6 - H Cirugía
6 - H Cirugía
6 - H Cirugía
APENDICITIS
AGUDA
Cuadro Clnico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza
a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones
Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritacin peritoneal, musc
COLECISTITIS
AGUDA
Tipos
Tipo
Dolor
visceral
verdadero
Va
de
Transmisin
SNA tronco
simptico
Dolor somtico C
reflejo
Peritoneocutneo
de Morley
SN cerebroespinal
Dolor referido
SN cerebroespinal
Caractersticas
Ejemplo
Estiramiento
en
vscera
hueca
o
cpsula de vsceras
macizas
Difuso lnea media,
molestia
Agudo,
fuerte,
localizado, fuera lnea
media
hiperalgesia
cutnea,
defensa
musc
En zonas distantes a
sitio de lesin, estn
inervadas p mismo
neurosegmento, del
rgano afectado
Apendicitis y U
peptica
no
complicadas,
CCL, colitis
Apendicitis,
perforacin de
vscera, CRU,
irritacin perit
colecistitis,
pancreatitis,
CRU,
Ulcera
perforada
Caractersticas
Inicio inmediato y brusco: Perforacin de vscera hueca,
Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Clico biliar, CRU,
Obstruccin intestinal proximal
Inicio gradual: Apndice, Hernia encarcelada, Obstruccin
intestinal distal, IVU, EPI
Sntomas Asociados Al Dolor
Vomito
Temprano: apendicitis
Tardio: obstruccin intestinal distal
Sincope
Historia menstrual
Funcin intestinal
Anorexia: apendicitis
Gases: obstruccin intestinal distal
Diarrea/estreimiento
Intolerancia a los alimentos: biliar
Respiratorio
Dolor: absceso heptico
Sntomas urinarios
Disuria: IVU
Diagnostico
Examen Fsico
Inspeccin General: Postura, comportamiento
S.V.
Trax: para excluir Dx o Dx complicaciones
Abdomen
Inspeccin: Protuberancias, cambios coloracin, cicatriz qx, distensin
Auscultacin: peristalsis
Palpacin: Hiperestesia cutnea, Irritacin peritoneal, masas o plastrones
Percusin: timpanismo, perdida de matidez hepatica
Mdulo 5 Ciruga
Hidrocolecisto, Pioclecisto
Gangrena y perforacin
Colasco y peritonitis biliar
Coledocolitiasis, Colangitis ascendente
Sx Mirizzi
Cirrosis biliar
Ca
Colesterolosis, Ileo biliar
Tratamiento
Restriccin de alimentos, SNG
Antiespasmdicos y analgsicos
Antibiticos
Tratamiento Quirrgico: Colecistectomia: abierta o laparoscopia,
Colecistostomia
Indicaciones Qx
Mdulo 5 Ciruga
2.
3.
4.
Diagnostico
Sntomas: Clico intenso, costovertebral, Irradiacin a genitales
extremidades o pierna lado afectado
Nauseas, vmitos, Calosfros, irritacion vesical, Hematuria
Signos: Diaforesis, Piel Fra y hmeda, inquietud, Fiebre
Defensa muscular, Distensin abdominal, Signo de Giordano (+)
Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH)
QS (cido rico, Ca)
Imagen: Rx simple abdomen (clculos radiopacos 92%,
radiolucidos de gota)
TAC: 100% detectados
USG: tamao renal, dilatacin ureteros, (no til si <3mm)
Uretero-pelvis
Uretero-vasos iliacos
Intramural
2. Medidas Especficas
a. Canasteo
b. Litotripsia
c. Ureterolitotomia Qx
Prevencin
Anlisis clculos
Tx enfermedad predisponerte
Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > 6.5 ac rico, > 7.5 cistina
Ingesta abundante de lquidos (>2000ml/da vol urinario, < 1.015 densidad
urinaria)
PANCREATITIS
Etiologa
Vas bilares
60% (coledocolitiasis )
Alcoholismo
30%
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Familiar
Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, obstruccin
(duodenal), frmacos (acetazolamida, azatriopina, estrgenos),
infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica
Cuadro Clnico
Sntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiacin a espalda baja
Nauseas, Vomito
Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), TA, Distensin Abd,
ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen (periumbilical)
Diagnostico
Laboratorio
Leucocitosis (90%)
Amilasa (serica, urinaria, pleural)
Isoamilasa pancretica: no Dx por si solo
Relacin del aclaracin amilasa/creatinina
Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo
Anlisis de lquido peritoneal
Metahemalbumina serica
Protena C reactiva
Gabinete
Mdulo 5 Ciruga
>55 aos
Leucos > 16,000
Glucosa >200mg/dl
DHL >350UI/L
TGO>250 U/dl
Pancreatitis biliar
Al Ingreso
A las 48hrs
>70 aos
Hto >10%
Leucos >18,000
de BUN >2%
Glucosa >220
Ca serico <8mg/dl
DHL >400
PO2 arterial <60mmHg
TGO >250
Def Base >5mEq/L
Secuestro liq >4L
Puntos
Morbilidad Mortalidad
0-1
0%
0%
Balthazar (tomografa)
2-4
4%
0%
Grado A
pncreas
7-10
92%
17%
Criterios
% mortalidad
Normal
0
0-2
0-1%
Grado B
Crecimiento
3-4
15-60%
focal o difuso del pncreas
1
>5
95-98%
Grado C
+ absceso
100%
Anormalidades
peri
pancreticas
2
Grado D
Una coleccin peri pancretica
3
Grado E
2 o > colecciones y/o gas
4
Tratamiento
No quirrgico
1. Fase 1
0
2
4
6
Total 10 puntos
Infusin IV de lquidos
Reemplazo de electrolitos
Analgesia
Soporte nutricional
Antibiticos
Apoyo respiratorio
Cuidado de Hiperglucemia
Tx-suprimir secrecin exocrina
Quirrgico
Dx dudoso
Tx sepsis pancretica (colecciones, abscesos)
Correccin de las afecciones biliares asociadas
Deterioro clnico progresivo a pesar de un buen manejo medico
Complicaciones
Pseudo quiste pancretico: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50%
es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje
externo
Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios
Trombosis de vasos esplnicos, mesenterico, o portales
Necrosis y perforacin de coldoco, colon, estomago o duodeno
Insuficiencia pancretica endocrina, exocrina (25% pncreas)
1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las spticas
Pronostico
Mortalidad global 10-15%
Baltazar
Ranson
HERNIAS
Epidemiologa
La incidencia de hernia abdominal es 3-8%
En muchos pases, la ciruga de hernia es la qx > frecuente
Relacin :5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan
La regin inguinal es el sitio anatmico de > frecuencia
La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente en ambos sexos
Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes
Clasificacin
a. Inguino-crurales
78%
Indirectas
Directas
Femorales
50%
25%
0.3%
b. Ventrales post-incisionales
c. Umbilicales
embarazo)
d. Otras
10%
03%
(>
frec
09%
Clasificacin Anatmica
a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post-incisional
b. Plvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, citica
c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral)
d. Diafragmticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales
e. Internas: mesenterio, ligamentos
Tipos
Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Nios y adultos jvenes
Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta
Tipo III: Defectos de pared posterior (piso)
Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo
Indirectas
Triangulo de Hesselbach
Arterias
epigastricas
Mdulo 5 Ciruga
rectos
Directas
SEGD
Angiografa selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta
sangrado)
Clasificacin
Paciente alerta
Leve
Ligamento de
Cooper
Fisiopatologa
Falla de la fascia transversalis para soportar la presin
intraabdominal a ka cual esta sometida
Causas
Todas las que presin intraabdominal
Diagnostico
Tumefaccin q protruye al esfuerzo o adoptar posicin de pie y q
o desaparece al adoptar posicin recurrente o p maniobras
manuales
Complicaciones
Serosa
Recurrencia
Lesin Vasos
Parestesias
Infx herida
Lesin testicular
Dolor
Tratamiento
1. Expectante
Hernia umbilical congnita con dimetro <2cm
Px grave por otras enfermedades
2. No Quirrgicas
Moderada
Grave
Tratamiento
1. Lavado gstrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices
2. Sonda de doble baln gstrico (Linton)
Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo
inicial
3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2
4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico
5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco
Rayo lser: argon y YAG
Electro fulguracin, Hemograpas
6. Ciruga
Epidemiologa
Sexo: 8 : 1
Edad: 18 - 90 aos, Promedio 50 - 60 aos
Severidad:
Leve:
25-30%
Moderada:
40-50%
Grave:
25-30%
Recurrencias
Un episodio:
45-50%
2 episodios:
20-25%
3 ms:
25-35%
Causas
Varices esofgicas: sangrado grave > frecuente
Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve-severo)
Ulcera duodenal y gstrica: sangran pq se penetran a arterias
Duodenitis
Esofagitis y ulceras esofgicas: ERGE
Cncer gstrico
Desgarro de Mallory-Weiss
Otros: hemobilia, divertculos, malformaciones vasculares
Diagnostico
Historia clnica
Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx
Variceal
No variceal
Criterios: Absolutos
1.
2.
3.
4.
5.
Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L)
Hemorragia persistente por ms de 48 hrs
Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs.
Evidencia endoscpica de hemorragia arterial.
Hemorragia recurrente
Relativos
1.
2.
3.
4.
Hemorragia no Masiva
Perdida oculta en heces
Anemia Ferropenica
Expulsin intermitente de sangre fresca (sugiere patologa distal: hemorroides,
fstula)
Mdulo 5 Ciruga
Causas
Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco
Hasta 80% dejan de sangrar espontneamente
Colon
70%
Intestino delgado
15%
Otros (estmago/duodeno) 15%
Diagnostico
Historia clnica
Aspiracin nasogstrica: Dc HTDA
Endoscopia: estudio mas util
Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia
QUEMADURAS
2 lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilstico)
Poblacin > afectada son nios y jvenes
Causas
Trmicas: Por calor: escaldadura, llamas, metales, luz UV
Por fri: reas dstales son > frec, (dedos, nariz, oreja)
Elctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas
grandes, hay lesiones internas
Qumicos: continan lesinando tejidos hasta que se neutralizan
Grados
9
1%
1%
13%
13%
1.5%
1.5%
1.5%
1.5%
1.5%
2.5%
1%
18
18
18
Mdulo 5 Ciruga
OBSTRUCCION INTESTINAL
Detencin completa y persistente de transito de heces y gases en 1 segmento
intestino con estancamiento de contenido intestinal.
Clasificacin
Modo inicio: aguda, subaguda, crnica, intermitente
Intensidad: completa, incompleta
Topografa: intestino delgado (yeyunal), intestino delgado (ileon), intestino
grueso
Patogenia
Mecnica: simple, estrangulada, asa cerrada (intaluminales,
extraluminales (hernias, adherencias), intramurales)
Funcional: paraltica o adinmico, espstico (pseudoobstruccin)
leo>72hrs: prolongado.
Intususcepcin > frecuente es de vlvula ileocecal.
Por grupo edad
Neonato: leo meconial #1, malf congenita#2, megacolon
congnito, leo funcional, ano imperforado
Lactantes: Hernias, invaginacin intestinal, vlvulos, megacolon
congnito
Infancia: Parsitos, hernias, invaginacin, Meckel, apendicitis,
bezoares, megacolon
Jvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), Hernias#2, Crohn,
tumores
Ancianos: Ca colon, vlvulo sigmoides, adherencias, hernias,
apndice
Obsruccion por
obstaculo
Proliferacin de
bacterias
Fermentacin
Hiperperistaltismo
Fatiga
estasis
Acumulo de
liquidos
Aire deglutido
Dilatacin
intestinal
cap absorcin
Acumulo de
gas
Disfuncin
intestinal
sup absorcin
ileo reflejo
Va refleja
Diagnostico
Dolor abdominal clico paroxstico (obst simple)
clico intenso y continuo (obst estrangulada)
Vomito: Gstrico claro, espumoso, transparente, Duodenal:
mezcla q da secrecin amarillo verdosa, Ileon: secrecin caf
Mdulo 5 Ciruga
Vomito
Distensin
Peristaltismo
Evacuacin y
Gas
Proximal
Clico,
intermitente
periodos
asintomtico
cortos
Intempestivo,
temprano
>frec
claro,
turbio
Distal
clico, asx,
prolongados
No
signo
manifiesto
Lucha,
abd
sup
Muy
importante
Ruidos
metlicos
difusos
No
Tardo <frec,
verde, caf
leo
Ausente
o
constante,
difuso,
mal
definido
No
intempestivo,
x
rebosamiento
aspecto claro
Importante (la
regla)
Silencio
abdominal
Puede seguir
Ausente
evac y gases
x un tiempo
claro y olor ftido fecaloides, colon: caf oscuro, olor ftido a
excremento (raro)
Constipacin
Distensin abdominal: entre < baja +>distensin
Incapacidad para evacuar heces y gases
Obstruccin
Simple
Dolor difuso s/irritacin peritoneal, SV N, deshidratacin leve,
peristalsis lucha, ruidos metlicos q coinciden c/dolor, dist abd
leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vaca, colapsada
Obstruccin
Estrangulada
Dolor contino, intenso, irritacin peritoneal, SV alterados,
deshidratacin severa (choque) perstasis abolida (silencio), pared
tensa, ampolla rectal vaca colapsada, dolorosa hipertermia
Diagnostico
Laboratorio: Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, Cl, K)
acidosis metablica, hiperazoemia (prerrenal)
Rx abdomen: Gas en intestino (asas dilatadas) signo pila de
monedas (ID no tiene aire) signo de escalera niveles
hidroaereos imagen grano caf (volvulo) edema interasa, asas
c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales
localizacin alta
PA trax: hemidiafragma, signo menisco areo (perforacin)
Colon x enema: neoplasias (bao o hidrosoluble)
Transito intestinal: abdomen alto
TAC: sitio, grado obstruccin y causa
USG: limitada utilidad
Tratamiento
1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs
Reanimacin hemodinmica
Estabilizacin metablica y ac base
2.
3.
4.
SNG o Nasointestinal
Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx)
Intervencin quirrgica
Anestesia general con intubacin oro traqueal.
Paraltica: 1)reflejo, metablico y fisiolgico, VAS
Espstico: 1) locales, reflejos, asocia, otros procesos,
Idiopatica.
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Agua corporal total
60%
42,000mL
Agua corporal intracelular 40%
28,000mL
Agua corporal extracelular 20%.
Intersticial
15%
10,500mL
Intravascular (plasma)
5%
1,500mL
Transcelular (3er espacio) 1%
9lts en total
Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho colon, solo se
tira 250ml
Resto de peso corporal
CHOS, protenas, otros
Grasa
Minerales
18%
15%
7%
ES
El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas como solutos
Solutos: ES (iones) o no electrolitos
Ion: (ES) partcula cargada elctricamente (+)cationes, (-) aniones
Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio inico
Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga ()
Equivalente: No partculas de unin dividido entre su valencia
No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA,
hormonas.
Coloides: protenas (albmina)
vascular
Plasma
Liquido intersticial
C
A
C
A
Na 14
Cl 103
Na 144
Cl 114
HCO3
HCO3 30
K4
SO4 + PO4 K 4
SO4 + PO4
3
3
Ca 5
Ac
Ca 3
Ac
organicos
organicos
5
5
Mg 3
Protenas
Mg 2
Protenas
16
1
Total
Total
154
153
153
153
Vas
mximo
Ga
na
nci
S
as
Manifestacin
Dolor
Alimentos
Lquidos Orales
Mdulo 5 Ciruga
Liquido intracelular
Cationes
Iones
K 150
SO4 + PO4
Ppal cation 150
intracelular
Mg 40
Protenas
40
Na 10
HCO3 10
Total
200
200
Vol.
Diario
500-800
800-1,500
Minimo
Maximo
0
0
1,500
1,500
300
125
800
Renal (orina)
Intestino (heces)
Piel (sudor)
Pulmn (respiracin) 25%
Piel (transpiracin) 75%
800-1,500
0-250
0
850
300
0
0
600
1,4000
2,500
4,000
1,500
Reemplazo
Requierimeintos + perdidas (1:1)
S
I
Perdidas
H2O de oxidacin
Peridas Na
Oral (directa)
Piel (sudor)
Rin (orina)
Intersticio (heces)
Meq
50-90
10-60
10-80
0-20
Minimo
0
0
1
0
Maximo
75-100ml/hr
300/hr
110-200/L
300/hr
K
K intracelular total:4,200mEq
2 % Kes extracel: 63mEq
Eliminacin renal casi total:35mEq/L
Eliminacin fecal: 45mEq/L (popo al da 250ml en promedio)
Req K: 1-2mEq/Kg/da
Ingesta Diaria: 50-100mEq/da
VOL
3500
1500
1500
10002000
3000
0-250
100-800
500-800
0-4000
Plasma
Saliva
Estomago
Duodeno
Ileon
Colon
Pncreas
Bilis
Sitio
Bilis,
duodeno,
yeyuno,
ileon,
pncreas
Estomago
Ej.
Na
135-1454
20
70
140
K
3.5-4.5
25
10
5
Cl
95-106
10
130
104
HCO3
22-27
20
0
0
140
60
140
145
454
5
30
5
5
5
104
40
75
100
55
30
20
115
35
0
Na
140
K
10
Cl
90
HCO3
50
80
10
120
A/B
Pncreas
Acidosis
metablica
Alcalosis
metablica
Vomito: Cl, Na, K, alcalosis metablica y DH
Diarrea: DH + K, acidosis metablica
Manejo
1. Mantenimiento: Necesidades normales
2. Reemplazo: necesidades extras + normales
3. Correccin: Desequilibrios patolgicos
Mantenimiento
Volumen
30-50ml/kg/da
Tonicidad
Na 1.5-3mEq/kg/da
Composicin
K 1.2mEq/kg/da, Cl 1.5-3mEq/kg/da
Soluciones
Plasma
Ringer
NaCl 0.9%
Glucosada
5%
Glucosada
10%
NaCl 3%
Procalamine
Na
140
130
154
K
4
4
Ca
10
3
Mg
Cl
110
109
154
HCO3
26
28
mOsm
300
273
308
253
506
513
513
30g protenas 30g CHOs
1026
K: 20mEq/ampula
PADECIMIENTOS ANORRECTALES
Esfnter anal interno: Hipertona causa estreimiento
Esfnter anal externo + ano: a voluntad
Irrigacin: iliaca externa, interna, mesentrica superior
Historia Clnica
Dolor
Agudo, durante o despus de evacuar: fisura anal
Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal
Referido al recto: neoplasias, hemorroides
Regin sacrococcigea: quiste pilonidal
Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas
Aparece en papel higinico: fisura anal, hemorroides ext
Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca
Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, plipos)
Melenas: HTDA
Ficticio: Betabel, bismuto, Fe
Moco:
Adenoma velloso, enf infl, irritacin (laxantes c/PO4), fcos
Diarrea
Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto
Constipacin Colitis espastica, neoplasia obstructiva
Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales
Heces delgadas Ca esclerosante del recto
Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotoma
Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal
Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fstula recto-vaginal
Prurito
Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva
Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext
trombosadas
Hemorroides
Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/venulas, arterias, fiibrosis
localizadas en la submucosa por lnea dentada interna en piel perineal externa
Etiologa
Embarazo, estreimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo
Tipos
Colgajos cutneos, externas, internas, mixtas
Externas
Localizacin
Posterior deR 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00
Mdulo 5 Ciruga
Tratamiento
1. Aseos (baos, asientos tibios)
2. Laxantes
3. Hemoirredectomia (solo trombosadas)
4. Butilhioscina para relajar Esfnter
Internas
I. Cojinetes se deslizan > de la lnea dentada si puja
II. Se prolapsan a travs ano si puja pero reducen
espontneamente
III. Requieren restitucin manual
IV. Prolapso en todo momento
Cuadro Clnico
Rectorragia permanente indolora asociada con defecacin,
sensacin de masa y/o evacuacin dolorosa, prolapso
Diagnostico Diferencial
Prolapso rectal
Procidencia rectal
Complicaciones
Estenosis, trombosis, fisura anal
Tratamiento
1. Medico
2. Ligadura
3. Hemorroidectomia/ligadura
Absceso
Perianal
Etiologa
Inflamacin de glndulas perianales
Cuadro Clnico
Dolor intenso regin anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a
esfuerzo, retencin urinaria, impactacion fecal
Tratamiento
Drenar + antibitico
Complicaciones
Infeccin perianal necrosante de fournier (la mas grave), fstula
perianal
Fstula
Perianal
Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de
lnea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal
Mdulo 5 Ciruga