La Estrategia de Atención Primaria de La Salud

ARTCULO / ARTICLE
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 5(1):27-47, Enero - Abril, 2009
La estrategia de Atencin Primaria de la Salud: progresividad o regresividad en el derecho a la salud?

The Primary Health Care strategy: progressiveness or retrogressiveness in the health rights?
Ivan Ase1, Jacinta Burijovich2
1Mdico. Magster en Administracin Pblica. Docente e Investigador del Instituto de Investigacin y Formacin en Administracin Pblica (IIFAP), Universidad Nacional de Crdoba. Docente de la Licenciatura en Ciencias Polticas, Universidad Nacional de Ro Cuarto. Argentina. ivanase@ciudad.com.ar 2Licenciada en Psicologa. Magster en Administracin Pblica. Docente e Investigadora del Instituto de Investigacin y Formacin en Administracin Pblica (IIFAP), Universidad Nacional de Crdoba. Docente de la Licenciatura en Ciencias Polticas de la Universidad Nacional de Ro Cuarto. Argentina. jaschele@arnet.com.ar
RESUMEN En los ltimos treinta aos, la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) se convirti en la poltica con mayor nivel de consenso a nivel internacional en orden a garantizar el derecho a la salud. Sin embargo, su implementacin ha estado llena de dificultades, entre las cuales se destacan los diferentes significados que fue adquiriendo la estrategia con el transcurso del tiempo, al punto de perder su sentido original. En la actualidad, el enfoque de derechos en el campo de las polticas pblicas, basado en la normativa internacional sobre derechos sociales, pretende devolverle a la estrategia de APS su inicial sentido garantista del derecho a la salud. En el presente trabajo se analizarn las tensiones existentes entre APS y derecho a la salud a partir del estudio de la reciente legislacin sanitaria elaborada en la provincia de Crdoba (Argentina), sealando el sentido regresivo de la misma. Finalmente se sealarn las capacidades institucionales que el Estado necesariamente debe desarrollar con el objetivo de implementar una poltica de APS con enfoque de derechos. PALABRAS CLAVE Atencin Primaria de Salud; Derecho a la Salud; Legislacin Sanitaria; Argentina. ABSTRACT Over the past thirty years, the Primary Health Care (PHC) strategy became the
policy with the highest level of consensus at the international level in order to guarantee the right to health. However, its implementation has been fraught with difficulties, among which stands out the different meanings that the strategy was acquiring over time, to the point of losing its original one. At present, the approach of rights in the field of public policies, based on the international standard on social rights, seeks to recover the initial commitment of the PHC with securing the right to health. In this paper, we will discuss the tensions between PHC and the right to health from the study of recent sanitary legislation drafted in the province of Cordoba (Argentina), noting its retrogressive nature. Finally, we will point out the institutional capabilities that the state must necessarily develop in order to implement a PHC policy focused on rights. KEY WORDS Primary Health Care; Health Rights; Legislation, Health; Argentina.
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IVAN ASE, JACINTA BURIJOVICH
INTRODUCCIN
La estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) se ha transformado, desde que fue propuesta en 1978, en la poltica con mayor nivel de consenso a nivel global entre los actores del sector salud en pos de garantizar el derecho universal a la salud. Sin embargo, a la hora de implementar a la misma este consenso se diluye y aparecen diferencias sustanciales. As, la mayora de los pases latinoamericanos, en el marco de programas de ajuste estructural, renunciaron a los principios universalistas e igualitaristas propios de la propuesta terica original y han implementado polticas de APS con una concepcin selectiva y focalizada en los grupos poblacionales ms desprotegidos, operativizada mediante la definicin de una canasta bsica de prestaciones en el primer nivel de atencin pero sin integracin con los niveles de mayor complejidad asistencial. Esta concepcin restringida de la APS, ms los complejos procesos de formulacin e implementacin de polticas, han producido importantes desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y en la garanta del derecho a la salud. Recientemente se observa un movimiento de renovacin de la APS, impulsado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de Salud (OPS), como estrategia para alcanzar los Objetivos del Milenio acordados en las Naciones Unidas (1) y caracterizado por el fuerte sesgo prescriptivo habitual en estas organizaciones sanitarias internacionales. As, en el 2005 se divulg el documento "Renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas" (2). Segn el mismo, la renovacin de la APS implica su actualizacin en su concepcin ms integral. Sin embargo, su implementacin depende de diferentes factores ligados a procesos polticos e institucionales, a la concepcin que finalmente adopten los gobiernos, al marco en el que se formulan las polticas de salud y al entramado institucional con el que cada pas traduce los enunciados de la APS en prcticas concretas. El presente artculo tiene por objetivo poner en discusin las transformaciones conceptuales sufridas por el concepto de APS en los
ltimos 30 aos y su vinculacin actual con el enfoque de derechos en el campo de las polticas pblicas. Para tal fin se caracterizar, en primer lugar, el enfoque de derechos en el campo de la salud, tratando de identificar los aspectos que desde esta perspectiva producen sinergias con una formulacin integral de polticas de APS. En un segundo momento, se analizarn las diferentes concepciones de APS con la intencin de mostrar las tensiones existentes entre el paradigma de una APS selectiva y la citada perspectiva de derechos. En tercer lugar, se abordar la problemtica anterior a travs del anlisis de un caso particular. En este sentido, se tomar la nueva legislacin sanitaria producida en los ltimos diez aos en la provincia de Crdoba (Argentina), a fin de evidenciar las contradicciones existentes entre sta y una concepcin integral de la APS involucrada con una definicin garantista del derecho a la salud. El trabajo concluye presentando una reflexin sobre las caractersticas que debera asumir una APS con enfoque de derechos en el campo de las polticas pblicas y sobre las necesarias capacidades institucionales que el Estado tendra que desarrollar a los fines de su implementacin.
EL ENFOQUE DE DERECHOS EN SALUD
Durante los aos '90 predomin en el diseo y ejecucin de las polticas sociales un modelo minimalista en lo social. En las polticas de salud este modelo signific la definicin de una canasta bsica de prestaciones y la orientacin de los recursos del Estado solo hacia los grupos ms desfavorecidos. Como respuesta a este modelo, y an antes, diversos actores han sostenido el discurso del derecho a la salud. Sin embargo, esta invocacin ha sido poco operacionalizada y, por lo general, se ha contado con escasos elementos para impulsar un debate sobre la elaboracin de una poltica de salud con enfoque de derechos humanos. De esta manera, los derechos humanos en este campo aparecan ms como un discurso tico y moral que como una propuesta para la formulacin de polticas, la construccin de
LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
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herramientas concretas de gestin y el desarrollo de modelos de atencin que permitieran cumplir con el compromiso estatal del derecho a la salud. En los ltimos aos, los principios, reglas y estndares que componen el derecho internacional de los derechos humanos ha fijado no solo las obligaciones negativas sino tambin, y de manera muy precisa, cules son las obligaciones positivas del Estado. Esto significa que ha definido no solo aquello que el Estado no debe hacer, a fin de evitar violaciones, sino tambin aquello que debe hacer en orden a lograr la plena realizacin de todos los derechos, en especial, los econmicos, sociales y culturales (3). En el campo de la salud, se ha definido este derecho como el derecho a un sistema de salud eficaz e integrado, accesible para todos (4) que incluye: La atencin de la salud dando respuesta a las prioridades nacionales y locales. La transformacin de los determinantes subyacentes de la salud tales como el saneamiento adecuado, el agua potable y la educacin en materia de salud. La garanta de accesibilidad para todos: ricos y pobres, grupos tnicos minoritarios y mayoritarios, los que viven en zonas urbanas y zonas rurales y las comunidades desfavorecidas. La participacin inclusiva, documentada y activa de la comunidad como un elemento esencial del derecho a la salud. La elaboracin de un plan integral y no un montn de intervenciones verticales poco coordinadas para las diversas enfermedades. La perspectiva de derechos en salud se refiere a que ste es un componente inalienable de la dignidad humana y se trata de un bien en s mismo, que no requiere justificacin; es decir, todas las personas, por el hecho de existir, tienen derecho a la salud. Los tratados internacionales brindan un marco normativo para que los diferentes actores locales y nacionales se articulen en torno al diseo de las estrategias de salud. De esta manera, los derechos humanos actan como un programa que puede guiar u orientar las polticas pblicas de los Estados.
La idea esencial tras la adopcin de un enfoque de derechos humanos es que las polticas e instituciones que tienen por finalidad impulsar estrategias de salud se deben basar explcitamente en las normas y principios establecidos en el derecho internacional sobre derechos humanos (5). Esta perspectiva genera obligaciones y responsabilidades para los Estados, que tienen que incluir en su marco jurdico y normativo la obligacin de respetar, proteger, promover, facilitar y proveer el acceso universal a la salud, as como garantizar que las personas, sin ningn tipo de discriminacin, hagan uso de su derecho a la salud. Para el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (6), el derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, dependiendo de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: Disponibilidad: cada Estado Parte deber contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud, as como de programas. Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todas las personas, sin discriminacin alguna. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: 1) no discriminacin; 2) accesibilidad fsica; 3) accesibilidad econmica; 4) acceso a la informacin. Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados. Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin apropiados desde el punto de vista cientfico y mdico y ser de buena calidad. Conscientes de las limitaciones reales de recursos que afectan a la realizacin plena del derecho a la salud, se plantean obligaciones bsicas (niveles esenciales) en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) (7). Entre esas obligaciones bsicas figuran las siguientes:
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Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados. Asegurar el acceso a una alimentacin esencial mnima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre. Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias bsicas, as como a un suministro adecuado de agua limpia potable. Facilitar medicamentos esenciales, segn las definiciones peridicas que figuran en el Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS. Velar por una distribucin equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud. Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiolgicas, una estrategia y un plan de accin nacionales de salud pblica para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la poblacin. Establecer un ncleo bsico de oferta de servicios de salud dentro del cumplimiento del PIDESC, por cuanto cada derecho debe dar lugar a un derecho mnimo absoluto, en ausencia del cual debe considerarse que un Estado Parte (del Pacto) viol sus obligaciones. Existe un amplio reconocimiento de que el ejercicio del derecho a la salud implica tambin que otros derechos estn garantizados. Es decir, junto con el ejercicio del derecho a la salud se deber tener el derecho a la libertad de eleccin, el derecho a la identidad cultural, el derecho a la participacin en el diseo, ejecucin y fiscalizacin de las polticas pblicas, entre otros. Esta visin de integralidad de los derechos estuvo presente durante todo el proceso en el que se redact y aprob la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en 1948 (8). Un paso importante se dio con la Declaracin de Viena de 1993 (9), que afirm la igualdad en importancia de todos los derechos humanos, declarando que eran universales, indivisibles e interdependientes. Estos nuevos mandatos dirigidos al Estado no solo determinan que ste sea objeto de demandas concretas y especficas, sino tambin hacen punibles sus deficiencias, dado que se
empieza a reconocer que los problemas relacionados con las polticas pblicas conllevan perjuicios para las personas y la poblacin. Este reconocimiento establece nuevas relaciones de poder: desde esta perspectiva, todas las personas deben contar con garantas que las posicionan de manera distinta respecto a quienes controlan el Estado. Una de las obligaciones que adquieren los Estados en materia de derechos sociales es la de garantizar contenidos bsicos de los mismos. El Estado se compromete a cumplir con el nivel esencial de cada uno de los derechos reconocidos y no restringirlos, cualquiera sea la situacin por la cual se est atravesando. No puede excusarse en la falta de recursos y solo aparece como un piso a partir del cual se va desarrollando el ms alto nivel de satisfaccin de los mismos. Se relacionan con el punto anterior, dos principios centrales que conforman el enfoque de derechos: la realizacin progresiva y la prohibicin de regresividad. El enfoque de derechos considera las limitaciones de recursos y propone una realizacin progresiva y gradual de los derechos a travs del tiempo. Tambin establece prioridades entre los derechos tomando en cuenta que no todos pueden asegurarse. Esta gradualidad debe darse bajo ciertas condiciones: 1. Con los recursos existentes, se debe dar inmediato cumplimiento a las obligaciones a respetar. En las obligaciones de proteger y cumplir que implican recursos se debe garantizar su uso ms eficiente. 2. Si los derechos se van a cumplir de manera gradual, debe establecerse un plan de accin y, por lo tanto, fijar plazos y metas para medir sus avances en el corto y mediano plazo. 3. Definir un contenido esencial no excluye la prohibicin de regresividad. Si un pas ha garantizado determinados contenidos solo le est permitido avanzar hacia sus mejoras. La prohibicin de regresividad (o prohibicin de retroceso) en su interpretacin normativa significa que cuando se modifica o sustituye una norma anterior por una posterior, sta no puede limitar o restringir derechos o beneficios concedidos (10). La exigencia de respetar un contenido mnimo de cada derecho se complementa con la
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obligacin que posee el Estado de utilizar, para la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, el mximo de los recursos disponibles (7). As, el derecho internacional reconoce la imposibilidad, por parte del Estado, de satisfacer de manera inmediata y en toda su extensin todos los elementos que integran el contenido de los derechos econmicos, sociales y culturales. Sin embargo, est obligado a establecer un plan de accin progresivo y gradual. El anlisis de la realizacin del derecho a la salud podra ordenarse en tres grandes reas: El ms alto nivel de salud alcanzable. En sta se considera el anlisis de los avances en trminos de resultados que se expresan en la poblacin: los avances y problemas en relacin con la mortalidad, la enfermedad y la discapacidad, las variables demogrficas, la salud reproductiva, los estilos de vida. De esta rea se obtienen los resultados e indicadores que podrn dar cuenta de la situacin de los grupos ms vulnerables o de aquellos que sufren mayor discriminacin. La organizacin del Estado para atender sus obligaciones. En este punto se pueden identificar las acciones del Estado, qu viene haciendo y cmo lo viene haciendo para responder al ejercicio pleno de los derechos de sus ciudadanas y ciudadanos. En esta rea se analiza tanto el acceso a los sistemas de salud que ofrecen prevencin, curacin, rehabilitacin y acompaamiento a las personas y comunidades que tienen problemas de salud, la orientacin de los recursos socioeconmicos, as como el desarrollo y la aplicacin de las polticas y los programas pblicos. La existencia de un entorno poltico, social y ambiental. Se refiere al conjunto de polticas gubernamentales que, finalmente, garantizan el ejercicio del derecho a la salud dentro de la visin de integralidad, es decir, la imposibilidad de gozar de un derecho si no estn satisfechos los otros. Un derecho que no cuente con mecanismos que hagan posible su ejercicio y exigible su proteccin es un derecho incompleto. La primera aproximacin para evaluar la relacin vinculante entre los derechos humanos y la salud
consiste en observar el grado en que la legislacin nacional y provincial se adeca a la normativa internacional de los derechos humanos en el terreno de la salud, as como en sus mltiples interacciones. Tal como se puede analizar por los mandatos establecidos, las normativas nacionales no solo deben incluir obligaciones positivas, sino tambin procedimentales, que entre otros aspectos incluyen mecanismos para garantizar la efectividad del derecho a la salud. Tambin se considera dentro de stos, a los mecanismos de informacin y de rendicin de cuentas que el sistema de Naciones Unidas utiliza para obligar a los Estados. La segunda aproximacin, corresponde al monitoreo de indicadores, particularmente aquellos de carcter epidemiolgico. Hay monitoreos especiales a nivel mundial que realizan la OMS y Unicef. Estos monitoreos sirven para establecer estndares que permiten identificar grados de desarrollo humano, como aquellos que son realizados por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL), entre otros. La tercera aproximacin est brindada por la sociedad civil, que debe jugar el rol de ciudadana vigilante, fundamental para que se cumplan las polticas del Estado. Sus acciones pueden estar dirigidas a la promocin y a la incidencia, tendientes a la inclusin de normativas que an no han sido desarrolladas, pero que estn contempladas en la jurisprudencia internacional, as como a recoger las denuncias de casos especficos de violaciones a los derechos humanos. En sntesis, cules han sido los aportes del enfoque de derechos? 1. Derechos mnimos dirigidos hacia la poblacin pobre vs. derechos universales. Segn el enfoque de derechos, los derechos sociales, y entre ellos el derecho a la salud, son universales. La canasta bsica de servicios se asocia con lecturas minimalistas de los derechos sociales. Sin embargo, el enfoque de derechos cuando garantiza contenidos mnimos esenciales no los considera un techo, sino tan solo un piso a partir del cual se va desarrollando progresivamente el ms alto nivel de satisfaccin del mismo. Por lo tanto, el Estado debe
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garantizar el ms alto estndar posible de salud fsica y mental. 2. Visin sectorial o intersectorial de las polticas de salud. La visin sectorial de las polticas de salud limita la aplicacin del enfoque de derechos. Esta visin no permite tener una mirada integral de los problemas sociales. La perspectiva de derechos ha promovido un gran avance al desarrollar las caractersticas de los derechos humanos desde el enfoque de la integralidad, la interdependencia y la indivisibilidad de los mismos. 3. Visin biologista o integral de la salud. Un anlisis no unilateral y comprensivo en el campo de la salud es capaz de relacionar los determinantes sociales, polticos y econmicos que interfieren en el funcionamiento de la salud. 4. Mayor bienestar posible implica el mximo de recursos disponibles. En este enfoque, una obligacin de los Estados es usar el mximo de recursos disponibles. En el campo de la salud, sta es una limitacin permanente que argumentan quienes formulan las polticas. La perspectiva de derechos en este terreno aporta un criterio de evaluacin esencial, que consiste en determinar si se estn usando el mximo de los recursos. Un elemento importante de esta perspectiva es que obliga al Estado a ser transparente en el manejo de los recursos y aporta armas a la ciudadana para exigir que se atienda progresivamente su derecho a la salud. 5. Relaciones asimtricas vs. relaciones democrticas. Mltiples estudios denuncian violaciones de los derechos humanos referidos al trato que le confiere el sistema de salud a la poblacin. Este trato que debera ser digno y respetuoso tiene la caracterstica de ser un trato autoritario, asimtrico y paternalista. Garantizar la admisin voluntaria, la privacidad, el derecho a recibir atencin en la comunidad, a autorizar cualquier tratamiento sobre la base de informacin previa y a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine los resarcimientos a los eventuales daos producidos por los sistemas de salud podra producir cambios en estas relaciones promoviendo un trato menos asimtrico y ms democrtico.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: UN CONCEPTO EN DEBATE
La estrategia de APS ha generado una enorme cantidad de debates desde su aparicin all a mediados de la dcada del '70. Los mismos giraron en torno, no solo a las posibilidades reales de su implementacin, sino tambin a las transformaciones de su significado. La ambigedad de sus postulados iniciales, que posibilit la adhesin de una enorme cantidad de pases sumamente heterogneos entre s, sumada a la magnitud de los objetivos propuestos, fueron fuentes de estas discusiones. As, la estrategia de APS apareci originalmente como conceptualmente contradictoria pero, adems, fue atravesada por todas las transformaciones sufridas por nuestras sociedades en los ltimos 30 aos. Por lo tanto y en funcin de lo anterior, es posible precisar un recorrido que d cuenta de la evolucin y transformaciones del concepto.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: LA VISIN DE ALMA ATA
En este sentido, y haciendo la historia del concepto, en la Asamblea General de la OMS de 1977, se plantea la necesidad, transformada luego casi en una consigna institucional, de garantizar la "Salud para todos en el ao 2000". Durante el ao 1978, en la reunin llevada a cabo en Alma Ata, qued establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defini como Atencin Primaria de la Salud (APS), estrategia a la que adhiri el Estado argentino. Esta propuesta, ms all de las particularidades nacionales, surge y es aceptada universalmente en funcin de un diagnstico global que alertaba sobre la gran desigualdad existente en la condicin de la salud de las personas, especialmente entre los pases desarrollados y en desarrollo, pero tambin dentro de cada nacin (11). La misma es producto, no solo del dispar desarrollo econmico entre los pases o entre los diversos grupos sociales al interior de un mismo pas, sino tambin de la crisis de los sistemas o modelos de atencin mdica.
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As, a partir del reconocimiento universal de la salud como derecho y objetivo social, y en el convencimiento de que a la misma debe llegarse de forma contextualizada, es decir, considerando las condiciones concretas de existencia de cada regin, los organismos sanitarios internacionales proponen la estrategia de APS como el instrumento idneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones de salud generales. De esta manera, la Declaracin de Alma Ata define a la APS como el cuidado esencial de la salud en base a mtodos cientficos y socialmente aceptables y a tecnologas universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad a travs de una participacin plena y de unos costos que estn al alcance de la Nacin y la comunidad, para que mantengan en todas las etapas de su desarrollo el espritu de autonoma e independencia. Constituye una parte integral del sistema sanitario del pas, siendo su funcin central y principal objetivo, el progreso general social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional, que lleva los servicios de salud lo ms cerca que sea posible de los lugares en que viven y trabajan las personas y constituye el primer elemento del proceso constante del cuidado de la salud. Algunas caractersticas de la APS segn la Declaracin seran: 1) se origina y evoluciona a partir de las condiciones econmicas, socioculturales y polticas de cada pas; 2) trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin; 3) incluye a todos los dems sectores y aspectos relacionados con el desarrollo nacional y comunitario; 4) requiere y promueve la mxima autonoma comunitaria e individual y la participacin en la planificacin, ejecucin, control y evaluacin de los programas sanitarios; 5) debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de colaboracin recproca; 6) en los niveles locales est apoyada por trabajadores de la salud, incluyendo, entre ellos, mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, obstetras y agentes sanitarios como tambin
los agentes tradicionales, con capacitacin social y tcnica para trabajar en equipos y para responder a las necesidades sanitarias expresas de la comunidad. Entonces, teniendo todo lo anterior como premisa, la APS para alcanzar la meta de "salud para todos" auspicia una necesaria readecuacin y reorganizacin de los recursos fsicos, materiales y humanos, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad creciente. Esto hace necesario que nos detengamos en el anlisis del concepto de niveles de atencin. La expresin "niveles de atencin" se refiere a una forma escalonada de organizacin y prestacin de los servicios de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la poblacin. Implica una asignacin racional de los recursos que permita a todos acceder a los servicios de promocin, proteccin, curacin y rehabilitacin, es decir, accesibilidad a la atencin de la salud oportuna, igualitaria e integral, lograda a travs de una mayor eficiencia en el uso y distribucin de los recursos. En este concepto se identifican dos elementos: a) una necesidad de atencin (individual, familiar o comunitaria); b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o menor complejidad y de una considerable variabilidad. As, el concepto de niveles de atencin se basa en el anlisis epidemiolgico de los problemas de salud, la consideracin de los recursos tecnolgicos y de la relacin entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren respuestas complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos complejas). De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atencin queda constituido de la siguiente manera: 1. El primer nivel de atencin se refiere a las acciones ms elementales o bsicas del sistema. 2. El segundo y tercer nivel de atencin se refieren a agrupaciones de respuestas de diferente grado de complejidad y especializacin ascendente que actan sobre la base de referencia detectada en el primer nivel de atencin.
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De este enfoque surge la referencia a los niveles como una categorizacin de servicios que se complementan y articulan entre s, y permite intentar cubrir la atencin de todas las necesidades de la comunidad. Los niveles de atencin son, en sntesis, planos o instancias tecnolgicas para la atencin de los problemas de salud, que se distinguen entre s por la combinacin de contenidos. Aqu es necesario hacer referencia a otro concepto ligado al de niveles de atencin: el de tecnologa apropiada. Aceptando como definicin de tecnologa a las diferentes formas de actuar sobre la realidad para modificarla con un objetivo determinado, a travs de la utilizacin del conocimiento cientfico o emprico, podemos afirmar que una tecnologa es considerada apropiada, en el marco de la APS, cuando constituye una solucin efectiva, cuando es eficiente en trminos de costo de los recursos utilizados y del beneficio obtenido, y es aceptable para el individuo, la familia o la poblacin. As, la organizacin de los servicios de salud segn estos criterios constituye un enfoque integrador que exige un esfuerzo de ordenamiento de los recursos. En este contexto, tiene una trascendencia particular la organizacin apropiada del primer nivel de atencin, que satisface las necesidades ms frecuentes de la poblacin y asegura la iniciacin y continuacin del proceso asistencial. El primer nivel de atencin no es sinnimo de APS, pero su desarrollo condiciona la conformacin y organizacin de los otros niveles. Adems, hay que resaltar que, a muy poco de lanzada la propuesta, se indica que la implementacin de la estrategia se deba realizar a nivel local. La OMS plantea, desde el ao 1988, que con el objetivo de lograr este propsito, se haca necesaria la creacin de una tctica operacional: los Sistemas Locales de Salud (SILOS) (12). Finalmente, se hace necesario puntualizar los principios que, segn la Declaracin inicial, deberan sostener los sistemas de salud nacionales para poder cumplir con los objetivos propuestos. Estos son: integralidad, flexibilidad, universalidad, racionalidad tecnolgica, regionalizacin, descentralizacin, intersectorialidad, interjurisdiccionalidad, participacin social, interdisciplinariedad y capacitacin permanente.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD Y FOCALIZACIN
Al iniciar este apartado es necesario afirmar que el pasaje de la formulacin tericoideolgica a la implementacin poltica de la estrategia de APS no ha sido sencillo. Desde la Declaracin de Alma Ata no han sido pocas las resistencias y obstculos que ha encontrado la APS, lo que se ha traducido en que los resultados obtenidos por ella en los distintos pases han sido dismiles y en que la meta de "Salud para todos en el ao 2000" siga siendo tan lejana como entonces. La falta de decisin poltica, los costos excesivos, la dificultad para producir cambios institucionales, la imposibilidad de disciplinar a todos los actores del sector salud en torno a un sistema nico articulado por una estrategia nica, fueron algunos de los factores que obstaculizaron, particularmente en Amrica Latina, la puesta en marcha de una APS integral como lo propiciaba OPS-OMS. A esto debe sumarse que, a partir de los inicios de la dcada del '80, comienza a hacerse dominante en el mundo la perspectiva neoliberal en relacin al rol del Estado y de sus polticas sociales. En este contexto, pensar la poltica de salud en trminos de sistemas nacionales, en donde el Estado asume un rol preponderante y cuyas polticas de carcter universal tienden a alcanzar una cobertura del 100% de la poblacin como lo propone la estrategia de APS, se transforma en una visin de la poltica sanitaria carente del consenso social y poltico necesario para su implementacin. Desde ese marco se desarrolla un intenso debate en torno a la supuesta inviabilidad poltica de la estrategia de APS, tal como fue propuesta inicialmente, y a la necesidad de su reconceptualizacin. De esta forma el trmino APS deja de tener un nico significado. En la actualidad, bajo el mismo rtulo, se esconden diversas maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de atencin, como un programa especfico (13). Autores como Mario Testa (14) alertaron sobre el hecho de que en Amrica Latina en contextos de ajuste y ante las dificultades polticas y econmicas para instrumentar la APS tal
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como estaba planteada en trminos tericos, corra el riesgo de convertirse en una poltica estatal diferenciada, dirigida a los ms pobres y cuyo nico objetivo era reducir el gasto en salud. As, programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin conexin alguna con la red sanitaria pblica, convierten a esta estrategia en una atencin mdica de segunda categora. La atencin primaria deviene en "atencin primitiva de la salud" (14). Todo esto fue motivo para que a nivel internacional se empezara a generar un importante nivel de consenso en torno a la necesidad de reformular el concepto de APS. La inviabilidad de la propuesta de APS integral y los riesgos de hacerlo de una manera deficitaria e incompleta, eran razones suficientes que justificaban una redefinicin de la misma que permitiera utilizar eficientemente los escasos recursos existentes. Se empieza a plantear la necesidad de una atencin primaria selectiva. Es decir, que concentre todos sus esfuerzos en algunas intervenciones, dirigidas a grupos de poblacin precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el uso de los recursos. Los primeros en plantearlo fueron Walsh y Warren (15) en 1979, quienes propusieron una metodologa que diera prioridad a ciertas enfermedades de conformidad con: 1) la prevalencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que causan, 3) tasa de mortalidad y 4) viabilidad y eficacia de las medidas de lucha y los costos de intervencin. Debera centrarse en los nios menores de tres aos y las mujeres en edad de concebir, y debera resultar en una disminucin de la tasa de mortalidad en cualquier zona en que se aplicara correctamente. Agregan que sera un mtodo de intervencin poco oneroso y de probada eficacia, una manera provisional de mejorar la salud del mayor nmero de personas posible hasta que se pueda poner a disposicin de todos, un sistema de APS integral. Boland y Young (16) tambin preconizan el mtodo selectivo ya que los gobiernos de los pases en desarrollo no han logrado acumular el poder necesario para sortear la oposicin de diversos sectores, particularmente mdicos, a la implementacin de la APS integral. La imposibilidad de que las estructuras polticas cambien en
un futuro prximo, sumado al elevado costo que implica la puesta en marcha de la APS integral, son motivos suficientes para que estos autores propicien un mtodo ms selectivo. En 1982, Unicef aprob el mtodo selectivo y present un proyecto de atencin primaria llamado GOBI-FF (17), dirigido a nios y mujeres embarazadas que consiste en: G. Growth monitoring: utilizacin a gran escala de grficos de crecimiento para vigilar el desarrollo de los nios. O. Oral rehydration: disponibilidad amplia de sales de rehidratacin oral. B. Breast-feeding: fomento de la lactancia natural. I. Immunization: inmunizacin de todos los nios contra el sarampin, difteria, tos ferina, ttanos, tuberculosis y poliomielitis. F. Food supplements: suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y nios de corta edad. F. Family spacing: planificacin de la familia, nfasis en el espaciamiento de los embarazos. Este programa fue elaborado con el nico objetivo de hacer frente a los problemas ms urgentes relacionados con altas tasas de mortalidad (18). Por su parte, Kadt y Tasca (19) sostienen que programas focalizados del tipo de la APS selectiva son los instrumentos ms adecuados para garantizar la eficiencia en el gasto y la equidad en la asignacin de los recursos. Sin embargo, estos autores alertan sobre los peligros de abandonar las polticas integrales y continuas y sobre la necesidad de que los programas selectivos se inserten en un contexto de poltica ms general orientado hacia la justicia social. Finalmente hay que sealar que desde inicios de la dcada del '90 los organismos financieros internacionales en particular el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial (BM) han promocionado a la APS como estrategia de reforma y fortalecimiento de los sistemas de salud regionales en un sentido claramente selectivo. En este contexto, la APS pas a ser sinnimo de programas sanitarios compensatorios o de emergencia destinados a los llamados "grupos vulnerables" de la poblacin. La APS se transform en
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una herramienta central en los programas de atencin a la pobreza extrema. Un ejemplo claro de un modelo de poltica social, en donde sta se limita a cumplir la funcin de una "ambulancia" que recoge los heridos que deja la poltica econmica. Pues bien, al repasar lo anterior, la llamada atencin primaria selectiva implica importantes cambios en relacin al concepto original de APS. En nombre de la eficiencia y la obtencin de rpidos resultados sanitarios, se renuncia al principio de integralidad. El enfoque multicausal y de largo plazo en salud es reemplazado por un enfoque de problemas (patologas) concretado en una yuxtaposicin de programas restringidos, verticales y de corto plazo. As, es cierto que los esfuerzos que se centran en salvar vidas infantiles sin combatir adecuadamente las causas de su pobreza y desnutricin pueden conseguir descensos en la mortalidad, pero pueden tambin aumentar los problemas en el mediano y largo plazo. Los altos niveles de hambre y enfermedad significan que la calidad de vida de los nios es deplorable; y cuando los nios estn hambrientos y enfermos, o los niveles de vida se deterioran, es poco probable que el progreso en el descenso de la mortalidad pueda ser sostenido. Casi nadie afirmara que no deben salvarse vidas infantiles all donde sea posible. Pero sobrevivir no es suficiente. La supervivencia de los nios es una parte integrante del desarrollo y no debera ser separada de l. Lo anterior nos permite concluir que seguir llamando APS a este modelo de intervenciones sanitarias selectivas, es al menos una exageracin semntica. Esto es as, ya que este modelo selectivo en salud tiene un conjunto de puntos oscuros que deben ser considerados. En primer lugar, como toda poltica de estas caractersticas apunta a los sntomas y no a las causas estructurales que originan los problemas. As, a travs de las intervenciones selectivas se plantea ejecutar programas especficos sin abordar la necesaria reorganizacin de los sistemas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir, busca mejorar determinados indicadores sanitarios en base a acciones puntuales y no en funcin de un cambio sistmico de los servicios de salud. Por otra parte, al ser el Estado quien define cules son los problemas especficos sobre los que se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el
paternalismo en la planificacin sanitaria y se desincentiva la participacin comunitaria en todo el proceso de la misma, temas ambos que intentaban ser superados con la propuesta de APS integral. A su vez, el abandono del enfoque multicausal por un enfoque de problemas estimula la introduccin de criterios de corto plazo, la bsqueda de la modificacin de indicadores de manera inmediata a travs de programas discontinuos y no integrales. La evaluacin de los indicadores que se realiza es distorsiva, no solo porque no incluye en el anlisis los factores o tendencias que producen la modificacin de los mismos en el largo plazo, sino tambin porque se subordina el servicio al indicador que se desea modificar, cuando lo racional sera plantear que ste no es ms que un resultado de aqul. Los servicios se borran en pos de resultados tangibles e inmediatos. Por ltimo no debemos olvidar la especificidad histrica y cultural de cada pas, de la que la poltica sanitaria no es ms que una dimensin, lo que hace imposible la aplicacin universal de programas de accin sanitaria cuasi estandarizados, so riesgo de convertir a la atencin primaria selectiva en una riesgosa ilusin tecnocrtica (20).
LA EXPERIENCIA EUROPEA: APS COMO "PUERTA DE ENTRADA"
Un aporte interesante y de suma importancia al debate sobre los significados actuales de la APS es el que ofrece la investigacin realizada en el marco del Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud por el equipo integrado por R. Saltman, A. Rico y W. Boerma y que fue presentada bajo el sugestivo ttulo: "Atencin Primaria al volante? Reforma organizacional en la atencin primaria europea" (21). En el trabajo se afirma que entre quienes toman decisiones sanitarias en Europa existe un alto nivel de consenso sobre los objetivos que los sistemas de salud deben perseguir: acceso universal para todos los ciudadanos, cuidados eficaces que mejoren los resultados sanitarios, uso eficiente de los recursos, servicios de alta calidad y capaces de responder a las expectativas y preferencias de los pacientes.
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Sin embargo, de igual forma se afirma que este claro consenso solo se encuentra en el nivel ms abstracto de la poltica. Los decisores han tenido dificultades para traducir estos objetivos en criterios organizacionales universales. As, estos principios comunes han devenido en una diversidad de configuraciones de sistemas de salud a lo largo y ancho de Europa. Diversidad que en algunos casos alcanza a enfoques francamente contradictorios. De esta forma, en varios pases europeos, para alcanzar estos objetivos y terminar con las ineficiencias crnicas de los sistemas de salud, se implementaron experiencias consistentes en establecer, como puerta de entrada al sistema de servicios de salud, mdicos generalistas a los que se responsabiliza por la autorizacin y coordinacin de toda la atencin necesaria ("gatekeepers"). En este sentido, la investigacin realizada por el Observatorio Europeo sostiene que los sistemas de servicios de salud estudiados se ubican en un rango que va desde sistemas con una estrategia de "portero" amplia y con control del acceso a los especialistas y servicios de diagnstico, hasta sistemas sin "filtros" con acceso directo a la atencin de especialistas. Entre las conclusiones del estudio se resalta que los sistemas de servicios con mayor posibilidad de eleccin y ms rpido acceso a la atencin de especialistas estn a menudo asociados a la fragmentacin y menor continuidad en la atencin, ms altos cobros a los usuarios y menores niveles de calidad y eficiencia. Por el contrario, los sistemas con "porteros" (mdicos de atencin primaria) generalmente requieren delimitacin de la poblacin a cargo y restringen la eleccin del proveedor, pero tienen un enorme potencial para garantizar la continuidad de la atencin y la coordinacin de los servicios. En estos sistemas crece la posibilidad de evitar la duplicacin, hacer un uso ms eficiente de los recursos; adems de existir una ms clara divisin entre proveedores de atencin primaria ("mdico generalista", "mdico de familia") y especialistas. El texto presenta un interesante debate sobre las funciones propias de la APS ms all de las especialidades que las desarrollen, es decir, sobre el contenido del "gatekeeping". As, establece que las mismas se refieren a: a) ser el primer
punto de contacto del paciente con el sistema; b) clarificar la demanda; c) brindar informacin sobre la situacin de salud del individuo que consulta; d) realizar procedimientos diagnsticos de baja complejidad; e) realizar tratamientos; f) coordinar con otras disciplinas; g) realizar tareas de prevencin; y h) registrar la informacin en historias clnicas unificadas de manera de garantizar la coordinacin y la continuidad de la atencin prestada (21). Finalmente, debe decirse que este trabajo, a pesar de definir las funciones de la atencin primaria sin poner el nfasis sobre el lugar del sistema donde deben desarrollarse, al diferenciar entre atencin primaria de atencin especializada y/u hospitalaria, estara restringiendo el concepto de atencin primaria al de un nivel de atencin de baja complejidad. No es intil reiterar que para la formulacin originaria, los niveles de mediana y alta complejidad tambin forman parte de la estrategia de APS. El enfoque presentado por los autores estara considerando que la Atencin Primaria, al menos en su versin europea, se colocara en un lugar intermedio entre la perspectiva integral inicial y la reconceptualizacin en clave neoliberal, propia de los procesos reformistas latinoamericanos. En todo caso, la metfora que alude a la necesidad de poner al mdico de atencin primaria "al volante" de los sistemas de salud intenta resaltar la enorme potencialidad del mismo en cuanto coordinador y articulador de los diferentes efectores, al mismo tiempo que presupone que al existir un mdico de atencin primaria hay otros que no lo son.
APS: FRACASO Y RENOVACIN
Como hemos venido afirmando, la estrategia de APS, tal como fue planteada inicialmente no pudo ser implementada, tanto por razones imputables a las caractersticas del sector, como por razones externas al mismo. Esta evidencia gener que la APS haya sido redefinida y operacionalizada de las ms diversas formas, pero siempre en un sentido contradictorio al del paradigma de Alma Ata. El concepto de APS ha sido interpretado as, en los ltimos 25 aos, como prevencin
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primaria sin atencin, primer nivel de atencin, puerta de entrada al sistema de salud, paquete bsico de prestaciones para poblacin vulnerable, atencin para pobres, atencin basada exclusivamente en la comunidad y atencin primaria de baja sofisticacin y calidad inferior. Es en este marco en el que tanto la OMS como la OPS, a partir del ao 2003, deciden iniciar un proceso de debate y reconceptualizacin que, partiendo del reconocimiento de los cambios sufridos por nuestras sociedades y Estados en las ltimas dos dcadas, apuesta a renovar el compromiso con los principios originales de la estrategia de APS. Este proceso culmina en la elaboracin de un documento institucional en el que se invita al trabajo en el marco de una APS renovada (2). A partir de este proceso, la OPS vuelve a insistir en la estrategia de APS desde una perspectiva integral, que atraviesa a la totalidad del sistema de salud y que se constituye en la manera ms adecuada de garantizar el derecho a la salud de forma universal e igualitaria. As, la propuesta de una APS renovada estara en lnea con las crticas ms consistentes que, durante los ltimos aos, se hicieron a la versin selectiva de la APS y a la apropiacin que de ella hizo el discurso neoliberal en los procesos de reforma sectorial. En este sentido se define que la APS: 1) se dirige a toda la poblacin, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la poblacin ms vulnerable y organiza redes de atencin primaria; 2) suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atencin, basada en los recursos disponibles; 3) es un enfoque efectivo tanto para pases desarrollados como en desarrollo; 4) contribuye a la igualdad en trminos de indicadores de salud; 5) es menos costosa y ms efectiva para los individuos y la sociedad; 6) libera recursos para los menos favorecidos. Es decir, aunque en el planteo se reconoce la necesidad de direccionalizar recursos hacia los sectores ms vulnerables, en ningn momento se considera a la estrategia como poltica o programa destinado a los pobres o complementaria de las visiones remercantilizadoras del sector salud.
INTEGRACIN DE LA APS CON EL ENFOQUE DE DERECHOS
Hemos venido afirmando hasta aqu que la APS no ha sido comprendida de manera uniforme y que una nocin abarcadora de la APS sera compatible con el enfoque de derechos en polticas pblicas al actuar como garanta de acceso al sistema de salud y asegurar la coordinacin y continuidad del cuidado. Por otra parte, el valor del enfoque de derechos radica, principalmente, en la capacidad de guiar con estndares y principios consensuados internacionalmente la actuacin de los Estados democrticos en situaciones concretas. Existen mltiples restricciones para la formulacin e implementacin de polticas de APS con enfoque de derechos. Entre otras se pueden sealar: la heterogeneidad de las sociedades latinoamericanas que dificulta el establecimiento de un modelo universal de proteccin; la capacidad de presin diferenciada de los distintos actores frente al Estado que condiciona la orientacin de las polticas; las culturas organizacionales predominantes; la persistencia de derechos sociales diferenciados con segmentacin en el acceso y en la utilizacin de los servicios; las barreras culturales y la falta de comprensin de los individuos sobre el cuidado de su propia salud, lo que tiende a quitar la responsabilidad del Estado de todo aquello que le compete. Aun as, es posible alentar el encuentro entre una concepcin integral de la APS y la perspectiva de derechos por las siguientes razones: El conjunto de pactos, tratados y acuerdos internacionales sobre derechos humanos, a los cuales Argentina adhiri con la reforma de la Constitucin del ao 1994, puede actuar como un marco normativo a partir del cual los actores del sector salud comiencen a construir consensos para la formulacin de polticas de APS. Este marco normativo permite la inclusin y el empoderamiento de actores hasta ahora excluidos de las decisiones que se toman en el sector. La estrategia de APS con enfoque de derechos operacionaliza un discurso alternativo en salud que, hasta el momento, solo haba sido formulado como consigna.
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La articulacin entre la APS y el enfoque de derechos permite tender puentes para la formulacin de polticas de salud entre dos discursos (discurso sanitario y discurso de derechos humanos). El grado de integracin de la APS con el enfoque de derechos puede dirimir la tensin que se estableci desde la Conferencia de Alma Ata entre formas diferentes de concebirla, reorientndola desde una poltica focalizada y selectiva hacia una estrategia universal de atencin. Para establecer la relacin entre APS y enfoque de derechos es necesario abordar tres niveles de anlisis: a nivel macrosocial establecer las reglas que inciden en el cumplimiento del derecho a la salud. Tales decisiones se refieren a los derechos al acceso, a la cobertura, al financiamiento y a la macrorregulacin. A nivel intermediario o nivel meso, es importante observar la implementacin de mecanismos operativos para la participacin social, la rendicin de cuentas, la comunicacin e informacin a la poblacin, la intersectorialidad, entre otros (22). Un tercer nivel de anlisis, el abordaje de los aspectos que se refieren a la interaccin entre el equipo de salud y la poblacin, es decir a nivel microsocial, constituyen tambin un importante campo de intervencin a los fines de transformar la concepcin tradicional con la cual se prestan los servicios de salud, es decir, transformar a los usuarios de pacientes asistidos en sujetos de derechos. La existencia del marco normativo internacional de los derechos humanos establece la obligacin de implementar polticas para que se den estas condiciones. Sin embargo, hay una diferencia importante entre los ideales incluidos en el marco internacional de los derechos humanos y la cotidiana realidad de las gestiones locales y de la gran mayora de la poblacin latinoamericana. El desarrollo de capacidades institucionales para la implementacin de la estrategia de APS permitira achicar esa brecha en lo referido al derecho a la salud. Ahora bien, llegados a este punto, nos parece relevante evidenciar, a travs del anlisis de un caso en particular, lo sucedido recientemente en la vinculacin entre estrategia de APS y garanta del derecho a la salud. Para ello se
tomar en consideracin la legislacin sanitaria producida en la provincia de Crdoba (Argentina) durante los procesos de reforma sectorial desarrollados en la ltima dcada.
LA APS EN LA PROVINCIA DE CRDOBA (ARGENTINA)
El sector salud en la provincia de Crdoba ha reproducido de manera fiel las caractersticas del sistema de salud a nivel nacional. El modelo conformado a partir de la dcada del '40, pero que se consolida recin durante los aos '60 y '70, se distingui por estar constituido por tres subsectores (estatal, obras sociales y privado) que funcionaron con un bajo o nulo nivel de coordinacin entre s, provocando fragmentacin, superposicin e irracionalidad en el uso de los recursos; en definitiva, una enorme brecha entre stos y los resultados sanitarios obtenidos. Esta falta de coordinacin entre los subsectores no significa que hayan funcionado como compartimentos estancos, sino que, por el contrario, se desarrollaron importantes interacciones entre s que ayudaron a modelar al sistema. Ejemplo conocido de esto es la manera en que los recursos provenientes de la Seguridad Social, en lugar de canalizarse hacia los efectores estatales, terminaron apuntalando el crecimiento sin controles ni regulaciones de la medicina privada. Tambin, la forma en que los efectores del Estado, no solo se ocupan de la poblacin vulnerable sin otro tipo de cobertura, sino que, a su vez, terminan subsidiando al resto del sistema al financiar las prestaciones mdicas de mayores costos (enfermedades catastrficas o atencin de las urgencias, por ejemplo). En definitiva, lo que se conforma a fines de los aos '60 es un modelo resultante de una trama compleja de negociaciones y presiones mutuas entre las grandes corporaciones del sector y el Estado. As, corporaciones mdicas, corporaciones sindicales y Estado conforman una alianza, denominada por algunos autores como Pacto Corporativo, en donde los intereses polticos y econmicos derivados de la disputa por la apropiacin de los recursos del sistema prevalecieron por sobre la racionalidad sanitaria (23).
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Este modelo, aunque con algunas particularidades locales, se estructura tambin en la provincia de Crdoba. Pues bien, entre estas particularidades, hay que resaltar el lugar que ocup en este modelo la jurisdiccin provincial del subsector estatal. En este sentido, la citada jurisdiccin desempe tradicionalmente un lugar preponderante en el ordenamiento sanitario provincial, en desmedro de los mbitos nacionales y municipales. El Estado provincial alcanza a tener, a finales de la dcada del '80, alrededor de 500 efectores (desde postas sanitarias hasta hospitales de mxima complejidad) distribuidos en todo el territorio de su competencia, lo que lo convierte en un referente insoslayable en el campo de la atencin mdica y le otorga fuerte presencia en los mercados de la salud de la jurisdiccin. Esto, adems, le brind un lugar preponderante en el mercado de trabajo sectorial. El Estado provincial ha sido, por lo ya apuntado, una fuente importante de empleo para los profesionales de la salud, en particular los mdicos. Recin en el marco de la reforma de la Constitucin Provincial de 1987, y debido a las nuevas tendencias descentralizadoras de los servicios pblicos, se comienza a plantear la necesidad de acotar la jurisdiccin provincial en beneficio de los municipios, para lo cual se inicia el proceso de descentralizacin de todos los efectores sanitarios correspondientes al primer nivel de complejidad que culmina en el ao 1996. Debe decirse que, histricamente, pero de manera ms enftica a partir de la citada reforma constitucional, debido a que lo incorpora de manera explcita, las diferentes autoridades ministeriales han sostenido un discurso garantista del Estado en relacin al derecho a la salud. Adems, en los discursos sanitarios provinciales, la estrategia de APS aparece como la herramienta ms idnea para garantizar este derecho en el mbito provincial. Sin embargo, en la provincia de Crdoba, tal como sucedi en la Argentina y en la mayora de los pases de Amrica Latina, en las ltimas tres dcadas, ha sido poco lo que se avanz en la conformacin de una red de efectores sanitarios consistente con los criterios de la Declaracin de Alma Ata. Por el contrario, la implementacin de la APS en la provincia fue
limitndose al desarrollo, en todo el mbito de la misma, de una extensa red de efectores de baja complejidad, en la mayora de los casos, desarticulados del resto del sistema. Desarticulacin que se acenta a partir de 1987 con el proceso de descentralizacin, debido a que se inicia el cambio de jurisdiccin de los efectores sanitarios de baja complejidad en un sentido descendente hacia los municipios y comunas provinciales (24). As, APS se transforma en sinnimo de primer nivel de atencin en los mbitos sanitarios provinciales. Ahora bien, a pesar de que el concepto de APS fue tomando este significado en la provincia, el mismo no implicaba limitaciones o condicionalidades para el acceso a los efectores definidos de esta manera. En este sentido, an reconociendo que, tanto en el pas como en la provincia, los efectores pblicos, en particular los de baja complejidad, atendieron tradicionalmente a los sectores ms pobres de la poblacin, en la provincia de Crdoba la oferta de servicios se sostuvo siempre de manera universal, abierta a todo aquel que la requiriera, en tanto el Estado se consideraba garante del derecho a la salud de todos los ciudadanos de la misma. Es recin en el marco de las polticas de reforma sectorial iniciadas a finales de la dcada del '90, con asistencia tcnica y financiera del BID y BM (25), cuando se empiezan a elaborar normativas sanitarias que comienzan a redefinir el sentido de la APS en una direccin mucho ms restringida a la que imperaba en la provincia.
NUEVA LEGISLACIN SANITARIA EN LA PROVINCIA DE CRDOBA (ARGENTINA):

UN CASO DE REGRESIVIDAD EN LA GARANTA DEL DERECHO A LA SALUD
Desde mediados de la dcada del '80, cuando ya empiezan a hacerse evidentes las limitaciones fiscales del Estado provincial, los diversos gobiernos de la provincia de Crdoba, llevan adelante procesos de transformacin del sector salud provincial con el propsito de mejorar su funcionamiento y adecuarlo al nuevo escenario fiscal y financiero.
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Sin embargo, hay que reconocer que la mayor parte de este proceso se llev adelante sin modificar, a travs de una legislacin especfica, el sentido de la responsabilidad del Estado provincial en materia sanitaria y los valores que ste deba promover en la materia. A pesar de que en muchas ocasiones los procesos de ajuste provincial que involucraron al sector salud no permitieron cumplir con algunos de los imperativos normativos existentes en la materia, los diversos gobiernos provinciales siguieron sosteniendo, aunque ms no fuera en el discurso, la responsabilidad del Estado provincial en la garanta del derecho a la salud de manera universal y la necesidad de conformar sistemas de seguridad social con caractersticas integrales. Estos requerimientos hacia el Estado provincial surgan de la letra de la nueva Constitucin Provincial, reformada en 1987, que haba incorporado un extenso listado de derechos y garantas en materia de derechos sociales. As, es posible leer en el texto constitucional (26):
Del trabajador Artculo 23. Todas las personas en la provincia tienen derecho: 6. A que se prevean y aseguren los medios necesarios para atender las exigencias de su vida y de la familia a su cargo, en caso de accidente, enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, situacin de desempleo y muerte, que tienda a un sistema de seguridad social integral. Salud Artculo 59. La salud es un bien natural y social que genera en los habitantes de la provincia el derecho al ms completo bienestar psicofsico, espiritual, ambiental y social. El Gobierno de la Provincia garantiza este derecho mediante acciones y prestaciones promoviendo la participacin del individuo y de la comunidad. Establece, regula y fiscaliza el sistema de salud, integra todos los recursos y concerta la poltica sanitaria con el Gobierno Federal, Gobiernos Provinciales, Municipios, e instituciones sociales pblicas y privadas. La Provincia, en funcin de lo establecido en la Constitucin Nacional, conserva y reafirma para s la potestad del poder de polica en materia de legislacin y administracin sobre la salud.
El sistema de salud se basa en la universalidad de la cobertura, con acciones integrales de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, e incluye el control de los riesgos biolgicos, sociales y ambientales de todas las personas, desde su concepcin. Promueve la participacin de los sectores interesados en la solucin de la problemtica sanitaria. Asegura el acceso en todo el territorio provincial, al uso adecuado, igualitario y oportuno de las tecnologas de salud y recursos teraputicos.
De la lectura de estos dos artculos constitucionales se desprende que las obligaciones que en materia de salud tiene el Estado provincial son de suma importancia. No solo debe garantizar el derecho a la salud, sino que debe hacerlo de manera universal, igualitaria y mediante la construccin de un sistema de seguridad social que alcance a todos los ciudadanos de la provincia de forma integral. Es posible afirmar que el mandato constitucional surgido de la reforma de 1987 se encuentra en sintona con los preceptos de la legislacin internacional sobre la garanta de los derechos sociales. Ahora bien, a partir del ao 1999, y en el marco de una nueva etapa en el proceso de reformas sectoriales, un nuevo gobierno provincial asumido en dicha fecha, lanza un programa de reformas para el sector salud que, entre otras cosas, propicia la sancin legislativa de una nueva normativa provincial en la materia, que expresar la orientacin del proceso de transformaciones sectoriales. As, en ese momento, el gobierno provincial establece un conjunto de acuerdos mediante los cuales organismos financieros internacionales (BM y BID) se comprometen a financiar el proceso de reforma sectorial a cambio de un conjunto de polticas que el Estado provincial deba llevar adelante en la materia. Para darle marco legal a estos acuerdos reformistas se sancionan, en enero de 2000, las tres leyes que genricamente se conocen como del "Nuevo Estado" de Crdoba (Ley N 8835 Carta del Ciudadano, Ley N 8836 Modernizacin del Estado y Ley N 8837 Incorporacin de capital privado al Sector Pblico). Las leyes fueron presentadas con carcter excepcional y, adems, dotadas de un espritu
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refundacional del Estado, no asocindolas a lmites temporales o de gestin alguna. As, estas leyes parecan ser una suerte de nuevo tratado de lmites entre la sociedad, el Estado y el mercado, el cual deba trascender en el tiempo a la propia gestin que las impulsaba. Ahora bien, en cuanto a las responsabilidades del Estado con relacin a los servicios de salud, tambin quedan redefinidas en este marco legal. La Ley N 8835 "Carta del Ciudadano", que pretende erigirse en un nuevo "catlogo" de deberes y derechos que permitira estructurar hacia el futuro la relacin entre Estado y ciudadanos, produce importantes modificaciones al respecto. As, a partir de la misma, se hace una interpretacin absolutamente diferente a la tradicional sobre las responsabilidades del Estado en relacin a los servicios de atencin mdica. En el texto legal puede leerse (27):
Artculo 6. TODAS las personas en la Provincia tienen derecho a: a) Recibir atencin mdica adecuada en los hospitales pblicos cuando careciera de seguro u obra social y se encontrara desempleado. Si en el momento de requerir el servicio, no existiera capacidad asistencial, el hospital deber derivarlo a otro centro mdico privado a costa del Estado Provincial. [Maysculas del original]
La conformacin de este Sistema, segn el texto legal, tiene un doble propsito. Por un lado, terminar con la crnica ineficiencia en el uso de los recursos sanitarios y, por el otro, implementar la estrategia de APS como eje articulador del nuevo sistema. Para lograr lo anterior, la Ley propicia: Integracin y articulacin de todos los efectores en torno al desarrollo de la estrategia de APS en todos los niveles de complejidad. Determinacin de la cobertura bsica universal mediante la definicin de una canasta bsica prestacional. Asignacin creciente de los recursos hacia los programas de promocin y prevencin en salud. Respeto al criterio de descentralizacin de los servicios pero integrndolos en redes de derivacin de complejidad creciente. Cumplimiento de las acciones de salud mediante el criterio denominado de poblacin bajo responsabilidad nominada. Asignacin de una clave nica de identificacin sanitaria de personas, a los fines de implementar la Historia Clnica nica en toda la provincia. Coordinacin de inversiones con las distintas jurisdicciones estatales y con el sector privado. Establecer indicadores de cumplimiento de las acciones previstas en la Ley. El anlisis de la Ley permite realizar algunas consideraciones. En primer lugar, se considera que la estrategia de APS debe ser la articuladora del Sistema Integrado de Salud Provincial, otorgndosele a la misma "status" legal. Por otra parte, la aparicin de la propuesta de definir una canasta universal y bsica prestacional viene a completar el proceso de reconceptualizacin de las obligaciones del Estado en relacin a la salud. Si la Ley N 8835 hace referencia a la poblacin sobre la que el Estado reconoce su responsabilidad, la Ley N 9133 lo hace sobre el tipo y cantidad de prestaciones exigibles. La norma aqu analizada no establece los criterios con los que se definir esta canasta bsica prestacional, por lo cual no es posible precisar si se trata de un "piso" o un "techo" en trminos de
Pues bien, el nuevo marco normativo considera que solo un sector determinado de la poblacin estara habilitado para exigirle servicios adecuados de atencin mdica al Estado, lo que marcara el pasaje de una concepcin universalista a otra residual en el terreno de la poltica sanitaria. Pero adems, la comparacin con el texto constitucional, nos evidencia que esta interpretacin "minimalista" de las obligaciones estatales con relacin al derecho a la salud transforma a esta norma en absolutamente regresiva con relacin al nivel de obligaciones y responsabilidades que en materia sanitaria se desprenden de la Constitucin Provincial. Sin embargo, es con la sancin de la Ley N 9133 "De Garantas Saludables" (28) aprobada en noviembre de 2003, cuando el Gobierno Provincial explicita los principios sobre los que debe funcionar un Sistema Integrado Provincial de Atencin de la Salud.
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exigibilidad del derecho a la salud. Sin embargo, debe recordarse aqu que, as como la legislacin internacional sobre la materia reconoce la posibilidad de definir mnimos a garantizar y la necesaria gradualidad a la hora de ampliar el alcance y los contenidos de las prestaciones sanitarias, tambin establece que los mnimos definidos deben representar el mximo esfuerzo posible en un momento determinado y debe explicitarse un programa progresivo de ampliacin de coberturas y prestaciones con el fin de alcanzar el mximo de salud posible. En este sentido, la Ley N 9133 no estara cumpliendo con estos estndares internacionales, lo que le otorgara, con relacin al concepto de contenidos mnimos o esenciales, un carcter igualmente regresivo al de la Ley N 8835. Finalmente, debe decirse que, aunque la Ley N 9133 aparece como un marco regulatorio para el conjunto del sistema de salud provincial, el cual debera organizarse en base a la estrategia de APS, es necesario advertir algunos riesgos. As, en el contexto de intervenciones selectivas tal como lo establece la Ley N 8835 de la aparicin de la idea de canasta bsica prestacional tal como qued establecido en la Ley N 9133, y en un marco de debilidad regulatoria estatal para disciplinar al conjunto de actores del sistema de salud provincial, la estrategia de APS aqu legalizada se transformara en la modalidad estatal de abordaje de los problemas sanitarios de los sectores ms vulnerables de la sociedad. La perspectiva de una APS renovada y garantizadora del derecho a la salud se vera reducida a una versin "minimalista" y regresiva, que abandonando la pretensin de integralidad, se limita a ofrecer prestaciones mnimas y selectivas a los ms pobres.
CAPACIDADES INSTITUCIONALES PARA UNA APS CON ENFOQUE DE DERECHOS
El anlisis de la normativa sanitaria de la provincia de Crdoba permite constatar la vigencia de una legislacin contraria a la universalizacin del derecho a la salud. Un entramado legal que no se ajustara a las indicaciones de los
tratados internacionales en materia de derechos econmicos, sociales y culturales (DESC) debido a su carcter regresivo en comparacin al nivel de garantas obtenidas con la reforma constitucional provincial de 1987. Ahora bien, el proyecto reformista explicitado a travs de estas normas, ha quedado inconcluso debido a la volatilidad del escenario poltico provincial ocasionada, fundamentalmente por la finalizacin del Gobierno provincial que lo haba impulsado y por la habitual falta de continuidad y consenso en torno a las polticas sanitarias provinciales que se evidencia con cada recambio de autoridades gubernamentales. Sin embargo, la normativa analizada est an vigente, por lo cual consideramos pertinente seguir abogando para que la misma se adece a los estndares internacionales con relacin a la garanta del derecho a la salud. Sin embargo, adherir a una poltica de APS con enfoque de derechos, no se logra a partir de una mera reconversin discursiva o legal. Las posiciones puramente "voluntaristas" no estn en condiciones de sortear las vallas institucionales que hay que vencer a los fines de implementar una poltica de APS con enfoque de derechos. Este objetivo requiere el desarrollo de las capacidades institucionales necesarias, ya que de ellas se desprenderan las opciones efectivamente posibles (29). En este sentido, las polticas pasadas actan como constreimientos para los cambios. Existen programas, proyectos y estructuras que presentan sus propias rutinas y comportamientos normalizados sobre los cuales los actores polticos y los cambios en la legislacin tienen poco dominio. Las explicaciones presentadas por mltiples trabajos de investigacin sobre microsociologa administrativa pueden aplicarse a nuestro caso en estudio. Se ha podido demostrar que la implementacin de nuevos dispositivos de accin pblica tropieza con los hbitos reales de los trabajadores involucrados (30). La estrategia de APS en tanto poltica pblica obliga al Estado a un enorme esfuerzo de coordinacin y cooperacin entre diferentes agencias. La APS, podra decirse, obliga a una gestin de la intersectorialidad que rompe con los tradicionales modelos de la gestin pblica. Modelos centrados en la lgica de la especializacin, que
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favorecen la divisin del trabajo, que priorizan las estructuras jerrquicas y verticales de mando y control. La atomizacin y la construccin de compartimentos estancos es la caracterstica sobresaliente de los modelos de gestin centrada en los "sectores". Adems, a lo anterior, debe agregarse que la institucionalidad poltica dominante obstaculiza el desarrollo de polticas intersectoriales: la fragmentacin de las instituciones y la distribucin de los Ministerios y Secretaras como recursos de poder que se reparten entre los grupos o lneas que participan del partido gobernante dificulta la intersectorialidad y aumenta sus costos. La introduccin de una poltica de APS con enfoque de derechos requiere un modelo de gestin pblica diferente. La gestin de la APS implica generar una mayor integralidad en las acciones emprendidas por el aparato pblico. Apunta a lograr una mayor eficiencia en el uso de los recursos, a la vez que una mayor eficacia y efectividad en las acciones. Contribuye a articular las distintas propuestas sectoriales en funcin de un objetivo comn, otorgando una respuesta ms integral a las necesidades de la poblacin potenciando un mejor uso de los recursos. As, en los ltimos aos, han adquirido gran importancia las visiones de las polticas pblicas que sostienen la transversalidad (a), el gobierno en red (b) y el gobierno multinivel (c); adems, han crecido las situaciones en las que se requieren polticas y/o acciones integrales, lo que ha reforzado la necesidad de gestin intersectorial. Una perspectiva intersectorial y transversal de la APS debera sacar a sta de espacios limitados, "voluntaristas" y bien intencionados o de estructuras externas, tcnicamente irreprochables pero absolutamente "desarraigadas" de la gestin pblica "real". Por el contrario, aquella perspectiva debera generar mltiples oportunidades al potenciar los recursos humanos y econmicos, y que las propuestas adquieran una visin integral contrarrestando la tendencia a la fragmentacin que caracteriza el trabajo estatal.
La transversalidad de la APS se apoya en la construccin de consensos interinstitucionales y no en la imposicin u orientacin sobre "recetas" de polticas provenientes "desde arriba o desde afuera". Adems, la participacin de distintas instituciones en la formulacin de propuestas consensuadas le otorga mayor legitimidad a los procesos de poltica pblica y mejora sus perspectivas de sostenibilidad intertemporal. Finalmente, pero no de menor importancia, una perspectiva transversal de la APS impedira que la misma sea patrimonio de una profesin (los mdicos). La estrategia de APS, garante del derecho a la salud de manera universal, sostn de un modelo social de salud-enfermedad y generadora de la cooperacin interinstitucional, requiere de abordajes complejos, plurales e interdisciplinarios. La transversalizacin de la APS se ofrece como el correlato poltico de la transdisciplina en el mbito de la investigacin (31). Pues bien, y retomando la discusin acerca de los principios de obligatoriedad de progresividad y prohibicin de regresividad, es necesario remarcar que la materializacin del ejercicio de los derechos humanos en el campo de la salud, no es sencilla. Si bien la existencia de un marco normativo internacional es un avance importante, su aplicacin efectiva es de suma complejidad. El aumento progresivo de la atencin a la salud y el disfrute pleno de este derecho guardar relacin con las referencias y estndares que ofrece la categora del ms alto nivel posible de salud en cada mbito local, la cual est vinculada a las distintas concepciones de salud que toma en consideracin las maneras en que se entiende el bienestar y el orden social. Es necesario reconocer que el ms alto nivel de salud posible est basado en la cultura que, paradjicamente, se enfrenta con el carcter transversal y universal de los derechos humanos. Una cultura cuyos cambios, adems, no son siempre unvocos ni unidireccionales. Por lo tanto, se requerir siempre de una ciudadana vigilante y crtica, atenta para evitar el retroceso en el nivel de garantas estatales alcanzadas en el terreno de los derechos sociales.
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NOTAS FINALES
a. La transversalidad en la Administracin Pblica se da en el momento en el que una o varias polticas pblicas son objeto de inters de una o ms dependencias o entidades gubernamentales, de tal modo que, la instrumentacin de acciones gubernamentales, toca necesariamente dos o ms mbitos de gobierno (federal, estatal o municipal), con lo cual cada uno de ellos acta en el marco de su responsabilidad, pero siempre de forma coordinada, a efecto de que estas acciones tengan resultados ptimos.
b. Gobierno en red significa el reconocimiento de la complejidad como elemento intrnseco del proceso poltico; un sistema de participacin y colaboracin de actores plurales en el marco de redes plurales y una nueva posicin de los poderes pblicos en los procesos de gobierno, lo que significa la adopcin de nuevos roles e instrumentos. c. El gobierno multinivel implica la coordinacin de la actuacin de las administraciones en funcin de los objetivos a conseguir y los proyectos a desarrollar en el territorio de que se trate. La coordinacin de la actuacin de los distintos niveles no puede articularse por la va jurdicoadministrativa, sino que es fruto de la negociacin de colaboracin de tipo poltico (32).
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FORMA DE CITAR Ase I, Burijovich J. La estrategia de Atencin Primaria de la Salud: progresividad o regresividad en el derecho a la salud?. Salud Colectiva. 2009;5(1):27-47.
Recibido el 26 de mayo de 2008 Versin final presentada el 29 de septiembre de 2008 Aprobado el 14 de octubre de 2008

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