Manual Anatomia Patologica Cancer de Mama
Manual Anatomia Patologica Cancer de Mama
Manual Anatomia Patologica Cancer de Mama
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan L. Manzur
Director del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Roberto N. Pradier
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Eduardo Cazap
Dr. Daniel Gomez
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra
Redaccin
Por la Sociedad Argentina de Patologa (SAP) y Sociedad Argentina de Citologa (SAC)
Dra. Ana Mara Bassi. Mdica Patloga. Jefa de la Seccin de Citologa, Servicio de
Patologa del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Jefa del Servicio
de Patologa y Citologa de Diagnstico Mdico S.A. Presidente de la Sociedad
Argentina de Citologa (2011-2013).
Dra. Isabel Leonor Frahm. Mdica Patolga del Servicio de Patologa del Sanatorio
Mater Dei de Buenos Aires. Miembro de la Comisin directiva de la Sociedad
Argentina de Patologa.
Dra. Gabriela Acosta Haab. Mdica Patloga del Servicio de Patologa del Hospital
Maria Curie.
Dra. Alejandra Maciel. Mdica Patloga del Hospital Municipal Bernardino
Rivadavia y del Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento. Docente a cargo
de Patologa de la Unidad Hospitalaria del Hospital Municipal Bernardino Rivadavia
UBA. Profesora Auxiliar de Patologa de la Universidad del Salvador. Miembro de
Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Mastologa.
Por el Instituto Nacional del Cncer
Dra. Rosana Buffa. Programa Nacional de Cncer de Mama del INC.
Dra. Mara Viniegra. Coordinadora Tcnica del INC.
Correccin de Estilo
Lic. Laura Gonzlez
Edicin y Grfica
D.C.V. Mara Florencia Visconti
Agradecemos la colaboracin de las autoridades de las siguientes instituciones:
Sociedad Argentina de Patologa (SAP)
Sociedad Argentina de Citologa (SAC)
PROLOGO
En los ltimos aos se han producido importantes avances en el
estudio anatomopatolgico del cncer de mama.
El gran desarrollo de los mtodos diagnsticos y la clasificacin
molecular de esta enfermedad, basada en la expresin de receptores
hormonales, factores de proliferacin y oncogenes, hacen necesaria
la estandarizacin del informe de stos nuevos factores pronsticos y
predictivos.
La tcnica de estudio del ganglio centinela se ha impuesto como la
modalidad de evaluar la axila para predecir el estado de los ganglios y
hoy constituye un estndar de manejo.
En este sentido, resulta fundamental el consenso de criterios mnimos
para lograr, as, un estndar con indicadores que permitan un control
de calidad del estudio anatomopatolgico y que ayude a garantizar
que todos los pacientes reciban un cuidado adecuado.
Dr. Roberto N. Pradier
Director
Instituto Nacional del Cncer
indice de contenido
PROLOGO
OBTENCIN DE MUESTRAS
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
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Piezas quirrgicas
11
13
13
Linfadenectoma axilar
15
15
15
Carcinoma invasor
16
18
20
OBTENCIN DE MUESTRAS
Todas las tcnicas de obtencin de muestras comparten un mismo objetivo:
que la muestra obtenida sea representativa de la lesin detectada clnica
y/o imagenolgicamente.
En el manejo de la patologa mamaria, se reconocen las siguientes tcnicas
de obtencin de muestras:
Biopsias quirrgicas
3. Biopsia incisional (mama - piel).
4. Biopsia escisional.
a. Tumorectoma.
b. Cuadrantectoma.
c. Biopsia radioquirrgica.
5. Mastectoma.
6. Ganglios linfticos axilares.
a. Ganglio centinela.
b. Linfadenectoma.
Informe citolgico
Evaluar si la muestra de PAAF es adecuada. Para ello las clulas deben:
estar bien conservadas y
ser representativas de la lesin que se est investigando.
En la descripcin se debe especificar la cantidad de clulas epiteliales, otros
elementos celulares presentes en la muestra y la sustancia de fondo.
Categorizacin de los extendidos:
Benigno: ausencia de caractersticas citolgicas de malignidad. Se
recomienda especificar el tipo de lesin cuando es posible.
Indeterminado: las caractersticas citolgicas no permiten una conclusin
diagnstica. Se recomienda una detallada descripcin y comentario.
Correlacionar con datos clnicos e imagenolgicos.
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PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
El estudio de las piezas quirrgicas es de fundamental importancia para la
estadificacin, tratamiento y pronstico de la paciente.
En la solicitud de estudio anatomopatolgico deben figurar los datos
filiatorios de la paciente y los datos clnicos e imagenolgicos de la lesin.
Es muy importante que conste el procedimiento quirrgico realizado y la
localizacin exacta de la lesin. La pieza quirrgica debe enviarse referenciada,
fijada inmediatamente en formol y con las imgenes correspondientes.
Piezas quirrgicas
Examen intraoperatorio
Estudio diferido
En todas las situaciones, es importante que el patlogo reciba la pieza
ntegra, sin secciones, ya que stas pueden dificultar la evaluacin de la
lesin y de los mrgenes. |
Para una correcta evaluacin de los mrgenes, es necesario que la pieza
se reciba referenciada (Ejemplo: Anterior - Superior - Pezn) para que el
patlogo pueda orientarla e interpretar los mrgenes correctamente. Es
recomendable el entintado de la superficie de la pieza por el patlogo.
En caso de ampliaciones de los mrgenes, estas muestras tambin deben
enviarse referenciadas.
La fijacin de la pieza tiene que realizarse rpidamente, en un recipiente
adecuado, con formol buffer o formol al 10%. La proporcin del fijador en
relacin al volumen de la pieza debe ser de 10 a 1 y el tiempo de fijacin,
no menor de 6 hs y no mayor de 72 hs. La eleccin de los fijadores es
un punto crtico, una mala fijacin puede invalidar los resultados de los
biomarcadores.
La descripcin macroscpica de la pieza incluye el tamao de la misma y
de la lesin, color, consistencia, presencia de pigmentos como el carbn
de la marcacin prequirrgica o el azul para la identificacin del ganglio
centinela, etc.
Para su procesamiento macroscpico, la pieza deber cortarse en su
totalidad, en forma seriada. En caso de tumor macroscpico, es aconsejable
tomar un taco por cm del mismo.
En el caso de las biopsias radioquirrgicas, el cirujano deber referenciar la
muestra obtenida, preferentemente con elementos metlicos. La misma se
enva al Servicio de Imgenes para su control mamogrfico y/o ecogrfico,
para certificar que la lesin ha sido resecada, comparando con los estudios
12
1 R
eunin Nacional de Consenso. Biopsia de Ganglio Centinela en Cncer de Mama, Buenos Aires,
Argentina, 2004. Disponible en www.samas.org.ar/archivos/consensogcentinela.pdf
13
Estudio diferido
Procesamiento macroscpico
Se considera GC aquel ganglio coloreado y/o que exprese radioactividad
o que haya sido remitido como tal; en este ltimo caso, se recomienda
aclararlo en el informe.
Para su procesamiento macroscpico, el GC que se ha hemiseccionado o se
ha cortado en rodajas de 2-3mm de espesor, se incluye en su totalidad.
Procesamiento histolgico
Se recomienda realizar 3 (tres) niveles histolgicos de cada taco de inclusin
en parafina, utilizar tcnica de rutina (coloracin con hematoxilina-eosina) y
conservar el material para eventuales estudios.
En el informe histopatolgico deben constar todos los elementos
morfolgicos necesarios para estadificar a la paciente segn TNM vigente.
En la actualidad, se encuentra en vigencia la 7 edicin del TNM de la AJCC
del ao 2009 y, segn el mismo, existen 3 tipos de compromiso ganglionar
por clulas tumorales:
Las macrometstasis son aquellas metstasis > 2mm y se estadifican
como pN1.
Las micrometstasis miden entre 0,2 y 2mm o estn constituidas por
hasta 200 clulas y corresponden a la categora de pN1mic.
Las submicrometstasis o clulas tumorales aisladas (ITC) tienen
un tamao < 0,2mm o estn constituidas por < 200 clulas, son
generalmente detectadas por IHQ y se consignan como pN0(i+).
Inmunohistoqumica
No se considera imprescindible la utilizacin rutinaria de la inmunohistoqumica
para el estudio del ganglio centinela. Se la considera un estudio auxiliar,
quedando a criterio del patlogo su utilizacin (duda diagnstica, carcinomas
lobulillares, etc.).
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Linfadenectoma axilar
En caso de linfadenectoma axilar, se disecarn todos los ganglios linfticos
presentes en el material, hemiseccionndolos e incluyendo en parafina
una seccin de cada uno de ellos, con evaluacin de un corte histolgico
completo.
INFORME ANATOMOPATOLGICO.
REQUERIMIENTOS MiNIMOS
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
El informe anatomopatolgico2 de las biopsias quirrgicas con carcinoma
ductal in situ debe incluir los siguientes parmetros morfolgicos:
a. Grado: actualmente los carcinomas ductales in situ se categorizan
en grado bajo, intermedio y alto, con base en criterios mayores,
como el grado nuclear (1, 2 o 3) y la presencia, o no, de necrosis.
Como caracterstica asociada es conveniente mencionar el patrn
histoarquitectural (slido, cribiforme, papilar, micropapilar y tipo
comedociano o cualquier otra variante de tipo especial), debido
a que hay patrones arquitecturales cuyo diagnstico puede tener
implicancias teraputicas (por ejemplo: la extensin del micropapilar).
b. Mrgenes: consignar la distancia del foco ms cercano de carcinoma
ductal in situ al margen quirrgico, expresada en milmetros o
centmetros. Esta informacin, considerada en correlacin con los
datos imagenolgicos y quirrgicos, define la conducta a seguir. En el
caso de que el margen estuviera comprometido, mencionar si lo est
en forma focal o difusa.
c. Microcalcificaciones: confirmar la presencia de las mismas, en
correlacin con los datos mamogrficos, y su asociacin, o no, con la
neoplasia intraductal.
d. Tamao: medir la extensin de la lesin dentro de la pieza quirrgica.
e. Distribucin: informar si existe discontinuidad de la lesin,
multifocalidad y/o multicentricidad.
2 C
onsenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cncer de Mama: Pautas para el manejo del carcinoma
ductal in situ de mama, Academia Nacional de Medicina, Argentina, 2009. Disponible en
www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf
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Carcinoma invasor
El informe anatomopatolgico de las biopsias quirrgicas con carcinoma
invasor debe incluir los siguientes parmetros morfolgicos:
a. Tipo histolgico: informado de acuerdo a la ltima clasificacin de la
OMS de los carcinomas de mama.
b. Tamao tumoral: medido en sus tres dimensiones. De no ser posible,
se consignar la mayor dimensin.
c. Focalidad y multicentricidad: para su evaluacin se utilizan, de acuerdo
a lo expresado anteriormente, los mismos parmetros que para el
CDIS, consignando todos los focos con sus correspondientes tamaos.
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N BIOPSIA:
FECHA DE INFORME:
LOCALIZACIN
LATERALIDAD
Cuadrante:
Derecha
Izquierda
ESPCIMEN
Mastectoma S imple
Biopsia incisional
Biopsia escisional Tumorectoma
Cuadrantectoma
Biopsia radioquirrgica
Grado Alto
Intermedio
No precisable
Bajo
Patrn de crecimiento
Slido
Cribiforme
Papilar
Micropapilar
Comedociano
Otro (especificar)
Necrosis
Compromiso de mrgenes
Microinvasin Presente
Ausente
Presente
Multifocalidad
Mrgenes
CLIS
Ausente
cm/mm
Si
Si
Libres
Margen ms cercano
Superior
Difuso
N de focos
Comprometidos
cm/mm
Ausente
Ausente
Marcadores tumorales
No
No
Presente
mm
Ausente
Presente
Multicentricidad
Focal
Microcalcificaciones
Tamao
Inferior
Externo
Interno
Superficial
Profundo
Negativo
Intensidad
Negativo
Carcinoma invasor
Tamao carcinoma invasor:
cm/mm
Tipo de metstasis
M
acrometstasis (> 2mm)
N de ganglios
M
icrometstasis (0,2mm hasta 2mm o hasta 200 clulas)
N de ganglios
C
lulas tumorales aisladas (< 0,2mm o < 200 clulas)
N de ganglios
Si
No
Lobulillar
Tubular
Mucinoso
Cribiforme
Micropapilar
Metaplsico
Otros (especificar)
Ausente
Grado histolgico
Grado de diferenciacin
Grado nuclear
Multicentricidad
Multifocalidad
Si
Si
Mrgenes Libres
HER2 Positivo
Ki67
cm/mm
Negativo
Equvoco
cm/mm
%
Si
%
mm
Mrgenes
Libres
Comprometidos
Invasin vascular
Presente
Ausente
Necrosis
Presente
Ausente
N total de ganglios
Microcalcificaciones
Presente
Ausente
N de ganglios positivos
Ausente
Tipo de metstasis
Reaccin desmoplsica
Presente
Ausente
Compromiso de piel
Presente
Ausente
Compromiso de pezn
Presente
Ausente
Enfermedad de Paget
Presente
Ausente
Si
No
No
Difuso
N de ganglios positivos
Superior
Inferior
Externo
Interno
Superficial
Profundo
N total de ganglios
Negativo
FISH/CISH/SISH
Comprometidos
Intensidad
N de focos
Margen ms cercano
Negativo
Intensidad
No
No
Ausente
No
Si
No
M
acrometstasis (> 2mm)
N de ganglios
M
icrometstasis (0,2mm hasta 2mm o hasta 200 clulas)
N de ganglios
Clulas tumorales aisladas (< 0,2mm o < 200 clulas)
N de ganglios
Extensin extraganglionar
Presente
Ausente
N CITOLOGA:
FECHA DE INFORME:
DATOS IMAGENOLGICOS:
LOCALIZACIN
LATERALIDAD
Cuadrante:
Derecha
Izquierda
IMPRESIN CITOLGICA
Comentario:
Benigno
Indeterminado
Sospechoso
Maligno
Insatisfactorio
Fecha: