RNSano Minsalud 2013 PDF

Gua de prctica clnica
del recin nacido sano

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia
y Tecnologas en Salud CINETS
Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 02
Libertad y Orden Libertad y Orden
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica. Del recin nacido: sano - 2013 Gua No. 02
ISBN: 978-958-8838-24-3
Bogot, Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y
la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En
el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y
del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el
clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muos
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
Libertad y Orden
Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -
Colciencias
Carlos Fonseca Zrate
Director General
Paula Marcela Arias Pulgarn
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigacin
Vianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnologa e Innovacin
Libertad y Orden
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin
de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y Colaboradores
DIRECCIN Y COORDINACIN
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Director General de las 6 Guas de
Atencin Integral del Recin Nacido
Mdico Pediatra y Magister en
Epidemiologa Clnica
Roco Romero Pradilla
Coordinadora General
Mdica Pediatra y Fellow de
Neonatologa
Adriana Buitrago Lpez
Coordinadora General (hasta
septiembre de 2011)
Enfermera licenciada y candidata a
Maestra en Epidemiologa
Equipo Desarrollador
EQUIPO METODOLGICO
Claudia Marcela Granados Rugeles
Experto Metodolgico
Mdica Pediatra y Magister en
Epidemiologa Clnica
lvaro Ruiz Morales
Experto Metodolgico
Mdico Internista y Magister en
Epidemiologa Clnica
Catalina Barragn Corrales
Asistente Metodolgica y Usuaria
Experta
Mdica General
Mara Adelaida Crdoba Nez
Asistente Metodolgica y Experta
Temtica
Mdica Pediatra
EQUIPO TEMTICO
Luis Carlos Mndez Crdoba
Lder Temtico
Universidad Nacional de Colombia
Mdico Neonatlogo
Santiago Currea Guerrero
Experto Temtico
Mdico Neonatlogo
Claudia Alarcn vila
Experta Temtica
Hospital Militar Central
Mdica Neonatloga
Carolina Ramrez Gil
Experta temtica
Hospital Universitario San Ignacio
Mdica Pediatra
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA
Diego Rosselli Cock
Coordinador
Mdico Neurlogo, Magister en
Educacin y Magister en Polticas de
Salud
Juan David Rueda Pinzn
Asistente
Mdico General
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Natalia Snchez Daz
Desarrollador
Mdica General, Residente de
Psiquiatra y Magister en Salud
Pblica Internacional
Andrs Duarte Osorio
Desarrollador
Mdico Familiar y candidato a
Maestra en Epidemiologa Clnica
BIOESTADSTICA
Martn Rondn Seplveda
Bioestadstica
Estadstico y Magister en
Bioestadstica
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
Carlos Gmez Restrepo
Gerencia General
Jenny Severiche Bez
Asistente de Gerencia
Marisol Machet Rico
Asistente de gerencia
EQUIPO DE COORDINACIN
METODOLGICA
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Juan Carlos Villar Centeno
Fundacin Cardioinfantil
Ana Mara De la Hoz Bradford
Roco Romero Pradilla
EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL
ALIANZA CINETS
Rodrigo Pardo Turriago
Luz Helena Lugo Agudelo
Universidad de Antioquia
REVISORES EXTERNOS
Anggie Ramrez Moreira
Investigadora Asociada
Fundacin IHCAI y Red Cochrane
Regional de Amrica Central y el
Caribe
11 1. Introduccin
13 2. Alcance y objetivos de la gua
13 2.1. Tipo de Gua y Alcance
13 2.2. Propsitos
14 2.3. Objetivos
15 2.4. Poblacin
15 2.5. Usuarios
15 2.6. mbito asistencial
16 3. Metodologa
19 4. Recomendaciones
19 4.1. Tpico 1. Deteccin de pacientes con factores de
riesgo, anticipacin y preparacin materna
20 4.2. Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos
23 4.3. Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto
inmediato: separacin versus no separacin, contacto
piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado
de la madre
30 4.4. Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y
aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte.
Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la
lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas
Contenido
38 4.5. Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante
la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad
hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica
41 4.6. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales
41 4.7. Tpico 7. Deteccin y manejo de problemas de la
transicin: Ictericia
44 4.8. Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas
45 4.9. Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario
50 5. Referencias Bibliogrficas
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11
Gua de prctica clnica del recin nacido sano | 2013 Gua No.02
1. Introduccin
E
l nacimiento es un evento vital universal en el que el feto tran-
sita desde la vida intrauterina a una existencia independiente
y se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiolgicos
que ponen a prueba su capacidad de adaptacin saludable. La
atencin en salud del proceso del nacimiento busca vigilar y
asistir la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina,
anticipando la aparicin de problemas, implementando accio-
nes correctivas y detectando oportunamente desviaciones de lo
normal, dificultades de adaptacin y enfermedades incidentales.
Adems se busca promover y asegurar una alimentacin ade-
cuada y ptima y un proceso sano de vinculacin y apego con su
madre. En el perodo neonatal se continan los procesos de gua
anticipatoria, promocin de la salud y prevencin primaria y se-
cundaria que idealmente haban empezado desde los cuidados
prenatales.
Un 90% de los recin nacidos (RN) hace la transicin de la vida
intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad, requiriendo
poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea
y regular. Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere
de algn tipo de asistencia y cerca del 1% necesita una reanima-
cin avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son mayores en
los recin nacidos pre trmino.
1. Introduccin
12 | CINETS
Hay apreciable cantidad de variabilidad en muchos de los aspectos de estructura y
proceso de la atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin
mediante recomendaciones basadas en evidencia y parmetros de prctica clnica.
Una adecuada atencin del perodo de transicin de la vida intrauterina a la extra-
uterina no se limita a la atencin en sala de partos y al egreso hospitalario, debe
cubrir tambin tpicos importantes de vigilancia, anticipacin, manejo del estrs,
aseguramiento de la lactancia y apoyo mdico y emocional a la familia donde ha
ocurrido el nacimiento. Esta atencin se da en el contexto de un sistema de presta-
cin de servicios de salud que impone restricciones a la accin de los profesionales,
limita el tiempo de interaccin con las familias durante la estancia hospitalaria
posparto y con polticas de egreso posparto cada vez ms temprano que dificultan
una adecuada asistencia el perodo de transicin mediato y tardo.
Hay variabilidad significativa en muchos de los aspectos de estructura y proceso de
la atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante
normas y recomendaciones basadas en evidencia. De los aspectos estructurales es
necesario estandarizar niveles de atencin y procesos de remisin de madre gestan-
te o de recin nacido, estandarizacin del nivel profesional, el entrenamiento y el
desempeo del personal de salud que atiende el parto y al recin nacido, existencia
y uso de protocolos de vigilancia y conduccin de la transicin y de reanimacin,
dotacin mnima de la sala de partos, polticas de no separacin de madre e hijo,
vigilancia y asistencia de la transicin mediata y polticas de egreso hospitalario.
Los procesos asistenciales especficos tambin necesitan ser estandarizados me-
diante la formulacin de recomendaciones especficas basadas en evidencia: aten-
cin del nio en sala de partos, historia clnica y examen fsico neonatal inmediato,
promocin de salud y prevencin primaria (profilaxis e inmunizaciones), vigilancia
de la transicin (hipoglicemia, hipotermia, ictericia, hidratacin, tolerancia a la ali-
mentacin, movimiento intestinal, diuresis, etc.), facilitacin de proceso de vnculo
y apego (attachment y bonding), y puericultura.
2. Alcance y objetivos de la gua
2.1. Tipo de Gua y Alcance
Se trata de una gua de atencin del recin nacido sano. Los aspectos de inters para
la presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especficos (tpicos). Las
recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin de recin nacidos
sanos que demandan servicios desde el momento del nacimiento y su cuidado en
sala de partos hasta el egreso hospitalario. Cubre algunos aspectos especficos de
promocin de salud y prevencin primaria o pero no de rehabilitacin ni atencin
de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto por parte del obstetra. Se
trata de una gua prescriptiva (recomienda) y no normativa.
2.2. Propsitos
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de
recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos con sospecha o
confirmacin de sepsis neonatal temprana.
Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y
teraputico del recin nacido con sospecha o confirmacin de sepsis
neonatal temprana.
Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud
y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser
auditada, evaluada y mejorada.
Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-
tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera
pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-
dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad
de atencin del recin nacido basada en evidencia.
2. Alcance y objetivos de la gua
14 | CINETS
2.3. Objetivos
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de
manejo de recin nacido sano.
Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de conteni-
do, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomen-
daciones), representantes de la poblacin blanco (padres de nios prematuros),
academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y temticos vincu-
lados a las universidades del consorcio) y sociedades cientficas relevantes como
las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido), para el
desarrollo de la gua.
Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en eviden-
cia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la
atencin integral del recin nacido sano:
Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin
materna
Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos
Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin
versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la
transicin al lado de la madre.
Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lac-
tancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas
a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas
Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin
mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin
nacido, profilaxis oftlmica.
Tpico 6. Inmunizaciones neonatales
Tpico 7. Paraclnicos en el RNS
Tpico 8. Tamizaje de displasia de caderas
Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario.
2.4. Poblacin
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido (RN) sano y a tr-
mino o con problemas menores de transicin (no incluye grupos poblacionales de
pacientes prematuros, con factores de riesgo o con complicaciones) durante su
transicin inmediata y mediata temprana a la vida extrauterina.
2.5. Usuarios
Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospita-
lizado en los niveles I II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pediatras,
neonatlogos, enfermeros licenciados, y personal clnico adicional implicado en
el manejo hospitalario. Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas
pediatras pero si deben modelar las polticas de manejo.
2.6. mbito asistencial
La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido sano y a trmino
(sin factores de riesgo) en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos
de que el recin nacido nazca en una institucin de nivel I y desarrolle complica-
ciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de complejidad superior.
La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuado al nivel de atencin
apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas
especficas e independientes.
3. Metodologa
16 | CINETS
3. Metodologa
L
a presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora rea-
lizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo
se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la
elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones
econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el
POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad So-
cial en Salud Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se
explican en el reporte extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacio-
nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se
plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que
el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con
respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo
una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin,
recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas
de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-
pecficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa
propuesta por el grupo GRADE(2).
Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirma-
ciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comu-
nidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte
de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena
Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevi-
dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del
soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el
ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta
como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,
esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica.
Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-
sicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena
prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia.
La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prema-
turo estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta
claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar
que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no
una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso
de expertos.
El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4
subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de
las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-
tficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios
y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas
de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia.
Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de
guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de
recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.
A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de
la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la
evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de
bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia
que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-
mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda
a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-
dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.
En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y
opiniones de expertos.
En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una
adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la
propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar
recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis
de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la meto-
dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-
mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares
y la comunidad.
En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-
sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del
ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia
(programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de
la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte
3. Metodologa
18 | CINETS
de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web
del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.
En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo
desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y
otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-
dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especficos). Se les pidi
su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta
donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-
so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se
transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes.
Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin
de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras:
desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-
ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-
rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin
basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,
b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an
con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del
Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias
de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de va-
lidacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos
extensos de usuarios (ms de 30 participantes), asociaciones profesionales y grupos
asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos
de soporte de pacientes y pblico en general.
Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin
explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-
ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el
conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar
pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en
cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.
4. Recomendaciones
4.1. Tpico 1. Deteccin de pacientes
con factores de riesgo, anticipacin
y preparacin materna
4.1.1. Pregunta 1
4.1.1.1. Pregunta
Cules antecedentes deben explorarse en la historia antenatal para anticipar e
identificar condiciones de riesgo para el recin nacido?
4.1.1.2. Respuesta basada en la evidencia
Algunas guas de prctica clnica proponen un lis-
tado de antecedentes que debe incluir la historia
antenatal. El GDG propone una lista de chequeo
utilizando como insumo dichas guas de prctica
clnica.
4.1.1.3. Recomendacin
1. Se recomienda realizar una historia clnica di-
rigida a la identificacin de factores de riesgo en
el recin nacido.
4.1.1.4. Punto de buena prctica
1.A. La historia clnica se debe realizar antes del nacimiento del recin nacido con el
fin identificar factores y antecedentes que permitan preparar el equipo e insumos
necesarios para la atencin adecuada en sala de partos.
Calidad de la Evidencia:
Muy baja, recomendacin
basada en opinin de
expertos
Recomendacin fuerte a
favor de la intervencin
4. Recomendaciones
20 | CINETS
4.2. Tpico 2. Atencin del nio
en sala de partos
4.2.1. Pregunta 2
4.2.1.1. Pregunta
En el recin nacido sano sin factores de riesgo y que cursa con una adaptacin es-
pontnea durante su transicin inmediata a la vida extrauterina, a que altura con
respecto al introito mateno debe mantenerse durante el lapso de espera hasta ligar
el cordn umbilical, con el fin de facilitar una transfusin placentaria adecuada y
prevenir anemia?
No se encontr evidencia sobre cul debe ser la posicin del recin nacido antes
del pinzamiento del cordn umbilical.
2. Ante la ausencia de evidencia el grupo de expertos decide no hacer una reco-
mendacin.
4.2.2. Pregunta 3
4.2.2.1. Pregunta
Cul es el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn umbilical en
recin nacidos sin factores de riesgo?
Se encontr evidencia que muestra que el pinza-
miento tardo reduce la incidencia de anemia en
el recin nacido pero aumenta la necesidad de
administrar fototerapia.
Calidad de la evidencia:
Muy baja
3. En recin nacidos a trmino y sin factores de
riesgo se recomienda pinzamiento tardo del cor-
dn umbilical. El pinzamiento tardo debe hacerse
despus del segundo o tercer minuto de vida o
hasta cuando el cordn umbilical deje de pulsar.
4.2.3. Pregunta 4
4.2.3.1. Pregunta
Cul es la secuencia de atencin del recin nacido sin factores de riesgo?
No hay evidencia proveniente de estudios clnicos
comparativos. Hay consensos de expertos (AAP,
CPS, NICE) que coinciden en aspectos bsicos
4. En recin nacidos sanos, sin factores de riesgo,
se recomienda la siguiente secuencia de apoyo
de atencin.
Calidad de la Evidencia:
basada en opinin de
expertos
4. Recomendaciones
22 | CINETS
Secar al beb
Remueva cualquier humedad y cubra al beb
Inicie el cronmetro o anote el tiempo
Si est jadeando o no est respirando
Abra la va area
Dele 5 respiraciones con amb
Considere monitoreo de saturacin de oxgeno
Si el trax no se mueve
Revise la posicin de la cabeza
Considere controlar la va area por dos
personas y otras maniobras con amb
Considere monitoreo de saturacin de oxgeno
Busque respuesta
Saturacin de
oxgeno aceptable
2 min 60%
3 min 70%
4 min 80%
5 min 85%
10 min 90%
Revale
Si no aumenta la frecuencia cardiaca, busque
movimientos de trax
Si no mejora la frecuencia cardiaca,
mire movimientos de trax
Cuando el trax se esta moviendo
Si no hay frecuencia cardiaca detectable o est
baja (<60 por minuto) inicie compresiones de
trax, 3 compresiones por cada respiracin
Revale frecuencia cardiaca cada 30 s
Si la frecuencia cardiaca no es detectable
o sigue baja (<60 por minuto) considere acceso
venoso y medicamentos
Evale el tono, la respiracin y la frecuencia
cardiaca
Nacimiento
En todas las etapas
pregntese si necesita
alguna ayuda
1 min
30 s
30 s
4.2.4. Pregunta 5
4.2.4.1. Pregunta
Est indicado el uso de succin nasal en recin nacidos sin factores de riesgo y
con adaptacin espontnea?
Existe evidencia de que el uso de succin de la va
area en recin nacidos sin factores de riesgo no
presenta beneficios.
5. En recin nacidos sin factores de riesgo, vigoro-
sos quienes tengan la va area permeable se reco-
mienda NO hacer succin de la va area superior,
en particular no hacer succin nasal.
4.3. Tpico 3. Manejo materno-neonatal
del posparto inmediato: separacin versus
no separacin, contacto piel a piel temprano,
vigilancia de la transicin al lado de la madre
4.3.1. Pregunta 6
4.3.1.1. Pregunta
Cundo y cmo se valora la reactividad del recin nacido?
No hay evidencia adecuada que valide la escala
de Apgar como factor pronstico para los recin
nacidos. No hay evidencia de buena calidad que
evidencie la relacin entre el puntaje de Apgar
y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no
existe ningn riesgo potencial para los recin
Moderada
Recomendacin fuerte en
contra de la intervencin
basada en opinin de
expertos
4. Recomendaciones
24 | CINETS
nacidos que sean sometidos a esta escala y es de
gran utilidad para la toma de decisiones clnicas
a corto plazo. Los consensos de expertos sobre
reanimacin neonatal son claros en especificar
que el clnico que atiende la adaptacin neonatal
no debe esperar hasta la valoracin de los criterios
de la escala de Apgar al primer minuto para guiar
las actividades de reanimacin.
6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad
del recin nacido a trmino con la escala de Ap-
gar al minuto y a los 5 minutos, para describir de
forma estandarizada la vitalidad del recin naci-
do. La escala de Apgar no se emplea para guiar la
reanimacin (ver recomendacin 4).
4.3.2. Pregunta 7
4.3.2.1. Pregunta
Cmo y cundo se valora si hay dificultad respiratoria?
No hay evidencia que evale la validez de la escala
de Silverman-Anderson para la valoracin de la di-
ficultad respiratoria en recin nacidos. No hay evi-
dencia disponible que refleje la asociacin entre la
escala de Silverman-Anderson y consecuencias a
corto o largo plazo en recin nacidos.
7. Se recomienda realizar valoracin de la dificul-
tad respiratoria en recin nacidos sin factores de
riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de
la escala de Silverman-Anderson.
basada en opinin de
expertos
basada en opinin de
expertos
4.3.3. Pregunta 8
4.3.3.1. Pregunta
Cmo y cundo se realiza el examen del recin nacido?
4.3.3.2. Respuesta basada en evidencia y recomendacin
8. Se recomienda realizar un examen fsico ex-
haustivo a todo recin nacido antes del egreso
de la institucin siguiendo una lista de chequeo.
Este examen incluye los elementos del examen
fsico estandarizado para bsqueda de anomala
congnita (EFIS) segn se describe en la GAI para
deteccin de anomala congnita.
Nota: La siguiente descripcin se refiere a aspectos prcticos y logsticos del exa-
men fsico neonatal:
Se debe iniciar la recoleccin de informacin sobre los antecedentes maternos
idealmente antes del parto y completar la informacin pendiente despus del na-
cimiento del recin nacido.
La realizacin del examen fsico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros
minutos de vida (idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el con-
tacto piel a piel con la madre. Este examen busca evaluar la adecuada transicin del
recin nacido a la vida extrauterina, identificar el gnero, detectar tempranamente
anomalas congnitas y ofrecer informacin inicial del estado del recin nacido a
los padres.
Respecto al examen fsico detallado:
El examen fsico detallado se debe realizar despus de las primeras 24 horas de
vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso de una lista de
chequeo en todos los casos para asegurar una evaluacin exhaustiva por sistemas.
La idea de realizar el examen detallado despus de las 24 horas es para asegurar
tiempo suficiente que permita evaluar si el recin nacido ha orinado, pasado meco-
nio y si est tolerando la alimentacin y poder realizar la bsqueda sistemtica de
anomala congnita (herramienta EFIS de la GAI de anomala congnita).
4. Recomendaciones
26 | CINETS
El lugar en donde se realice el examen fsico detallado debe tener una temperatura
adecuada y ofrecer privacidad a la madre y al recin nacido. Antes de proceder con
el examen se debe verificar que el recin nacido est adecuadamente identificado.
El mdico encargado de evaluar al recin nacido debe estar debidamente entre-
nado, capaz de reconocer los signos fsicos normales en el RN sano, reconocer las
variantes de lo normal y remitir oportunamente al recin nacido que requiera
atencin especializada.
El mdico debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lmpara
de calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantmetro, cinta mtrica y ba-
lanza para recin nacidos).
Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recin nacido,
as como los signos vitales y medidas antropomtricas antes de iniciar el examen
fsico del recin nacido.
Durante la realizacin del examen fsico detallado se debe realizar de forma sis-
temtica para evitar olvidar revisar algn sistema (se recomienda empezar de la
cabeza a los pies y de adelante hacia atrs).
Se deben incluir a los padres del recin nacido y comentar con ellos los hallazgos
durante el examen del recin nacido. Durante este periodo de tiempo se puede
adems identificar preguntas que ellos tengan, realizar consejera del cuidado del
recin nacido, ensearles sobre signos de alarma e identificar si existe suficiente
apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado cui-
dado del recin nacido.
Se debe adems ofrecer informacin a los padres de lugares a donde acudir en
caso que la madre requiera ayuda debido a depresin post-parto o evidencia de
abuso intrafamiliar.
As mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamiza-
ciones y en caso que se requiera evaluacin por especialista referir oportunamente.
4.3.4. Pregunta 9
4.3.4.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo est indicado el contacto piel a piel ape-
nas nacen?
Existe evidencia de que el contacto piel a piel
inmediato ofrece beneficios como el aumento en
la probabilidad de xito temprano (hasta los 3
meses) en la lactancia materna y mejor y ms tem-
prano establecimiento del vnculo madre-hijo. Si
el procedimiento es adecuadamente realizado no
hay riesgo de distermia. Hay reportes de muerte
de neonatos a trmino mantenidos en contacto
piel a piel en el postparto mediato (primeros mi-
nutos a primeras horas), pero no hay comparacin
con el riesgo basal de muerte sbita en el perodo
neonatal inmediato con prcticas de cuidado que
no incluyen el contacto piel a piel postparto. Las
muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios
donde no haba supervisin por parte de personal
de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel
a piel en sala de partos o de recuperacin.
9. En recin nacido a trmino sin factores de ries-
go y nacido por parto vaginal se recomienda el
contacto piel a piel temprano iniciado como parte
de la atencin en sala de partos del recin nacido
en adaptacin espontnea, con el fin de iniciar un
proceso de vinculacin extrauterina temprano
y adecuado y favorecer el establecimiento de la
lactancia materna. Se debe seguir un protocolo
estricto y detallado y asegurar la vigilancia ade-
cuada por parte de personal de salud debidamente
entrenado de la diada madre hijo durante la posi-
cin piel a piel en sala de recuperacin para evitar
eventos que pongan en riesgo la vida del recin
nacido (muerte sbita y eventos agudos cercanos
a muerte sbita).
Baja
Recomendacin dbil a
4. Recomendaciones
28 | CINETS
4.3.5. Pregunta 10
4.3.5.1. Pregunta
El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los
procedimientos obsttricos favorece el xito de la lactancia humana y disminuye
la morbilidad neonatal?
4.3.5.2. Respuesta basada en evidencia
No hay evidencia clnica o epidemiolgica de bue-
na calidad que asocie la iniciacin de la lactan-
cia materna en la primera hora y cambios en la
morbilidad neonatal. El raciocinio fisiolgico, los
estudios de casos, observaciones antropolgicas y
estudios de otras especies de mamferos incluidos
primates sugieren que la iniciacin de la lactancia
materna en el postparto inmediato es una conduc-
ta habitual de los mamferos (incluido el hombre)
y que est en la cadena de eventos que llevan a
una vinculacin adecuada y al establecimiento de
lactancia materna exitosa.
10. Se recomienda iniciar lactancia materna du-
rante el contacto piel a piel siempre y cuando la
madre est en condiciones de hacerlo.
4.3.6. Pregunta 11
4.3.6.1. Pregunta
Se debe suspender el contacto piel a piel para realizar la secuencia de apoyo de
adaptacin espontnea, la aplicacin de vitamina K1 y el antibitico oftlmico?
No hay evidencia cientfica que sustente la necesi-
dad de administrar profilaxis oftlmica o vitamina
K en el postparto inmediato o que diferir su admi-
basada en opinin de
expertos
nistracin hasta despus de las primeras horas
postparto implique riesgos para el recin nacido
o disminucin de la efectividad de cualquiera de
estas intervenciones. No hay evidencia cientfica
que apoye la necesidad de administrar baos (de
hecho aumentan riesgos de hipotermia) u otras
prcticas que interrumpan el contacto temprano
piel a piel entre la madre y su recin nacido.
11. Se recomienda que los procedimientos de
rutina en el recin nacido que interrumpen el con-
tacto piel a piel (aplicacin de vitamina K, peso,
talla, examen fsico inicial, profilaxis oftlmica) se
aplacen entre 60 y 90 minutos, de forma que no
interrumpan el perodo temprano de contacto piel
a piel entre la madre y su recin nacido a trmino
y aparentemente sano.
4.3.7. Pregunta 12
4.3.7.1. Pregunta
Con qu instrumento se debe identificar a un recin nacido, que informacin debe
incluir y en qu momento se debe colocar la identificacin?
No aplica. Hay razones de sentido comn y razones legales por las cuales debe
identificarse correctamente a todo recin nacido inmediatamente despus del
nacimiento.
12. Se recomienda colocar a todo recin nacido lo ms temprano posible despus
del nacimiento una marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visi-
ble escrita con tinta indeleble, sin tachaduras o enmendaduras, con la siguiente
informacin de identificacin:
Calidad de la evidencia (en
favor de interrumpir el con-
tacto piel a piel): Muy baja
4. Recomendaciones
30 | CINETS
NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y HORA DE NACIMIENTO:
GEMELO NO. (EN CASO DE GESTACIONES MLTIPLES)
SEXO:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE:
Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos especficos del proceso de iden-
tificacin del RN en sala de partos.
La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indeleble y la
informacin en la misma debe verificarse con la madre o familiar
El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes ca-
ractersticas:
El diseo de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente es-
pacio para incluir toda la informacin necesaria.
El cierre debe ser irreversible, solo extrable e intercambiable al cortar
y daar el instrumento.
Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente,
inerte y que no genere reaccin local ni heridas en la piel.
4.4. Tpico 4. Alimentacin neonatal.
Iniciacin y aseguramiento de la lactancia,
tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas
hospitalarias adversas a la lactancia.
Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas
4.4.1. Pregunta 13
4.4.1.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo cules son los beneficios de la alimenta-
cin con leche humana?
Existe evidencia clara y contundente sobre los
beneficios de la lactancia materna en el recin
nacido como la disminucin en la incidencia de
mortalidad por enfermedad diarreica aguda y por
otras causas infecciosas, igualmente disminucin
en la incidencia de otitis media aguda, enfermedad
diarreica aguda, dermatitis atpica, obesidad, hos-
pitalizacin por infecciones respiratorias y asma.
En la madre se ha demostrado que la lactancia
materna disminuye el riesgo de cncer de seno,
cncer de ovario y diabetes tipo II.
13. Se recomienda que el recin nacido reciba
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de
edad, despus de la introduccin de alimentos
complementarios, la alimentacin con leche ma-
terna debe continuar hasta terminar el primer ao
de vida y ms adelante, si la madre as lo desea.
4.4.2. Pregunta 14
4.4.2.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo cules son las contraindicaciones reales
para lactancia materna?
Existe evidencia observacional sobre casos es-
peciales que representan condiciones riesgosas
durante la lactancia materna y en estos casos debe
suspenderse temporal o definitivamente la lactan-
cia materna. La Organizacin Mundial de la Salud
prepar un documento (lactancia y medicacin
materna, ver anexo) que lista las precauciones y
Muy baja
Baja
4. Recomendaciones
32 | CINETS
contraindicaciones para la lactancia relacionadas con la administracin de medi-
camentos a la madre lactante.
14.A. Se recomienda suspender la lactancia ma-
terna en los siguientes casos:
Tratamiento de la madre lactante con medicamentos contra el cncer o
con sustancias radioactivas. Una lista de las medicaciones que obligan
a suspender la lactancia incluye: Amiodarona, quimioteraputicos,
drogas sicoactivas, ergotamina, bromocriptina, dosis altas de povidona
y soluciones yodadas, metotrexate, litio, radioistopos y tetraciclinas.
Madre con infeccin por VIH, sarampin, parotiditis, rubeola, TBC o
varicela.
Sospecha de galactosemia en el recin nacido.
14.B. Se recomienda NO SUSPENDER la lactancia
materna cuando se usan los siguientes medica-
mentos a dosis habituales pero debe observarse
siempre al recin nacido:
Analgsicos: acetaminofn, cido acetil saliclico e Ibuprofeno y dosis
ocasionales morfina.
Antibiticos: Ampicilina, Amoxicilina, oxacilina y otras penicilina, Eri-
tromicina. Medicamentos Antituberculosos y anti leprosos. Medicamen-
tos antipaldicos (excepto mefloquina y en Fansidar). Antihelmnticos
y antifngicos
Broncodilatadores como el salbutamol, corticoides, antihistamnicos,
Anticidos.
Medicamentos para la diabetes y antihipertensivos
Suplementos nutricionales de Yodo, hierro y vitaminas
(suspension de la lactancia
materna en las situaciones
especiales descritas)
(suspensin de la lactancia
materna)
4.4.3. Pregunta 15
4.4.3.1. Pregunta
En recin nacidos con antecedentes familiares
de alergias, la administracin de anlogos de la
leche (frmulas lcteas) previene el desarrollo
de alergias?
La evidencia muestra que no existe disminucin
del riesgo de alergias (asma, alergia a la leche de
vaca, rinitis) en recin nacidos con antecedentes
familiares de alergia quienes reciben alimentacin
con leches hidrolizadas, igualmente no se encon-
tr beneficio con el uso de la leche de soya.
15.A. Se recomienda alimentacin con leche ma-
terna en recin nacidos a trmino y con antece-
dentes de alergia en familiares en primer grado,
para garantizar una nutricin adecuada sin incre-
mentar el riesgo de desarrollo de alergias.
15.B. Se recomienda NO administrar frmulas
(lcteas, hidrolizados de protena de origen ani-
mal) extensamente hidrolizadas ni parcialmente
hidrolizadas ni anlogos de la leche a base de soya
en recin nacidos a trmino y con antecedentes de
alergia en familiares en primer grado, como susti-
tucin o suplementacin de la lactancia materna
exclusiva, para prevenir la aparicin de alergias.
Baja
(uso de leches hidroliza-
das para la prevencin de
alergias)
4. Recomendaciones
34 | CINETS
4.4.4. Pregunta 16
4.4.4.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo, administrar leche materna a libre deman-
da tiene ventajas comparado con la administracin por horario?
Existe evidencia que sugiere que la lactancia ma-
terna a libre demanda es beneficiosa tanto para la
madre como para el recin nacido.
16. En el recin nacido a trmino y sano se reco-
mienda lactancia materna a libre demanda, sin
horario y sin restriccin. Si esta es llevada a cabo
adecuadamente, debe haber entre 8 y 12 amaman-
tadas al da (24 horas).
4.4.5. Pregunta 17
4.4.5.1. Pregunta
En recin nacido sin factores de riesgo, cmo se verifica que la tcnica de ama-
mantamiento est siendo efectiva?
Hay guas de prctica clnica que recomiendan el
uso de listado de chequeo para verificar la tcnica
de amamantamiento.
17. Se recomienda verificar la tcnica de amaman-
tamiento antes del egreso de la madre y el hijo por
medio de una persona experta en lactancia que
evale el proceso de forma presencial (observan-
do un episodio de amamantamiento) y que incluya
Baja
Baja
en una lista de chequeo: educacin a la madre, tcnica de lactancia y seguimiento
por consulta externa. Cada institucin debe tener un protocolo detallado y estan-
darizado de verificacin y aseguramiento de amamantamiento.
Nota: A continuacin se describen los contenidos y algunos aspectos prcticos de
un proceso estandarizado de verificacin de lactancia materna que pueden usarse
como base para hacer protocolos institucionales especficos.
La educacin sobre lactancia materna a la madre y a sus acompaantes debe ini-
ciarse antes del nacimiento del nio. La educacin incluye los beneficios, tcnica
de amamantamiento adecuada y cmo prevenir complicaciones.
Tcnica de lactancia:
La madre debe tener una posicin cmoda donde tenga dnde apoyar sus brazos,
codos y piernas, que no tenga que doblar su espalda para recibir este apoyo.
La posicin del recin nacido debe ser inclinada, con el abdomen contra al abdomen
de la madre y la cabeza alineada con el tronco. Los indicadores de un buen agarre
son: Boca bien abierta, la boca cubre menor porcin de la areola debajo de la bar-
billa y mayor porcin de areola arriba del pezn, la barbilla debe tocar el pecho, el
labio inferior debe quedar evertido, la nariz del recin nacido debe quedar libre (la
madre puede estimular la succin tocando los labios del recin nacido con el pezn)
Los indicadores de la alimentacin con xito en los recin nacidos son: ver y or
cuando el recin nacido deglute, una succin rtmica y sostenida, brazos y manos
relajados, boca hmeda, paales empapados / pesados (debe orinar mnimo 4
veces al da) .
Indicadores de lactancia materna exitosa en las madres: Seno blando, Al final de
la alimentacin no se siente compresin del pezn, la madre se siente relajada y
somnolienta.
Qu hacer si hay baja produccin de leche: Evaluar la tcnica y la salud del recin
nacido, tranquilizar y dar confianza a la madre sobre su capacidad para producir
suficiente leche para hijo.
Las madres que recibieron anestesia general, o cesrea o que no pudieron tener con-
tacto piel a piel durante la primera hora, deben recibir acompaamiento adicional.
4. Recomendaciones
36 | CINETS
4.4.6. Pregunta 18
4.4.6.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo se debe restringir el uso de chupo de
entretencin?
Existe evidencia que el uso del chupo de entre-
tencin se asocia con un efecto negativo en la
duracin de la lactancia materna, cuando el chupo
se introduce de manera temprana. La evidencia
sugiere que el uso de chupo en recin nacidos con
lactancia materna instaurada y bien establecida
no parece tener impacto en la duracin de la lac-
tancia materna a los 4 meses de edad.
18. Se recomienda NO usar chupo de entreten-
cin mientras no se haya consolidado la lactancia
materna.
4.4.7. Pregunta 19
4.4.7.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo est indicada ella administracin de Vi-
tamina D y de hierro?
No hay evidencia de buena calidad que evale el
efecto del uso suplementario de Vitamina D en
nuestro medio. Existe evidencia indirecta de que
el uso suplementario de hierro en menores de 2
meses que reciben leche materna exclusiva puede
tener beneficios.
Alta
Baja
19.A. Se recomienda NO administrar rutinaria-
mente vitamina D a los recin nacidos sanos.
19.A.1. En caso de que el recin nacido a trmino
sano no pueda ser expuesto a la luz solar al me-
nos durante una hora a la semana, se recomienda
la suplementacin con 400UI da de vitamina D.
Todo recin nacido sano y a trmino debe recibir desde el nacimiento un aporte
de hierro elemental suficiente para satisfacer sus requerimientos, que son de al-
rededor de 1 mg/Kg/da. Esto se consigue con diferentes estrategias, de acuerdo
con circunstancias especficas, segn se explica en las siguientes recomendaciones:
19.B. En el caso de madres con estado nutricional
subptimo durante el embarazo y la lactancia,
que planean ofrecer al recin nacido lactancia
materna exclusiva o predominante, se recomien-
da administrar al nio, desde el nacimiento, un
suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro
elemental hasta que se introduzca alimentacin
complementaria adecuada.
19.B.1. En el caso de madres con estado nutri-
cional ptimo durante el embarazo y la lactancia,
que planean ofrecer al recin nacido lactancia
materna exclusiva o predominante, se recomienda
administrar un suplemento que aporte 1 mg/Kg/
da de hierro elemental a partir de los dos meses
de edad hasta que se introduzca alimentacin
complementaria adecuada.
Nota aclaratoria: La lactancia materna exclusiva en un recin nacido sano y a
trmino e hijo de una madre bien nutrida satisface los requerimientos diarios de
hierro durante los dos primeros meses.
19.B.2. En el recin nacido a trmino alimenta-
do desde el nacimiento con frmula lctea para
recin nacidos, se recomienda NO administrar
suplemento de hierro ya que la frmula lctea sa-
tisface los requerimientos de un nio sano.
4. Recomendaciones
38 | CINETS
4.5. Tpico 5. Cuidados generales del
recin nacido durante la transicin mediata,
proflaxis especfcas: enfermedad hemorrgica
del recin nacido, proflaxis oftlmica
4.5.1. Pregunta 20
4.5.1.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo cul es el mtodo ms seguro para ligar
el cordn umbilical?
No existe evidencia clnica o epidemiolgica com-
parativa que evale los beneficios o desventajas de
los distintos mtodos para ligar el cordn umbili-
cal. Hay estudios observacionales y de factibilidad
y descripciones y estandarizaciones de diferentes
tcnicas y sistemas (tecnologas) realizadas por
los desarrolladores y adoptadas por consensos
de expertos.
20.A. Se recomienda siempre ligar el cordn um-
bilical para prevenir el sangrado. La ligadura del
cordn debe ser asptica, y fcil de utilizar.
20.B. Se recomienda como primera opcin la liga-
dura de caucho, seguida de la pinza plstica y de
las cintas umbilicales.
Baja
Recomendacin dbil a
Recomendacin dbil a
4.5.2. Preguntas 21 y 22
4.5.2.1. Pregunta 21
En recin nacidos sin factores de riesgo, el uso sistemtico de vitamina K1 com-
parado con no usarla disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal?
Cundo se debe aplicar?
En recin nacidos sin factores de riesgo administrar vitamina K1 oral comparado
con la administracin muscular disminuye la morbimortalidad neonatal?
4.5.2.3. Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 21 y 22)
Existe evidencia que el uso profilctico de vita-
mina K tanto intramuscular como oral mejora
los ndices bioqumicos de la coagulacin. Hay
evidencia observacional de buena calidad de que
disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica
temprana del recin nacido.
4.5.2.4. Recomendacin Preguntas 21 y 22
21. Se recomienda en recin nacidos a trmino y
sin factores de riesgo la aplicacin sistemtica de
1mg de vitamina K una vez se termine el periodo
neonatal inmediato de contacto piel a piel con la
madre. La efectividad de la administracin oral o
IM es equivalente.
4.5.3. Preguntas 23 y 24
Est indicado el uso rutinario de profilaxis oftlmica?
En caso de estar indicada la profilaxis oftlmica, Cul es el medicamento indicado?
Alta
4. Recomendaciones
40 | CINETS
Existe evidencia de buena calidad que muestra el
beneficio del uso de profilaxis oftlmica para la
conjuntivitis neonatal en medios en los que hay
probabilidad de transmisin de grmenes del in-
troito materno durante el paso del nio a travs
del canal del parto.
Existe evidencia que la profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y
povidona yodada 2.5% son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin
embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con
el uso de la povidona yodada al 2.5%.
23.A. Se recomienda para la prevencin de la
oftalma neonatal la aplicacin de profilaxis oftl-
mica en todos los recin nacidos tan pronto como
sea posible despus del parto sin interrumpir el
contacto piel a piel, con solucin oftlmica de po-
vidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo.
23.B. Para la prevencin de oftalma por gono-
coco, las efectividades de la aplicacin tpica de
solucin de pomada de eritromicina al 0,5%, de
la pomada de tetraciclina al 1% o de povidona
yodada al 2,5% o de nitrato de plata al 1%, son
equivalentes, por lo que se recomienda el uso
de cualquiera de ellas. Con nitrato de plata hay
descripciones de efectos irritantes. Debido a la
existencia de evidencia local de efectividad y a
que por su color, la yodopovidona permite saber
si al recin nacido se le administr profilaxis, se
sugiere utilizar yodopovidona al 2.5% como pri-
mera opcin.
Alta
4.6. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales
4.6.1. Pregunta 25
4.6.1.1. Pregunta
Cul es el esquema recomendado de vacunacin en recin nacidos sin factores
de riesgo?
25. La normatividad vigente en Colombia prescribe la vacunacin neonatal de todo
recin nacido sano y a trmino. Se administra durante las primeras 12 horas de
vida y antes del egreso hospitalario la primera dosis de vacuna inactivada (subu-
nidad viral) para hepatitis B y una dosis nica de vacuna BCG (Bacilo de Calmete
y Guerin) para la tuberculosis.
4.7. Tpico 7. Deteccin y manejo de problemas
de la transicin: Ictericia
4.7.1. Pregunta 26
4.7.1.1. Pregunta
En recin nacidos a trmino y aparentemente sanos, cules son las indicaciones
de tomar hemoclasificacin al nacer?
No existe evidencia que evale el beneficio de co-
nocer la hemoclasificacin de un recin nacido sin
factores de riesgo. Por lgica fisiopatolgica slo
se justifica hemoclasificar a un nio asintomtico
que pudiera tener incompatibilidad con la sangre
materna. Las madres del grupo sanguneo o tiene
aglutininas antiA y antiB. Las madres Rh negativas
(D negativas) en caso de isoinmunizarse produ-
cen anticu8erpos antiRh (antiD). En estos casos
podra ser de utilidad conocer rutinariamente la
hemoclasificacin del nio.
basada en opinin de
expertos
4. Recomendaciones
42 | CINETS
26. Se recomienda tomar una muestra sangunea
de cordn (vena umbilical, por puncin, evitando
contaminacin con sangre materna) para hemo-
clasificacin a recin nacidos cuyas madres tengan
grupo sanguneo O o Rh negativo.
4.7.2. Pregunta 27
En recin nacidos a trmino, aparentemente sanos y sin factores de riesgo y con
ictericia neonatal, la aparicin temprana de ictericia (antes de las 24 horas) se
asocia con un riesgo mayor de toxicidad por bilirrubina, necesidad de estudio o
tratamiento, que la ictericia de aparicin posterior a las 24 horas de vida?
Existe evidencia de que la ictericia de aparicin
temprana (antes de las 24 horas de vida) requiere
de intervencin mdica.
27. Se recomienda vigilar clnicamente a todo
recin nacido sano y a trmino y sin factores de
riesgo para detectar ictericia de aparicin tem-
prana (antes de ls 24 horas de vida). En caso de
detectarse ictericia temprana, se deben realizar
valoraciones paraclnicas y si hay hiperbilirrubi-
nemia a expensas de la bilirrubina indirecta (que
ser el hallazgo ms frecuente) se debe iniciar
fototerapia.
4.7.3. Pregunta 28
4.7.3.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo, cul es la presentacin clnica (reas del
cuerpo con ictericia, intensidad de la ictericia) que se asocia con mayor riesgo de
Moderada
necesidad de tratamiento, niveles patolgicos de
bilirrubina y niveles txicos de bilirrubina?
La evidencia muestra que no hay una buena cop-
rrelacin entre la distribucin e intensidad de la
ictericia y en piel y mucosas visibles en el examen
fsico del recin nacido y los niveles sanguneos de
bilirrubina. La ausencia de ictericia suele asociar-
se con valores bajos o normales de bilirrubinas
sricas.
28.A. Se recomienda evaluar la presencia de tinte
ictrico en todos los encuentros con el personal
mdico durante el perodo neonatal. Si se encuen-
tra ictericia se debe documentar su intensidad y
extensin. Cuando hay ictericia despus de las 24
horas, se debe investigar la presencia de factores
de riesgo. Se debe considerar la cuantificacin de
los niveles de bilirrubina srica.
28.B. Se recomienda hacer bsqueda activa bajo
una luz natural y anotar la extensin de la ictericia
en piel, escleras y encas.
4.7.4. Pregunta 29
4.7.4.1. Pregunta
En recin nacidos a trmino sin factores de riesgo, la exposicin a la luz solar
directa por 15 a 30 minutos dos veces al da durante las primeras dos semanas de
vida, disminuye la incidencia de ictericia patolgica?
No existe evidencia que apoye el uso de exposi-
cin sola por cortos perodos para disminuir el
riesgo de aparicin de ictericia patolgica. Se han
Muy baja
Muy baja
4. Recomendaciones
44 | CINETS
reportado riesgos con la exposicin solar como quemaduras y posibilidad lejana
de cncer de piel.
29. Se recomienda NO hacer exposicin a luz
solar directa por perodos de 15 a 30 minutos o
ms prolongados como mtodo preventivo para la
aparicin de ictericia patolgica en recin nacidos,
ya que no hay evidencia de que prevenga o atene
la ictericia patolgica y si presenta riesgos para el
recin nacido (quemaduras por luz solar).
4.8. Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas
4.8.1. Pregunta 30
4.8.1.1. Pregunta
Est indicado tamizar para displasia de caderas con radiografa simple de cadera
en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos en el examen fsico?
4.8.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No existe evidencia que muestre los beneficios de
hacer tamizaje universal para displasia de caderas
en recin nacidos sin factores de riesgo.
30. Se recomienda NO realizar tamizacin con
radiografa de cadera o con ecografa dinmica de
la cadera en recin nacidos y lactantes sin factores
de riesgo ni hallazgos al examen fsico de la cadera
adecuadamente realizado.
Muy baja
4.9. Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario
4.9.1. Pregunta 31
4.9.1.1. Pregunta
Bajo qu condiciones se les puede dar salida a los recin nacidos sin factores de
riesgo?
La evidencia disponible no reporta diferencias
entre la salida a las 24 horas y despus de las 24
horas; o entre 48 horas y despus de 48 horas en
cuanto a complicaciones del recin nacido o de la
madre. Sin embargo no se encontr literatura que
considere o que evale la salida del recin nacido
y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las
24 horas. Las buenas prcticas clnicas habituales
en la mayor parte de los sistemas de salud no con-
templan el egreso hospitalario del recin nacido
aparentemente sano y sin factores de riesgo antes
de las 24 horas de edad. Hay necesidad de obser-
var su transicin durante al menos las primeras 24
horas para poder hacer un examen fsico postnatal
adecuado, buscar anomalas congnitas, realizar
pruebas de tamizacin para errores innatos del
metabolismo y cardiopata congnita (ver GAI
de deteccin de anomala congnita), reforzar la
lactancia materna, verificar orina y deposicin
adecuadas, entre otras cosas.
31. No se debe dar salida al recin nacido aparentemente sano y sin factores de
riesgo antes de las 24 horas de vida, para para poder hacer un examen fsico post-
natal adecuado, buscar anomalas congnitas, realizar pruebas de tamizacin para
errores innatos del metabolismo y cardiopata congnita (ver GAI de deteccin de
anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposicin
adecuadas, entre otras cosas.
basada en opinin de
expertos
4. Recomendaciones
46 | CINETS
31.A. Se recomienda dar salida al recin nacido y
a la madre despus de 24 horas postparto siem-
pre y cuando se cumplan los siguientes criterios:
Parto vaginal
Recin nacido a trmino con examen clnico normal
Adecuada succin y deglucin del recin nacido
Adecuada tcnica de amamantamiento que sea revisado por mdico
o enfermera
Acceso a acompaamiento para la lactancia (un medico o asesor de
lactancia que responda las llamada)
Evidencia de como mnimo una miccin y una deposicin del recin
nacido
Conocimiento del resultado de la hemoclasificacin del recin nacido
si la madre tiene grupo sanguneo O un Rh negativo; y aplicacin de
gammaglobulina anti-D si es el caso.
Conocimiento de la prueba materna de VIH y sfilis
Recin nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG,
Hepatitis B)
Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas,
abandono y pobre red de apoyo.
Salida del recin nacido y la madre en el mismo momento.
Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio
de ginecoobstetricia.
Tener cita de control asignada en tres das por la madre y el recin na-
cido por el equipo mdico.
Facilidad de acceso a las citas de control
Facilidad en la oportunidad de consulta
Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de
salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad
y confort de la familia.
4.9.2. Pregunta 32
4.9.2.1. Pregunta
Qu recomendaciones y de qu manera deben recibir los padres antes del egreso
hospitalario del recin nacido a trmino y aparentemente sano?
No hay evidencia observacional ni experimen-
tal sobre contenidos de recomendaciones. Hay
consensos de expertos y documentos prcticos
elaborados por sistemas e instituciones de salud.
32. Se debe entregar material escrito adecuado
que sirva como gua de los cuidados y manejo
del recin nacido, para reforzar las actividades
de educacin y promocin realizadas durante
la atencin hospitalaria del recin nacido. Cada
institucin debe tener material escrito adecuado
disponible para entregar a los padres al egreso.
Consultar documento anexo Recomendaciones
de salida para padres de recin nacidos sanos sin
factores de riesgo, que sirve como referente para
adoptar, adaptar o producir documentos insti-
tucionales para padres en cada institucin que
atiende recin nacidos.
basada en opinin de
expertos
4. Recomendaciones
48 | CINETS
4.9.3. Pregunta 33
4.9.3.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo con qu se debe limpiar el mun del
cordn umbilical?
En pases de ingresos medios o altos, hay eviden-
cia de que el uso de soluciones antispticas y/o
antibiticos tpicos para el cuidado del mun
umbilical no cambian el riesgo de infeccin o
muerte por onfalitis. La evidencia sugiere que
mantener el mun seco es suficiente.
33. Se recomienda que el mun umbilical del
recin nacido sano se mantenga limpio y seco
hasta que se momifique y caiga (manejo seco)
sin aplicar antispticos o antibiticos tpicos al
mun umbilical.
4.9.4. Pregunta 34
4.9.4.1. Pregunta
Cules son las recomendaciones para prevenir el sndrome de muerte sbita en
recin nacidos sin factores de riesgo?
Existe evidencia que identifica factores de riesgo
modificables para el sndrome de muerte sbita
del recin nacido y el lactante: posicin al dormir,
obstruccin de la cara y va area por cobijas,
temperatura ambiental alta, tabaquismo materno
durante el embarazo y exposicin pasiva a humo
de tabaco y el colecho para el sueo nocturno.
Alta
Baja
34. Se debe cumplir con las siguientes recomenda-
ciones para disminuir el riesgo de muerte sbita
del recin nacido y del lactante:
Los recin nacidos y lactantes deben dormir siempre sobre su espal-
da (boca arriba), deben dormir solos en una cuna/cama de superficie
plana y firme.
No dormir con la cabeza cubierta por cobijas, telas bufandas o similares
Debe evitarse la exposicin al humo de cigarrillo antes y despus del
nacimiento.
4.9.5. Pregunta 35
4.9.5.1. Pregunta
En recin nacidos sin factores de riesgo cundo se debe hacer el primer control
mdico ambulatorio?
La evidencia indirecta muestra que el control a los
3 das puede detectar cercanamente pacientes en
riesgo en los momentos crticos.
35. Se recomienda hacer una consulta control por
un mdico, preferiblemente un pediatra, a las 72
horas despus del nacimiento.
Baja
50 | CINETS
5. Referencias Bibliogrfcas
5. Referencias Bibliogrfcas
(1) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas
en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la
implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin
del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la
Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.
pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf
(2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin
Epidemiol 2011 April;64(4):383-94.
(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed.
2007.
(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines.
www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz
(5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE
guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a
single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27.
(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guideli-
nes 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol
2012 May 18.

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