B

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2012
Urusan Pemerintahan : 1.02. KESEHATAN
Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Program : 1.02.1.02.01.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat (A)
Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.16 Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan (B)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas …………….
Jumlah Tahun n-1 :
Jumlah Tahun n :
Jumlah Tahun n+1 :
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Tersedianya Biaya operasional dan pemeliharaan Puskesmas sesuai kebutuhan
Masukan Jumlah Dana

Keluaran Terlaksananya operasional dan pemeliharaan Puskesmas

Hasil Kegiatan Puskesmas dapat berjalan sesuai harapan

Dasar Pelaksanaan Usulan :
Kelompok Sasaran Kegiatan :
Rincian Anggaran Belanja Langsung
Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Belanja Jasa Sarana
5 BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.1 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5.2.2.1.1 Belanja Alat Tulis Kantor
5.2.2.1.3 Belanja Alat Listrik dan elektronik ( lampu pijar, battery )
5.2.2.1.4 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.3 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.3.1 Belanja Telepon
5.2.2.3.2 Belanja Air
5.2.2.3.3 Belanja Listrik
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.5 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
5.2.2.5.1 Belanja Jasa Service
5.2.2.5.2 Belanja Penggantian Suku Cadang
5.2.2.6 Belanja Cetak dan Penggandaan
5.2.2.6.1 Belanja Cetak
5.2.2.6.2 Belanja Penggandaan
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman
5.2.2.11.2 Belanja makanan dan minuman rapat
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas
5.2.2.15.1 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah
5.2.2.15.2 Belanja Perjalanan Dinas luar Daerah

5.2.3 Belanja Modal

5.2.3.11 Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor
5.2.3.11.2 Belanja Modal Pengadaan Almari
5.2.3.11.5 Belanja Modal Pengadaan White Board
dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan

file:///conversion/tmp/scratch/392456527.xls
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
kode rekening )
5.2.3.12 Belanja Modal Pengadaan Komputer
5.2.3.12.2 Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC
5.2.3.12.4 Belanja Modal Pengadaan Printer
dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan
kode rekening )
5.2.3.13 Belanja Modal Pengadaan Mebeulier
5.2.3.13.1 Belanja modal Pengadaan Meja Kerja
dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan
kode rekening )
5.2.3.14 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur
5.2.3.14.6 Belanja Modal Pengadaan Rak Piring
5.2.3.14.7 Belanja Modal Pengadaan Piring/Gelas/Mangkok/dll
dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan
kode rekening )
Belanja Jasa Pelayanan
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.16 Belanja Jasa Administrasi Pelayanan Kesehatan
Puskesmas
- Belanja Jasa Pelayanan dari Retribusi Puskesmas
- Belanja Jasa Pelayanan dari Askes PNS
- Kapitasi RJTP
- Klaim RITP
- Jasa Pembinaan Dokter Keluarga

JOMBANG, 2012
KEPALA PUSKESMAS …….

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil :
1
2
3
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
4
5

file:///conversion/tmp/scratch/392456527.xls
 A
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG DPA SKPD
TAHUN ANGGARAN 2012 1
Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan ( Puskesmas …………. )
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Tarif / Jumlah (Rp)
Volume Satuan
Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
4 Pendapatan
4.1 Pendapatan Asli Daerah
4.1.2 Hasil Retribusi Daerah
4.1.2.01 Retribusi Jasa Umum
4.1.2.01.10 Retribusi Pelayanan Pendidikan
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.2.01.11 Administrasi / Karcis Puskesmas
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.2.01.12 Tindakan / Operasi
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.2.01.14 Rawat Inap Umum Puskesmas
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.2.01.17 Laboratorium
1. Laboratorium Puskesmas
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
2. Laboratorium Kesehatan Lingkungan
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.2.01.17 Ambulance
- Jasa Pelayanan
- Jasa Sarana
4.1.4 Lain lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4.1.4.14 Penerimaan Lain lain
4.1.4.14.12 Pendapatan Kapitasi PT. ASKES
- Kapitasi RJTP
- Klaim RITP
- Jasa Pembinaan Dokter Keluarga

Rencana Pendapatan Per Triwulan

Triwulan I : Rp
Triwulan II : Rp
Triwulan III : Rp
Triwulan IV : Rp
Jumlah

JOMBANG, 2011
KEPALA PUSKESMAS …….
 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PERUBAHAN NOMO
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG
Tahun Anggaran 2011
Urusan Pemerintahan : 1.02. KESEHATAN
Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Program : 1.02.1.02.01.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.16 Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Lokasibelakang
Latar Kegiatan : Puskesmas ……….
perubahan/dianggrakan dalam :
perubahan APBD Perubahan Indikator& Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kineja
Indikator
Sebelum Perubahan Setelah perubahan
Capaian Program Tersedianya Biaya operasional dan pemeliharaan Puskesmas sesuai
sesuai kebutuhan
Masukan
Keluaran Terlaksananya operasional dan pemeliharaan Puskesmas
Hasil Kegiatan Puskesmas dapat berjalan sesuai harapan
Kelompok sasaran Kegiatan
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan kerja Perangkat daer
Nomor Rekening Uraian Sebelum Perubahan Setelah Per
Rincian Perhitungan Rincian Perhitunga
Volume Satuan Harga Jumlah Volume
1 2 3 4 5 6=3x5 7

JUMLAH
Perubahan Rencana pendapatan Per triwulan
Triwulan I Rp -
Triwulan II Rp -
Triwulan III Rp -
Triwulan IV Rp -
Jumlah Rp -

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

NO NAMA NIP JABATAN
 c
NOMOR DPA SKPD Formulir
DPA SKPD 2.2.1
BANG

ng
Target kinerja
Sebelum Setelah
Setelah perubahan
Perubahan Perubahan

n Satuan kerja Perangkat daerah

Setelah Perubahan Tambah/ Keterangan
Rincian Perhitungan Kurang Tambah
Satuan Harga Jumlah Kurang
8 9 10=7x9 11=10-6 12

0
0
0

-
an
Jombang,
Kepala Puskesmas

H
JABATAN TANDA TANGAN
PETUNUK PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN (RKA) TAHUN 2011

1 TERDAPAT 3 FORM RKA YAITU FORM A, B DAN C

2 FORM A ADALAH RKA PENDAPATAN
FORM B ADALAH RKA BELANJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
FORM C ADALAH RKA PERUBAHAN
3 JUMLAH TOTAL FORM B TIDAK BOLEH MELEBIHI FORM A
4 CARA PENGISIN FORM A SBB:
a Isilah PAD puskesmas sesuai dengan potensi yang ada untuk masing masing
jenis rekening selama 1 tahun kedepan
b Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah penerimaan dari tarif pendidikan sesuai
Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun
c Adm karcis adalah pendapatan dari karcis puskesmas selama 1 tahun sesuai
Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun
d. Operasi/tindakan adalah pendapatan dari tindakan dan operasi yang dilakukan
Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun
e. Rawat inap adalah pendapatan dari pengelolaan puskesmas rawat inap
Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun
f Askes adalah pendapatan dari kapitasi Askes
g Laboratorium adalah pendapatan dari pelayanan laboratorium puskesmas
Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun
h Jumlahkan seluruh jenis jenis rekening pendapatan puskesmas
5 CARA PENGISIAN FORM B
Sesuai dengan namanya form ini adalah RKA yang menampung kegiatan operasional
Puskesmas yang meliputi belanja barang dan jasa, belanja modal serta jasa adm.
pelayanan kesehatan puskesmas
a. Terlebih dahulu perhitungkan pendapatan Puskesmas dari Jasa Pelayanan dan
Jasa Sarana
b Susun kebutuhan belanja sarana yang meliputi belanja barang dan jasa, belanja
modal yang anggarannya tidak melebihi pendapatan dari jasa sarana
c Susun kebutuhan belanja jasa adm pelayanan kesehatan puskesmas yang
anggarannya tidak melebihi pendapatan jasa pelayanan
d. Isikan nomor rekening yang sesuai dari masing masing jenis pengeluaran diatas ke
dalam Form B beserta rincianya selama 1 tahun
e. Pengisian nomor rekening urut sesuai urutan di buku/daftar rekening
f Jumlahkan seluruh pengeluaran rutin
6 CARA PENGISIAN FORM C
Form C adalah RKA Perubahan untuk menampung, jika ada perubahan anggaran pada
tahun berjalan
a Isikan kegiatan anggaran pendapatan sesuai DPA yang telah disetujui pada kolom
sebelum perubahan
b Isikan pada kolom sesudah perubahan jika ada atau tidak ada perubahan.
Kolom selisih tambah kurang akan menunjukkan anggaran itu tetap, berkurang atau
bertambah
c Jumlahkan seluruhnya apakah ada selisih tetap, berkurang atau bertamnbah