적극적 공동체 대우

Assertive community treatment

적극적 지역사회 치료(ACT)는 지역사회 정신 건강 서비스 전달을 위한 집중적이고 고도로 통합된 접근방식이다.[1] ACT 팀은 주로 정신분열증 스펙트럼 장애만이 아닌 가장 심각한 형태의 정신질환을 가진 개인에게 봉사한다. ACT 서비스 수혜자는 다른 DSM-5 범주에서 일반적으로 발견되는 특징(예: 양극성, 우울증, 불안, 성격 장애)을 포함하는 진단 프로파일을 가질 수도 있다. 많은 사람들은 빈번한 정신과 입원, 약물 남용, 피해와 트라우마, 체포와 감금, 노숙, 그리고 추가적인 중요한 도전의 이력을 가지고 있다. 그들의 정신 질환의 증상과 합병증은 종종 일, 사회 관계, 주거 독립, 돈 관리, 신체적 건강과 웰빙을 포함한 삶의 여러 분야에서 심각한 기능상의 어려움으로 이어졌다. 이들이 ACT 서비스를 받기 시작할 무렵에는 실패와 차별, 오명을 겪었을 가능성이 높고, 미래에 대한 희망도 상당히 낮아질 것으로 보인다.

정의

ACT의 정의 특성은 다음과 같다.

  • 서비스 제공 시스템의 가장 많은 도움을 필요로 하는 참가자(회원, 소비자, 고객 또는 환자라고도 함)에 대한 집중.
  • 참여자의 독립성, 재활, 지역사회 통합 및 회복 촉진 및 노숙자, 불필요한 입원 및 기타 부정적 결과를 예방하기 위한 명시적 임무
  • 가정 방문 및 기타 생체 내(외) 개입을 강조하여 인공 재활 또는 치료 환경에서 "실제"[2]로 새롭게 습득한 기술을 이전할 필요가 없음
  • 대부분의 업무를 다른 서비스 제공업체에 중개하거나 "농장"하는 기존의 사례관리자와 달리, ACT "핵심 서비스팀"[3]이 필요한 재활, 치료 및 지역사회 지원 업무를 사실상 모두 조정되고 효율적으로 수행할 수 있을 정도로 낮은 직원 대비 참가자 비율
  • 팀의 리더 역할을 하는 정신 건강 전문가의 적극적인 참여와 감독 하에 모든 직원이 모든 참가자와 함께 일하는 [4]"총괄팀" 또는 "총괄팀"의 개입 방식
  • 일반적으로 팀 리더 외에 정신과 의사, 사회복지사, 간호사, 직업 치료사, 공동 장애 전문가, 직업 재활 전문가 및 동료 지원 전문가(개인적인 경험이 있는 전문가)가 참여하는 지속적인 평가, 서비스 계획 및 개입의 학제간 프로그램l, 복구 프로세스에 대한 성공적인 경험);
  • 모든 참가자를 위한 포괄적인 서비스를 제공하고 직원 간 명확한 커뮤니케이션을 보장함으로써, 특히 일상생활의 "니티 그레이티" 측면을 포함한 지역사회 기능의 모든 영역에서 참가자의 안녕에 대한 궁극적인 전문적 책임을 지는 "원스톱" 개입이 되고자 하는 의지이전 24시간(또는 주말) 기간을 검토하고 향후 며칠 및 주에 대한 계획을 수립하기 위한 일일 팀 회의 등의 조치를 통해
  • 신중한 계획, 빈번한 의사소통, 유연한 직원 배치를 통해 사람들이 위기 상황을 피할 수 있도록 도와주려는 의식적인 노력 또는 현재의 계획이 효과가 없다면 입원 (가능한 경우), 주택 손실, 기타 부정적인 o를 예방하는 것을 목표로 그것을 수정하고 신속하고 단호하게 개입하는 것이다.그리고
  • 이러한 집중적인 수준의 전문적 도움의 필요성을 지속적으로 입증하는 한, 사람들과 함께 시간을 두고 일하겠다는 약속은 물론, 그들이 준비가 되었을 때 그들이 나아갈 수 있도록 돕는다.[5][6][7][8][9]

표준 정신 건강 서비스 유형의 배열에서 ACT는 "의료적으로 모니터링되는 비주거 서비스"(레벨 4)로 간주되어 "고강도 지역사회 기반 서비스"(3레벨)보다는 집중도가 높지만 널리 수용되는 LOCUS 활용 관리에서 측정한 "의료적으로 모니터링되는 주거 서비스"(5레벨)보다는 덜 집중도가 높다.멘토 [10]도구 ACT는 대부분의 다른 형태의 지역사회 치료보다 직원 집약적인 반면, 보호자나 더 엄격한 감독을 받는 대안에 비해 서비스 제공자에게 덜 제한적인 선택으로 간주된다.

초기 개발

ACT초에 처음 1967s, 탈 시설화의 전성기는 환자들 많은 수의 국가가 운항하고 있는 정신 병원에서 사회 서비스의 발육이 불량한, 형편없이 통합"비제도"(한 모델의 창립자 중의 말에) 심각한"격차"과 "균열에 의해 특징 지어 지는 새로운 제대하던 시기 개발되었다."[11][12] 설립자는 레오나드 1세였다. Stein,[13][14][15][16][17][18][19] Mary [2][11][20][21][22][23][24][25]Ann Test, Arnold [26]J. Marx, Debora J. Allness,[6][27] William H. Knoedler,[6][28][29] 그리고 위스콘신 주 메디슨에 있는 주립 정신 건강 연구소의 동료들[30][31][32][33][34]. 전문 문헌에서 공동체 생활 훈련 프로젝트, 주장 공동체 치료 프로그램(PACT) 또는 단순히 "매디슨 모델"로도 알려져 있는 이 혁신은 그 당시에는 급진적으로 보였지만, 그 이후 지역사회 정신 건강의 역사에서 가장 영향력 있는 서비스 제공 접근법 중 하나로 발전해 왔다. 원래의 매디슨 프로젝트는 1974년에 미국 정신의학 협회의 권위 있는 금상을 받았다.[35] PACK 팀은 이 모델을 비교적 이질적인 예비 주립병원 환자의 표본에 입원하는 것을 막기 위한 전략으로 보고 1980년대 초 정신분열증 초기 단계의 청소년들을 보다 좁게 정의한 표적 집단으로 주의를 돌렸다.[36]

원본 모델의 보급

1970년대 후반부터, ACT 접근법은 복제되거나 광범위하게 적용되었다.[37] 미시간주 그랜드래피드의 하빙거 프로그램은 일반적으로 최초의 복제품으로 인정받고 있으며,[38][39] 1976년 설립 당시 커뮤니티 내 Sharing Life in the Community로 알려진 미네소타의 가족 주도형 초기 적응 프로그램도 매디슨 모델에서 유래를 추적하고 있다.[40]

1978년 제리 딘신, 토마스 F. Witheridge고, 그들의 colleagues[41]시카고에 있는 Thresholds[46]정신과 재활 센터, ACT[47]의 Illinois—the 첫번째big-city 적응과 같은 프로그램은 정신 건강 소비자 층의 가장 자주 병원에 입원해 세그먼트에 초점을 맞추기에서 브릿지 적극적인 홍보 program[7][42][43][44][45]을 개발했다.[48][49] 1980년대와 90년대에는 정신질환이 있는 청각장애인,[50] 정신질환이 있는 노숙인,[51] 정신질환 위기를 겪는 사람,[52] 형사사법체계에 휘말린 정신질환자를 섬기는 접근방식을 더욱 개작했다.[53]

브리티시 컬럼비아에서는 1988년에[54] Thresholds 모델에 기초한 실험적인 적극적 의견수렴 프로그램이 수립되었고 이후 추가 사이트로 확대되었다. 북미 이외의 지역에서는, 최초의 연구 기반 적응 프로그램 중 하나가 호주의 적극적인 홍보 프로그램이었다.[55][56][57] ACT 접근법의 다른 복제나 적응은 영어권 세계와 그 밖의 다른 곳에서 찾아볼 수 있다. 위스콘신에서, 원래의 메디슨 모델은 인구밀도가 희박한 시골 환경의 현실에 맞게 그것의 설립자들에 의해 개조되었다.[58][59] 재향군인 보건국은 미국 전역의 여러 사이트에서 사용할 수 있도록 ACT 모델을 수정했다.[60] 또한 델라웨어, 플로리다 주, 조지아, 아이다 호 Illinois,[43][46]인디애나( 수많은research-based ACTprograms[61][62]와 인디애나의 ACTCenter[63]의 집), Michigan,[64][65]Minnesota,[66]Missouri,[67][68][69]뉴저지 뉴 멕시코 주의 뉴 York,[70]노스 캐롤라이나(유엔군 사령부 연구원에 최선의 안정성 구현 방법에 집),에 주요 프로그램 농도 있다.오하이오, 로드 아일랜드, 남 Carolina,[71][72]은 Dako.ta,텍사스,버지니아,[55][56]호주,캐나다,[73][74][75]영국등 많은곳들 중에서.[76][77][78]

1998년, NAMi(National Alliance on Mental Disease, NAMi)는 원래 개발자 중 두 명인 Allness와 Knoedler가 작성한 ACT 모델의 첫 수동화를 발표했다.[79] 1998년부터 2004년까지 NAMI는 ACT 기술지원센터를 운영하여 모델을 보다 폭넓게 이용할 수 있도록 지원 및 훈련을 전담했으며, 보건 및 휴먼 서비스 부서 내 기관인 미국 연방정부의 약물 남용 및 정신 건강 관리국(SAMHSA)의 자금지원을 받았다.[80]

초기 PACK 복제 및 적응의 대부분은 연방, 주/지방 또는 지역 정신 건강 당국의 보조금으로 지원되었지만, 메디케이드[72] 및 기타 공공 지원 의료 보험 계획을 통해 이러한 서비스에 자금을 지원하는 경향이 증가하고 있다. 메디케이드 기금은 1980년대 후반부터 미국 전역의 ACT 서비스에 사용되어 왔는데, 이때 앨니스는 PACK를 위스콘신 주의 정신보건 기관장으로 맡기고 ACT 운영 표준의 개발을 주도하였다. 그 이후로 미국과 캐나다 표준이 개발되었고, 많은 주와 주는 이 표준들을 정신 장애를 가진 개인들을 위한 ACT 서비스 개발에 사용했으며, 그렇지 않으면 더 비싸고 덜 효과적인 대안에 의존하게 될 것이다.[81] 비록 Medicaid가 여러 가지 축복으로 판명되었음에도 불구하고 - 이 보험 프로그램에 대한 자격을 증명하거나, 문서와 청구 요건을 충족하거나, 또는 보험이 포함하지 않을 필요한 서비스에 대한 보충적 자금을 찾기가 어려울 수 있다 - 메디케이드 보상은 이전까지 오랫동안 ACT의 확장을 가져왔다.비영역 또는 비영역 관할 [66]구역

공공 정신 건강 시스템 계획자들은 인구 밀도가 낮은 시골 지역이나 도시 지역의 저인시 특수 인구와 원래의 메디슨 접근법을 복제하는 것과 관련된 실행 문제를 해결하려고 시도했다.[82] 기획자에게 관련된 이슈는 특정 지리적 지역이 필요로 하고 지원할 수 있는 ACT 또는 "ACT와 유사한" 프로그램의 수를 결정하는 것이다.[83] 추가 개발을 위한 몇몇 유망한 영역은 ACT의 미래에 관한 섹션에서 아래에 설명되어 있다.

ACT 및 관련 프로그램 모델 연구

ACT와 그 변형은 지역사회의 정신건강에 대한 가장 광범위하고 집중적으로 연구된 개입 접근방식에 속한다.[84] Stein과 Test에 의한 Madison의 독창적인 연구와 그들의 동료들은 그 분야의 고전이다.[85][15][16][17][26][86][87] ACT 문학의 또 다른 주요 공헌자는 게리 본드인데, 그는 시카고의[52][88][89][90][91] 임계값스에서 여러 가지 연구를 마쳤으며, 후에 인디애나폴리스의 인디애나 대학교 퍼듀 대학에서 주요 정신 재활 연구 및 훈련 프로그램을 개발했다. 본드는 ACT[92][93][94][95][96] 및 기타 증거 기반 관행에 대한 충실도 측정 척도의 개발에 특히 영향을 미쳤다.[97][98][99] 그와 그의 동료들(특히 로버트 E. 다트머스 의과대학의 드레이크[100][101][102][103])는 이러한 지속적으로 발전하는 실천 영역에서 다음과 같은 몇 가지 주요 흐름을 통합하고 조화시키려 시도했다.

  • Madison의 PACT, Chicago의 Thresholds, Dartmouth의 통합 이중 장애 치료 모델 [104]및 기타 선구적 프로그램에 의해 예시된 다양한 "서비스 제공 스타일"
  • 원본 ACT접근법의 몇년간의 다양한 변경 이러한 소비자와 물질 정신과 사용 disorders[105]co-occurring에서 또는, 선택할 회복하기를 도울 특정한 서비스 배달 문제들을,, 재활 방법 employmen을 지지했다를 통해 경쟁력 있는 일자리를 유지하는데 그 효과는 극대화하기 위해.t;[106]d
  • 소비자들이 자신의 건강 관리 및 회복을 책임질 수 있도록 하기 위한 점점 더 잘 짜여진 [107][108]노력

아카데미에서 실시한 증거 검토7월 2016년 Health[109]정책 센터,housing-related 서비스의 영향을 조사, 집 없는 사람들 저소득층 의료 보장 제도에 등록했다의 건강에 지원하는 경우가 ACT정신 질환 등의 물질 사용이 있는 사람들에게서 dself-reported 정신과적 증상, 정신 병원이 그대로 있고 병원 응급 부서 방문을 감소시킨다 결론을 내렸다iagno세스[110]

찬사와 비평

우선 순위의 서비스 수혜자들과 그리고 조직적인 지리적 설정 —의 다양한로 엄격한 결과 평가의 studies[111][112]— ACTSAMHSA,[113][114]NAMI,[115], 위원회 인가 Rehabilitatio에 따라 인정 받고 있고 성장하는 광대한 몸으로 입증되었듯이에서 성공의 오랜 실적 때문에.nFacilities,[116] 다른 중 널리 보급할 가치가 있는 증거 기반 관행으로서[117][118] 공인된 중재자.

그러나, 적극적인 지역사회 대우와 관련 서비스 접근법에 대한 찬사는 보편적이지 않다. 예를 들어 Patricia Spindsel과 John Anne Nugent는[119] Program of Community Treatment(PACT) 모델과 일부 다른 사례 관리 접근법의 주요 어려움은 그러한 프로그램들이 얼마나 개인적으로 권한을 부여하는가에 대한 (사회적으로 통제하는 것에 반대되는) 비판적인 분석이 없었다는 것이라고 주장해왔다. 이 저자들은 PACK이 "취약계층, 라벨링, 낙인찍힌 사람들과 함께 일한다"는 권한 부여 접근법의 기준을 충족하지 못한다고 주장해왔다. 게다가, 그들은 PACT는 진정한 개인의 힘을 강조하는 철학적 기반을 가지고 있지 않다고 주장한다. 그들은 인간 서비스의 전달 방식에 의문을 제기하는 많은 문헌들이 있지만, 이 문헌은 PACK 접근방식에 대한 평가에서는 고려되지 않는다고 말한다. Spindle과 Nugent는 "PACT는 병원이나 기관의 사회적 통제와 생물의학 기능을 지역사회에 전달하는 수단에 지나지 않을 수 있다"고 결론짓는다. 보다 진보적인 접근을 원한다고 말하는 지역사회의 정신 건강 시스템에 대해 PACK은 단지 그 법안에 적합하지 않다." 다른 우려는 2010년대 후반에 시행된 모델의 위해성 감소/하우징 퍼스트 버전에서 발생했다. 일부 임상의와 이중 진단 전문가는 이 모델이 약물 사용을 증가시킬 수 있는 안전한 환경을 조성하여 더 많은 약물 과다복용과 심지어 사망을 초래할 수 있다는 우려를 표명했다. 그들은 이러한 의혹을 확인하기 위한 경험적 연구를 기다리고 있다.

플로리다 주립 대학의 토미 고모리도[120][121][122][123] PACK에 대해 비판적이었다. 그는 다음과 같이 썼다: "주장적 지역사회 치료 프로그램의 파괴는 입원 감소, 전반적인 비용 및 임상 증상학, 고객 만족도 증가, 직업 및 사회적 기능을 포함한 이 집중적 개입 프로그램에 대해 수많은 주장을 한다. 그러나 통제된 실험연구의 재분석은 이러한 주장들 중 어떤 것에 대해서도 경험적 뒷받침도 찾지 못한다."[124] 고모리는 PACK의 주요 특징은 "강력성, 주장성 또는 공격성"이며, 이는 강제성으로 식별되는 것이 더 나을 수 있다고 주장했다. 예를 들어, ACT에서의 입원 감소는 단순히 증상적 행동(환자들은 지역사회에서 보관하고 치료한다)과 관계없이 ACT 환자를 병원에 입원시키지 않는 행정 결정 규칙을 갖는 것만으로 이루어진다. 이 규칙이 존재하지 않을 때, 연구는 일상적인 치료와 비교하여 ACT에 의한 입원이 줄어들지 않는다는 것을 보여준다."[124] 매디슨 정신과 의사 로널드 J. 다이아몬드는 "권장적 지역사회 치료를 위한 프로그램 개발, 적극적 지역사회 치료(ACT) 팀 및 다양한 유사 모바일, 지속적인 치료 프로그램 개발로 지역사회에서 다양한 행동을 강요하는 것이 가능해졌다"[125]는 입장을 지지했다. 고모리는 또한 의료모델에 대한 전문적인 열정이 서비스를 받는 고객들에게 어떠한 확실한 혜택이라기보다는 PACKE 확장의 주된 원동력이라고 주장해왔다.[124]

전문 학술지 '정신과 서비스'에서 '테스트와 스타인은 PACK'가 본질적으로 강압적이며 이를 뒷받침한다고 주장하는 연구는 과학적으로 무효라는 고모리의 주장에 답했고,[126] 결국 고모리는 이들의 답변에 응했다.[127] Moser와 Bond는 23개의 ACT 프로그램의 데이터에 대한 토론에서 강제성과 "기관 통제"의 넓은 개념(치료팀이 소비자에 대한 감독 책임을 유지하는 관행)을 다룬다. 그들의 검토에 따르면 "기관 통제"는 프로그램마다 크게 다르며, 특히 정신분열증 스펙트럼에서 진단된 환자 중 약물 사용 문제가 활발한 환자일 수 있다.[128] 고모리가[129] 공동 저술한 널리 보급된 한 책은 이 책에 묘사된 치료법에 의해 야기된 것으로 알려진 여러 가지 치료 실패에 대한 대중의 관심을 PACT를 포함한 "공생적"이라고 불렀다.

미래

ACT의 가성비는 정신병원 병상이 지금보다 많이 사용되던 초기에 비교적 쉽게 증명할 수 있었다.[130] 앞으로 프로그램 기획자들은 신중한 입학 기준과 엄격한 프로그램 평가의 지속적인 사용을 통해 상대적으로 높은 ACT 비용을 정당화해야 할 것이다. 일상적으로 가능한 최상의 서비스 품질을 보장하기 위해, 공공 규제 기관과 지급인은 또한 현재 이용 가능한 것보다 더 쉽게 관리할 수 있는 충실도와 결과 모니터링 도구를 보유함으로써 이익을 얻을 수 있을 것이다.

서비스 ACT접근법의 정의의 특징들을 남길 것이다 매력적인 틀 특수 모집단의 정신과적 증상은 범죄 정의에 문제로 가져간 개인 등 필요, 만나는 짐과 씨름하고 있는데도 외국에서 system,[131][132][133][134][135][136][137][138]난민들. 정신 illness,[139]고 어린이들과 adol 중.심각한 정서 장애가 [140]있는 사람들 미결 사항의 정신 건강 분야에서 어느 주요한 부분 발견은 심각한 정신적인 질병을 가진 사람들은 일찍이 일반 대중들보다, 본질적으로 전자고 치료할 수 있주로에서 ACT제공자와 그들이 봉사하는 사람들을 위해 이 공사는 건강 재해가 중요한 문제 25년 정도 죽는다.[141][142][143]

ACT의 co-occurring적 건강과 물질 사용 diagnoses,[105]과 연관된 가족 members,[144][145]와 d사람들이 고용 programs,[72][106]교육 지원에 대해 통합된 이중 장애 치료 등과 같은 기타 기성 개입 과 결합하여 미래의 프로그램 설계 및 평가에는 또 다른 중요한 영역은 사용ialectical 행동 ther경계선 성격장애로 진단된 개인에 대한 apy.[146][147][148] 아이러니컬하게도, 모든 것이 쉽게 통합되는 것은 아니지만, 별도의 증거 기반 관행의 보급은, 서비스 조율을 다시 한번 지역사회 정신 건강의 중추적인 문제로 만들었다 - 20세기 후반, ACT가 돌봄의 "시스템"에 대한 해독제로 만들어졌을 때와 마찬가지로.[11]

참고 항목

메모들

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