INFLUENZA

Se producen brotes de influenza, que son muy masivos, y existe el riesgo de pandemia y que aparezcan virus de influenza nuevos. De todas las enfermedades virales la que puede dar complicaciones y generar mayores problemas es esta. Esta es la estructura de la influenza. Tiene la Hemaglutinina que participa en la adsorcin de la clula y en el inicio de la infeccin y la Neuroaminidasa que es la que produce la replicacin y diseminacin del virus. Acta desdoblando Glicoprotenas en la clula del husped permitiendo la salida y diseminacin del virus luego de su replicacin. Por esto lo medicamentos actan a nivel de la neuroaminidasa para evitar que se replique. De esta manera se detiene la infeccin. Por esto, el tratamiento no se puede dar despus de 48 hrs cuando la replicacin viral es completa, ya que el medicamento no har efecto.

Reservorio de Influenza A
Es problema de la influenza es que las aves migratorias son el principal reservorio y se trasmiten a todo ser viviente, no hay lmites. Hay centros centinelas de la influenza en todo el mundo: por ejemplo, puede haber en el centro de frica donde las aves viajan y se quedan. De estos lugares se toman muestras y todos los aos se chequea frecuentemente y se busca que tipo de influenza lleva la ave en los distinos lugares por lo que pasa. Esto ayuda a que los pases puedan prepararse.

Deriva y Cambio
Cuando el virus se trasmite de humano a humano puede sufrir un cambio mnimo, en el que por ejemplo en vez de ser H3 es H4 y en vez de ser N1 es N2. La vacuna cubre a los virus H3N2, H5N2 y virus influenza B. Esta es estndar y se ha usado por alrededor de 15 aos. Pero cuando hay cambios y el virus empieza a rotar por otras especies y hay un shift, cambia la caracterstica del virus.

GENERACIN DE UNA CEPA DE INFLUENZA PANDMICA

Esta es un ave migratoria que tiene una cepa no patgena pero al migrar y estar en contacto con otras aves y los cerdos, cambia la cepa. El cerdo no se enferma pero porta el virus. La ave que se contagia no tiene el mismo virus y se lo puede pasar a un ave de corral (gallina). Mientras el virus se trasmite pasa de ser una cepa no patgena a una cepa patgena. La cepa patgena de la gallina, puede pasar al cerdo y este trasmitrsela a una ave migratoria que vuela por todo el mundo y lleva la cepa patgena a lugares donde no haba, desde el hemisferio norte al hemisferio sur y viceversa. Este puede llegar al ser humano. El cerdo puede recibir muchas veces el virus y crear una cepa que genere una pandemia.

CAMBIO ANTIGNICO
En la imagen se muestran dos aves migratorias pero que tienen cepas distintas del virus. El cerdo se contagia con una cepa de virus de influenza aviar. El ave migratoria tambin puede trasmitir el virus a un ave de corral y esta al humano. A su vez, el humano puede trasmitrsela al cerdo y se produce un cambio antignico de recombinacin en el cerdo y se produce un virus nuevo para el que no hay vacuna y del que no se sabe la repercusin que tendr. El virus que se recombin en el cerdo tambin puede hacerlo en el humano. Este es un ciclo permanente y constante que vara todos los aos. Entonces, esto es lo que se vigila.

PANDEMIAS DE INFLUENZA

Este en un virus pandmico aviar humano recombinante que no exista, que ya no es H3N2 sino que es H1N1, y que es lo que pas en la epidemia anterior. Las pandemias de influenza se dan desde hace muchos aos. Algunas se han dado por H2N2, por ejemplo en 1895, por H3N8 en la influenza de Hong Kong con milones de muertos, la H1N1 que ocurri en Espaa donde hubo 50 millones de muertos y que fue la misma cepa que se tuvo despus, pero esta cepa despus de trasform en una cepa corriente, comn e inocua. Luego apareci la influenza asitica en 1957, la de Hong Kong en 1968 y la H1N1 que fue la que apareci el 2010 pero se vacunaba con H2N2 y H5N2, o sea, la vacuna que se puso el 2010, no serva para nada, entonces todo el mundo se enferm.

INFLUENZA AVIAR H5N1

Paralelo a esto aparecen estas influenzas aviares. El H5N1 se describi en 1997 en Hong Kong, con una mortalidad de casi un 30%, pero no haba evidencia de trasmisin de humano a humano.

Del 2003 al 2013, sigue habiendo influenza H5N1, teniendo una mortalidad del 50-70%. A raz de esto, haba en Chile una reserva de oseltamivir de 50 mil dosis que se haban comprado porque aparentemente el oseltamivir funcionaba contra esta influenza. Cuando lleg la influenza H1N1, se comenz a usar esta reserva y despus se compr ms dosis, ya que se le daba a todos los pacientes que tuviesen sntomas.

Est focalizada fundamentalmente en Asia y Norte de frica. Esta era la influenza que le preocupaba a todo el mundo, por el grado de mortalidad. Se ha pensado siempre que en cualquier momento pudiese haber transmisin de humano a humano.

SARS
En el ao 2002, se report el SARS que es la neumona aguda, provocada por un coronavirus y esta fue un poco ms extendida porque muchos chinos llegaron enfermos a USA. Solamente se da en humanos.

INFLUENZA AVIAR H7N9

Esto es lo que actualmente se tiene, est focalizada en China y en Taiwn. Al 1 de mayo, son 132 casos confirmados. Han muerto 32 pacientes (la mortalidad a la fecha es de 37%) Como Chile tiene mucho contacto con China, el Ministerio dio la alarma (vigilancia y estudio de contacto), pero no hay evidencia de que haya trasmisin entre humanos. En China, Malaysia, Tailandia, etc., existe el 4

trueque de aves por comida, comercializan las aves vivas (eso ayuda al contagio)

INFLUENZA HUMANA H1N1

Esto es lo que paso el 2009. Apareci el primer reporte de H1N1 en mayo, en USA. Haba muchos casos con una mortalidad no muy alta, se extendi y a febrero de 2010, ya era una pandemia, con una mortalidad relativamente alta para ser influenza.

Para cualquier Pandemia por virus: Qu se puede suponer inicialmente?

Esta es la experiencia que se sac con el H1N1 y esto est vigente para toda pandemia viral que aparezca en el futuro. LO QUE SE PUEDE SUPONER Modos de transmisin (por aerosoles, contacto directo e indirecto). Amplio perodo de incubacin e intervalos en serie. En qu estadio la persona es contagiosa. Variada presentacin clnica y definicin de casos (cmo es la influenza). La efectividad general de las medidas de higiene personal (lavado de manos frecuente, usar pauelos apropiadamente, permanecer en casa al enfermar). Que en zonas templadas la transmisin ser ms baja en primavera y verano que en otoo e invierno.

LO QUE NO SE PUEDE SUPONER Tipo antignico y fenotipo. Susceptibilidad y resistencia a antivirales. Grupos etarios y grupos clnicos ms afectados. Grupo etario con ms transmisin. Tasas de ataque clnico. Patogenicidad (tasas de morbilidad y mortalidad). Severidad de la pandemia. Necesidad de parmetros precisos para modelizacin y previsin (Intervalo en serie Ro). Definicin precisa de casos clnicos. La duracin, forma, nmero y tiempo de las olas de la infeccin. Dominaran los nuevos virus sobre la influenza estacional tipo A. Condiciones agravantes (sobreinfeccin). La efectividad de las intervenciones y contramedidas incluyendo las farmacolgicas. La seguridad de las intervenciones farmacolgicas.

INFLUENZA ESTACIONAL 2005/2008 VS PANDEMIA DEL 2009

Patogenia
Secreciones infectadas con el Virus Influenza son diseminadas al ambiente en forma de aerosoles de menos de 10 ug., a travs de la tos y estornudos El estornudo contiene 4.500 gotitas expulsadas hasta 4 m a 150 km/h. Importante el contacto mano a mano. El virus en contacto con el epitelio respiratorio se adhiere y penetra a las clulas ciliadas, clulas alveolares, glndulas mucosas y macrfagos. Al entrar el Virus a la clula se produce una replicacin primaria y depender de la interaccin husped-virus si la diseminacin ataca un determinado tejido blanco Infeccin productiva con o sin injuria celular Infeccin latente Infeccin persistente

Fase de Replicacin: 4 - 6 horas con rpida liberacin de nuevos virus o clulas , propagando la infeccin a nuevos focos. Es por ello que el tratamiento debe hacerse entre las primeras 24-48 hras, porque si no la replicacin es tan alta que el antiviral no va a funcionar. Incubacin: 18 - 72 horas.-

Infeccion por virus influenza B

Brotes menos extensos y menos graves que la Influenza A Los brotes se producen en Escuelas, Recintos Militaresy ocasionalmente en Hogares de Ancianos. 6

La mortalidad ocurre en los grupos de alto riesgo Sntomas desde una enfermedad leve, con escasas manifestaciones respiratorias alta, hasta una enfermedad grave, con predominio de sntomas generales y una gran postracin

Infeccion por virus influenza A

Enfermedad causada por el Virus Influenza que afecta tanto al tracto respiratorio superior como inferior Enfermedad de inicio agudo y variable en su presentacin Los brotes son de extensin y severidad variable y aparecen por lo general en invierno (depende del hacinamiento, de la vacunacin y por ende del tipo de virus, debido a que la vacuna se hace en base a las cepas esperadas; no se sabe a ciencia cierta cual ser la cepa del ao presente). Los grupos de riesgo como inmunodeprimidos o enfermedades crnicas tienen mayor morbimortalidad. Sntomas generales: Fiebre, Cefalea, mialgias, artralgias,calofros, debilidad generalizada. Sntomas respiratorios: Tos, odinofagia. Manifestaciones oculares: Fotofobia, ardor y dolor ocular

Examen Pulmonar:
Por lo general normal Ocasional Sndrome obstructivo (obstruccin bronquial) Excepcin Condensacin Por lo general se resuelve entre 5 - 7 das. Sndrome Astnico post Influenza puede demorar varias semanas

Evolucin

I. COMPLICACIONES PULMONARES POR VIRUS INFLUENZA

1. NEUMONA VIRAL PRIMARIA:

Es la menos comn pero la ms grave. (porque generalmente se tienen antivirales como recurso teraputico, y si ya estaba desde antes con estos, solo se tiene el tratamiento sintomtico y solo se puede esperar que el paciente se recupere solo; esta afecta generalmente mas a personas jvenes que a ancianos debido a que estos ltimos tienen cierta proteccin inmunolgica antigua) Clnicamente es una Influenza que no se resuelve y por el contrario, el paciente se deteriora, apareciendo: Expectoracin Hemoptoica Disnea Cianosis Sndrome de Condensacin

Rx. de Trax: Infiltrado Difuso - S.D.R.A. Serologa: Alza de ttulos de Ac., tanto en secreciones respiratorias como en el parnquima pulmonar.

Grupos de Riesgo: Desnutridos 7

Patologa Cardiaca crnica (Estenosis Mitral) Patologa Pulmonar crnica Embarazadas. Se define como una Infeccin Respiratoria Bacteriana consecutiva a una Influenza Se presenta como un cuadro febril, despus de unos das de ligera mejora de la Influenza y en forma paulatina van apareciendo evidencias del proceso sptico bacteriano.Principalmente son causadas por colonizantes de la Nasofaringe: Streptococo Pneumoniae, Stafilococo Aureus, H. Influenzae. Se confirma con la identificacin del germen en Cultivo de Secreciones con tincin de Gram Tienen en general una buena respuesta a Antibiticos. Es la forma ms comn Curso clnico progresivo al deterioro. Se confirma por el hallazgo de ambos agentes etiolgicos en cultivo de esputo Los sntomas y signos clnicos y radiolgicos son inespecficos. Responden bien a Terapia Antibitica emprica (debido a que no hay tiempo para hacer cultivo)

2. NEUMONIA BACTERIANA SECUNDARIA

3. NEUMONA MIXTA

II. COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES DE LA INFLUENZA

Sndrome de Reye Miositis, Rabdomiolisis, Mioglobinuria Miocarditis, Pericarditis y Alteraciones ECG Manifestaciones del S.N.C. : Encefalitis, Mielitis Transversa y Sindrome de Guillain Barr Sndrome de Shock Toxico por Stafilococo Aureus.

A quienes tratar?
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pacientes mayores de 65 aos Pacientes con enfermedades crnicas Pacientes inmunosuprimidos Pacientes que se hospitalizan Pacientes cursando complicaciones derivadas de influenza Paciente cursando cuadro muy sintomtico

Drogas antivirales

Oseltamivir Zanamivir Amantadina Rimantadina ** No utilizar aspirina en menores de 18 aos con influenza: sindrome de reye

Vacunacin
Administracin anual Preparada con serotipos esperados (no comprobados) Respuesta de anticuerpos comienza a declinar 4-6 meses despus Fecha ptima vacunacin: Marzo-Abril Ttulos niveles ptimos: 2 semanas

Efectos adversos de la vacuna

- Son practicamente nulos, pero estos podrian llegar a aparecer Edema Ulceracin zona administracin Mialgias Debilidad Fiebre Aparecen 12 horas post administracin Duran +/- 2 das