Documento Nemotecnia en Neuroimagen Aplicaciones Clinicas
Documento Nemotecnia en Neuroimagen Aplicaciones Clinicas
Documento Nemotecnia en Neuroimagen Aplicaciones Clinicas
ARTCULOS
ORIGINALES
Nemotecnia en neuroimagen.
Aplicaciones clnicas
RESUMEN: La comprensin de la
anatoma del sistema nervioso central
(SNC) siempre se ha considerado
difcil para cualquier estudiante de
esta materia. Esto es debido en gran
parte a la profusa descripcin al
detalle en los textos de esta disciplina,
as como a la falta de claridad en los
programas de enseanza. Desde la
descripcin original de la Tomografa
computada (TC) y la Imagen por
Resonancia Magntica (IRM), as
como sus aplicaciones clnicas, se han
utilizado estas modalidades,
aprovechando la ventaja descriptiva
que han mostrado para las referencias
anatmicas, siendo la IRM superior
por la calidad informativa sobre las
diversas modalidades de imagen. Se
presenta el presente trabajo,
aprovechando la ventaja descriptiva
Tradicionalmente la comprensin de la Anatoma del Sistema Nervioso Central (SNC), ha representado un reto para el
estudiante de esta disciplina en Medicina, Odontologa, Psicologa y aun en Enfermera. No es infrecuente que algunos
mdicos que realizan residencia de especializacin en Radiologa, Psiquiatra, Medicina Interna, Neurologa y Neurociruga tengan similar problema.
Entre los factores que dificultan la comprensin de la
Neuroanatoma resalta la profusa descripcin en los textos
sobre esta materia, aparejada a eventuales deficiencias de los
programas de enseanza, que pueden carecer de la suficiente claridad en la descripcin de los conceptos morfolgicos,
sumada a las dificultades para procurar una adecuada reten-
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didcticos impresos son insuficientes para permitir la comprensin absoluta del contenido anatmico, tanto en su concepto tridimensional como en las complejas relaciones topogrficas entre diversas estructuras anatmicas vecinas.
A modo de ensayo didctico, el presente trabajo pretende aprovechar la ventaja descriptiva que ha mostrado, desde
su aplicacin clnica, la Tomografa Computada (TC), superada notablemente por la excelente calidad informativa de la
Imagen por Resonancia Magntica (IRM).
El objetivo de este ensayo se orienta al manejo de conceptos nemotcnicos y de smbolos, que faciliten la identificacin de algunos patrones anatmicos normales y patolgicos, optimizando la correlacin clnico-patolgica. La
nomenclatura empleada, aunque puede parecer chusca,
pretende crear una idea fcilmente asimilable de ciertos conceptos y estructuras anatmicas. Esta metodologa didctica
informal, difundida por el autor del presente comunicado,
ha permitido durante ms de 13 aos, facilitar a estudiantes
de Medicina as como a mdicos residentes de Radiologa,
Neurologa y Neurociruga, la comprensin tridimensional
de los elementos anatmicos del cerebro y de la mdula espinal, con palabras o conceptos claves para tal fin.
Como objetivo primordial de la presente comunicacin,
se mencionan a continuacin algunos simbolismos aplicados
a la anatoma por Neuroimagen del SNC y ejemplos de su
correlacin patolgica. Adicionalmente se incluye un declogo para evaluar la neuroimagen diagnstica en lesiones cerebrales y sugerencias en la metodologa de anlisis en neuroimagen de crneo.
B
Plano coronal
Plano axial
Camisa Hipotalmica
En secuencias T1 de IRM en plano axial, el nivel mesenceflico alto incluyendo los cuerpos mamilares, muestra una imagen en forma de camisa, con las mangas extendidas lateralmente (Figura No. 1), situada por delante de los pednculos
cerebrales y de la cisterna interpeduncular, que corresponde
a los tractos o cintillas pticas (como mangas de la camisa);
receso infundibular del tercer ventrculo (el cuello); tercer
ventrculo (la corbata); hipotlamos (pecho de la camisa, en
ambos lados de la corbata) y cuerpos mamilares (en forma de
glndulas mamarias, ventral a la cisterna interpeduncular).
La asimetra de los cuerpos mamilares puede tener valor
diagnstico en patologa del lbulo temporal con alteracin
del Sistema Lmbico, sugiriendo el lado afectado por el menor tamao de un cuerpo mamilar secundario a atrofia (Figura No. 2). Este hallazgo usualmente se acompaa de atrofia hipocmpica ipsolateral (Figura No. 3).
La corbata en la camisa hipotalmica representa el tercer ventrculo, cuyo ensanchamiento puede ser debido a hidrocefalia o atrofia en la regin de los ganglios basales. Este ensanchamiento puede extenderse hacia el cuello de la
camisa indicando dilatacin del receso infundibular del tercer ventrculo (Figura No. 4).
El engrosamiento de una o ambas mangas puede sugerir un proceso expansivo de la va ptica, como un glioma. La amputacin de una manga por una banda hipointensa, suele representar compresin neurovascular sobre la
cintilla ptica, usualmente el vrtice de la arteria basilar o
la porcin inicial de la arteria cerebral posterior. Similar efecto compresivo neurovascular puede detectarse en los pechos de la camisa, correspondiendo a los hipotlamos, en
ambos lados del tercer ventrculo o en uno o ambos cuerpos mamilares (Figura No. 5).
Oso Mesenceflico
En secuencia T2 axial, en la parte alta del mesencfalo, suele identificarse una figura que recuerda la cara de un oso,
Figura No. 6. Oso Mesenceflico.
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ronas eferentes dopaminrgicas, con el consecuente ensanchamiento de la distancia entre el ncleo rojo y la pars reticulata de la substantia nigra, cuya situacin es ventral y est
formada por neuronas eferentes GABArgicas.
El haz piramidal (orejas) puede mostrar hiperintensidad
en secuencias T2, cuando existe degeneracin Walleriana,
placas de esclerosis mltiple, secuela de un microinfarto lacunar o edema de origen isqumico o traumtico.
La hiperintensidad del acueducto cerebral en secuencias
T2 (boca del oso), sugiere lentificacin o ausencia de flujo
del LCE por hidrocefalia obstructiva, ependimitis, lesin expansiva en la regin pineal o un proceso ocupativo en el
cuarto ventrculo que produzcan estasis del LCE (neoplasia
o cisticercosis). En la parlisis supranuclear progresiva puede haber atrofia mesenceflica con ensanchamiento del
acueducto cerebral y de las cisternas perimesenceflicas.
Ratoncita bailarina
En secuencias T2 el plano coronal al nivel de la lmina cuadrigmina, muestra la figura de una bailarina, con los brazos extendidos lateralmente y cara de Ratoncita (Figura No. 9), formada
por las venas cerebrales internas (ojos), el cuerpo pineal (la boca), los ventrculos laterales (las orejas), la crus del frnix en ambos lados (como listones entre la cara y las orejas), la cisterna retropulvinar que, en planos ms ventrales, se convierte en la
representacin de la fisura coroidea (los brazos extendidos lateralmente), ambos cuernos temporales de los ventrculos laterales (las manos), ambos hipocampos (mediales a las manos), la
lmina cuadrigmina del mesencfalo (pecho de la Ratoncita).
En un plano ms anterior el acueducto cerebral es el cierre de
la blusa, las axilas corresponden a las cisternas Ambiens. El cerebelo es la falda, que en un plano ms ventral corresponde al
puente y a los pednculos cerebelares. En la porcin ms caudal del tallo cerebral, la mdula oblongada corresponde a las
piernas rectas y extendidas, apoyadas en los pies de puntas
(mdula espinal). Las alteraciones anatmicas sugeridas por la
Figura No. 10. Reduccin del volumen cerebral. Ensanchamiento ventricular y del
espacio subaracnoideo.
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Seal
Hiperintensa
Hiperaguda
(Oxihemoglobina
Seal Isointensa
Aguda
(Deoxihemoglobina
Seal Hipointensa
Horquilla Tentorial
En el plano axial, tanto de TC como de IRM se puede mostrar, en la zona correspondiente al borde libre de la tienda del
Subaguda
(Metahemoglobina)
Crnica
(Hemosiderina)
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desmielinizante (esclerosis mltiple), en degeneracin Walleriana del tracto corticoespinal o por efecto compresivo de
una lesin expansiva adyacente.
Edema-LIMA
Para recordar rpidamente algunas condiciones patolgicas,
que suelen mostrar extenso edema cerebral, es til recordar
A
Figura No. 14. ATLS.
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hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, sin definicin de la sustancia gris, con borramiento de la Torre
Eiffel. Similar aspecto puede mostrar una mielopata cervical compresiva crnica (mielopata espondiltica).
Macro MACA
Las cinco lesiones expansivas supra sillares ms frecuentes, se
pueden recordar fcilmente con las palabras Macro MACA
que corresponden a: Macroadenoma hipofisiario, Meningioma,
Aneurisma, Craniofaringioma y Astrocitoma. Esta patologa
puede modificar el aspecto normal de la camisa hipotalmica,
por compresin o inclusin de algunos de sus componentes.
Platillo Volador
En imgenes coronales, tanto en T1 como en T2, suele observarse una banda transversal por encima de la silla turca,
rodeada por lquido cerebro espinal, que parece estar volando como un platillo volador y que corresponde al quiasma ptico normal (Figura No. 17a, b). Cuando esta imagen
modifica su aspecto en forma de gaviota puede representar hernia intrasillar del quiasma ptico, como consecuencia
de la reseccin de un macroadenoma hipofisiario o por necrosis y reduccin en las dimensiones de este tipo de tumores, despus de tratamiento mdico (Figura No. 17 c, d).
Liblula
Es usual observar en planos coronales de IRM una imagen que
recuerda la figura de una liblula correspondiendo a la arteria
basilar y sus ramas (arterias cerebelares medias y superiores),
as como a sus ramas terminales (arterias cerebrales posteriores) con diversas formas en su trayecto y en la disposicin de
sus ramas, como variantes anatmicas (Figura No. 18).
Declogo de la Neuroimagen Diagnstica en Lesiones
Cerebrales
La sensibilidad y especificidad diagnstica que aporta la
Neuroimagen, puede establecer una real aproximacin a
la certeza diagnstica, apoyada inicialmente en las siguientes premisas bsicas, como orientacin al anlisis de
las imgenes.
1. Situacin de la lesin (derecha, izquierda).
La definicin del lado afectado permite correlacionarlo
con la expresin clnica. La hemiparesia o la hemipleja
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2.
3.
4.
5.
6.
suelen sugerir afeccin en una porcin del haz crticoespinal en el lado opuesto antes de su decusacin, exceptuando los casos que producen efecto compresivo de
la va piramidal a nivel mesenceflico, contra el borde libre de la tienda del cerebelo manifestando, paradjicamente, hemiparesia o hemipleja ipsolateral a la lesin.
Extra o intra axial.
La localizacin intra o extraaxial de las lesiones intracraneales, depende de su origen intra o extraparenquimatoso, cuyas caractersticas particulares permiten establecer las posibilidades diagnsticas con cierto grado de
precisin, como los astrocitomas, los ependimomas, los
meningiomas o los Schwannomas vestibulares.
Supra o infratentorial.
Ciertas lesiones intracraneales, relacionadas con la edad
del paciente, son ms frecuentes en la porcin supratentorial de la cavidad craneal y otras en la regin infratentorial, caracterstica que permite inferir adecuadas posibilidades diagnsticas.
Superficial o profunda.
Algunas lesiones cerebrales intraaxiales pueden ser profundas (linfoma, glioblastoma) y otras superficiales (cisticercosis, hamartomas). Los procesos isqumicos suelen
afectar la corteza cerebral y/o los ganglios basales, incluyendo la cpsula interna, relacionados con la distribucin
anatmica de las estructuras arteriales.
nica o mltiple.
Usualmente los procesos neoplsicos primarios del sistema
nervioso central (SNC) son nicos y en forma muy ocasional mltiples (astrocitomas multicntricos o multifocales).
Las lesiones metastsicas suelen ser mltiples, con antecedente de alguna lesin neoplsica en otra parte del cuerpo
(rin, mama, pulmn, tiroides, etc.), sin embargo, no es
inusual la manifestacin nica de procesos metastsicos.
Asociada a calcificacin, edema, hemorragia, necrosis o
componentes qusticos.
Las lesiones cisticercosas manifiestan diferentes aspectos,
con relacin a su etapa evolutiva (vesicular, coloidal, granu-
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lar, nodular o calcificada) y las neoplasias muy agresivas, como el glioblastoma multiforme, pueden asociarse a
focos necrticos y hemorrgicos. Los
astrocitomas con componentes calcificados, identificados como oligodendrogliomas, infieren larga evolucin.
La localizacin y el aspecto de las hemorragias intracraneales muestran caractersticas propias que facilitan la
identificacin del factor etiolgico. El
edema cerebral es ms evidente en
linfoma, infarto, metstasis y absceso,
procesos infecciosos e inflamatorios
(edema-lima).
7. Causando efecto de masa.
El efecto compresivo causado por la
lesin misma, por una coleccin hemtica, por edema cerebral adyacente, o por la combinacin de ambos, produce compresin de estructuras cercanas a la lesin, con signologa y sintomatologa agregada,
en ocasiones no inherente a la lesin misma.
8. Contorno neto o difuso.
Las lesiones metastsicas suelen mostrar edema cerebral acentuado, reforzamiento homogneo nodular o
anular y contorno neto. El glioblastoma multiforme y el
linfoma, por su carcter infiltrativo se aprecian de contorno difuso.
9. Caractersticas del reforzamiento con el medio de contraste.
Los abscesos cerebrales tienen en la fase capsular reforzamiento anular con severo edema. Los linfomas
primarios del SNC usualmente muestran escaso reforzamiento despus de la administracin del medio de contraste. Los meningiomas manifiestan un homogneo reforzamiento con el medio de contraste y su contorno
suele ser neto, adyacente a una estructura menngea.
10. Localizacin habitual de una lesin cerebral.
La encefalitis herptica suele asentarse en uno o en ambos
lbulos temporales. El glioblastoma multiforme y el linfoma
primario del SNC pueden incluir alguna porcin del cuerpo
calloso en su proceso de extensin e invasin, hacia el hemisferio cerebral opuesto, en alas de mariposa. La esclerosis temporal mesial se manifiesta en la regin hipocmpica de uno o ambos lados. El quiste coloide suele localizarse
en el tercer ventrculo y la mayora de las lesiones expansivas intracanaliculares son Schwannomas vestibulares.
Metodologa de Anlisis en Neuroimagen de Crneo
La interpretacin de estudios del crneo, tanto en TC como en
IRM, puede obtener mayor grado de precisin diagnstica, al
considerarse algunos aspectos durante su anlisis. Se sugiere
elaborar un mtodo de evaluacin preestablecido, congruente,
objetivo y prctico, que sea fcil de repetir para no omitir la evaluacin de elementos anatmicos. Las siguientes sugerencias de
anlisis son dirigidas a los Mdicos Radilogos y a los especia-
listas en Neurociencias que deseen realizar una evaluacin adecuada del crneo en Neuroimagen diagnstica.
1. Corroborar que el nombre del paciente, el tipo de estudio, la fecha y el nombre del mdico tratante, correspondan tanto a la ficha de registro como al estudio mismo.
2. Aspectos tcnicos del estudio. Simple o contrastado. Secuencias incluidas en el protocolo habitual. Secuencias
adicionales. Calidad de la imagen. Artificios de respiracin o movimiento (voluntario, involuntario). Se realiz
bajo sedacin, etc.
3. Morfologa general del crneo. Condiciones de la base,
bveda craneal, tabla externa, dploe y tabla interna. Dolicocefalia, displasia craneal, asimetra sea, reas osteoblsticas u osteolticas, deformidad sea por fractura
aplastada, soluciones de continuidad sea o diastasis de
suturas, cambios postoperatorios, etc.
4. Sistema ventricular, tanto infra como supratentorial. Morfologa, tamao y situacin. Variantes anatmicas. Hidrocefalia. Ensanchamiento ventricular por envejecimiento o
atrofia cerebral (regional o generalizada). Colapso ventricular parcial o total por efecto de masa. Desviacin de
la lnea media. Contenido de aspecto normal o hemtico,
con nivel lquido-lquido o lquido-aire. Lesiones intraventriculares (quiste coloide, neoplasias, quistes de cisticerco).
5. Sustancia cerebral. Materia gris: amplitud (espesor),
contorno giral, intensidad de la seal. Materia blanca: amplitud, mielinizacin, intensidad de la seal
(edema, hemorragia, gliosis, desmielinizacin, encefalomalacia). Interfase entre la materia gris y la blanca. Imgenes de aspecto qustico, nodular, anular y
procesos infiltrativos nicos o mltiples, con o sin
edema cerebral adyacente. Caractersticas de reforzamiento con Gadolinio (homogneo o heterogneo
alternando con reas qusticas o necrticas).
6. Calcificaciones intracraneales. La sensibilidad de la TC
suele ser alta para la deteccin de elementos clcicos o
estructuras calcificadas, parcial o totalmente, en la sustancia cerebral, estructuras menngeas y vasculares. La IRM
puede omitir la deteccin de estructuras calcificadas, debido a su escasa sensibilidad y especificidad.
7. Espacio subaracnoideo de la base y convexidad cerebral,
incluyendo surcos laterales (Cisuras de Silvio) y cisura
interhemisfrica. Obliteracin por efecto de masa, borra-
miento por hemorragia o edema cerebral, procesos adherenciales con o sin formaciones qusticas (cisticercosis),
ensanchamiento de cisternas basales o surcos cerebrales
por atrofia cortical focal o difusa, quistes aracnoideos.
8. Estructuras vasculares de la base craneal (crculo arterial
o Polgono de Willis) y venas intracraneales. Displasias
vasculares. Oclusin parcial o total por trombosis o embolismo. Aneurismas, Malformaciones arteriovenosas,
angiomas venosos, aterosclerosis.
9. rbitas y su contenido. Contorno y dimensiones de las
rbitas. Globos oculares, posicin, simetra, contorno, intensidad de seal. Aspecto de los lentes (cristalinos). Nervios pticos. Msculos orbitarios. Grasa intraorbitaria. Estructuras vasculares. Exoftalmos uni o bilateral, masas
intraorbitarias, engrosamiento muscular, vasos patolgicos intraorbitarios. Caractersticas de reforzamiento con
Gadolinio (procesos neoplsicos, inflamatorios, etc.)
10. Senos paranasales. Desarrollo. Variantes anatmicas.
Contorno (fracturas). Neumatizacin. Engrosamiento de
la mucosa. Formaciones qusticas o polipoides. Procesos
expansivos con o sin destruccin sea.
11. Regiones petromastoideas. Aspecto. Simetra. Neumatizacin de las celdillas mastoideas. Erosiones seas. Hiperintensidades patolgicas (lquido, procesos infiltrativos).
Conductos auditivos internos y externos. Ensanchamiento o erosiones (Schwannomas vestibulares).
12. Silla turca. Morfologa y dimensiones. Variantes anatmicas. Desnivel o erosin del piso sillar. Aracnoidocele intrasillar (silla vaca). Lesin ocupativa intra, supra, para,
infra sillar o combinada.
13. Glndula hipfisis. Morfologa, dimensiones e intensidad
de seal, tanto de la adenohipfisis como de la neurohipfisis. Lesin expansiva hipofisaria slida, qustica o mixta. Caractersticas de reforzamiento con Gadolinio. Localizacin de la lesin en la adenohipfisis (Microadenoma:
menor de 10 mm. Macroadenoma: mayor de 10 mm).
Neurohipfisis: en diabetes inspida suele no observarse la
usual hiperintensidad en secuencias T1. Imagen qustica
en la pars intermedia (quiste de la bolsa de Rathke).
14. Unin crneo vertebral. Alteraciones en la relacin articular occpito atloidea, atloido odontoidea o atloido axoidea, por trastornos congnitos, lesiones traumticas o
procesos expansivos que involucran esta regin.
Referencias
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