacia demostrada. Lo más
controlado con placebo, se evaluó el efecto sobre la
importante en relación con este aspecto queda recogido en las
mortalidad de un nuevo fármaco en pacientes con
opciones 2, 3 y 4 que son ciertas. Es importante tener en
hiperlipidemia y sin antecedente de cardiopatía
cuenta que es más fácil encontrar diferencias si comparamos
isquémica. Después de un seguimiento medio de cindo
con placebo que si comparamos con otro fármaco. La respuesta
años se encontró una mortalidad del 10% en el grupo
incorrecta es la 5, y esto es precisamente lo que preguntaron
placebo y del 5% en el grupo de tratamiento (diferencia
en el MIR. En el documento del consentimiento informado
estadísticamente signiticativa con p<0.05). Calcule en
queda recogida la información relevante acerca del diseño y
NNT, que se define como el número de pacientes que
objetivo del estudio en el que se le propone participar. En caso
tenemos que tratar con el nuevo fármaco durante 5 años
de que sea un estudio controlado con placebo el paciente debe
para evitar una muerte:
conocer que entre las alternativas de tratamiento que podría
1. 5%.
llegar a recibir tras la aleatorización está el placebo (sustancia
2. 20.
inactiva). Esto no afecta al enmascaramiento porque es una
3. 0.5.
información proporcionada antes de la asignación y de que el
4. 50%.
individuo de su consentimiento.
5. 1.
203
COMENTARIO:
Es la única pregunta de este apartado en la que han pedido un
cálculo numérico. Nos preguntan directamente el cálculo del
NNT, uno de los índices utilizados en el análisis de los Estamos planeando hacer un ensayo clínico para
resultados de un ensayo clínico. Simplemente no tenemos que comparar la eficacia de dos antibióticos para el
limitar a aplicar la fórmula. Esta pregunta ha caído todos los tratamiento de la neumonía. ¿Cuál de los siguientes
años en las últimas 3 o 4 convocatorias. Este año no se han datos NO es útil para calcular el tamaño de la muestra?:
molestado ni en cambiar los números. El NNT (número de 1. El número de pacientes que ingresan con diagnóstico
pacientes a tratar para evitar un evento) se deriva de la de neumonía en nuestro centro, que es de 5 a la semana.
REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL RIESGO. La reducción absoluta del 2. El porcentaje de pacientes que se curan con el fármaco
riesgo es la diferencia de incidencias del evento en el grupo de referencia, que en los estudios publicados es un 85%.
sometido al tratamiento experimental y el grupo control. En 3. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo
nuestra pregunta la mortalidad en el grupo placebo es del 10% (error tipo 1), que la fijamos en un 5%.
y en el grupo experimental 5%. Por tanto, la RAR es del 5%. 4. La proporción de pérdidas de pacientes previstas, que
Esto quiere decir gracias al tratamiento evitamos 5 muertes por en otros estudios similares de la literatura era de un
cada 100 pacientes tratados. Por tanto, deberemos tratar a 20 10%.
pacientes con el nuevo fármaco para evitar una muerte (opción 5. La diferencia mínima clínicamente relevante entre los
2 correcta). dos fármacos, que la consideramos de un 10%.
202 COMENTARIO:
La predeterminación del tamaño muestral es también un tema
clásico que se ha preguntado en las 3 últimas convocatorias.
Para contestar esta pregunta lo primero que tenemos que
Respecto a la utilización del placebo como grupo
analizar es el tipo de estudio o diseño que nos plantean. Como
control en los ensayos clínicos, señale la respuesta
se trata de un ensayo clínico sabemos que comportará una
INCORRECTA:
comparación de los grupos de tratamiento. Así sabemos que
1. La comparación con placebo es la única forma de
tenemos que tener en cuenta:
evaluar la eficacia absoluta de un fármaco.
2. el uso del placebo puede presentar problemas éticos
- Objetivo del estudio y la variable principal.
cuando existe un tratamiento de eficacia probada para la
- Magnitud del efecto que queremos detectar.
enfermedad que se evalúa.
- Variabilidad de la variable principal.
41
- Errores tipo I y II.
- Poder o potencia estadística.
- Proporción de pacientes en ambos grupos.
205
- Pérdidas esperadas.
- Tipo de contraste.
-
Con esto fácilmente podemos deducir que la respuesta a la ¿Cuál de los siguientes objetivos NO se puede
pregunta es la opción 1, ya que esto no está en nuestra lista. evaluar en los ensayos clínicos de fase I?:
Este aspecto hace referencia a las dificultades que podemos 1. Seguridad y tolerabilidad del fármaco y búsqueda de la
encontrar en el reclutamiento. Si nuestro Hospital atiende dosis máxima tolerada.
muchas neumonías dicho reclutamiento será más fácil. Por 2. Farmacocinética en dosis única y en dosis múltiple.
último un breve comentario en relación a la magnitud del 3. Farmacodinámica.
efecto. En condiciones ideales lo mejor sería ser capaces con 4. Dosis más eficaz para el tratamiento de una patología
nuestro diseño de detectar cualquier diferencia que pudiera concreta.
haber entre los tratamiento por pequeña que esta fuera. En la 5. Biodisponibilidad y bioequivalencia.
práctica hay que llegar a un equilibrio entre esto (haría
necesario grandes tamaño muestrales, incrementando los
costes) y las diferencias que son clínicamente relevantes y por La respuesta correcta es: 4
tanto, pueden modificar nuestra actitud. Por eso, la magnitud
del efecto que queremos detectar se hace corresponder con la COMENTARIO:
diferencia que consideramos relevante desde el punto de vista Los ensayos clínicos (EC) en humanos tienen 4 fases. La fase I
clínico. evalúa la dosis tóxica del fármaco, la farmacocinética y la
farmacodinamia. La fase II valora la dosis/respuestas, dando
una información preliminar sobre la eficacia del fármaco. La
fase III valora la eficacia de un nuevo fármaco. La fase IV hará
referencia a la farmacovigilancia, realizando el seguimiento
204 postcomercialización del fármaco. En consecuencia, la opción
falsa es la 4.
42
progresión a demencia en las comparaciones contra
placebo: A versos Placebo: 3%, p<0,001; B versus
Placebo: 8%, p=0.041; C versus Placebo 1% p=0,021.
209
¿Cuál de las siguientes afirmaciones se puede concluir a
partir de los presentes resultados?:
1. El valor de p demuestra que el medicamento con un
efecto de mayor magnitud es del A. Los resultados que aporta un ensayo clínico con
2. El valor de significación nos indica que el medicamento un nuevo tratamiento para la hiperplasia benigna de
con un efecto de menor magnitud es el B. próstata, comparado con un alfa-bloqueante, se basan en
3. El medicamento B es el que muestra un efecto de la variable principal fosfatasa ácida. Se observa una
mayor magnitud frente a placebo. disminución de la misma con el nuevo tratamiento
4. El medicamento C es mejor que el B ya que es más comparativamente con el de referencia de 30% (IC
significativo. 95%=27-32.5%), siendo estadísticamente significativa.
5. El valor de significación nos indica que el medicamento ¿Recomendaría cambiar a este nuevo tratamiento a sus
con un efeco de menor magnitud es el A. pacientes?:
1. No, porque el tratamiento elegido como referencia no
es el adecuado.
La respuesta correcta es: 3
2. Si, porque el intervalo de confianza es muy estrecho.
3. Si, ya que los resultados muestran diferencias
COMENTARIO: estadísticamente significativas.
En esta pregunta nos hablan de 2 conceptos: porcentaje de 4. No, ya que la variable principal utilizada no es
reducción absoluta de riesgo y el nivel de significación relevante.
estadística. El nivel de significación estadística hace referencia a 5. No, porque la reducción obtenida de la fosfatasa ácida
la probabilidad de equivocarnos, mientras que la reducción no es suficientemente importante.
adherente de riesgo (es reducción absoluta de riesgo) es una
medida que implica la magnitud del efecto. Como las 3
La respuesta correcta es: 4
corporaciones son significativas, el medicamento que muestra
un efecto de mayor magnitud será aquel en la que el porcentaje
de resolución absoluta sea mayor, opción 3. COMENTARIO:
En este estudio se comparan 2 tratamientos y se observan
como con un tratamiento nuevo se observa una reducción
significativa en las fosfatasa ácida para la HBP. Sin embargo,
aunque la reducción es significativa, la variable principal no es
208 relevante y por tanto no se puede recomendar el cambio de
tratamiento.
43
debemos comparar grupos concurrentes. El análisis por
intención de tratar es el mejor análisis porque valora a todos los Tenemos que evaluar los resultados de un ensayo
pacientes independientemente de si han finalizado o no el clínico que compara un nuevo antihipertensivo respecto a
estudio o si se han cambiado de grupo. otro considerado desde el punto de vista clínico como un
buen estándar, y donde la reducción de la presión arterial
diastólica (TAD) se predefinió como la variable principal.
Suponemos que tanto el diseño como la ejecucción del
estudio son correctos. Los resultados indican que el
211 nuevo tratamiento es más efectivo ya que reduce más la
TAD, concretamente en media (intervalo confianza al
95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a 0,7) mmHg más que el
grupo control, con p=0,001. ¿Cuál de las siguientes
¿Qué es un ensayo clínico secuencial?: afirmaciones es correcta?:
1. Un ensayo para cuya realización es necesario conocer 1. El valor de p (0.001) encontrado demuestra con una
los resultados de estudios previos más básicos. probabilidad nula de equivocarnos que el nuevo
2. Un ensayo en que la decisión de reclutar al siguiente tratamiento es mejor.
paciente, par de pacientes o bloque de pacientes 2. En base al valor observado de p (0.001) se puede
depende de la diferencia entre tratamientos obtenido concluir que la magnitud de la reducción de TAD del
hasta ese momento. nuevo medicamento en relación al control es de gran
3. Un ensayo en que la fecha de comienzo y finalización relevancia clínica.
es distinta para cada paciente, dependiendo de la 3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el mejor, me
disponibilidad de sujetos con los criterios de selección equivocaría sólo con una probabilidad de 0,001.
pertinentes. 4. La reducción de TAD es mayor con el nuevo
4. Un ensayo con ventajas éticas ya que en caso de tratamiento, pero la mejoría que en promedio ofrece en
empate entre tratamientos es el azar el que decide a que relación al tratamiento control no sobrepasaría 0.7
grupo se asigna cada nuevo paciente, mientras que en mmHg en mejor de los casos, teniendo en cuenta un
caso de que hasta el momento haya un tratamiento error alfa o tipo I del 5% bilateral.
aparentemente superior, es ese precisamente el que 5. La estimación puntual y los intervalos de confianza no
reciben los nuevos pacientes. aportan información de la magnitud del efecto de la
5. Un ensayo que está perfectamente incardinado dentro comparación entre ambos tratamientos.
del programa de desarrollo de un nuevo tratamiento.
COMENTARIO:
COMENTARIO: Se plantea un contraste de hipótesis con las variables: Dos
Un ensayo clínico secuencial se caracteriza por no conocer a tipos de tratamiento y 2. Reducción de TAD. Los resultados
priori el tamaño muestral. Por tanto, es un estudio en el que los alcanzan la significación estadística, para una diferencia entre
pacientes son incluidos en el estudio “secuencialmente”. El tratamientos de 0,5. El intervalo de confianza oscila (0,2-0,7),
ensayo finalmente se detendrá cuando el tamaño muestral que 95% de confianza. Por tanto, en el mejor de los casos para ese
se ha ido sumando progresivamente sea tal, que consigamos nivel de significación, la mayor diferencia previsible entre los
una significación estadística ( p. Ej. P<0,05). tratamientos es 0,7.
212 213
COMENTARIO:
La confidencialidad no es un principio básico como tal, ya que
está incluido dentro de otro más amplio, que es el de la
autonomía o respeto por las personas.
214
44
2. Estudios de cohortes. estudio se pone en marcha (suponemos que sin sesgos y con n
3. Estudios de casos y controles. apropiado) que determinen si hay diferencias significativas
4. Notificación espontánea. habitualmente entre dos fármacos.
5. Monitorización intensiva intrahospitalaria.
COMENTARIO:
Un ensayo clínico es un estudio en el que se debe determinar a
priori el tamaño de la muestra, el tipo de la muestra a utilizar, 219
cuales son las características de las variables, así como cuantos
pacientes es previsible perder. Una vez realizado esto, el
45
transcriptasa inversa. La Amantidina y rimantidina son fármacos
¿En qué tipo de análisis de evaluación económica, cuya indicación como antivirales es la infección por Influenzae
el análisis incremental es de elección a la hora de A.
analizar e interpretar los resultados?:
1. Análisis de minimización de costes.
2. Análisis coste-beneficio.
3. Análisis coste-efectividad.
4. Análisis coste-consecuencia. 222
5. Estudios de coste de la enfermedad.
220 COMENTARIO:
Pregunta fácil sobre la intoxicación por opiáceos. Se explica en
clase. La combinación de Miosis y depresión respiratoria y
neurológica es clásica.
En un análisis de evaluación económica, los costes
derivados de las horas/días de trabajo perdidos por
absentismo laboral se denominan:
1. Costes médicos directos.
2. Costes no-médicos directos. 223
3. Costes indirectos.
4. Costes intangibles.
5. Costes sociales.
¿Cuál de los siguientes antibióticos
antibacterianos no actúa inhibiendo la síntesis de la
La respuesta correcta es: 3 pared celular?:
1. Cefalosporinas.
COMENTARIO: 2. Carbopenems.
Los costes derivados de las horas/días de trabajo perdidos por 3. Macrólidos.
absentismo laboral se denominan costes indirectos. 4. Vancomicina.
5. Penicilinas.
221
COMENTARIO:
Es una pregunta fácil sobre el mecanismo de acción de los
antibióticos. Además preguntan sobre familias importantes de
Una de las afirmaciones referidas a fármacos los mismos: Betalactámicos, Macrólidos, Vancomicina. Se
antivíricos es FALSA: explica específicamente en clases, 1ª y 2ª vuelta y se recoge en
1. El aciclovir posee acción selectiva contra los el manual.
herpesvirus que codifican una timidina cinasa.
2. El aciclovir es especialmente eficaz en las infecciones
por virus del herpes simple, como encefalitis, herpes
diseminado y otros cuadros graves.
3. El ganciclovir tiene una actividad significativa sobre 224
citomegalovirus,
4. La azidotimidina, un análogo de la timidina, inhibe la
transciptasa inversa del VIH.
5. La amantidina y la rimantidina, análogos de los ¿Cuál de las siguientes situaciones NO favorece la
nucleósidos, se administran en forma de aerosol para el aparición de interacciones clínicamente importantes?:
tratamiento de los niños con bronquiolitis grave por el 1. Cuando se utilizan fármacos con estrecho margen
virus sincitial respiratorio. terapéutico.
2. En pacientes ancianos.
3. Si la unión a proteínas plasmáticas es escasa.
La respuesta correcta es: 5 4. Si existen modificaciones de pH sanguíneo u urinario.
5. Si existe polimedicación.
COMENTARIO:
Pregunta sobre fármacos antivirales. El grado de dificultad es La respuesta correcta es: 3
bajo. Se recoge en el Manual y hay una pregunta específica en
al 1ª vuelta (test farma). El Aciclovir es el antiviral más
preguntado en el MIR y su eficacia en Herpes Virus está COMENTARIO:
contrastada. La indicación del ganciclovir para citomegalovirus Pregunta de dificultad media sobre farmacocinética y en
es también fácil. La azidotimidina es más conocida como concreto interacciones medicamentosas. Las premisas 1, 2 y 5
zidovudina o AZT. Es el 1er antiretroviral,inhibidor de la son fáciles de descartar. La dificultad surge de elegir entre la 3
46
y la 4. Sin embargo las modificaciones del PH sanguíneo y
urinario puede alterar la eliminación de forma importante por lo
cual surgen interacciones. Si la unión a proteínas plasmáticas es
227
escasa hay menos probabilidad de que otros fármacos influyan
sobre el efecto terapéutico. También es menor la posibilidad de
que estados patológicos como la desnutrición o
hipoalbuminemia modifiquen la concentración libre del fármaco ¿Cuál de los siguientes microorganismos infecta
que es la activa farmacológicamente. principalmente las células del endotelio vascular?:
1. Salmonella Typhi.
2. Richettsia Typhi.
3. Haemophilus Influenzae.
4. Coxiella Burnetti.
225 5. Streptococcus Agalatiae.
226
229
COMENTARIO:
Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por
VIH no presentan habitualmente problemas de reacciones 230
cruzadas. La variación antigénica de las proteínas de la
envoltura es la razón de la dificultad en el desarrollo de una
vacuna frente a este virus.
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1. Sinucleina.
¿Cuál es el agente causal de infección urinaria 2. Tau hiperfosforilada.
más frecuente en una mujer sin enfermedades generales 3. Huntingtina.
o locales de base?: 4. Ataxina.
1. Proteus Mirabilis. 5. Proteínas priónica.
2. Klebsiella Pneumoniae.
3. Corynebacterium Urealiticum.
4. Escherichia Coli. La respuesta correcta es: 2
5. Staphylococcus Saprophyticus.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 4 En los ovillos neurofibrilares que aparecen típicamente en la
histología de la enf. de Alzheimer, se identifican 2 proteínas:
Ubiquitina y Taurina hiperfosforilada (opción 2).
COMENTARIO:
E. Coli es la causa más frecuente de infección urinaria.
234
231
48
4. Tronco celíaco. La respuesta correcta es: 3
5. Arteria mesentérica superior.
COMENTARIO:
La respuesta correcta es: 1 El pulmón izquierdo, a diferencia del derecho, tiene ocho
segmentos. Esto se debe a que su lóbulo superior se forma
solamente de dos (en vez de tres) y el lóbulo de la língula tiene
COMENTARIO:
solamente uno (al revés que el lóbulo medio del pulmón
Pregunta sin importancia que no debe preocuparte. La
derecho, que tiene dos).
estructura de la pregunta invita a elegir una de las tres
primeras opciones, dado su parecido, aparte de que el tronco
celíaco y la mesentérica superior están algo alejadas... En este
caso, es la hepática derecha, conclusión a la que podrías haber
llegado por su mayor contigüidad anatómica a la vesícula que
240
las otras dos.
COMENTARIO:
La opción falsa es la 3, puesto que existen células en el tiroides
238 que son procedentes de la cresta neural.
COMENTARIO:
239 La pregunta hace referencia a enfermedades que sufridas por la
madre pueden debutar clínicamente en el recién nacido. Las
opciones 1, 2, 3 y 4 presentan formas neonatales, la explicación
¿Cuántos bronquios segmentarios tiene cada fisiopatológica de las mismas es el paso de anticuerpos de clase
pulmón?: Ig G producto de estas enfermedades a través de la placenta
1. Diez cada uno. hacia el feto. Para el desarrollo de la Enfermedad Celíaca,
2. Doce el derecho y diez el izquierdo. opción 5, sí es necesario que el paciente incluya el gluten en la
3. Diez el derecho y ocho el izquierdo. dieta por lo que típicamente debuta a los 6 meses de vida.
4. Doce cada uno.
5. Diez el derecho y nueve el izquierdo.
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242 presentadoras de antígeno del donante, mayor es la tasa
de rechazo agudo.
245
243
La deficiencia de adhesión leucocitaria 1 está
causada por mutaciones en el gen que codifica para la
beta integrina CD18. ¿Cuál de los siguientes es el método
¿Cuál de las siguientes citocinas es reconocida por
más apropiado para diagnosticarla?:
un anticuerpo monocional que se utiliza con éxito para el
1. Cultivo mixto de linfocitos.
tratamiento de la artritis reumatoide?:
2. Nefelometría cinética.
1. Interleucina 7 (IL-7).
3. Respuesta a mitógenos.
2. Interferón gamma (IF-g).
4. Microscopía electrónica.
3. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a).
5. Citofluorometría de flujo.
4. Factor de crecimiento transformante beta (TGF-b).
5. Interleucina 4 (IL-4).
La respuesta correcta es: 5
La respuesta correcta es: 3
COMENTARIO:
El déficit de adhesión leucocitaria (LAD) se debe a alteraciones
COMENTARIO:
en la molécula CD18, una integrina fundamental para el
Esta es una pregunta que enlaza la Inmunología básica con la
correcto desarrollo del proceso de la quimiotaxis. Esta molécula
clínica, en particular con la reumatología. En la actualidad
se expresa como proteína de la superficie o de membrana en el
dentro de los fármacos que se usan en la terapia de la artritis
neutrófilo. Para el estudio de los marcadores celulares como el
reumatoide se incluyen, los denominados, biológicos. Entre
CD4, CD8, CD19, etc, la técnica de referencia es la citometría
ellos destacan el Infliximab y el Etarnecept, cuya diana
de flujo, que nos permite de una forma rápida y exacta detectar
terapéutica es el TNF-alfa, que han demostrado un
deficiencias en esas moléculas.
enlentecimiento en la progresión de la enfermedad y una
mejoría de los síntomas.
246
244
50
metaboliza en el riñón a 1,25 (OH)2 VITD3, llamada calcitriol, COMENTARIO:
que es el metabolito más activo. La lipasa pancreática en combinación con las sales biliares actúa
en la digestión de las grasas; la lipasa se activa con la acidez.
Los ácidos grasos de cadena media no son componentes de la
dieta vegetariana. La vitamina B12 se absorbe en el ileon
terminal y la absorción de calcio intestinal está potenciada por
247 la vitamina D.
248 COMENTARIO:
La clave de esta pregunta es aplicar la fórmula del gradiente
alveolo-arterial de O2 (D (A-a)O2), es decir, presión Alveolar
(PAO2) – presión arterial (PaO2); la PaO2 nos la da la
En el ciclo cardiaco normal ¿cuál de las siguientes gasometría, luego hay que calcular la PAO2, mediante la
respuestas es la cierta?: fórmula
1. La onda v del pulso venoso coincide con la sístole
auricular. PAO2 = FiO2 x (Pat – PH2O) – PCO2/0,8
2. El cierre de la válvula aórtica precede al de la
pulmonar, especialmente durante la inspiración. Si la presión atmosférica (Pat) es normal, es decir 760 mmHg, y
3. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es la humedad relativa es 100%, que implica que la PH2O es 47, y
superior a 0,85. respirando aire ambiente (FiO2 0,21), el resultado de la primera
4. La contracción auricular activa, puesta de manifiesto parte de la fórmula es 150 (0,21 x (760-47). Por otro lado,
por la onda P del ECG, es diastólica precoz PCO2/0,8 es lo mismo que 1,25 x PCO2. Por eso, la respuesta
5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m., correcta es la 3.
el espacio Q-T del ECG es 0,46 segundos.
251
COMENTARIO:
El orden de cierre de las válvulas semilunares es el mencionado
en la opción 2 (primero la válvula aórtica y después la
pulmonar), especialmente durante la inspiración ya que Un paciente de 46 años sin antecedentes clínicos
aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, retrasándose de interés acude al servicio de urgencias por realizar en
por tanto algo más el cierre de la pulmonar. las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto
melénico. En las últimas 48 horas refiere haber tenido
molestias vagas en hemiabdomen superior. En las
anamnesis no describe ingesta previa de fármacos
potencialmente gastroerosivos. ¿Cuál le parece la causa
249 más probabe de la hemorragia digestiva alta en este
paciente?:
1. Desgarro esofágico de Mallory-Weiss.
2. Esofagitis erosiva.
En relación con los mecanismos normales de la 3. Varices esofágicas.
digestión y absorción de los alimentos, una de las 4. Úlcera péptica.
afirmaciones siguientes es FALSA: 5. Neoplasia gástrica.
1. La lipasa se inactiva en medio ácido.
2. La absorción de calcio está facilitada por la vitamina D.
La respuesta correcta es: 4
3. La Vitamina B12 se absorbe en el íleon terminal.
4. Los ácidos grasos de cadena media son componentes COMENTARIO:
constantes de la dieta vegetariana. 5 Las sales biliares La causa más probable de HDA en paciente no alcohólico es la
facilitan la absorción de la grasa. úlcera péptica siendo la duodenal la más frecuente.
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252 La respuesta correcta es: 2
COMENTARIO:
Un paciente de 67 años con antecedentes de Pregunta muy sencilla en relación a la enfermedad de Graves.
insuficiencia cardiaca crónica en tratamiento con Esta enfermedad es característica de mujeres jóvenes, siendo
analapril, carvedilol, furosemida y espironolactona acude muy rara (<5%) en niños (opción 2 falsa). La manifestación
a urgencias por sensación de mareo en las últimas 48 extratiroidea más frecuente es la oftalmopatía, siendo la
horas. Su tensión arterial es de 85/40 mmHg. En la dermopatía bastante infrecuente. El tratamiento se suele
exploración física no se objetivan signos de congestión. realizar con antitiroideos durante un período de tiempo
El ECG demuestra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm prolongado (18-24m) para alcanzar la remisión de la
ya conocido previamente. Los valores de creatinina, enfermedad. El radioyodo, que suele ser la 2ª opción
hemoglobina e iones son normales ¿cuál de las terapéutica, puede empeorar la enfermedad ocular.
siguientes actitudes le parece más adecuada?:
1. Disminuir dosis de cavedilol.
2. Disminuir dosis de furosemida.
3. Disminuir dosis de enalapril.
4. Disminuir dosis de espironolactona. 255
5. Añadir al tratamiento nitratos transdérmicos.
COMENTARIO:
253
El osteosarcoma primario aparece fundamentalmente en
pacientes jóvenes, en torno a 30 años. La aparición en
pacientes de edad avanzada debe hacernos sospechar que ha
Una mujer de 72 años con enfermedad mitral surgido sobre hueso pagético. La enfermedad de Paget afecta
consulta por disnea en situación de insufieciencia hasta al 10% de las personas de más de 80 años. La
cardiaca congestiva. En la Rx de tórax se observa degeneración sarcomatosa del hueso pagético ocurre en el 10
cardiomegalia, derrame pleural bilateral e imagen % de los casos o que hace que la enfermedad de Paget sea una
nodular a nivel de lóbulo medio. ¿Cuál es la causa más causa frecuente de osteosarcomas en ancianos.
común de este nódulo?:
1. Neumonía lobar.
2. Derrame cisural.
3. Atelectasia del lóbulo medio.
4. Embolismo pulmonar. 256
5. Fístula arterio-venosa.
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257 recurrentes de fiebre y serositis. Se trata de una enfermedad
autonómica recesiva ligada a un defecto en el cromosoma 16.
Provoca algún tipo de déficit relacionado con la susceptibilidad a
los episodios de inflamación. La clínica articular suele ser mono
Mujer de raza blanca, de 48 años, que manifiesta
u oligoartritis migratoria y no necesariamente se asocia a los
en los últimos tres años, cinco crisis de vértigos
episodios de serositis. La afectación cutánea consiste en zonas
rotatorios de entre una y tres horas de duración, con
eritematosas y dolorosas de tumefacción, habitualmente
náuseas y vómitos, sudor frío, plenitud de oído.
localizadas en parte inferior de las piernas. En caso de
Nistagmo. Acúfenos en el oído izquierdo que preceden a
presentar afectación ocular lo típico son los cuerpos coloide en
las crisis vertiginosas. Hipoacusia del oído izquierdo que
fondo de ojo.
se confirma con la audiometría de tipo neurosensorial
con mayor pérdida en las frecuencias graves. A la
exploración por micro-otoscopia, se aprecian conductos
auditivos externos y tímpanos normales. La Resonancia
Magnética cerebral con contraste es normal. ¿Qué
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diagnóstico considera más acertado?:
1. Neuronitis vestibular izquierda.
2. Vértigo Postural Paroxístico Benigno.
3. Neurima Vestibular izquierdo. En un estudio sobre la prevención secundaria de
4. Enfermedad de Menière. accidentes cerebrovasculares con ácido acetil salicílico se
5. Otosclerosis. encontró que la proporción de eventos en el grupo
control fue control fue 0,07 y en grupo que recibió el
antiagregante fue 0,09, lo que supuso una reducción de
La respuesta correcta es: 4
-29% del riesgo relativo. Los límites del intervalo de
confianza al 95% de dicha reducción fueron -100% y
COMENTARIO: +43%. ¿Cuál es la interpretación de este resultado?:
La clínica que presenta la paciente corresponde sin ninguna 1. Es igualmente probable que el fármaco doble el riesgo,
duda a una enfermedad de Ménierè o hidrops endolinfático que lo aumente en un 29% o que lo reduzca en un 43%,
idiopático. Esta enfermedad se caracteriza por presentar crisis por lo que es estudio no aclara si el fármaco es eficaz.
recortadas (entre una y varios horas) de vértigo con 2. Se puede concluir que los pacientes que recibiesen el
características de periférico (inicio brusco, sensación de giro de fármaco tendrían un riesgo de un 29% mayor.
obtetos y síntomas vegetativos), plenitud ótica, acúfeno e 3. El 95% de los estudios iguales a éste mostraría una
hipoacusia en el oído afecto. La hipoacusia es de origen coclear, reducción del riesgo relativo de -100% a +43%, aunque
por lo tanto es neurosensorial con mala inteligibilidad y serían más frecuentes los valores más próximos a -29%
reclutamiento. Es característico que las frecuencias graves se que los más próximos a -100% o a +43%. Por tanto, el
vean más afectadas (curva de la audiometria tonal ascendente). estudio no ha sido concluyente.
La exploración otoscópica y radiológica, incluyendo RM, debe 4. Para poder interpretar estos resultados es
ser normal para su diagnóstico. En la neuritis vestibular no hay imprescindible conocer el número de pacientes que se
hipoacusia ni acúfeno y la crisis de vértigo es única aunque con incluyeron en el estudio.
reagudizaciones en su inicio. El VPPB se desencadena con los 5. Dada la gran amplitud del intervalo de confianza, lo
cambios se posición y no presentan hipoacusia ni acúfeno. El más probable es que en este estudio se haya cometido un
neurinoma se caracteriza en el 90% de los casos por hipoacusia error de tipo I.
perceptiva unilateral y acúfero continuo de larga evolución, sin
crisis vertiginosas. La RM con gatolinio lo diagnostica. En la
La respuesta correcta es: 3
otoesclerosis la hipoacusia tiene componente transmisivo en el
85% de los casos.
COMENTARIO:
Un intervalo de confianza al 95% de una reducción del RR de
-100% y +43 se interpretad como sigue: El 95% de los
estudios iguales a éste mostraría una reducción del riesgo
258 relativo de -100% a +43%, así que, al incluir al 0 el estudio no
ha sido concluyente.
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