Norma Tecnica Del Expediente Clinico PDF
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Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONALDE
SEGUROS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL
DE SEGUROS DE SALUD
NORMA TCNICA
para el Expediente Clnico
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1. FUNDAMENTACION
Captulo I.
Artculo 5. DEFINICIONES
5. 1. Expediente Clnico
5.5. Referencia
5.7. Transferencia
5.8. Interconsulta
5.9. Calidad
10
5.23. Prescripcin
11
6.1. Veracidad
6.3. Integridad
12
6.6 Disponibilidad
6.7. Exclusividad
6.8. Unicidad
6.5. Secuencialidad
6.9. Codificacin
Artculo 7. FINALIDADES
13
Captulo II.
14
4. Nota de recuperacin.
h) Elementos de enfermera:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados.
2. Hoja de evolucin de enfermera.
3. Kardex de enfermera (en los expedientes clnicos de
archivo).
4. Hoja de control de lquidos administrados y eliminados.
i) Epicrisis.
j) Documentos administrativos:
1. Nota de ingreso o admisin.
2. Nota de egreso
Transferencia).
nota
de
alta
(Alta
solicitada,
15
k) Adicionales:
1. Protocolo de autopsia.
2. Certificado de defuncin (copia).
3. Informes de auditora mdica especial o inducida.
4. Ficha social.
5. Autorizacin temporal.
6. Certificado mdico (copia).
7. Recetas.
8. Formularios o fichas de programas especficos cuando
corresponda (programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI,
desnutricin , historia clnica perinatal, otros).
Artculo 9. EXPEDIENTE CLNICO DE CONSULTA EXTERNA
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j) Documentos administrativos:
k) Adicionales:
1. Informe de auditora mdica interna especial o inducida.
2. Ficha social.
3. Certificado mdico (copia).
4. Recetas.
5. Formularios o fichas de programas especficos cuando
corresponda (programa TB, ETS, quimioteraia, AIEPI,
desnutricin, Historia Clnica del CLAP y otros).
Artculo 10. EXPEDIENTE CLNICO DE EMERGENCIA
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h) Documentos administrativos:
1) Nota de ingreso o admisin.
2) Nota de egreso
Transferencia).
nota
de
alta
(Alta
solicitada,
Captulo III.
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19
20
21
c) N de cama.
d) N o cdigo del EC.
e) Nombres y funciones de quienes integran el equipo
quirrgico (cirujanos, anestesista, instrumentadora,
personal de apoyo).
f)
Diagnstico preoperatorio.
j)
Diagnstico postoperatorio.
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23
24
25
Diagnstico preoperatorio.
j)
Diagnstico postoperatorio.
26
Examen fsico.
g) Exmenes complementarios.
h) Diagnstico pre- anestsico.
i)
j)
k) Medicacin preanestisica.
l)
Fecha y hora.
IV,
27
j)
m) Fecha de la intervencin.
n) Nombre, firma y sello del responsable de la
administracin anestsica.
12.11.3. Nota de Recuperacin Anestsica.- Se mantendr este
informe para todos los pacientes que ingresan a la Sala
de Recuperacin. La parte mdica incluye un control
detallado de todos los lquidos administrados y eliminados,
as como una grafica de la temperatura, pulso, respiracin
y presin arterial, a mas de una evaluacin del estado del
paciente al ingresar y egresar de la sala. Tanto el mdico
y al enfermera que reciben al paciente, como aquellos
que lo dan de alta, firman y sellan la nota cuyo contenido
es el siguiente:
a) Datos del paciente (nombre y apellido, N HC, fecha
de nacimiento y N de cama).
b) Nombre de
responsable.
la
unidad
servicio
mdico
g) Prescripciones de rutina.
h) Lugar de envi del enfermo.
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i)
j)
Hora de salida.
29
j)
Diagnstico final.
30
31
j)
Comentario adicional.
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33
Captulo IV.
34
35
36
37
Captulo V.
38
Captulo VI.
De la Emisin de Certificados o
Informacin contenida en el EC
Artculo 25.- RECAUDOS A CUMPLIR
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40
27.2 Informacin sobre el proceso asistencial.27.2.1. Durante el proceso asistencial, cualquier solicitud de
informacin clnica, se canalizar a travs del mdico
que atiende al paciente, el que decidir que informacin
puede darse y a quien.
41
Captulo VII.
42
43
44
Captulo VIII.
45
Captulo IX.
Disposiciones Finales
Artculo 40. VIGENCIA
Anexo I.
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47
5) Preparacin psicolgica.
6) Consentimiento informado.
48
49
Anexo II.
Espacio suficiente.
Temperatura regulable.
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Anexo III.
53
54
Capitulo V.
b)
c)
d)
e)
f)
Artculo 12. (Deberes del Mdico). Son deberes del profesional mdico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
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k)
l)
Capitulo VI.
b)
La confidencialidad.
c)
Secreto mdico.
d)
e)
f)
g)
h)
Respeto a su intimidad.
i)
j)
k)
l)
Artculo 14. (Deberes del Paciente). Todo paciente tiene deber de:
56
a)
b)
c)
Referencias Bibliogrficas
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