LAPORAN JAGA

1 Juli 2016

KASUS 1

IDENTITAS

Nama

: Ny. D.A

Jenis Kelamin
Usia

: Perempuan

: 33 tahun

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa di IGD

RSUS pukul 20.30 WIB

KELUHAN UTAMA

Mual muntah sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Mual dan muntah setiap makan sejak 3 hari SMRS pagi

ini 1x, isi makanan

Badan dan mata kuning sejak 1 bulan SMRS

Demam (-), nyeri di perut (-)

Nafsu makan (+)

BAB cair hari ini 2x (-), darah (-), lendir (-), dempul (-)

BAK pekat warna seperti teh pagi ini

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Belum pernah mengalami gejala serupa

Riwayat rawat inap di RS dan Operasi tidak ada
Riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, alergi,

sakit kuning disangkal

RPK (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tanda Vital

: Compos Mentis E4M6V5

Nadi

: 95x/menit

Laju pernafasan : 20x/menit

Tekanan darah

Suhu

SpO2 : 99%

: 37,4 oC

: 110/70 mmHg

STATUS GENERALISATA

Kepala

: KA-/- SI +/+

STATUS GENERALISATA

Thoraks:
Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/ Cor

: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas : CRT < 2dtk

RT

: TSA Cekat, Mukosa licin, sarung tangan

darah (-), feses (-)

STATUS GENERALISATA

Kulit

: Ikterik (+)

STATUS LOKALIS

a/r Abdomen:

I: tampak datar, masa (-)

A: BU (+)

P: Timpani di seluruh regio

P: Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Murphy Sign : (-)

Penunjang Lab (1/7/16)

Result

Reference Range

9.10

11.70-15.50

Hematocrit

24.00

35.00-47.00

Erythrocyte

2.78

3.80-5.20

White blood cell

10.54

3.60-11.00

B/E/B/S/L/M

0/0/3/68/21/8

Complete Blood Count

Haemoglobin

140.00

150.00-440.00

60

0 15

MCV

86.30

80.00-100.00

MCH

32.70

26.00-34.00

MCHC

37.90

32.00-36.00

Platelet count
ESR
MCV, MCH, MCHC

Penunjang Lab (1/7/16)

Result

Reference Range

Total

6.96

0.20 1.2

Direct

5.63

0.00 0.30

Indirect

1.33

0.00 0.70

Negative

Negative

Bilirubin

Immunology/Serology
HBsAg
Anti HAV IgM

Non-Reactive

Penunjang Lab (1/7/16)

Result

Reference Range

SGOT

84

5-34

SGPT

54

0-55

Ureum

20.0

<50.00

Creatinine

0.64

0.6-1.1

eGFR

113.6

>60

BRG

111

<200

Na

128

137-145

4.2

3.6-5.0

Cl

92

98-107

SGOT-SGPT

Electrolyte

EKG (1/7/16)

Chest Xray (1/7/16)

CTR <50%
Pulmo: Corakan
bronkovaskuler baik
Sinus costofrenikus
dextra dan sinistra
tajam
Diafragma, tulang baik
Soft tissue baik
Kesan: Cor dan pulmo
tak tampak kelainan

USG Abdomen (1/7/16)

USG Abdomen (1/7/16)

USG Abdomen (1/7/16)

Vesica Fellea: dinding tampak menebal ukuran +/- 0.39 cm

tampak lesi hiperechoic dengan posterior acoustic shadow
ukuran +/-0.9 cm
Kesan:

Cholelitiasis dan cholecystitis

Tidak tampak pelebaran duktus-duktus bilier intra maupun

ekstrahepatik

Organ-organ intraabdomen lainnya dalam batas normal

DIAGNOSIS

Ikterus Obstruksi e.c. Susp. Choledocholithiasis

Cholecystitis e.c. Cholelitiasis
Hiponatremia

TERAPI

Konsul SpB Perbaikan KU sesuai IPD & Rujuk

ke RS lain untuk Bedah Digestif Open

kolesistektomi + eksplorasi CBD

Medikamentosa (IPD):

IVFD Aminofluid 1000 ml/24 jam

IV Omeprazole 2 x 40 mg

UDCA p.o 3 x 1 tab

Curcuma p.o 3 x 200 mg

KASUS 2

IDENTITAS

Nama

: Tn. M.N

Jenis Kelamin
Usia

: Laki-laki

: 70 tahun

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa di IGD

RSUS pukul 23.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Sulit BAB sejak 6 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 6 hari SMRS: BAB agak keras, hanya kecil-kecil,

kecoklatan, darah (-), lendir (-), BAB kurang lampias
sejak pagi ini belum BAB, masih bisa buang angin

Sejak 2 hari SMRS: BAK kurang lampias, sedikit-sedikit,

warna kekuningan

Mual, muntah, demam (-), Nafsu makan baik

Kedua kaki sulit digerakkan dan baal sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya

Didiagnosa tumor paru kanan kira-kira 2 minggu

SMRS, hingga saat ini rutin konsumsi Morphine
Sulphate (MST) Rencana CT Scan Paru 5/7/2016

Riwayat rawat inap di RS dan Operasi tidak ada

Riwayat penyakit DM, HTN, asma, alergi disangkal

RPK (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tanda Vital

: Compos Mentis E4M6V5

Nadi

: 93x/menit

Laju pernafasan : 20x/menit

Tekanan darah

Suhu

SpO2 : 99%

: 37,3 oC

: 130/80 mmHg

STATUS GENERALISATA

Kepala

Thoraks:

: KA-/- SI -/-

Pulmo : TVF melemah di kanan, VBS melemah di

kanan,
Cor

Rh -/-,

Wh -/-

: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

RT : TSA Cekat, Mukosa licin, sarung tangan darah

(-), feses (+)

STATUS GENERALISATA

Ekstremitas:
Motorik:

Sensorik:

STATUS LOKALIS

a/r Abdomen:
I: tampak cembung, supel, masa (-)
A: BU (+)
P: Hipertimpani (+)
P: Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Laboratorium (1/7/16)
Result

Reference Range

Haemoglobin

10.90

11.70-15.50

Hematocrit

31.50

35.00-47.00

Erythrocyte

3.53

3.80-5.20

White blood cell

17.23

3.60-11.00

B/E/B/S/L/M

0/5/3/78/9/5

Complete Blood Count

501.00

150.00-440.00

90

0 15

MCV

89.20

80.00-100.00

MCH

30.90

26.00-34.00

MCHC

34.60

32.00-36.00

Platelet count
ESR
MCV, MCH, MCHC

Laboratorium (1/7/16)

Result

Reference Range

130

<200

Na

128

137-145

4.0

3.6-5.0

Cl

88

98-107

BRG
Electrolyte

Chest Xray (12/6/16)

A3P AP (1/7/16)

A3P AP Upright (1/7/16)

A3P Lateral Decub PA

(1/7/16)

Kesan (1/7/16)

Abdomen 3 Posisi:
Suspek Konstipasi

Pelvis AP (1/7/16)

T-Spine Lateral (1/7/16)

Kesan Thoracolumbal
(1/7/16)
Thoracolumbal:
Tampak spur formation anterior dan lateral corpus

vertebrae thoracolumbal

DIAGNOSIS

Konstipasi susp. e.c. Opioid-Induced Konstipasi

sudah perbaikan
Tumor Paru Susp. Metastase Vertebrae

TERAPI

SpB:

NGT alirkan

Mobilisasi mika miki per 2 jam

IVFD NaCl 0.9% 500 ml/8 jam

IV Ceftriaxone 1 x 2 g

IV Omeprazole 1 x 40 mg

Yal Gel supp. (PRN)

Laxadine syr p.o 3 x 15 ml

Sucralfat Syr 4 x 1 sdm

SpPD Rawat Inap

SpP (Alih rawat Paru) CT Scan 5 Juli 2016

SpS (+) IV Mecobalamin 3 x 500 mg, saran MRI Thoracolumbal

KASUS 3

IDENTITAS

Nama

: Ny. Y.Y

Jenis Kelamin
Usia

: Perempuan

: 76 tahun

Anamnesa dilakukan secara aloanamnesa dengan

anak pasien di IGD RSUS pukul 02.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kiri bawah sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 hari SMRS: nyeri perut kiri bawah, tidak

menyebar, skala nyeri 4/10

Sejak 3 hari SMRS: Belum BAB, masih bisa buang

angin. Biasanya diberi Dulcolax supp per 3 hari

pagi ini diberikan namun tidak BAB
BAK pampers (+)
Mual, muntah, demam (-), Nafsu makan menurun

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Parkinson sejak 5 tahun SMRS tidak berobat secara teratur

Riwayat AKI 5 tahun SMRS HD

DM sejak 10 tahun SMRS tidak berobat teratur sejak 1 tahun

SMRS

Riwayat Operasi THR Kiri (jatuh di rumah) 4 tahun SMRS

kurang mobilisasi, hanya duduk di kursi roda

Riwayat penyakit HTN, asma, alergi disangkal

RPK (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tanda Vital

: Compos Mentis

Nadi

: 91 x/menit

Laju pernafasan : 20 x/menit

Tekanan darah

Suhu

SpO2 : 98 %

: 37,1 oC

: 130/70 mmHg

STATUS GENERALISATA

Kepala

: KA-/- SI -/-

Thoraks:
Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/ Cor
RT

: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

: TSA Longgar, Mukosa licin, sarung

tangan darah (-), feses (+) lunak cokelat

STATUS GENERALISATA

Ekstremitas: Resting Tremor (+)

Motorik:

Sensorik:

STATUS LOKALIS

a/r Abdomen:
I: tampak cembung, supel, masa (-)
A: BU (+)
P: Timpani pada seluruh regio
P: Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Laboratorium (1/7/16)
Result

Reference Range

Haemoglobin

14.10

11.70-15.50

Hematocrit

41.40

35.00-47.00

Erythrocyte

4.73

3.80-5.20

White blood cell

20.09

3.60-11.00

Platelet count

231.00

150.00-440.00

MCV

87.50

80.00-100.00

MCH

29.80

26.00-34.00

MCHC

34.10

32.00-36.00

Complete Blood Count

MCV, MCH, MCHC

Laboratorium (1/7/16)
Result

Reference Range

SGOT

46

5-34

SGPT

24

0-55

Ureum

31.0

<50.00

Creatinine

0.42

0.6-1.1

eGFR

155.9

>60

BRG

182

<200

Na

134

137-145

4.1

3.6-5.0

Cl

95

98-107

SGOT-SGPT

Electrolyte

Chest AP (1/7/16)
CTR < 50%
Aorta: Kalsifikasi
Hilus, pleura dan mediastinum baik
Pulmo: Corakan bronkovaskuler
paru normal
Tak tampak infiltrat pada kedua
parenkim paru
Tulang-tulang dada baik
Kesan: Cor normal dengan
aorta elongatio

Abdomen AP (1/7/16)

Abdomen AP Upright
(1/7/16)

Abdomen Lateral Decub PA

(1/7/16)

Abdomen Xray (1/7/16)

Distribusi udara usus terlihat sampai ke distal
Tampak dilatasi usus pada abdomen
Tak tampak gambaran perforasi
Tak tampak air fluid level
Pre peritoneal fat dan kedua garis psoas baik
Tulang-tulang lumbal dn pelvis intak
Fecal mass prominent pada abdomen kanan bawah dan rongga pelvis
minor
Terpasang THR pada femoroacetabulum kiri

Kesan:

Suspek konstipasi

DIAGNOSIS

Parkinsons Disease
Imobilisasi e.c. Susp. Geriatric Syndrome
DM Tipe 2
Konstipasi susp. e.c. Parkinsons Disease

Konstipasi sudah perbaikan (2/7/16)

TERAPI

SpB:

Mobilisasi mika miki per 2 jam

NGT NGT aff Diet cair diabetasol 6 x 100 cc per oral

IVFD RL 500 ml/24 jam

IV Ceftriaxone 1 x 2 g

Yal Gel supp. (PRN)

Laxadine syr p.o 3 x 15 ml

SpS (+) Leparson p.o 3 x 1 tab

URM Mobilisasi

SpPD Alih Rawat ke IPD ISK

TERIMA KASIH