Adenomiosis

La adenomiosis es un trastorno ginecolgico frecuente que se caracteriza por

la existencia de glndulas y estroma endometriales en el espesor del
miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de
este ltimo. Dada esta presencia de endometrio en el interior del miometrio,
algunos autores tambin denominan a esta entidad endometriosis interna, y
reservan el trmino endometriosis externa para el cuadro comnmente
llamado endometriosis. Adenomioma es el nombre dado a un rea de
adenomiosis encapsulada por tejido endometrial, que debe ser diferenciado de
un mioma (tumor fibroide).

Epidemiologia
La prevalencia de la adenomiosis, como hallazgo anatomopatolgico, es muy
variable, desde un 5 a un 70%, dependiendo del lmite de profundidad que se
considere en el hallazgo microscpico de focos en el espesor miometrial. La
proporcin de diagnstico preoperatorio de la adenomiosis, segn los hallazgos
clnicos, es pobre, y oscila entre el 2,6 y el 26%. Es dependiente del estrgeno
y, entre los factores predisponentes, se hallan la multiparidad y el antecedente
de cirugas previas uterinas (cesreas, legrados, histeroscopias...).
La adenomiosis es una enfermedad uterina relativamente frecuente
descubierta fundamentalmente en multparas entre los 40 y los 50 aos de
edad; es un frecuente hallazgo anatomopatolgico en teros extirpados por
diferentes enfermedades.

Clasificacin
Se describen 2 formas de adenomiosis: una focal, localizada (adenomiosis de
Cullen), que se presenta como pequeos focos, ndulos endometriales en el
espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamao, mal
delimitado y sin cpsula, lo que puede orientar en el diagnstico diferencial en
comparacin con el mioma intramural, y una forma difusa, la ms frecuente, en
la que el tero se encuentra aumentado de tamao y en la que se puede
apreciar mltiples criptas glandulares pequeas (2-8 mm) que infiltran el
miometrio alrededor de la cavidad (miometrio paracavitario) el lugar ms
frecuente es la pared posterior del tero y con un engrosamiento significativo
de la zona de unin.

Anatoma patolgica
La adenomiosis se debe a un crecimiento del endometrio en profundidad, que
se extiende ms all de 2,5 mm en la profundidad del miometrio.
Generalmente, se trata de endometrio basal, slo ocasionalmente de zona de
tipo funcional.

 Normalmente la unin endomiometrial es irregular y carente de una

muscular de la mucosa.
Macroscpicamente los islotes se presentan como reas ligeramente
deprimidas, rosadoamarillentas o pardas, o como pequeos quistes con
lquido pardo.
El miometrio aparece hipertrfico.
El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida, engrosada y, con
ms frecuencia, se trata de la pared posterior y de los cuernos.
La lesin en conjunto est mal delimitada. Rara vez consiste en un
ndulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso
desordenado (adenomioma).

Etiopatogenia
La etiologa y los mecanismos patognicos causantes de la adenomiosis son
mal conocidos. Tanto estudios en humanos como experimentales hablan en
favor de la teora de la invaginacin endomiometrial del endometrio, si bien el
desarrollo de la adenomiosis desde restos mllerianos en una localizacin
extrauterina es otra posibilidad. El prerrequisito para la adenomiosis puede
desencadenarse o facilitarse por una debilidad del tejido muscular liso, por
un incremento de la presin intrauterina o por ambos factores.
Para el mantenimiento de la adenomiosis pueden ser necesarios
concentraciones de estrgenos relativamente altas y un debilitado control del
crecimiento inmunorrelacionado del endometrio ectpico. La hiperplasia e
hipertrofia de las clulas del msculo liso son un reflejo de los cambios
reactivos secundarios a la proliferacin del endometrio ectpico. No obstante,
muchos estudios sern necesarios para precisar la etiologa y la patogenia de
la adenomiosis.
Todava no se ha determinado claramente el mecanismo por el cual la
adenomiosis induce un aumento del sangrado menstrual. Se han propuesto
varias hiptesis. Si bien el sangrado directo de los focos de adenomiosis parece
improbable, la menorragia podra originarse en el aumento de la superficie
endometrial resultante, a su vez, del agrandamiento global uterino. La funcin
contrctil endometrial podra estar comprometida, en parte, por las
interdigitaciones de los focos de adenomiosis y por la hiperplasia muscular
reactiva que distorsiona la arquitectura uterina.

Diagnstico Clnico
Su diagnstico clnico es difcil, porque los signos y los sntomas son
inespecficos y con frecuencia coexisten con otras enfermedades pelvianas.
Cerca de dos tercios de las mujeres son sintomticas, y el sntoma ms
frecuente es la dismenorrea secundaria con un aumento progresivo de la
intensidad, en tanto que la menorragia y el dolor pelviano son menos
constantes. Cuando la adenomiosis es el nico trastorno pelviano, los sntomas
ms comunes son la menorragia (40-50%), la dismenorrea (15-30%) y la

metrorragia (10-12%). Adems, es frecuente que la paciente refiera mltiples

intentos teraputicos previos.
Un 80% de los casos de adenomiosis estn asociados con miomas uterinos, y el
aumento de volumen uterino es un signo comn con esta entidad. Tambin en
mujeres con adenocarcinoma endometrial, la adenomiosis es relativamente
frecuente. En ocasiones, se han descrito casos de adenomiosis en mujeres
posmenopusicas con carcinoma de mama, casos inducidos por su terapia
adyuvante con tamoxifeno; en estos casos de adenomiosis inducidos por el uso
de tamoxifeno, los hallazgos por imagen son similares a los descritos en
mujeres en edad frtil. Se han descrito casos de presentacin inusual de
adenomiosis, como dentro de un leiomioma y en el ligamento ancho, asociado
al uso de tamoxifeno.

Mtodos diagnsticos
El diagnstico definitivo se lleva a cabo en el estudio histolgico de las piezas
de histerectoma, aunque se est realizando una tentativa seria de diagnstico
preoperatorio mediante las biopsias miometriales y el diagnstico por la
imagen (ecografa transvaginal y resonancia magntica). A pesar de que la
adenomiosis se presenta en el 5-70% de las pacientes y que se asocia hasta en
un 80% de los casos con miomas, los informes de ultrasonografa raramente
informan de adenomiosis. En este sentido, el rol de las imgenes en la
evaluacin de estas pacientes permitir establecer una aproximacin
diagnstica, determinar la profundidad y la extensin de la penetracin del
miometrio y monitorizar la evolucin de las pacientes que reciban terapia
conservadora.
1. La ecografa transvaginal (ETV) no solamente permite identificar
claramente el endometrio, sino tambin el miometrio, y puede
diagnosticar con gran precisin la enfermedad uterina benigna. En la
adenomiosis, algunos autores consideran la ETV una modalidad
diagnstica razonablemente eficaz en su diagnstico, con una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis
difusa, y del 87 y el 98%, respectivamente, para la forma focal. Adems,
la ETV ha demostrado ser un mtodo eficaz en el diagnstico diferencial
entre un mioma y una adenomiosis. As, la adenomiosis focal afecta
preferentemente al miometrio posterior; en cambio, los miomas no
tienen tal localizacin preferente. El lmite entre la lesin y el miometrio
subyacente no est bien definido, y la anatoma normal de la zona a
menudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hecho que distingue a
sta de los miomas, que suelen tener bordes definidos. Se puede
afirmar, pues, que, en general, los miomas se definen claramente como
masas identificadas fcilmente, mientras que la adenomiosis es un
proceso infiltrativo difuso. Adems, en el caso de la adenomiosis, en su
interior existen reas anecoicas de 2 a 8 mm (quistes miomtricos), con
frecuencia en ubicacin subendometrial y que corresponden a las criptas

glandulares endometriales dilatadas, que aparecen y desaparecen

durante el ciclo menstrual y que le dan un aspecto tpico de miometrio
poliqustico en panel de abeja o como manchas de leopardo,
mientras que los miomas, aunque pueden experimentar una
degeneracin qustica, no es ste un fenmeno comn. Son tambin
frecuentes en la adenomiosis:
La presencia de calcificaciones que dejan sombra acstica.
Ndulos ecognicos (en caso de adenomiosis localizada).
Estriaciones lineales.
Seudoengrosamiento del endometrio.
Agrandamiento uterino difuso. La presencia de endometrio
intramiometrial, generalmente localizado en el rea corporal, da al
tero un aspecto globuloso, aumentando su volumen y reduciendo
su reflectividad.
Engrosamiento de la pared posterior.
Cavidad excntrica.
Aunque los focos de adenomiosis no presentan variaciones cclicas
superponibles a las del endometrio, es posible observar, al final
del ciclo, una corona ecognica endometrial que, en ocasiones,
puede rellenar las microcavidades.
2. Ecografa Doppler color transvaginal. Las caractersticas del Doppler
color ante una adenomiosis son un aumento de la vascularidad por el
ndice de resistencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio (IR =
0,56 0,12), mientras que el IR de las arterias uterinas muestra una
disminucin del valor comparado con mujeres control. El Doppler color
es til para diferenciar la adenomiosis de los tumores malignos uterinos,
ya que tanto para el IR como para la velocidad mxima se han
identificado diferencias estadsticamente significativas entre ambas
enfermedades. Sin embargo, no se han observado diferencias
significativas entre la adenomiosis y los miomas, aunque se ha
evidenciado una ligera diferencia en la velocidad mxima.
3. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la exactitud de la
resonancia magntica (RM) en el diagnstico de la adenomiosis es del 85
al 90%, con una sensibilidad y una especificidad entre el 86 y el 100%.
Las secuencias en T2 y en cortes sagitales demuestran mejor la
anatoma del tero y, en especial, de la zona de unin. Los hallazgos por
RM caractersticos de adenomiosis son:
Engrosamiento focal o difuso de la zona de unin mayor a 12 mm
medido en corte sagital y pequeas imgenes redondeadas en su
seno, hiperintensas en las series potenciadas en T2, algunas de
ellas con halo hipointenso a su alrededor y sin captacin de
contraste, y otras sin este halo caracterstico, que dan la imagen
de quistes subendometriales.

 Las reas observadas de baja intensidad de seal corresponden a

hiperplasia del msculo liso que acompaa las glndulas
endometriales ectpicas.
Algunos de los focos de mayor intensidad que se observan dentro
de reas de baja intensidad en el miometrio corresponden a
dilatacin qustica de glndulas endometriales; tambin a
estriaciones lineales radiadas que representan invasin directa de
la basal del endometrio al miometrio.
Focos brillantes en T1, que corresponden a reas de hemorragia.
Por lo general, tero aumentado de tamao.
Otros signos de adenomiosis incluyen pobre definicin de los
bordes entre el miometrio normal y anormal, ausencia relativa de
efecto de masa y forma elptica.
4. Otros mtodos diagnsticos que pueden tener validez son:
La histeroscopia.
La histerosalpingografa, que permite detectar el signo de Dionisi
(contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa).
Kitawaki et al20 sealan que la deteccin de la aromatasa P-450
protena, en la biopsia simple de endometrio, se correlaciona
fuertemente con la presencia de endometriosis o adenomiosis.

Diagnstico Diferencial
Se establecer, fundamentalmente, con aquellas otras entidades mioma
uterino y tero hipertrfico que tienen en comn la existencia de un tero
aumentado de tamao y que pueden asociarse a hipermenorrea. Tambin se
diferenciar la adenomiosis de la hipertrofia idioptica del miometrio, que
es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm de espesor, que
produce un abombamiento simtrico del tero y en el que, histolgicamente,
no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adenomiosis o
miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de dolor y alteraciones
menstruales.
Tambin se establecer el diagnstico diferencial con aquellos cuadros capaces
de producir un cuadro de algia pelviana crnica cclica, tales como:
Endometriosis: es la ms frecuente, y est presente hasta en un 15-40%
de lipopolisacrido (LPS) por algia pelviana crnica. La endometriosis es
considerada como una enfermedad distinta de la adenomiosis.

 Malformaciones genitales.
Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU), sin olvidar otros cuadros
causantes de dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria pelviana).
Tambin, con el adenocarcinoma endometrial y con la contraccin
miometrial.

Tratamiento
El tratamiento de la adenomiosis est limitado por la dificultad y retraso
asociado en el diagnstico, con frecuencia no realizado hasta despus de la
histerectoma. Ya se ha sealado que la ETV, la RM y la biopsia uterina estn
mejorando la deteccin ms temprana de la adenomiosis, con la consiguiente
mejora en el tratamiento. Las investigaciones diagnsticas deben estar
indicadas siempre en pacientes que presenten dolor o menorragia y que no
respondan al tratamiento mdico.
El tratamiento mdico puede ser efectivo para controlar los sntomas, pero la
frecuente coexistencia de endometriosis y la carencia de estudios controlados
hacen que su eficacia no est cuantificada. En este sentido, el tratamiento
mdico depender fundamentalmente de la sintomatologa y de la edad de la
paciente: antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales orales,
danazol, anlogos de hormona liberadora de gonadotropinas. Levonorgestrel
(SIU-LNG), es un mtodo eficaz para el tratamiento de la menorragia asociada
con adenomiosis, especialmente en pacientes que no desean tener hijos; se
constata que la reduccin del flujo menstrual en el presente estudio fue muy
marcada. La eficacia del SIU-LNG, en estos casos, puede atribuirse, segn los
autores, a 2 acciones diferentes: el efecto directo del progestgeno sobre los
focos de adenomiosis, y la decidualizacin y la posterior atrofia del endometrio
eutpico. Este ltimo fenmeno fue indirectamente confirmado por los
hallazgos ecogrficos obtenidos durante el seguimiento de las pacientes, que
demostraron la existencia de un endometrio extremadamente delgado slo 3
meses despus de la insercin del SIU-LNG.
La ciruga conservadora, incluyendo la ablacin endomiometrial, la
electrocoagulacin o excisin miometrial laparoscpica, ha demostrado ser
efectiva en ms del 50% de las pacientes. Es importante resear que la
ablacin debe ser endomiometrial, puesto que la adenomiosis profunda es una
de las causas ms frecuentes del fracaso de la ablacin nicamente
endometrial; as, si se sospecha una adenomiosis profunda, la ablacin
exclusivamente endometrial no ser el tratamiento de eleccin de esa
paciente.
En definitiva, la adenomiosis ya existente en el momento de la indicacin es
prcticamente imposible de erradicar mediante ablacin-reseccin, salvo que
sea focal o muy superficial y se emplee el asa de reseccin. Tambin la
embolizacin arterial uterina es una prometedora alternativa no quirrgica

para pacientes con menorragia y adenomiosis. En efecto, una mejora

significativa de los sntomas y una mejor calidad de vida estn asociadas con la
disminucin lograda del tamao uterino y del grosor de la zona funcional,
aunque son necesarios estudios prospectivos para establecer la seguridad y la
eficacia de este proceder teraputico para pacientes con adenomiosis. Tambin
se ha intentado el tratamiento de la adenomiosis sintomtica con la ligadura de
la arteria uterina mediante ciruga laparoscpica, pero los resultados obtenidos
son poco satisfactorios.
La histerectoma, considerada como el nico procedimiento mediante el cual la
enfermedad se puede curar definitivamente, ser necesaria en pacientes con
adenomiosis grave y cuya edad no est cercana a la menopausia.

Historia Clnica.
Nombre de la paciente: Mara de los ngeles Prez Salinas
Sexo: Femenino
Estado civil: Unin Libre
Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Hogar

Lugar de Residencia: Guadalupe, Zacatecas.

Antecedentes

Edad: 42 aos
Religin: Catlica

Heredofamiliares:
Refiere tener madre y hermana que padecen de hipertensin arterial, tambin
dos tas de lnea materna que padecieron cncer, as como que sus dos abuelas
materna y paterna padecieron de DM tipo 2.
Personales No Patolgicos
Reporta una alimentacin regular, solo consumiendo dos comidas al da con
muy poco balance en su alimentacin; bao diario y otros hbitos higinicos
buenos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, sin reportes de
hacinamiento.
Personales Patolgicos:
Se le pregunto acerca de eventos quirrgicos, transfusiones, alrgicos y fueron
negados, toxicomanas (tabaquismo, alcoholismo y dependencia de drogas)
preguntados y negados; si consume algn medicamento con regularidad y lo
neg.
Ginecoobsttricos:
Menarca: a los 11 aos
IVSA: 19 aos
Nmero de parejas sexuales: 2
FUM: 27/Feb/2015 Nmero de gestas: 4 Nmero de Partos: 4 Abortos: 0
Cesreas: 0
Fecha de ltimo evento obsttrico: hace 14 aos (2011)
Interrogatorio
Padecimiento actual:
Comenz con sangrados recurrentes cada 15 das, durante 7 aos anteriores a
atenderse. Fue a consulta mdica al centro de salud, donde le pidieron estudio
de ultrasonido transvaginal, donde se le detecto la adenomiosis, por lo que se
le refiri al Hospital de la Mujer Zacatecana para realizarle el tratamiento
quirrgico. Actualmente se encuentra en recuperacin postquirugica de
histerectoma.
Auxiliares de Diagnostico utilizado:
Ecografia transvaginal.
Sin manejo y tratamiento previo al evento quirrgico.
Signos vitales:
TA: 110/60
FC: 62
cm

FR: 18

T: 36

Peso: 61kg

Estatura: 1.54

Inspeccin general
Paciente bien orientada en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, piel
hidratada, sin alteraciones anatmicas, sin adenomegalias en cabeza y cuello,
presencia de herida quirrgica en recuperacin. No se encontr ninguna otra
alteracin.