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Seminario - EXAMNES COMPLEMENTARIOS Aparato Respiratorio
Seminario - EXAMNES COMPLEMENTARIOS Aparato Respiratorio
Seminario - EXAMNES COMPLEMENTARIOS Aparato Respiratorio
COMPLEMENTARIOS EN
NEUMOLOGÍA
Docente : Dr. Elmer Huangal Naveda
Curso : Neumología
Ciclo : VII
CHICLAYO – PERU
2009
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE)
Definición
La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del
dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se
coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de
ejercer presión y hacer que las venas se llenen de sangre.
Las venas y arterias varían de tamaño de un paciente otro y de un lado del cuerpo
a otro, razón por la cual obtener una muestra de sangre de algunas personas
puede resultar más difícil que de otras.
El médico puede ordenar este examen si uno tiene signos de ciertos cánceres. Por
ejemplo, los niveles de ACE en la sangre pueden aumentar si uno tiene cáncer de
colon. Sin embargo, este examen no es una forma precisa de diagnosticar
cualquier tipo de cáncer y los niveles altos se pueden encontrar en personas sin
cáncer.
El uso más importante y preciso de este examen es para ver qué tan bien
responde una persona al tratamiento para el cáncer.
Valores normales
Los rangos de los valores normales pueden variar de un laboratorio a otro. En los
fumadores, los valores ligeramente más altos se pueden considerar normales.
Significado de los resultados anormales
• Cáncer de mama
• Cánceres del aparato urinario y reproductor
• Colecistitis
• Cirrosis y otra enfermedad hepática
• Cáncer de colon
• Diverticulitis
• Tabaquismo excesivo
• Enfermedades intestinales inflamatorias (como colitis ulcerativa)
• Cáncer de pulmón
• Infección pulmonar
• Cáncer pancreático
• Pancreatitis
• Úlcera péptica
• Cáncer de tiroides
Consideraciones especiales
Introducción
Función biológica
Tuberculosis pleural
Tuberculosis peritoneal
Tuberculosis pericárdica
VIH / SIDA
Los gases sanguíneos arteriales son el patrón de oro para evaluar si la distribución
de oxigeno, la ventilación y el pH son adecuados
RESULTADOS
PaO2 75 - 100mmHg
← PaO2 – mide la presión parcial de O2 disuelto en 100ml de plasma
PaCO2 32 - 45mmHg
← Mide la presión parcial de bióxido de carbono en 100ml de plasma
← Regulado por la ventilación alveolar
← Representa el estatus respiratorio
pH 7.35 - 7.45
← pH – expresa el estatus ácido-base del cuerpo en términos de la
concentración de H+
Pulmón elimina ácidos volátiles como CO2 del ácido carbónico. El pulmón tiene
mayor importancia ya que puede llegar a eliminar hasta13.000 mEq/día
Hay ACIDEMIA:
Cuando BAJA el HCO3-
Cuando SUBE el pCO2
Hay ALCALEMIA:
Cuando SUBE el HCO3-
Cuando BAJA el pCO2
Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H-
bajo.
Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
← Enfermedad obstructiva del pulmón
← Obstrucción de las vías de aire
← Desordenes neuromusculares
← Trauma a cabeza
← Hipoventilación
← Exceso en sedación
← Ventilación mecánica inadecuada
ALCALOSIS RESPIRATORIA
← Enfermedades restrictivas
← Hipoxemia
← Hiperventilación
← CHF
← Coma Hepática
← Fiebre
← Lesiones en el cerebro
← Ansiedad
← Dolor
B. VALORES DE OXIMETRÍA
ctHb: 12-15 g/dL
FO2Hb:45.0-99.0%
FCOHb94.0-99.0%
FHHb:0.0-0.8%
FMetHb: -%
Hctc0: 2-0.6%
Saturación O2 >95%
C. VALORES DE ELECTROLITOS
POTASIO = 3.5 – 5.0 mmol/L
Si los cambios son rápidos puede producirse arritmias, parálisis respiratoria e íleo
paralitico.
F. ESTADO DE OXIGENACIÓN
ctO2c:71-99Vol%
p50c: 24.00-28.00mmHg
VALORES CALCULADOS
Anion GAP
A nivel de los líquidos corporales la suma de cargas positivas como los cationes
sodio y potasio debe ser igual a la suma de las cargas negativas como cloro,
bicarbonato y otros no medibles a los que se llama Anion GAP.
Anion GAP = Na – (Cl + H3CO)
Anion GAP = 140 -(100+24)
Valor Normal: 8 – 16 mEq/L
ANIÓN GAP (intervalo aniónico). Indica si la acidosis se debe predominantemente
a la sobreproducción de ácidos ó administración exógena (anión gap elevado ó
normoclorémicas) o por pérdidas de bicarbonato (anión gap normal ó
hiperclorémicas).
Neumotórax
Fibrosis intersticial de pulmón
Anemia severa
Disminución del volumen sanguíneo
Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno
Asfixia
Diarrea
Exceso de ingestión de antiácidos
Hiperventilación
Enfermedad renal o hepática
Vómitos
Drogas estimulantes de la respiración
Infecciones severas
Shock:
ENFISEMA ENFISEMA
Pulsioximetría:
El pulsioxímetro (oxímetro de pulso) mide la saturación de oxígeno arterial (en vez
de la PaO2), utilizando una sonda que se pinza habitualmente en un dedo del
paciente. El dispositivo mide la absorción de la hemoglobina en la sangre arterial
cutánea pulsátil a dos longitudes de onda de luz; dado que la absorción de ambas
cambia en función de que la hemoglobina esté oxigenada o no, se puede calcular
y mostrar instantáneamente en una pantalla el porcentaje de hemoglobina
saturada por el oxígeno, es decir, la saturación de oxígeno.
ESPIROMETRIA
En general, para llevar a cabo una espirometría, el paciente debe inspirar y espirar
de cierta manera dentro de una boquilla conectada al espirómetro. Este, posee un
sensor con capacidad de determinar el volumen de aire que se envía a él
(espiración), así como el que se retira de él (inspiración) además de determinar el
tiempo en que estos volúmenes se manejan. Luego, entregara ciertos datos
numéricos sobre volúmenes y capacidades y, dependiendo del equipo, realizará
varias gráficas con la información obtenida.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Absolutas.
- Neumotórax
- Angor Inestable
- Desprendimiento de Retina
Relativas.
- Traqueotomía
- Problemas bucales
- Hemiplejía facial
- Náuseas por la boquilla
- No comprender la maniobra
- Estado físico o mental deteriorado
REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA
ESPIROMETRÍA SATISFACTORIA
Debido a todos los detalles que hay que cuidar en la maniobra de espirometría
que conocemos, debe existir una manera de determinar cuándo una espirometría
es confiable o satisfactoria.
Existen dos características que nos permitirán estos:
1. Aceptabilidad.
- Que no haya vacilación a comenzar la maniobra luego de dada la señal
- Que se inicie de manera rápida
- Que no haya tos, especialmente durante la segunda mitad de la maniobra
- Que no termine repentinamente la espiración
- Se recomienda un mínimo de 6 segundos de espiración a menos que se
pueda observar una meseta de duración razonable (nunca descartar una
maniobra por durar menos de 6 segundos, puede que no dé una buena
gráfica flujo-volumen, pero puede servir para el valor de FEV1)
2. Reproducibilidad.
Como se debe repetir la maniobra un mínimo de tres veces, se debe de
asegurar que haya similitud entre estas, dado que si hay diferencia significativa
entre las tres, se infiere que no se está realizando correctamente y, por tanto,
no es confiable la prueba. Para asegurar esto:
- Los dos FVC mayores de maniobras que se consideren aceptables no deben
variar por más de 0.2;
- La misma regla aplicará para los dos FEV1 mayores.
El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnóstico sino
también para establecer el grado de severidad de la enfermedad. Existen sin
embargo algunas discordancias en la clasificación de la enfermedad reconocida
por las distintas sociedades científicas.
El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una
prueba broncodilatadora, esto es la realización de una nueva curva flujo/volumen
después de la inhalación de un broncodilatador, beta-2 agonista de acción corta.
Se recomienda la utilización de 400 microg. de salbutamol. Se considera que
existe una respuesta significativa siempre que el FEV1 aumente por encima del
12% del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc.
Entidades nosológicas
Las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria obstructiva son,
fundamentalmente, las que afectan a las vías aéreas, pero también las
enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a
obstrucción al flujo aéreo. Dentro de las vías aéreas hay que considerar: las EPOC
entre las cuales tenemos el asma bronquial, enfisema, bronquitis crónica, la
enfermedad de pequeñas vías y las bronquiolitis. Entre las enfermedades
granulomatosas, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con
limitación ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la
obstrucción severa al flujo aéreo es característica de la linfangioleiomiomatosis
pulmonar.
Entidades nosológicas
Dentro de las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria restrictiva
tenemos:
- Enfermedad restrictiva por afectación parenquimatosa pulmonar. Dentro
de este grupo los procesos más importantes a considerar serán:
fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades por inhalación de polvos
orgánicos e inorgánicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se
puede asociar obstrucción al flujo aéreo, al igual que en la sarcoidosis),
enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia,
sarcoidosis, enfermedades del colágeno, amiloidosis, proteinosis
alveolar, etc.
- Enfermedad restrictiva por afectación de la caja torácica o enfermedad
neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis
anquilopoyética, distrofias musculares, afectaciones del diafragma,
miastenia gravis.
A Patrón Obstructivo.
En la curva de flujo – volumen podemos ver cómo la obstrucción se manifiesta en
la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que será
tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. De la misma
forma, el valor de FEM (flujo espiratorio máximo) está disminuido, tanto más
cuanto mayor sea la obstrucción.
En la curva de volumen – tiempo se puede apreciar cómo la pendiente de la curva
es menor que en la curva normal, con una espiración más prolongada (aunque en
la figura sólo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la
curva aún subiría algo más).
B Patrón Restrictivo.
En la curva de flujo – volumen vemos que su forma se asemeja a una curva
normal, pero “en miniatura”. Tiene una fase inicial de ascenso rápido, pero el FEM
(flujo espiratorio máximo) está muy disminuido; la fase de descenso es una
pendiente en línea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC está
también disminuido (es de apenas un litro).
En la curva de volumen – tiempo se ve igualmente que su forma nos recuerda a
una curva normal “en miniatura”: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente
baja, la relación FEV1/FVC permanece dentro de los límites normales.
Radiografía.-
Tipo de estudio de radiografía de tórax:
Fijar detalles que nos puede ofrecer la muestra, se caracteriza por ser una visión
estática de los órganos, sus aspectos más típicos y sus lesiones más comunes. La
ventaja indiscutible de la radiografía es la proporción de documentos estables de
control, porque nos permite utilizar para ulteriores comparaciones (desarrollo
evolutivo), fijando con mayor fidelidad los caracteres de las lesiones.
Técnica radiográfica.-
Para una mayor nitidez y contrastación de las imágenes y para mayor comodidad
(menor tiempo en apnea) la técnica tiene que caracterizarse por:
150 centímetros de distancia
300 miliamperios
50 a 65 Kv.
Tiempo de exposición: 1 décima – un vigésimo de segundo
Posición frontal o posteroanterior.-
Debemos percatarnos de la orientación (pulmón derecho e izquierdo), considerar
la ubicación del corazón (punta dirigida hacia la izquierda, no olvidarnos de las
dextrocardias congénitas o adquiridas), observar atentamente las cúpulas
diafragmáticas (el diafragma derecho siempre es más elevado que el izquierdo), la
proyección de la transparencia de la cámara de aire del estómago y la
correspondiente al colon(debajo del diafragma izquierdo).
Considerar el grado de deformación de la silueta cardiovascular, la visibilidad de la
porción vertebral de las costillas.
En la caja torácica, los arcos costales se encuentran supuestos de arriba abajo
bilateral y simétricamente, ya luego se seguirá observando, ya dentro de la
costilla, sus bordes, la porción posterior o vertebral (los bordes de las costillas son
más oscuros en varones que en mujeres), la porción posterior o vertebral que
tiene una dirección más o menos oblicua (según el tipo constitucional del tórax)
hacia abajo y afuera y la porción anterior o externa. Observar la presencia de
cartílago, debe de referirse la edad del paciente radiografiado para sacar
conclusiones a cerca de su posible precocidad, tipo de osificación etc.
Sombra media, se extiende sin solución de continuidad desde el vértice de la jaula
torácica hasta la base de la misma y, por estar constituida por la superposición de
los órganos contenidos en el mediastino. Contribuyendo a la formación de esta
opacidad las siguientes estructuras: la columna vertebral el esófago, el corazón,
los grandes vasos y columna esternal. Es posible la visualización de un espacio
claro producido en la parte superior por la luz de la traquea, cuyo recorrido varia
desde la 4ª o 5ª vertebral dorsal, terminando en el espolón traqueal,
permitiéndonos diagnosticar las desviaciones de la tráquea, que permite
encontrarse en diverso procesos retractiles pleuropulmonares; aumentos de la
tiroides, neoplasias, escoliosis, hipertrofias cardiacas, aneurismas, etc.
Sobre el borde derecho, que empieza en la 7ª a 8ª costilla, puede verse una
concavidad que se confunde con el diafragma y que es la auricula derecha, por
encima de este arco se puede ver una línea que aparece que su prolongación se
dirige hacia adentro y está formada por la vena cava superior. Es posible que
entre ambos se interponga una sombra de borde lineal y vertical que está dada
por la vena cava inferior en su desembocadura, esta estructura se puede confundir
con la grasa periférica.
Sobre el borde izquierdo Inmediatamente por debajo de la clavícula, el contorno
de la sombra se proyecta hacia afuera en forma de un semicírculo que está
constituido por el cayado de la aorta que viene desde la 4ª 6ª costilla, por debajo
de este arco superior izquierdo, se encuentra la sombra dad por la arteria
pulmonar, y su rama izquierda formando arco medio y, por debajo el ventrículo
izquierdo, para formar el arco inferior.
Las cúpulas diafragmáticas o los arcos diafragmáticos, constituyen la base de la
jaula toraxica y se exteriorizan en las radiografías como dos arcos de convexidad
superior y concavidad inferior, el de la derecha se confunde con la opacidad
hepática, y el de la izquierda delimitado por el contraste que le forma la claridad
gástrica y cólica, en cada lado se puede observar los ángulos costodiafragmáticos,
se debe revestir para la búsqueda de pequeños derrames que eventualmente los
ocupen, o posibles adherencias que los obliteren. En la parte interna las
confluencias de los dos arcos del diafragma constituye los llamados senos
cardiafrénicos (derecho formado por la vena cava y el izquierdo por la silueta
cardiaca). La cúpula diafragmática derecha está más elevada por término medio
cinco centímetros y medio en la inspiración profunda. Oportunamente observando
la nitidez de las cupulas, podemos descartar ciertas imágenes diafragmáticas
patológicas (cúpulas de arcos múltiples, esclerosis pleuro-pulmonar, de
adherencias diafragmáticas, lóbulos anormales del pulmón, etc).
En los campos pulmonares, son zonas transparentes interrumpidos solamente por
los arcos costales, los hilios, la opacidad de la escapula y los puntos de
ramificaciones de partida hiliar. De estos campos, el izquierdo es menor, por estar
invadida en la parte inferior interna de su área por la sombra del corazón
constituyendo lo que se va a llamar el triángulo retrocardiaco.
En el caso de las mujeres, en las bases pulmonares se encuentra oscurecidas por
las mamas, lolos que inducen algunas veces a un error de interpretación. De
acuerdo con algunos autores, los campos pulmonares se dividen en tres áreas
bautizadas con los siguientes nombres Vertex, Cúmen y Ápex, otros autores
llaman a estas zonas, yendo de arriba abajo:
a) Zona apical, identificada por algunos con la denominación de
supraclavicular (de acuerdo con la altura del paciente, y la posición de la
respiración y el grado de contracción de los músculos varía, conviene
tomar como límite inferior la horizontal trazada en la 4ª vertebra dorsal.
c) Zona intercleidohiliar ( límite superior del hilio y la zona que queda entre la
clavicula)
Las ramificaciones hiliares. Del hilio nacen y se expanden lo que se llama las
ramificaciones hiliares. Su calibre disminuye a medida que se acercan a la
periferia, a la que nunca llegan en el tórax sano, siendo todavía menor dicho
calibre hacia el vértice. Al conjunto de las ramificaciones se lo ha llamado también
la trama del pulmon, y en el origen de su sombra intervienen preponderantemente
las arterias pulmonares, de lo que es prueba la acentuación de las mismas en los
casos de hipertensión en la circulación menor y de esclerosis arterial pulmonar.
Posicion lateral o de perfil.
Comprende lateral derecha y lateral izquierda. La diferencia y el reconocimiento de
una película radiográfica es posible tomando como referencia las líneas opacas de
ambos diafragmas. En el lateral derecha, ambas líneas son paralelas o no se
cruzan; en la lateral izquierda, ambas líneas diafragmáticas se entrecruzan.
Radiologia clínica
La Radiografía estudia las siguientes estructuras: tráquea, dibujo de los troncos
bronquiales, las ramas de división de los bronquios, imágenes alveolares, etc. Es
posible que en una radiografía simple puede observarse imágenes que lleven a la
sospecha de dilataciones bronquiales (que cuando dan síntomas clínicos
constituyen las bronquiectasias), en radiografías simples se muestran como
estrías paralelas que parten desde el hilio y se dirigen hacia abajo y hacia afuera,
limitando un espacio claro longitudinal, que corresponde a la luz bronquial, estas
estrías corresponden a las paredes bronquiales espesadas pryectadas en sentido
longitudinal.
Interpretación de las imágenes obtenías por radiografia simple
Es importante poner mucha atención en las siguientes imágenes:
a) Imágenes capilares y lineales (como de un cabello de diámetro).- Son
imágenes capilares:
c. Linea opaca limitante externa “en camisa” cuyo significado puede ser
el de una pleuritis laminar.
h) Imagen opaca del ápex pulmonar. TBC apical o por cáncer del vértice
(síndrome toracobronquial doloroso y Pancoast).
i) Imagen opaca de infiltración ganglionar hiliar. De imágenes policiclicas
debido a ganglios inflamatorios por primoinfeccion por TBC, o por ganglios
de neoformacion por metástasis.
l)
Contraindicaciones
Como toda técnica en la que se utilizan los rayos X está totalmente contraindicada
en los primeros meses del embarazo por los efectos nocivos de esta radiación
sobre el feto.
En aquellos casos de alergia a los medios de contraste también se considera .En
el caso de necesitar administrar el contraste puede ser contraindicado.
Instrucciones y cuidados
Debe evitarse llevar puesto aquellos utensilios metálicos como joyas con el fin de
no distorsionar las imágenes. Necesario mantenerse en ayunas las 6 horas
previas a la prueba.
La prueba no requiere medidas especiales tras su realización. Se recomienda una
buena hidratación si se ha administrado contraste para su eliminación por la orina.
Riesgos y complicaciones
Se puede hablar de dos tipos de riesgos; por un lado los propios de las
radiaciones de rayos X, que son los mismos que los de las radiografías
convencionales. Por otro lado, los producidos por los medios de contraste
utilizados, en el caso de que sean necesarios. Éstos en general son leves, no
precisan tratamiento y consisten en sensación de calor o mal sabor de boca. Se
producen reacciones graves en un 0.05% de los casos que consisten en dificultad
respiratoria, alteraciones cardiacas y pérdida de conocimiento. La muerte del
paciente ocurre en 1 de cada 100.000 casos.
Cavidad nasal
La indicación principal del TAC de cavidad nasal en la existencia de descarga
nasal más o menos crónica, de estornudos o bien de ruidos respiratorios
coincidentes con la deglución o posibles masas.
En la exploración TAC se pueden valorar desde procesos de rinitis, neoplasias
aisladas o con relación a otras estructuras como puede ser huesos, cavidad
oral (posibles fístulas oronasales), así como nos puede determinar el lugar
de para obtención de muestras guiados por TAC.
Vías respiratorias superiores
Se puede valorar el área laríngea y faríngea con el estudio de los cartílagos
laríngeos y su disposición anatómica y posible calcificación, como ocurre en
pacientes geriátricos.
La exploración de la tráquea nos permite obtener con exactitud los diámetros de
los anillos traqueales así como la valoración de posibles masas o de pólipos
traqueales.
Patología pulmonar
Las exploraciones TAC a nivel de tórax han revolucionado el diagnóstico de
patologías pulmonares en medicina humana, con la posibilidad de detección de
nódulos de 2 mm.
Las principales indicaciones serán los procesos en los que se ha observado
una imagen radiográfica sospechosa, en la detección de masas o nódulos de
forma que el estudio por TAC completa el diagnostico así como se obtiene las
posibilidades de intervención. Los procesos bronquiales, así como pulmonares
intersticiales y alveolares, como la fibrosis pulmonar idiopática diagnostico de
bronconeumonías, neumonías y enfermedades de parénquima crónicas y
agudas.
Una de las principales indicaciones es la detección de metástasis de neoplasias
detectadas en otros órganos. La obtención de imágenes muy detalladas es la
clave para el diagnostico Otras patologías puede ser la detección de bullas o
puntos de perforación pulmonar en el caso de neumotórax.
El TAC permite una excelente valoración del área mediastínica así como de
los vasos pulmonares bien de forma simple o mediante la administración de
contraste para valorar el llenado de dicha vascularización en la detección de
posibles embolias pulmonares. Así mismo se puede obtener información de
estructuras de la caja torácica, por ejemplo fracturas de costillas por
traumatismo, neoplasias; así como de área de columna y la posibilidad de
compromiso torácico.
La exploración por TAC del tórax se utiliza para: examinar con más profundidad
anomalías encontradas en rayos X convencionales de tórax ayudar a diagnosticar
signos o síntomas clínicos de enfermedades de tórax, detectar y evaluar el
alcance de los tumores que aparezcan en el pulmón y en el mediastino, o tumores
que se hayan propagado allí desde otras partes del cuerpo. Evaluar si los tumores
están respondiendo al tratamiento ayudar a programar la radioterapia
La exploración por TAC del tórax también se puede utilizar para explorar el cáncer
de pulmón en pacientes fumadores o ex fumadores quienes tienen mucho más
riesgo de contraer cáncer que los no fumadores. La exploración TAC puede
detectar hasta anomalías muy pequeñas que podrían ser el comienzo de un
cáncer de pulmón y que no son visibles con los rayos X convencionales de tórax.
Cuando alguien obtiene resultados anormales de una exploración por TAC pero no
existe una causa certera, puede necesitarse una biopsia por aspiración
percutánea para poder examinar el tejido de forma directa. La TAC puede
utilizarse para guiar la biopsia por aspiración en el área en cuestión. La
exploración por TAC del tórax también puede demostrar otras afecciones de
pulmón, como por ejemplo:
PERDIDA DE PARENQUIMA
Sarcoidosis estadio I y II
TRASTORNOS ALVEOLARES
BRONQUIECTACSIA
NÓDULOS Y TUMORES