Examen de Abdomen
Examen de Abdomen
Examen de Abdomen
Axilarp
osterior
Zona
XII
lumboAbdominal
Epigastrio
1/3 Post.
Hipocondrio
Flanco o vaco
Regin o fosa iliaca
Mesogastrio
Hipogastrio
interna
.
la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas de un trazado constituido de
la forma siguiente:
Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes que partan del extremo
externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de
las costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla
X derecha con su homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de
una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene as un tablero, un tanto irregular,
que contiene en su rea los rebordes costales, el apndice xifoides y las porciones
bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero presenta las nueve zonas de
proyeccin visceral abdominal ms importantes (fig. 5.1).
En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio; a los lados, los hipocondrios
derecho e izquierdo, a estos ltimos corresponden en su porcin externa, casi totalmente, las partes duras (ltimas costillas); pero profundamente, las porciones laterales
altas de la cavidad abdominal.
En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o regin umbilical y a los
lados, los vacos o flancos derecho e izquierdo.
En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y a los lados, las fosas iliacas
derecha e izquierda.
Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas verticales laterales que van
desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media
vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2).
Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las lneas convencionales
descritas, tenemos las zonas lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas
verticales convencionales, las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que se
continan sin lmites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas en
la pared anterior.
La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica del abdomen utilizando
solamente cuatro grandes zonas, formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a
expensas del trazado de dos lneas convencionales: una vertical media y otra
horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo.
Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas de anatoma clnica, pues las
descripciones y las localizaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se
pueden referir a un sistema que al otro.
Cuadrante
sup.
derecho
Cuadrante
inf.
derecho
Cuadrante
sup.
izquierdo
Cuadrante
inf.
izquierdo
1
5
4
9
8
Fig. 5.4 Proyeccin visceral por zonas de la pared anterior segn la escuela francesa:
1, epigastrio; 2, mesogastrio; 3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo);
6 y 7, vacos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (derecha e izquierda).
TCNICAS DE EXPLORACIN
Aunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo general se utilizan realizando el
orden secuencial de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen se
debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin, auscultacin, percusin,
palpacin superficial y palpacin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos intestinales. Se usa el
diafragma del estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente
son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo.
Antes de la palpacin profunda realice una palpacin superficial.
La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuan-do examine un rgano debe
hacerlo completamente, por ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro
rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y
despus plpelo.
Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe estar vaca. Pdale a la
persona que orine; pues as nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un
embarazo, una tumoracin o un quiste.
Debido a que muchos examinados pueden estar expectantes y ansiosos por el
examen, se les debe explicar el proceder, para ganar su confianza, evitar
interrogantes y aliviar su ansiedad.
La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El
explorador utilizar una cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su
cuerpo totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente
superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos a los lados del cuerpo o
cruzados sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores
extendidos en ligersima flexin, para obtener el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la
relajacin mxima de la musculatura abdominal. Gran cantidad de personas tienden a
poner los brazos hacia arriba, general-mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los
pies, lo que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y hace el examen ms
difcil.
Muchos profesores ensean a sus alumnos que la cama debe estar completamente
horizontal y que se debe quitar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la
prctica observamos que cuando el sujeto se acuesta totalmente recto y sin
almohada, se provoca extensin del cuello y contractura abdominal.
Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo
nivel del trax y evite la ex-tensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa.
Si se trata de un enfermo, el examinador tambin debe tener en cuenta los
sntomas del paciente, ya que si presenta falta de aire en el momento del examen, es
muy probable que esta aumente al acostarse completamente horizontal.
A veces en maniobras especficas, el sujeto tendr que adoptar tambin otras
posiciones: decbito lateral, ventral, especiales, as como la posicin de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas
de las tcnicas especiales del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l de este lado, facilita la
maniobra.
Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si hay algn rea abdominal en
la que sienta molestia o dolor. Estas reas deben examinarse ltimo y debe
asegurrsele al paciente que el malestar existente no se agravar, o que es
imprescindible causarle alguna molestia por breve tiempo, para poder arribar a un
diagnstico, por lo que se hace necesaria su cooperacin.
Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que exprese inmediatamente la
existencia de este o de alguna molestia durante el examen. Siga la expresin facial
del paciente y su lenguaje corporal. Est especialmente receptivo a las expresiones
faciales de dolor, molestia o ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit el
cambio en la expresin.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para evitar tensin abdominal.
Adems, la habitacin del examen, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse
tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para calentarlas, y el
estetoscopio contra una de ellas, con una tela como la sbana, o colocndolo o
frotndolo sobre su antebrazo por unos segundos.
Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente un mismo orden, para
acostumbrarse a las sensaciones normales de cada zona. Es lgico pensar que si el
enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localizacin definida no se debe
comenzar por dicha zona, sino por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si
no hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pudiera ser: comenzando por
la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco
derecho, fosa iliaca de-recha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y as, se
habr recorrido en primera instancia todo el abdomen.
Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a la palpacin, pero tambin
puede utilizarse para la auscultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de examen,
empleado para la palpacin es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca
izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y
se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, despus el otro
hipocondrio, luego bajamos por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que le sea ms cmoda, pero
acostmbrese a usar siempre la misma, para obtener mayor provecho.
ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respira-torios, pulsaciones,
peristaltismo, integridad de la piel, masas.
Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares.
Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulacin de lquidos.
Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para
observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn examinando estas, para evitar
molestias y respetar el pudor.
En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin abdominal con el sujeto de pie
y quizs, en oportunidades particulares, en posicin sentada u otras especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos
los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observacin, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta;
sentado, si este se acuesta en cama baja.
Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del paciente, el volumen, la
forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el
patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden esttico con
una completa relajacin, como en el orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y
a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del
abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que
protruyen (hernias), no vistas previamente (fig. 5.5).
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y
los movimientos peristlticos.
El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea media. No hay aumentos
de volmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta
abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben haber lesiones
de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel se ha
estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tu-mores abdominales y la
enfermedad de Cushing. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
Fig. 5.5 Protrusin producida por hernias: a, hernia incisional; b, hernia umbilical.
Auscultacin
Se realiza para identificar los ruidos normales y pato-lgicos del abdomen. Se
aprovecha la misma posicin acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr
realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el
estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso
comn.
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es
necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos
estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los
ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia
regular entre 5-35/min.
Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los
sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.
Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la
palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras
posiciones. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales,
los que dependen normal-mente de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras
intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt o dgito-digital. Los golpes de
percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se
realicen con extrema suavidad.
No describiremos en detalle este mtodo, bien estudiado ya. En este captulo de
percusin abdominal general quedan excluidas las tcnicas de percusin particular de
rganos, que conoceremos ms adelante, en el captulo correspondiente al examen
del sistema digestivo.
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una
impresin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus
cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El so-nido predominante
es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos
abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.
Palpacin
En el abdomen, la palpacin es de suma importancia, porque son muchos y muy
tiles los sntomas objetivos que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues
todo depende de la habilidad manual del explorador y su preparacin (talento y
razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas.
Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar pensando y pensar
palpando.
En los primeros momentos de formacin de la habilidad, usted tendr que pensar en
la ejecucin correcta de la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su
aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo que se est examinando. As
que trate de ir incorporando simultneamente, el pensamiento de lo que est buscando y el resultado de esa bsqueda.
Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la palpacin, pues al lastimar, se
desencadena una contraccin refleja y temor, que impedirn hacer un buen examen.
A continuacin haremos algunas consideraciones generales sobre la palpacin
abdominal, antes de su anlisis sistemtico.
Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el vientre y manejando los
dedos de forma variable, se deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo,
se recoge una serie de sensaciones que informan ms o me-nos sobre el estado
normal o patolgico de la pared, as como de los rganos incluidos en la cavidad
abdominal.
Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la virtuosidad que se cultiv en
otra poca por Haussmann, Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos
complementarios), se pueden obtener grosso modo muchos sntomas fsicos de gran
utilidad en el diagnstico.
La palpacin con percepcin consciente de lo que se toca, se logra por la
estimulacin de receptores que corresponden respectivamente a la sensibilidad
superficial y profunda. Al palpar, especialmente con los pulpejos de los dedos, se
excitan los corpsculos de Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial. Los
corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos musculares, de situacin ms
profunda, son los elementos excitados para la sensibilidad profunda, que se ob-tiene
al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a una mayor presin que la realizada
para adquirir la sensibilidad superficial.
El contacto de las manos y los dedos con la pared abdominal y su contenido, se
puede realizar con mayor o menor presin abordando la pared con la mano de plano,
o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad y obtener las sensaciones
de resistencia o consistencia; o con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.
En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus
elementos constituyentes, as como los rganos superficiales (cara superior y borde
anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el ploro) y los rganos profundos
(pncreas, aorta, ovarios, riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede
aparecer como superficial o profunda.
Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argentina, consideremos no
precisamente la palpacin superficial y profunda, sino los trminos de palpacin de la
pared abdominal o del continente (generalmente de tipo superficial) y la palpacin de
los rganos intracavitarios o del contenido (generalmente de tipo profundo), aun-que,
en ocasiones, se puede palpar un rgano a expensas de una palpacin superficial, y
Correcto
Incorrecto