Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

Electrodiagnosis and electrostimulation of denerved muscles

A Morral Fernndez
a

Fisioterapeuta. E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Palabras Clave
Electroterapia; Estimulacin muscular elctrica; Msculo
denervado.
Keywords
Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS); muscle
denervation.

Resumen
Los principales parmetros del electrodiagnstico por estimulacin son los
siguientes: curva I/t, cronaxia, valoracin cualitativa de la respuesta
muscular, test de Fishgold, cociente de acomodacin y el test de
excitabilidad fardica.La estimulacin elctrica de msculos denervados
genera grandes controversias. El protocolo propuesto tiene por objetivo
prevenir la fibrosis muscular durante el perodo de reinervacin. Consiste en
estimular elctricamente el msculo denervado (total o parcialmente) con
un impulso unidireccional rectangular de 30-300 milisegundos de duracin.
El tratamiento consta de cinco impulsos por da, con una separacin entre
ellos de cuatro segundos (0,2 Hz).
Abstract
The main parameters of electro-diagnostic stimulation are the following:
strength-duration curve, cronaxia, quality valuation of muscular response,
Fishgold test, accommodation quotient and the excitability faradic. The
electrical stimulation of the denervated muscles has generated large scale
controversies. The proposed protocol has as an objective the prevention of
muscular fibrosis during the period of reinnervation of a denervated muscle.
This consists in electrical stimulation of the denervated muscle (total or
partial) with a rectangular monophasic waveform with a pulse duration of
30-300 miliseconds. The treatment consists of five impulses each day, with
a separation of four seconds between them (0.2 Hz).
Artculo
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
El nervio perifrico presenta una envuelta denominada epineurio que
encapsula los diferentes fascculos. Cada fascculo est delimitado por
su perineurio y contiene axones separados entre s por el tejido conectivo
del endoneurio (Fig. 1).

Fig. 1. Corte sagital de un nervio perifrico.

Las lesiones traumticas de los nervios perifricos cursan con una prdida
de las funciones de control neural y se manifiestan con dficit de fuerza
muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulacin autnoma de las
regiones denervadas.
Estas prdidas pueden ser compensadas mediante la reinervacin de los
tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneracin de
los axones lesionados y/o la ramificacin colateral de otros axones no
lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores la ramificacin
colateral implica que una motoneurona inferior aumente el nmero de fibras
musculares que inerva. Las unidades motrices indemnes adoptan a unas
fibras musculares que no tenan inervacin axonal (Fig. 2).

Fig. 2. Reinervacin por adopcin colateral.

La seccin de un axn motor conduce a la degeneracin de toda la unidad
motriz. La degeneracin axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la
lesin. Existe una degeneracin axonal distal (degeneracin Walleriana) del
punto de seccin hasta la placa motora. Tambin se produce una
degeneracin retrgrada (proximal). Incluso hay cambios en el soma neural
(hipertrofia citoplasmtica) (21).
Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de regeneracin neuronal
(regeneracin Walleriana) que puede durar hasta 20 meses.
La probabilidad de reconstruccin de un nervio lesionado depende de la
intensidad de la lesin, que se grada atendiendo a las clasificaciones de
Seddon (17) y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de
la columna de clulas de Schwann.
La clasificacin de Seddon contempla las categoras de:
Neuroapraxia
Interrupcin transitoria de la conduccin nerviosa producida por una
contusin, compresin o edema. Puede existir alteracin de la vaina de
mielina, pero normalmente es una lesin funcional sin afectacin anatmica.
La clnica cursa con parlisis motora. No se produce degeneracin neuronal.
La recuperacin es espontnea, en das o semanas. Una de las
neuroapraxias ms frecuentes es la del nervio radial, que produce una
parlisis motora en la musculatura epicondlea. Esta parlisis es conocida
como sndrome del sbado noche o parlisis de los enamorados, ya que el
mecanismo lesional es por compresin mantenida sobre el nervio radial a
nivel del hmero; esta situacin puede producirse durante el sueo. Una

persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca

compresin nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sbados por la
noche). Tambin es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados
mucho tiempo con el posible riesgo de compresin nerviosa. Otra
neuroapraxia habitual es la del nervio citico poplteo externo que produce
una parlisis de los msculos que realizan la flexin dorsal del pie. La
compresin se produce a nivel de la cabeza del peron en situaciones como
permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas.
Axonotmesis
Seccin de axones con preservacin del armazn conectivo y posibilidad de
regeneracin Walleriana. La gravedad de la lesin est en funcin del
nmero de axones seccionados. Un axn puede seccionarse por compresin
y tambin por traccin. El tejido axonal tiene una resistencia y unas
propiedades elsticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio,
perineurio y endoneurio). Es habitual que tras una traccin o compresin
intensa del nervio se produzca una lesin axonal y que la estructura de
tejido conjuntivo est conservada. Si la arquitectura conectiva est
conservada es posible la regeneracin Walleriana. El tejido nervioso se
regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por da.
Neurotmesis
Seccin completa del nervio con gran dificultad para la regeneracin
espontnea. Es necesaria la ciruga (10), suturar el epineurio y si es posible
el perineurio. Para que la regeneracin pueda tener xito debe producirse
en un medio arquitectnico reparado. Una buena coaptacin fascicular
aumenta la probabilidad de que los axones regeneren hacia territorios
apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos o
guas neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guas
neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en
respuesta a los factores trficos presentes en el interior del tubo. Estas
guas o tubos son biocompatibles y reabsorvibles. El nivel de regeneracin
axonal y de recuperacin funcional es superior si el tubo contiene clulas de
Schwann autlogas. Estas clulas se obtienen a partir de cultivos del propio
paciente (14-16, 24).
Si la regeneracin neuronal se realiza sin rumbo, es decir, sin tejido
conjuntivo que delimite el espacio, direccin y sentido de la regeneracin,
existe el peligro de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido
conjuntivo).
La clasificacin de Sunderland es algo ms exhaustiva contemplando cinco
grados: neuroapraxia (grado I), axonotmesis (grado II), seccin con
perineuro respetado (grado III), seccin con preservacin slo del epineuro
(grado IV) y seccin con separacin anatmica de los cabos nerviosos
(grado V) (tabla 1).

CARACTERISTICAS DE UN MUSCULO DENERVADO

La unidad motriz funcional est formada por:
-- La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior de la mdula.
-- Un largo axn con ramificaciones, que mediante las placas motoras
conectarn con las diferentes fibras musculares (Fig. 3).

Fig. 3. Elementos de la unidad motriz.

La contraccin muscular es posible gracias a la transmisin de seales
bioelctricas (potencial de accin) a lo largo de toda la unidad motriz
funcional. El potencial de accin que transporta el axn llega a la placa
motora terminal, se produce una sinapsis con liberacin de acetilcolina y el
potencial de accin se propaga por la membrana de la fibra muscular
(sarcolema) y despus de diferentes procesos bioqumicos se producir la
contraccin de la fibra muscular.
Cuando el axn es seccionado se inicia la degeneracin walleriana (22), el
proceso de transmisin queda interrumpido y la fibra muscular estar
denervada.
En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19).
La degeneracin axonal impide el transporte de sustancias neurotrficas.
La placa motora pierde su forma especfica.
Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las protenas
contrctiles.
Se reduce la actividad de los enzimas glicolticos y oxidativos (necesarios
para la produccin de energa).
Se produce una proliferacin del tejido conjuntivo (colgeno), aumentando
el riesgo de fibrosis.
Aumenta el tejido adiposo.
Tambin se produce estasis venoso, deterioro de las paredes arteriales y
atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el
sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina.
El potencial de membrana en reposo disminuye y aumenta el perodo
refractario. Para estimular una fibra muscular denervada son necesarios
impulsos elctricos de intensidad elevada y gran duracin (Fig. 7).

Fig. 7. Curva intensidad/tiempo.

Debido a estas modificaciones anatmicas y fisiolgicas la fibra muscular
denervada es muy fatigable y con pocas reservas energticas.
En un msculo totalmente denervado todas sus fibras musculares estn
denervadas (Fig. 4).

Fig. 4. Msculo totalmente denervado.

En un msculo parcialmente denervado existen fibras musculares
denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje est
en funcin del nmero de axones seccionados (Fig. 5).

Fig. 5. Msculo parcialmente denervado.

En un msculo totalmente denervado la contraccin muscular voluntaria es
imposible.
En un msculo parcialmente denervado la contraccin muscular voluntaria
ser posible en las fibras musculares inervadas.
ELECTRODIAGNOSTICO POR ESTIMULACION
Una de las exploraciones complementarias ms usadas en neurologa es el
estudio electrofisiolgico neuromuscular.
La evaluacin electrofisiolgica constituye una aproximacin fiable y
objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios
perifricos. Desde su introduccin como tcnicas de aplicacin clnica, han
aportado una ayuda inestimable en el diagnstico neurolgico, de forma
que en la actualidad la evaluacin de cualquier enfermedad neuromuscular
requiere una adecuada combinacin del examen clnico detallado, estudios
de conduccin nerviosa y examen electromiogrfico. Las pruebas
electrofisiolgicas son tiles para localizar el nivel de las lesiones, describir
el tipo y el grado de severidad de los procesos patolgicos, incluso en casos
donde las alteraciones funcionales no son detectables en la clnica. El
registro de potenciales de accin musculares, ondas F y respuestas reflejas,
junto con la electromiografa (EMG), proporcionan informacin sobre la
funcin de las unidades motoras.
El estudio electrofisiolgico neuromuscular y su interpretacin diagnstica
es de competencia mdica.
En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnstico por estimulacin.

Consiste en enviar diferentes impulsos elctricos mediante electrodos de

superficie y observar/registrar las respuestas musculares.
Objetivos del electrodiagnstico por estimulacin:
-- Determinar la duracin del impulso elctrico que utilizaremos para
estimular un msculo (inervado o denervado).
-- Analizar de forma no invasiva, fcil y bastante fiable, el estado y evolucin
de un msculo con denervacin perifrica.
El electrodiagnstico por estimulacin tiene sus orgenes en el siglo pasado.
En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudi las respuestas musculares
producidas por estimulaciones elctricas.
En 1909, Lapicque defini la reobase y la cronaxia.
Los principios fundamentales que ellos describieron siguen siendo tiles en
la actualidad.
Los principales parmetros del electrodiagnstico por estimulacin son los
siguientes: curva I/t, cronaxia, valoracin cualitativa de la respuesta
muscular, test de Fishgold, cociente de acomodacin y el test de
excitabilidad fardica (13).
En el caso de lesiones traumticas en los nervios perifricos, los estudios
electrofisiolgicos y el electrodiagnstico por estimulacin deben realizarse
pasadas tres semanas de la lesin. Es posible que un estudio efectuado
antes de este perodo no detecte una degeneracin axonal. Recordemos que
la degeneracin axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas
de la lesin.
Curva intensidad-tiempo. Curva I/t
En msculos denervados la curva intensidad/tiempo se desplaza hacia
arriba y a la derecha. A mayor denervacin, mayor desplazamiento a la
derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad.
Establece la relacin entre la duracin de un impulso rectangular
unidireccional y la intensidad necesaria para producir una contraccin
umbral del msculo. Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la
contraccin de las fibras musculares se produce por estimulacin de los
axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un msculo a travs
de su tejido nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas
a travs de su axn ya que ste no existe o ha degenerado.
Para producir contraccin de las fibras musculares denervadas es necesario
estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular).
Para estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos
ms carga elctrica que para estimular un axn. Recordemos que la carga
elctrica equivale a la intensidad del impulso por el tiempo del impulso (Q =
I.t) (Fig. 6).

Fig. 6. Carga elctrica de un impulso.

En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo que necesitamos para
producir respuesta muscular. Es decir, registramos la cantidad de carga
elctrica necesaria para producir la contraccin muscular.
Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha nos indica valores
elevados de carga elctrica, por tanto nos est indicando el porcentaje de
fibras musculares denervadas, ms difciles de estimular. A mayor
denervacin mayor debe ser la carga elctrica para estimular un msculo y
mayor ser el desplazamiento de la curva hacia arriba y a la derecha (Fig.
7).
Si el msculo est en fase de reinervacin, a medida que las fibras
musculares recobren la inervacin, la curva ir desplazndose a la izquierda.
Parmetros caractersticos de la curva I/t
Reobase
Intensidad mnima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando
un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duracin. Carece de
valor diagnstico fiable y es slo un dato de referencia para obtener la
cronaxia. Unidad: miliamperio.
Cronaxia
Tiempo de impulso mnimo capaz de producir respuesta umbral con una
intensidad doble de la reobase. Unidades: milisegundos (ms) o
microsegundos (us). 1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10 -6 s.
Tiempo til
Duracin mnima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad
reobsica capaz de producir respuesta. Se mide en milisegundos o
microsegundos. Cuando disminuimos el tiempo til debemos aumentar la
intensidad del impulso para obtener respuesta muscular.
Cronaxia
En un msculo normalmente inervado. La cronaxia siempre ser inferior a 1
ms (entre 0,10 y 0,70 ms).
Valores entre 1 y 3 ms indicarn denervacin parcial con afectacin dbil.
Valores entre 3 y 6 ms indicarn denervacin parcial con afectacin
moderada.
Valores entre 6 y 30 ms indicarn denervacin parcial con afectacin grave.
Valores superiores a 30 ms indicarn denervacin total.

En el caso de msculos denervados en fase de reinervacin, la cronaxia ir

disminuyendo a medida que aumente el nmero de fibras inervadas.
Cuando queremos estimular elctricamente un msculo totalmente
denervado, el valor de la cronaxia es de gran utilidad para determinar la
duracin del impulso elctrico y realizar estimulaciones ms confortables
(20).
Si el msculo est parcialmente denervado, la duracin del impulso nunca
ser inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms
algunas fibras denervadas no son estimuladas.
Aunque no es el objetivo de este artculo, es importante recordar que el
clculo de la cronaxia en msculos inervados es de gran utilidad, ya que
permite personalizar la electroestimulacin muscular. La duracin ptima de
un impulso es igual a la cronaxia del msculo que queremos estimular (2).
Son tambin vlidos los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiempo
til. Una duracin de impulso muy pequea no producir respuesta
muscular. Por el contrario, una duracin de impulso muy grande producir
respuesta muscular, pero ser desagradable para el paciente. En
electroterapia los parmetros de estimulacin deben ser eficaces pero a la
vez confortables.
Poder modificar la duracin del impulso permite adaptarse a la persona y a
su situacin.
Valoracin cualitativa de la respuesta muscular
Cuando estimulamos elctricamente un msculo normalmente inervado, la
respuesta es viva, brusca y rpida.
Cuando estimulamos elctricamente un msculo denervado, la respuesta es
lenta, perezosa, vermicular (similar al movimiento que experimenta un saco
lleno de gusanos).
Durante la realizacin de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la
respuesta muscular.
Test de Fishgold
Utilizamos un impulso rectangular unidireccional de 1 ms de duracin y
calculamos la intensidad mnima necesaria para producir una respuesta
umbral del msculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta
constituyen el valor A.
Despus repetimos la operacin, pero con un impulso rectangular
unidireccional de 100 ms de duracin. Los miliamperios necesarios para
obtener respuesta constituyen el valor B.
Dividimos el valor A entre el valor B. Si el resultado (X) es inferior a
2, el msculo est inervado correctamente (Fig. 8).

Fig. 8. Test de Fishgold.

Cociente de acomodacin
La acomodacin es un fenmeno fisiolgico que presentan todos los tejidos
excitables.
Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial de membrana se eleva
lentamente y el potencial de accin no se genera.
Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre 60 y 90
milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de accin, es necesario una
elevacin sbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV. Para poder
estimular un tejido excitable (nervio o fibra muscular), el potencial de
membrana debe elevarse hasta el umbral de excitacin, pero adems debe
elevarse de forma muy rpida. Esto es debido a las diferentes velocidades
de apertura y cierre de los canales de Na y K. Cuando un tejido excitable se
acomoda, su umbral de excitacin se eleva y necesitamos mayor intensidad
para generar el potencial de accin.
Si queremos estimular elctricamente un nervio o fibra muscular, el impulso
debe llegar al umbral de excitacin (tener suficiente intensidad) e
instaurarse de forma brusca (impulso rectangular).
Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauracin)
favorece la acomodacin y necesita mayor intensidad para poder estimular.
Cuanta ms intensidad tenga un impulso ms desagradable ser la
estimulacin. Recordemos que en electroterapia los tratamientos deben ser
eficaces y confortables.
El cociente de acomodacin se basa en las diferencias que existen entre la
fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la
fibra muscular denervada.
Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de 1.000 ms de duracin y
aumentamos progresivamente la intensidad hasta obtener la primera
respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para
obtener dicha respuesta constituyen el valor A.
Despus repetimos la operacin pero con un impulso rectangular
unidireccional de 1.000 ms de duracin. Los miliamperios necesarios para
obtener la respuesta umbral constituyen el valor B.
Dividimos el valor A entre el valor B (Fig. 9).

Fig. 9. Cociente de acomodacin.

Interpretacin:
-- Si el resultado (X) est comprendido entre 3 y 6: msculo inervado
correctamente.
-- Si el resultado (X) est comprendido entre 2,7 y 1,5: msculo con
denervacin parcial.
-- Si el resultado (X) est comprendido entre 1,4 y 1: msculo totalmente
denervado.
En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms, el cociente de
acomodacin puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la
interpretacin del resultado ser la siguiente:
-- Si el resultado (X) est comprendido entre 2,5 y 3,5: msculo inervado
correctamente.
-- Si el resultado (X) est comprendido entre 1,5 y 1,1: msculo con
denervacin parcial.
-- Si el resultado (X) es 1: msculo totalmente denervado.
Test de excitabilidad fardica
Un msculo denervado no puede responder a estmulos elctricos iguales o
inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duracin y obtenemos
respuesta nos indica que el msculo est inervado.
ELECTROESTIMULACION DE MUSCULOS DENERVADOS
Es muy importante un diagnstico mdico preciso que indique el tipo de
lesin, el nivel y alcance de la lesin y el pronstico de reinervacin, que
vendr dado por los exmenes electromiogrficos.
La estimulacin elctrica de msculos denervados es un tema que genera
grandes controversias (5, 7, 20).
Existen estudios que muestran resultados favorables (23), resultados
insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con
animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre msculos
humanos denervados son menos numerosos y existen pocos ensayos
clnicos aleatorizados.
Respecto a los parmetros utilizados en la electroestimulacin de msculos
denervados existen tambin algunas controversias: forma y frecuencia de
los impulsos, duracin de la sesin, etc.

En resumen, son necesarias ms evidencias (pruebas cientficas) que

demuestren la eficacia de este tratamiento.
No obstante, presentaremos uno de los ltimos protocolos (6) para la
estimulacin elctrica de msculos denervados con posibilidades de
reinervacin.
Objetivo
El principal objetivo de la electroestimulacin de msculos denervados con
posibilidades de reinervacin es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de
mantener las propiedades contrctiles de la fibra muscular denervada,
mientras se produce la regeneracin Walleriana o la adopcin colateral (19).
El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de
reinervacin.
PARAMETROS PARA LA ELECTROESTIMULACION DE MUSCULOS DENERVADOS
CON POSIBILIDADES DE REINERVACION
Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la contraccin de las
fibras musculares se produce por estimulacin de los axones de las
unidades motrices. Es decir, estimulamos un msculo a travs de su tejido
nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas
a travs de su axn ya que ste no existe o ha degenerado.
Para producir contraccin de las fibras musculares denervadas es necesario
estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular).
Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos ms carga
elctrica que para estimular un axn. La cronaxia del sarcolema de una fibra
denervada es mucho mayor que la cronaxia de un axn motor. Por tanto, el
tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras
denervadas.
Para estimular un msculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un
impulso rectangular unidireccional de larga duracin (30 a 300
milisegundos) (Fig. 10).

Fig. 10. Parmetros de estimulacin.

La intensidad ser elevada para reclutar el mximo nmero de fibras
musculares (sumacin espacial). Un impulso de poca intensidad reclutar
pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor
nmero de fibras reclutadas. Pero tambin debemos recordar que a mayor
intensidad menos confort. El valor de la intensidad debe personalizarse con
cada paciente y con cada msculo.

Efectuaremos cinco impulsos (nunca ms de 10) por da y por msculo. La

separacin entre impulsos ser de cuatro segundos como mnimo. Es decir,
la frecuencia ser de 0,2 Hz (Fig. 11).

Fig. 11. Tratamiento completo por msculo. Cinco impulsos.

Los dos electrodos se colocarn longitudinalmente sobre el vientre muscular
(aplicacin bipolar); la aplicacin monopolar no es posible ya que no existe
el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o mviles.
La lesin del nervio citico poplteo externo puede producir denervacin en
los msculos que realizan la flexin dorsal y eversin del pie. En este caso
los dos electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior.
Una vez aplicados los cinco impulsos, los dos electrodos se desplazan
lateralmente para aplicar otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de
los peroneos. Dependiendo del permetro de la pierna y del tamao de los
electrodos puede ser necesario un tercer desplazamiento. Se trata de
abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar que la
rama motora del nervio citico poplteo externo tambin inerva el msculo
pedio. Si el pedio est denervado, debe estimularse con cinco impulsos ms
(Fig. 12).

Fig. 12. Estimulacin muscular en la lesin del nervio citico poplteo

externo. En la fotografa de la izquierda, colocacin de electrodos en el tibial
anterior. En la central, colocacin de electrodos sobre el vientre muscular de
los peroneos, y en la fotografa de la derecha, sobre el msculo pedio.
En lesiones del nervio circunflejo estar afectado el msculo deltoides. Son
necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascculo
anterior, medio y posterior. Cada uno de los fascculos recibir cinco
impulsos (Fig. 13).

Fig. 13. Estimulacin muscular en lesiones del nervio circunflejo.

Estimulacin de los fascculos anterior, medio y posterior del msculo
deltoides.
El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan
denervacin en la musculatura epicondlea. Los electrodos deben
desplazarse para abarcar todos los msculos afectados (Fig. 14).

Fig. 14. Estimulacin muscular en lesiones del nervio radial. Estimulacin de

los msculos epicondleos.

Cada impulso ir acompaado de una contraccin voluntaria si el msculo

est parcialmente denervado o de una contraccin imaginaria si el msculo
est totalmente denervado. Es importante intentar integrar
propioceptivamente la respuesta muscular.
Iniciaremos la electroestimulacin lo ms precoz posible y se prolongar
hasta que finalice el proceso de reinervacin (puede durar hasta 20 meses).
Los exmenes electromiogrficos indicarn el final del proceso de
reinervacin.
La electroestimulacin debe ser diaria. Este aspecto suele sustituirse por
cinco sesiones semanales por razones laborales. Ya que la
electroestimulacin de un msculo denervado es un tratamiento de larga
duracin, creo que deberan disearse generadores porttiles que
suministraran los parmetros exactos (previamente programados) en el
domicilio del paciente.
La electroestimulacin debe acompaarse de un tratamiento global de
Fisioterapia: reeducacin, movilizaciones, frulas, etc.
Los parmetros elctricos se adaptan a las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas
energticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)
estn contraindicadas, ya que un exceso de estimulacin elctrica retrasa la
reinervacin (1, 19).
Una vez finalizado el proceso de reinervacin (con mayor o menor xito) la
contraccin voluntaria aparece y aumenta gradualmente. En este momento
la electroestimulacin ser reemplazada progresivamente por la
reeducacin activa.
IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS IMPULSOS RECTANGULARES
Tradicionalmente en el tratamiento de msculos denervados se usan
impulsos exponenciales de larga duracin (30 a 300 milisegundos).
El parmetro que determina la estimulacin elctrica de una fibra
denervada es la duracin del impulso y no su forma. No obstante, un
impulso exponencial estimula nicamente las fibras denervadas. Las fibras
inervadas se acomodan y no responden.
En msculos parcialmente denervados un impulso exponencial permite
observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
Un impulso rectangular de larga duracin (30 a 300 milisegundos)
estimular a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En msculos
parcialmente denervados slo observaremos la respuesta brusca y rpida
de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras
denervadas se producir, pero no ser visible.
En la figura 15 podemos observar las respuestas de un msculo
parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos.

Fig. 15. Estimulacin de un msculo parcialmente denervado.

Con el impulso A slo responden las fibras inervadas. Recordemos que las
fibras denervadas no responden a estmulos inferiores a 1 milisegundo.
Con el impulso B responden las fibras inervadas y las denervadas. La
respuesta viva, brusca y rpida de las fibras inervadas no permite observar
la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
A medida que incorporamos una pendiente de instauracin (disminuimos el
ngulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden.
Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible
observar la contraccin vermicular de las fibras denervadas.
La pendiente de instauracin que produce respuesta selectiva sobre las
fibras denervadas recibe el nombre de climalisis.
La climalisis se calcula clnicamente, disminuyendo progresivamente el
ngulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de
las fibras inervadas y aparece la respuesta vermicular de las fibras
denervadas.
El impulso rectangular no es selectivo, pero es ms confortable y simplifica
el tratamiento, ya que no es necesario el clculo de la pendiente del
impulso exponencial (climalisis).
Si optamos por una estimulacin con impulsos exponenciales, los
parmetros sern idnticos al protocolo descrito anteriormente. La nica
diferencia ser la forma del impulso (Figs. 16 y 17).

Fig. 16. Parmetros de estimulacin.

Fig. 17. Tratamiento completo por msculo. Cinco impulsos.

CONCLUSION
Este protocolo est basado en principios fsicos, anatmicos y fisiolgicos.
Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clnicos
aleatorizados en humanos que demuestren que la electroestimulacin de
msculos denervados durante el perodo de reinervacin reduce la fibrosis
muscular.

Bibliografa
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