Befund (Medizin)

Die Befundung folgt meist einer systematisch durchgeführten Untersuchung. Eine Zusammenfassung aller Einzelbefunde findet sich in einem Befundbericht, wobei sich deren Ergebnisse immer auf den Untersuchungszeitpunkt beziehen. Der Status praesens bezeichnet dabei den gegenwärtigen Zustand des Patienten.

Ein Gesamtbefund stellt die Summe aller erhobenen Einzelbefunde dar und ist in der Regel Bestandteil einer Epikrise. Da sich ein Befund auf festgestellte, intersubjektive Erscheinungen bezieht, wird er von den anamnestischen, subjektiven Angaben des Patienten abgegrenzt.

Der Ausdruck „pathologischer Befund“ bezeichnet einen krankhaft veränderten Befund.^[1] Wenn eine bestimmte Untersuchung keine pathologischen Befunde, sondern einen Normalbefund ergibt, erfolgt üblicherweise eine Dokumentation mittels des Kürzels „o. B.“ (ohne Besonderheiten, unklarerweise auch ohne Befund im Sinne von ohne krankhaften Befund oder ohne pathologische Befunde),^[2][3][4] oder „o.p.B.“ (ohne pathologischen Befund).

Im histologischen Befund wird über die Analyse einer mikroskopischen Gewebeprobe oder eines Operationspräparates berichtet. Der Befundbericht beinhaltet auch die angewendeten Analysemethoden, spezielle Gewebseigenschaften und Interpretationsmöglichkeiten und deren Alternativen.^[5]

Die Erstellung und Dokumentation eines Befundes gehört zu den wesentlichen ärztlichen Berufspflichten, insbesondere auch im Hinblick auf den Leistungsnachweis bei Abrechnungsfragen, sowie im Falle juristischer Auseinandersetzungen. Die Befundung kann in entsprechenden Dokumentationsbögen festgehalten werden. Hauptbeschwerde und Begleitbeschwerden führen zu Verdachtsdiagnosen, diese wiederum zur gezielten Befunderhebung und schließlich zur Arbeitsdiagnose und zur Therapie.^[6] Darüber hinaus dienen strukturierte Befunddokumentationen der Kommunikation und Kooperation zwischen allen Beteiligten Ärzten, Kliniken und Institutionen, was zunehmend durch die Entwicklung der Telemedizin unterstützt wird.^[7] Je strukturierter und standardisierter Befunde dokumentiert werden, desto besser sind sie miteinander zu vergleichen und Krankheitsverläufe zu beurteilen. Dies zeigt sich vor allem in Fachgebieten, in denen häufig numerische Befunde erhoben werden, wie bspw. in der Augenheilkunde (Sehschärfe, Augeninnendruck, Refraktions- und Brillenwerte, Stereopsis, Schielwinkel etc.).

Mit dem Patientenrechtegesetz wurde der Arzt oder Zahnarzt durch den § 630f BGB verpflichtet – wie bisher schon in den Berufsordnungen und in den Bundesmantelverträgen geregelt – eine Patientenakte zu führen und alle relevanten Fakten, wozu auch die Befunde zählen, ausführlich zu dokumentieren. Nachträgliche Änderungen sowohl in der auf Papier geführten, als auch in der elektronischen Patientenakte, müssen den konkreten Inhalt und den genauen Zeitpunkt der Änderung erkennen lassen.

Aus der Krankengeschichte (Anamnese) und einer gewonnenen Befundkonstellation kann ein Arzt eine Diagnose ableiten, wodurch er dem Patienten eine Krankheitsentität zuschreibt. Befunde, die nicht durch eine diagnostizierte Erkrankung erklärt werden können, werden als Nebenbefunde bezeichnet, welche ihrerseits Symptome anderer Krankheiten darstellen können, die einer weiteren diagnostischen Abklärung bedürfen.

Erhobene Untersuchungsergebnisse, nach denen nicht explizit gesucht wurde, nennt man Zufallsbefunde.

Obwohl dies im alltäglichen Sprachgebrauch häufig nicht klar unterschieden wird, sind Befund und Symptom voneinander abgrenzbar. Während der Ausdruck Befund den empirischen Charakter (die Erhebung von Informationen) erfasster Merkmale hervorhebt, betont Symptom das Erscheinungsbild eines Merkmals selbst, als Hinweis auf eine Erkrankung.

• Jürgen Dahmer: Anamnese und Befund. Thieme Verlag, 2006. ISBN 3-13-455810-6.
• Hans von Kress (Hrsg.): Müller–Seifert. Taschenbuch der medizinisch-klinischen Diagnostik. 69. Auflage. Verlag von J. F. Bergmann, München 1966, S. 1–4 (Krankengeschichte), insbesondere S. 2–4: Befund (Status praesens).

1. ↑ Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum: Arztbriefe: Befunde verstehen. Abgerufen am 24. Juni 2017. 
2. ↑ www.med-serv.de.
3. ↑ abkürzung.info.
4. ↑ www.code-knacker.de.
5. ↑ Albertinen | Lexikon der Medizin - Histologischer Befund (Memento des Originals vom 1. Mai 2015 im Internet Archive)   Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.albertinen.de. Website Albertinen-Diakoniewerk e. V. Abgerufen am 18. Januar 2015.
6. ↑ Beispiel eines Befundbogens (Memento des Originals vom 4. Januar 2014 im Internet Archive)   Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.thieme.de, aus Dahmer, Anamnese und Befund
7. ↑ SpringerMedizin.at Befunde statt Patienten schicken: Medizin auf Distanz, Juni 2007 (Memento vom 4. Januar 2014 im Internet Archive)