Cómo razonar en medicina

Toffler)

PRESENTACIÓN

"Dadle pescado a un hambriento y comerá un día.

Enseñadle a pescar y comerá toda la vida".

(Adaptado de un viejo proverbio chino)

Este libro acerca del razonamiento en medicina concreta un largo y anhelado proyecto, concebido al comenzar el ejercicio de la profesión en 1968 y enriquecido desde 1996, con el dictado de los Cursos de postgrado sobre Epidemiología Clínica en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Hoy ponemos a la consideración de nuestros colegas y alumnos el resultado de esa experiencia asistencial y docente.

El camino recorrido y las vivencias compartidas con discípulos y estudiantes nos han mostrado, a lo largo de estos años, por lo menos dos hechos relevantes y aparentemente paradójicos de la formación médica en nuestro medio:

. El escaso conocimiento que el profesional tiene sobre el contenido intelectual del acto médico y su trascendencia para el ejercicio práctico de la medicina.

. La falta de interés por parte de nuestros programas docentes para investigar y enseñar este complejo proceso del razonamiento.

Es innegable que en los tiempos que corren se apuesta más a la cantidad que a la calidad. Las reglas del mercado basadas en la oferta y la demanda han provocado, entre otros problemas, la plétora médica de las grandes urbes que hoy padecemos, y un déficit notorio en su capacitación profesional.

El médico que formamos no solo ignora cómo buscar y actualizar la información sino, y lo que es más grave, no sabe qué hacer con ella. Es decir, asistimos a un verdadero desamparo intelectual, por el cual el ejercicio de "pensar bien" ha sido soslayado y devaluado en nuestra enseñanza universitaria. Sin embargo, el análisis de la realidad y un tibio intento de predecir el futuro inmediato nos presentan una imagen del médico, como aspiración social, absolutamente divorciada del producto final que hoy ofrecemos a la comunidad.

La medicina moderna avanza por imposición de múltiples factores hacia nuevos desafíos; en los cuales el diseño y ejecución de un acto médico altamente calificado son y serán requisitos de selección estrictos entre los futuros profesionales dedicados a la atención de la salud.

Ahora, más que nunca, el médico necesita imperiosamente pensar bien, razonar correctamente y decidir ante el paciente con la máxima eficiencia y economía de tiempo y de recursos. El advenimiento de la tecnología y la informática le proporciona nuevas y poderosas herramientas para su tarea cotidiana; pero a la vez, le adjudica el riesgo del mal uso y de los gastos innecesarios, con el consiguiente deterioro de su ecuánime accionar frente al paciente.

La nueva corriente conocida como medicina de evidencias está acorde con estos cambios y pretende constituirse en un hito histórico en el ejercicio de la medicina. Este libro proporciona los elementos fundamentales para acceder a esta original forma del razonamiento que, por otra parte, debe ser interpretada y practicada en un marco apropiado a la realidad del medio.

La introducción de la computadora personal como instrumento complementario, pero a la vez imprescindible de la tarea médica moderna, ha agregado un factor decisivo, porque promete modificar sustancialmente el ejercicio y la formación profesional en el futuro inmediato. Sin duda, y de acuerdo con Lain Entralgo, podemos anticipar que "una nueva época ha comenzado en la historia de la racionalización del pensamiento y de la praxis del médico".¹ Corresponde aquí, plantear un conjunto de interrogantes para que el lector encuentre las respuestas:

. ¿Sabe razonar el médico que formamos en la actualidad?

. ¿Enseñamos a razonar cuando preparamos médicos?

. ¿Es posible acceder a esta cuestión abstracta, ubicada en la intimidad del intelecto, tan difícil de explorar y mensurar?

. ¿Cómo hace el médico para encontrar el problema que aqueja a su paciente mediante un razonamiento sólido y coherente, y brindar así la mejor solución en la terapéutica o la prevención?

. ¿Cuántos están capacitados para aplicar reglas básicas de la lógica y el cálculo de probabilidades en el acto médico?

Creemos que todo intento de responder a los interrogantes planteados nos lleva, indefectiblemente, a reconocer un hiato o agujero negro en la educación médica de nuestro medio. Poco y nada es lo que el programa actual de las facultades de medicina incluye acerca del razonamiento médico. En consecuencia, los magros resultados que obtenemos con nuestro producto final de la carrera están plenamente explicados.

En esta rápida sinopsis acerca de los ingentes problemas que plantea la medicina de estos días, no podemos olvidar la cruda realidad de nuestros médicos, cada vez peor formados, que en tiempos exiguos deben atender y resolver los problemas de muchos pacientes, percibiendo nulas o magras remuneraciones.

Son tres los campos de fuerza que presionan en la asistencia médica:²

. "La ciencia (hay que hacer lo que el saber científico enseña).

. La economía (no puede hacerse sino lo que los medios materiales permitan).

. La política (hay que cumplir lo que el estado y la sociedad impongan)."

No se advierten respuestas aceptables ante estos condicionantes reales del ejercicio de la profesión, y el equilibrio anhelado aún está lejos de alcanzarse.

Nuestro aporte está dirigido a remozar y actualizar la esencia del acto médico, abordando su delicado procedimiento intelectual ubicado en el razonamiento. Queremos proporcionar un material útil para quienes estudian y ejercen la medicina asistencial (estudiantes y colegas).

Nos dirigimos a aquellos que aún hoy, en tiempos difíciles de mediocridades decadentes y descréditos, de facilismos y falsas fórmulas eficientistas o economicistas aún comparten el humanismo científico de la verdadera medicina y la tarea intelectual insustituible del médico frente al paciente.

Creemos que se puede enseñar y aprender a pensar mejor, que la medicina no es una actividad librada totalmente al talento intuitivo, sino que posee las características de una ciencia cognitiva.

Es propósito de esta obra realizar una revisión crítica e integral del acto médico como fenómeno de investigación clínica, abordándolo con una metodología científica, sobre la base de un razonamiento lógico y ajustándolo en lo posible a las reglas de la estadística; pero dentro del marco referencial de la medicina como arte y ciencia (o como la ciencia del arte), en lo que hace a sus aspectos humanos y sociales.

No pretendemos sustituir, sino solo complementar a la excelente y amplia bibliografía publicada sobre el tema, muchas de cuyas citas están expuestas al final de la obra. Nos guía la intención de proporcionar a nuestros alumnos y colegas un material de fácil lectura y comprensión, que les muestre una faceta atractiva para un mejor ejercicio de la medicina y los incite hacia nuevos y audaces emprendimientos, a través de la eterna aventura del conocimiento.

Si esta motivación se concreta, nuestro empeño estará satisfecho.

Alberto L. Daín

2014

1 LAIN ENTRALGO, P., El diagnóstico médico. Historia y teoría, Barcelona, Salvat, 1982.

2 Weizsäcker citado en Ibidem.

1. EL MÉDICO, EL ENFERMO Y EL FENÓMENO SALUD/ENFERMEDAD

El médico es el único científico que todo el mundo conoce

Henry Sigerist.¹

…todo ser humano posee doble nacionalidad, una en el reino de los sanos y otra en el reino de los enfermos.

Susan Sontag.

Lo propio de la enfermedad consiste en que es una reducción del margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente.

Canguilhem.

Una de las formas de la salud es la enfermedad

Fernando Pessoa.

Los orígenes y la actualidad: ¿Hacia dónde vamos?

En los albores de la medicina y durante mucho tiempo, el acto médico era producto del voluntarismo y la necesidad de ayudar al prójimo en la adversidad de la enfermedad. Lejos estaba el médico de esa época del conocimiento que el avance científico proporcionó al profesional de nuestros días.

¿Cómo auxiliaba al enfermo? Recurriendo a métodos rutinarios (apelaba a un modo tradicional de hacer las cosas, porque siempre se han hecho así), instintivos (o sea, no reflexivos) y aún mágicos, invocando el conocimiento oculto. En síntesis, la medicina primitiva era mágico-religiosa con un profundo sentido voluntarista y desprovista de elementos racionales y científicos.²

A partir del siglo XIX, la medicina occidental ingresó definitivamente en el camino de la ciencia, incorporando la observación rigurosa y el método experimental para el estudio de la enfermedad y del paciente.

El desarrollo de la anatomía patológica y de la microbiología otorgó a la naciente ciencia médica los primeros atributos para acceder al conocimiento patogénico de la enfermedad. De ese modo, se conformó el modelo biomédico tradicional, cuyos límites ha señalado la medicina moderna al oponerle el modelo biopsicosocial, tal como analizaremos en capítulos sucesivos.

La historia del razonamiento médico no puede desprenderse del análisis de estos cambios trascendentales.

Los grandes clínicos del siglo XVII y XVIII ya se destacaban por el modo de razonar. Se hablaba del ojo clínico y se respetaba, como una muestra de talento, el juicio ajustado y el raciocinio brillante. Sydenham (1624-1689), Laennec (1781-1826) y Osler (1849-1919) constituyen buenos ejemplos de esa generación de médicos que tantos aportes hicieron a la clínica, mediante su capacidad intelectual y su claridad mental en el acto profesional.³

Hoy surge esta pregunta: ¿es posible descubrir y aprender el porqué de ese envidiable atributo y enseñar sus principios a los médicos en formación?

A mediados del siglo XX, este interrogante impuso un desafío a varias escuelas de medicina y grupos de investigación de Estados Unidos, Canadá y Europa. El objetivo era loable: aprendamos cómo razonan los que saben y lo hacen bien, para formar mejor a los jóvenes estudiantes de medicina.

El éxito de esta empresa depende del aporte de las ciencias cognitivas y del comportamiento. Desentrañar el pensamiento humano, en una actividad tan compleja como la medicina, obliga al estudio de aspectos muy intrincados y aún no del todo conocidos.

En las últimas tres décadas ha ganado espacio una tendencia renovada, denominada medicina de evidencias. La propuesta se fundamenta en la jerarquización del razonamiento como hecho trascendente del acto médico, al incorporar modelos matemáticos y estadísticos provenientes de estudios clínicos en grandes grupos poblacionales. Razonar mediante el cálculo de probabilidades otorga al médico recursos más confiables para la toma de decisiones ante el paciente.⁴

Hoy, el ejercicio de la medicina atraviesa por una coyuntura crítica no solo en nuestro medio, donde los programas de salud adolecen de serias falencias, sino también en otros países más adelantados.⁵

En ese sentido, el factor costos de la atención y el riesgo inherente a la aplicación de técnicas invasoras en el diagnóstico incrementan la necesidad de un planteo cauteloso para revisar y actualizar el acto médico, transformándolo en una herramienta útil para satisfacer esta demanda de la medicina contemporánea.

Ahora más que nunca, la sociedad exige un médico eficiente, con un sólido razonamiento científicamente estructurado y capaz de proporcionar al paciente seguridad en su decisión profesional y apoyo humano permanente.

El razonar bien y el decidir correctamente disciplinan la mente y canalizan nuestro esfuerzo intelectual, haciéndolo más productivo. Esto significa un ahorro de tiempo en la relación médico-paciente, tiempo que puede invertirse en escuchar, confortar, ayudar, acompañar y cuidar a la persona que requiere ayuda. Es decir: cuando mejor pensamos, más humanizamos nuestro acto médico.

Actitud introspectiva del médico

El médico práctico suele ser indolente hacia la metodología científica y dedica poco tiempo en su tarea cotidiana para analizar qué hace y cómo lo hace. Exhibe, en general, cierta reticencia para describir en forma analítica o formal al ejercicio de la medicina, la que es vista como algo metafísico, no pasible de una explicación lógica.

En la práctica, aún se plantea una discrepancia artificial entre la metodología científica y lo que el médico hace, ya sea por designio o por intuición.⁶ Pocos médicos se detienen periódicamente a revisar sus procedimientos intelectuales y métodos de razonamiento seguidos en el manejo rutinario de sus pacientes.

Esa conducta es producto del desconocimiento de la necesidad de pensar bien para actuar bien, y del desinterés para la búsqueda constante de nuevos modelos en esta parte fundamental del acto médico. Se genera así una tendencia a eludir el análisis periódico del desempeño profesional que, a modo de autocrítica constructiva, lleve a un mejor conocimiento del propio proceder. O sea, aún tiene vigencia en la conciencia y actitud del médico, el viejo conflicto entre la ciencia y el arte de su profesión.

Una visión integral de la medicina

El ejercicio de la medicina se cumple en un lugar geográfico y en un tiempo histórico determinado; por ende, está condicionado por el dónde y el cuándo.⁷

La misión tradicional de la medicina, desde un punto de vista social y científico, consiste en tratar enfermos y en investigar y prevenir enfermedades. No obstante, el objetivo real del médico no se limita solo a la curación de las enfermedades o a su prevención, como se considera ordinariamente. Ubicándonos en un contexto más amplio y humano, y a la vez más dúctil, creemos que el cometido del médico es reconocer el problema de salud/enfermedad de la persona que requiere su ayuda, tratar de solucionarlo y asumir su cuidado individual, es decir mantener el estado de preocupación por el paciente, hasta asegurarse que dispondrá de la mejor solución posible a su problema.⁸

Aun teniendo en cuenta los contextos social, económico, cultural, ecológico y antropológico que inciden en la salud y la enfermedad, consideramos que la práctica de la medicina debe centrarse en el estudio del caso clínico; porque siempre es prioritario hacer el diagnóstico (o sea, encontrar el problema) y modificar la situación derivada de la desviación del fenómeno salud/enfermedad (proponer y ejecutar una solución al problema).⁹

Nuestro modelo de estudio partirá del caso, del individuo, de la persona; y lo analizará como tal, en su medio familiar y social, con el objeto de encontrar su problema (¿enfermedad?) y tomar decisiones que le ayuden a su resolución, aun conociéndolo parcialmente.

Por otra parte, el profesional de nuestros días debe poseer conocimiento y capacidad para aplicar varias disciplinas de modo integrado: lógica, matemática, álgebra, estadística, ciencias sociales, antropología, ecología, psicología, por citar solo las de mayor importancia. Esta ampliación del espectro científico es una consecuencia de la mayor complejidad alcanzada por la medicina contemporánea. Debe recordarse que apenas han transcurrido 150 años de medicina científica, comparados con dos mil años de medicina galénica.¹⁰

En consecuencia, resulta conveniente iniciar este capítulo con un breve análisis conceptual de la medicina y de la misión del médico. Para ello, es factible considerar los siguientes componentes o variables:

. El médico;

. El enfermo;

. El fenómeno salud/enfermedad.

El médico

Cuando se analiza este punto, corresponde plantear algunos interrogantes referidos al modo de pensar del médico en su ejercicio profesional:

. ¿Cuál es el proceso intelectual que sigue?

. ¿Cómo puede mejorarlo para alcanzar un acto médico más eficiente?

. ¿Cuál es la actitud del médico ante la toma de decisiones para resolver los problemas del paciente?

El proceso intelectual del médico obedece a modelos complejos y sigue reglas aún no bien sistematizadas: su fin es encaminarlo a la función crítica de resolver problemas, cuya consecuencia obligada es tomar decisiones.

¿Es posible aprender y enseñar este complicado mecanismo? La respuesta es afirmativa y, en cierta medida, justifica la presentación de este trabajo. La importancia de ajustar los procedimientos formativos en las escuelas de medicina ha sido destacada reiteradamente por distintos especialistas en el área. Uno de los objetivos prioritarios de la formación médica actual es ayudar a pensar, lo cual implica:

. Entrenar para el razonamiento lógico;

. Proporcionar un modelo teórico para una acertada toma de decisiones. (¡El médico debe decidir siempre!).

. Manejar la mejor información disponible, para alcanzar el mayor rédito posible.

En función de estas ideas, mediante este libro pretendemos enseñar cómo pensar y por qué hacer, en lugar de qué pensar y qué hacer. El desafío es lanzar una convocatoria a pensar correctamente. De ese modo, aspiramos a lograr la interrelación entre la medicina clínica, el razonamiento lógico y la metodología epidemiológica dirigida a las actividades del médico.

Por otra parte, esta realidad no puede separarse de la concepción del médico como investigador del caso individual, aun entendiendo al ejercicio profesional como una problemática de grupos o poblaciones.

Los problemas relacionados con la información en medicina y su manejo, como así también la educación continua del médico práctico, serán abordados tangencialmente, dado que hacen a los aspectos esenciales de la formación profesional.

El enfermo

La noción de paciente se ha modificado en la medicina moderna, por cuanto ya no es posible considerarlo solamente como el individuo que padece una determinada enfermedad, adjudicándole un rótulo o una denominación semántica preestablecida y ubicándolo en un rol esencialmente pasivo en el contexto del acto médico. Actualmente, resulta más apropiado hablar de la persona sufriente que requiere ayuda.

La concepción ética vigente otorga derechos propios e inalienables a la persona enferma, lo cual conlleva a su participación protagónica en el acto médico. El respeto por parte del médico a esta norma elemental es insoslayable en cuanto a su responsabilidad moral y legal ante el paciente.

Este principio de autonomía considera el concepto de esa persona ante su propia dolencia y comparte con ella las decisiones derivadas del acto médico. Es decir, asumimos la idea de la enfermedad como "identidad personalizada".¹¹ Esta concepción