LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG IGD

RSUD UNGARAN

OLEH:
Nur Agni Dwiningsih
G3A0171261

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
STROKE HEMORAGIC

A. PENGERTIAN
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya
suplai darah kebagian otak (Brunner and Suddarth, 2001).
Stroke hemorragic adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemorrhagic adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemorrhagic adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga
darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI/PREDISPOSISI
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
C. PATOFISIOLOGI
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel
otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah
minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis
dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran
darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
 dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh
kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

D. MANIFESTASI KLINIS
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah makula
karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
b. Nyeri talamik spontan
c. Hemibalisme
d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
E. KOMPLIKASI
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan
awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik / emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. PATHWAYS KEPERAWATAN

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usila, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol,
obesitas

Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral

Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

Kerusakan neuromotorik Perdarahan Intra Kranial

Transmisi impuls Darah merembes ke dalam

terganggu parenkim otak fungsi otak menurun
kerusakan pusat
Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak

GANGGUAN MOBILITAS Peningkatan Tekanan Intra Kranial reflek menelan menurun

FISIK
GANGGUAN PERFUSI NUTRISI KURANG DARI
JARINGAN OTAK KEBUTUHAN
Pasien bedrest
ADL dibantu
Penekanan lama pada daerah punggung dan bokong
DEFISIT PERAWATAN
DIRI Suplai nutrisi dan O2 kedaerah tertekan berkurang

RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

H. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways
- Adakah sumbatan atau tidak
- Dengarkan adanya suara nafas tambahan Snooring atau krekles
2. Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun

I. PENGKAJIAN SEKUNDER
Menurut Marilyn E. Doenges, 2003, data-data yang perlu dikaji antara lain
1. Identitas klien
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
 muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus. (Hendro Susilo, 2000)
6. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
7. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat: Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
b. Pola nutrisi dan metabolisme: Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan: Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e. Pola tidur dan istirahat: Biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
2) Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
 3) Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
b. Pemeriksaan integumen
1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala: bentuk normocephalik
2) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi
d. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
e. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
f. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan refleks patologis
 9. Pemeriksaan penunjang
a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma
atau malformasi vaskuler
d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke
e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terddapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang
dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan
serta perpanjangan QT.
h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena
i. Pemeriksaan laboratorium

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan.
4. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
5. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya
reflek batuk dan menelan.
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal (N: 60-100x/mnt, S: 36-36,7oC, RR: 16-
20x/menit)
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi dan catat tanda- Mengetahui setiap perubahan
tanda vital dan kelain tekanan yang terjadi pada klien secara
intrakranial tiap dua jam dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
2. Berikan posisi kepala lebih Mengurangi tekanan arteri
tinggi 15-30 dengan letak dengan meningkatkan draimage
jantung (beri bantal tipis) vena dan memperbaiki sirkulasi
serebral
3. Anjurkan kepada klien untuk Batuk dan mengejan dapat
bed rest total dan anjurkan meningkatkan tekanan intra
klien untuk menghindari batuk kranial dan potensial terjadi
dan mengejan berlebihan perdarahan ulang
4. Kolaborasi dengan tim dokter Memperbaiki sel yang masih
dalam pemberian obat neuro viabel
protektor
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
Tujuan:
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil:
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI RASIONAL
1. Lakukan gerak pasif pada Otot volunter akan kehilangan
ekstrimitas yang sakit tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
2. Ajarkan klien untuk melakukan Gerakan aktif memberikan
latihan gerak aktif pada massa, tonus dan kekuatan otot
ekstrimitas yang tidak sakit serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
3. Kolaborasi dengan ahli Mempertahankan kekuatan
fisioterapi untuk latihan fisik tonus otot
klien

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan

otot mengunyah dan menelan.
Tujuan:
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil:
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
 INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien Untuk menetapkan jenis
dalam mengunyah, menelan makanan yang akan diberikan
dan reflek batuk pada klien
2. Stimulasi bibir untuk menutup Membantu dalam melatih
dan membuka mulut secara kembali sensori dan
manual dengan menekan meningkatkan kontrol muskuler
ringan diatas bibir/dibawah
dagu jika dibutuhkan
3. Anjurkan klien menggunakan Menguatkan otot fasial dan dan
sedotan meminum cairan otot menelan dan merunkan
resiko terjadinya tersedak
4. Kolaborasi dengan tim dokter Mungkin diperlukan untuk
untuk memberikan ciran memberikan cairan pengganti
melalui iv atau makanan dan juga makanan jika klien
melalui selang tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu
melalui mulut

4. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

lama.
Tujuan:
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil:
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
 INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi terhadap eritema dan Hangat dan pelunakan adalah
kepucatan dan palpasi area tanda kerusakan jaringan
sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
2. Ubah posisi tiap 2 jam. Menghindari tekanan dan
Gunakan bantal air atau meningkatkan aliran darah
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
3. Lakukan massage pada daerah Menghindari kerusakan-
yang menonjol yang baru kerusakan kapiler-kapiler
mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi. Jaga
kebersihan kulit
4. Anjurkan untuk melakukan Meningkatkan aliran darah
latihan ROM (range of motion) kesemua daerah
dan mobilisasi jika mungkin

5. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

reflek batuk dan menelan.
Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi pola dan frekuensi Untuk mengetahui ada tidaknya
nafas. Auskultasi suara nafas ketidakefektifan jalan nafas
2. Berikan intake yang adekuat Air yang cukup dapat
(2000 cc per hari) mengencerkan sekret
3. Ubah posisi tiap 2 jam sekali Perubahan posisi dapat
melepaskan sekret darim saluran
pernafasan
4. Lakukan fisioterapi nafas Agar dapat melepaskan sekret
sesuai dengan keadaan umum dan mengembangkan paru-paru
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra (2009). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian

Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (2010). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company,

Philadelphia.

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Depkes RI. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2003). Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Donnad. (2001). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Engram, Barbara. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume

3, EGC, Jakarta.

Harsono. (2006). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University
Press, Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (2006). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi

VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (2001). Medical Surgical Nursing, A Nursing

Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (2005). Medical Surgical Nursing,
A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful. (2008). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya.

Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.