CASE REPORT

Sindroma Nefrotik

Chevie Wiriawan - Defa Rahmatun Nisaa’ - Hana Aprianti

Preseptor : H. Dedi Rachmadi, dr.Sp.A(K), M.Kes.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------

Nama : Agung
Tgl.Lahir : 19 Maret 2000
Umur : 6 thn 0 bln 0 hr
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : tidak kawin
Alamat : KPKB Manggu RT 08 RW 04
Cimahi Tengah Padasuka CIMAHI
Agama : Islam
Diit Masuk : MB RG
No Catatan Medik : 0000553634
Tgl Masuk : 3 November 2006 Pukul 17.12
Ruang : A1 Kamar 2A Kelas IIIA
Kiriman dari : RS Mitra Kasih
Dokter : Linda

LABORATORIUM RS.MITRA KASIH

2 Oktober 2006
Urine
W kuning
K jernih
pH 5
Bj 1.020
Protein +2
Sed ery 0-2/lpb
Leuko 0-1/lpb
Ep gepeng 1-2/lpk
Ep bulat 0-2/lpk

16 Oktober 2006
Urine
Warna kuning
Kejernihan keruh
pH 7
Bj 1,015
Protein +3
Sedimen ery 2-4/lpb
Leuko 1-3/lpb
Ep gepeng 1-3/lpk
Ep bulat banyak
Sil 5-8/lpk
Bakteri +2/lpk
Kimia albumin 1,4 g/dl N3.4-4.8

17 Oktober 2006
BSE/LED 99/119 mm/jam N 0-10

20 Oktober 2006
W kuning tua
K jernih
pH 7
Bj 1.010
Pro +1
Sed ery 4-6/lpb
Leuko 0-3/lpb
Ep gepeng 0-3/lpk
Ep bulat 0-1/lpk
Sil 1-2/lpk
Kimia alb 1.9 g/dl

23 Oktober 2006
Albumin 1.4 g/dl

25 Oktober 2006
W kuning
K jernih
pH 7
Bj 1.015
Protein +2
Sed ery 2-4/lpb
Leuko 1-2/lpb
Ep gepeng 0-3/lpk
Ep bulat 0-1/lpk
Sil 0-1/lpk
Bakteri +

26 Oktober 2006
Urine
W kuning
K jernih
pH 7
Bj 1.015
Protein +
Sed ery 2-4/lpb
Leu 1-2/lpb
Ep gep 0-3/lpk
Ep bulat 0-1/lpk
Sil 0-1/lpk

30 Oktober 2006
Albumin 1.2 g/dl

31 Oktober 2006
Urine
W kuning
K jernih
pH 6
Bj 1.015
P +2
Sed ery 0-2/lbp
Leu 0-1/lbp
E gepeng 2-3/lpk
E bulat 0-1/lpk
Sil 1-2/lpk

1 November 2006
Albu 1,2 g/dl N3.4-4.8

2 November 2006
Kimia
Ureum 33 mg/dl N10-50
Kreatinin 0.80 mg/dl N 0.5-1,2

Surat Rujukan RSMK

Dirujuk dengan hasil pemeriksaan dari RSMK didapatkan

Anamnesa : bengkak sejak 1 minggu SMRS (10/10/06), dirawat sejak tanggal 16/10/06
Pemeriksaan fisik : edema palpebra, skrotum, pretibia
Pemeriksaan lab : albumin 1,2 ; ureum 33 ; kreatinin 0,8 ; protein ++ ; BSE/LED 95/119
Foto tho : oedem paru
Diagnosa : NS non responsif prednison + TB paru
Obat yang telah diberikan : Prednison 3x3
OAT (INH, Rifampisin, PZA)
Vit.B6
Human Albumin
RSHS

3 November 2006 ( UGD RSHS )

BB = 18,5 kg BB kering= 13,8 kg

TB = 110 cm
T = 110/80 mmHg
N = 92 x/m
R = 30 x/m
S = 36,70 C
LPT = 0,64 m2

Keluhan utama : bengkak seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 20 hari sebelum masuk RS, penderita tampak bengkak seluruh tubuh. Bengkak
diawali dari kelopak mata sejak 24 hari yang lalu, terutama pada pagi hari saat bangun tidur dan
bengkak berkurang setelah siang dan sore hari yang kemudian menjalar ke arah tungkai. Sejak 22
hari sebelum masuk rumah sakit, bengkak semakin bertambah, menyebar ke muka, perut dan
kedua tungkai. Keluhan bengkak tidak disertai dengan sesak nafas saat tidur dan penderita masih
dapat tidur dengan satu bantal. Riwayat sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil
disangkal.
Selama bengkak, ibu penderita mengeluh buang air kecil penderita berwarna kuning
keruh, menjadi jarang 1-2x/hr sebanyak ½ gelas belimbing dan tidak berwarna seperti coca cola/
kemerahan seperti air cucian daging. Keluhan adanya sakit kepala tidak ada. Penderita tidak
pernah muntah-muntah dan kejang. Selama bengkak, penderita tidak tampak pucat, lemah,
lesu/kehilangan nafsu makan. Riwayat adanya bercak kemerahan di wajah tidak ada. Riwayat
timbulnya bercak kemerahan simetri di kedua tungkai/ bokong tidak ada. Penderita tidak tampak
lebih kecil dari teman sebayanya.
Keluhan tidak disertai panas badan, sakit perut hebat/kemerahan pada kulit yang terasa
nyeri.
Karena keluhan bengkaknya, penderita dibawa berobat ke puskesmas pada 22 hari
sebelum masuk RS, dirujuk ke RS Mitra Kasih, kemudian dirawat di RS Mitra Kasih selama 21
hari, diberi tablet berwarna hijau 3x3 tablet dan beberapa obat puyer. Karena belum ada
perbaikan, penderita dirujuk ke RSHS.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluarga dengan keluhan yang
sama tidak ada. Penderita sudah mendapat obat Rifampisin, INH, dan Pyrazinamid.

Penyakit yang telah dialami : tidak ada

Penyakit pada keluarga dan kerabat : tidak ada

Vaksinasi dasar : BCG : +

DIP : + + +
Polio : + + +
 Hep B : + + +
Morbili : +

Anamnesa Makanan
0 – 6 bln : ASI
6 – 12 bln : ASI + bubur susu
12 – 18 bln : ASI + bubur nasi
18 – 24 bln : ASI + tim
24 bln : menu keluarga

Anamnesa Kepandaian dan Pertumbuhan

Gigi pertama 10 bln
Berbalik 6 bln
Duduk 10 bln
Berdiri 11 bln
Berjalan 12 bln
Berbicara 18 bln
Membaca 6 thn
Menulis 6 thn
Sekolah 6 thn
Gigi sekarang lengkap

Keadaan Umum : Kesadaran : sadar

Keadaan sakit : sedang
Cyanosis : tidak
Dyspneu : tidak
Dehidrasi : tidak
Oedem : berat
Bentuk Badan : tidak ada deformitas
Cara berbaring dan mobilitas : tidak ada letak paksa
Cara berjalan : tidak dinilai
Habitus : tidak dinilai
Kulit tidak ada kelainan
Kelenjar Getah Bening tidak teraba
Kepala simetris
Mata oedem palpebra +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung pernafasan cuping hidung –
Tellinga Sekret -
Mulut perioral cyanosis –
Leher retraksi suprasternal - ,KGB tidak teraba
Dada bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal -/-
Paru-paru Depan I retraksi IC -/-
P VF menurun mulai ICS VI ki-ka ke bawah
P Dullness mulai ICS VI ke bawah
A VBS menurun mulai ICS VI ki-ka ke bawah
Belakang I retraksi IC -/-
P VF menurun mulai VTh VII ki-ka ke bawah
 P Dullness mulai VTh VIII ke bawah
A VBS menurun mulai VTh VIII ki-ka ke bawah
Jantung bunyi jantung murni reguler
Perut cembung, lembut, hepar/lien : tidak teraba, BU +N, PS/PP : +/+
Alat Kelamin laki-laki
Anus, Rectum Anus +
Neurologi Ref. Fisiologi APR/KPR +/+
Ref. Patologi : -/-
Ekstremitas akral hangat, capillary refill <2 dtk

Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja
Nefrotik Sindrome serangan pertama + TB paru dalam terapi bulan 1 + efusi pleura
bilateral.

Pemeriksaan Selanjutnya
Hematologi
Morfologi darah tepi menyusul
Hitung Jenis Leukosit menyusul
Hb 14,5 g/dl
Ht 42%
Leukosit 11.500/ mm2
Trombosit 443.000 /mm3
Kimia Klinik
Albumin 1,4 g/dl (N 3,5-5 g/dl)
Protein total 3,2 g/dl (N 6,6-8,7 g/dl)
Ureum (90%) 73 mg/dl(N 15-50 g/dl)
Kreatinin (90%) 0.49 mg/dl
Kolesterol total 1019 mg/dl (N <200mg/dl)
Natrium 124 mEq/l (N 135-145 mEq/l)
Kalium 4,3 mEq/l
Urine
BJ 1,010
pH 6
Protein 150 mg/dl(++) (N -)
Reduksi –
Bilirubin –
Urobilinogen <1 ml/dl
Nitrit –
Keton –
Eritrosit 10-12/LPB (N <1/LPB)
Leukosit 0,1/LPB
Epitel 0-2/LPK

Thorax foto AP/Lateral

- posisi asimetris
 - cor tidak membesar
- sinus kanan tumpul, kiri normal, diafragma normal
- pulmo :
 Hili kabur
 Corakan bronkovaskuler bertambah
 Tampak bercak lunak di lapang atas dan tengah kiri
 Tampak perselubungan opak homogen di lateral hemithorax kanan bawah dan
lateral hemithorax kiri bawah.
Kesan : Efusi Pleura bilateral ec TB Paru ?

Pengobatan
- istirahat
- prednison 60 mg/m2/hr ≈ 39 mg/hr ≈ 3-3-2 tab
- diet 1200 kkal, 30 gr protein, terdiri dari makanan berat 3x(rendah garam), susu 2x
- OAT : INH 1x70 mg po
Rifampisin : 1x150 mg po
PZA : 1x250 mg po

Prognosa
Dubia ad bonam

Jum’at 3 November 2006

KU : CM
T : 120/80
N : 100 x/mnt
R : 30 x/mnt
S : 36,70 C

Kepala : Konj.tak anemis

Sklera tak ikterik
Edema palpebra +/+
PCH (-), POC (-)

Leher : retr.SC (-)

KGB tidak teraba

Thorax : btk & gerak simetris, retraksi IC -/-

Cor : BJ murni regular

Thorax depan Thorax belakang

I : retr.i (-/-) retr. I (-/-)
P : VF mulai ICS VI kiri-kanan ke bawah VF mulai V Th.VIII ka-ki ke bawah
P : Dullness mulai ICS VI ki- ka ke bawah Dullness mulai V Th.VIII ka-ki ke bawah
A : VBS mulai ICS VI ka-ki ke bawah VBS mulai V Th. VIII ka-ki ke bawah

Abdomen : cembung lembut, retraksi epigastrik –

H / L : +/+
BU : + (N)
PS/PP : +/+
Ekstremitas : akral hangat, capp. Refill < 2”

Therapi :
- istirahat
- prednison 60 mg/m2/hr ≈ 39 mg/hr ≈ 3-3-2 tab
- diet 1200 kkal, 30 gr protein, terdiri dari makanan berat 3x(rendah garam), susu 2x
- OAT : INH 1x70 mg po
Rifampisin : 1x150 mg po
PZA : 1x250 mg po

Sabtu, 4 November 2006 (UGD pagi)

KU : CM
T : 110/80
N : 92 x/mnt
R : 30 x/mnt
S : 36,80 C

PD sda
Therapi dilanjutkan

Sabtu, 4 November 2006 (ruangan A1)

KU : CM
Edema +
T : 110/70
N : 100 x/mnt
R : 32 x/mnt
S : 36,70 C

Kepala : Konj.tak anemis

Sklera tak ikterik
Edema palpebra +/+
PCH (-), POC (-)

Leher : retr.SC (-)

Thorax : btk & gerak simetris
Cor : BJ murni reguler
Thorax depan Thorax belakang
I : retr.i (-) retr. I (-)
P : VF mulai ICS V kanan ke bawah VF mulai V Th.VII kanan ke bawah
P : Dullness mulai ICS V kanan ke bawah Dullness mulai V Th.VII kanan ke bawah
A : VBS mulai ICS V kanan ke bawah VBS mulai V Th. VII kanan ke bawah
Slem -/-, crackles -/- Slem -/-, crackles -/-
Abdomen : datar lembut, retraksi epigastrik –
H / L : +/+
BU : + (N)
PS/PP : +/+
Ekstremitas : akral hangat, capp. Refill < 2”
Edema dorsum pedis -/-
Edema pretibial +/+

Therapi :
- istirahat
- prednison 60 mg/m2/hr ≈ 39 mg/hr ≈ 3-3-2 tab
- diet 1200 kkal, 30 gr protein, terdiri dari makanan berat 3x(rendah garam), susu 2x
- periksa protein urine tiap pagi
- observasi input output

Sabtu, 4 November 2006 (ruangan A1 sore)

KU : CM
T : 110/70
N : 112 x/mnt
R : 30 x/mnt
S : 35,40 C

PD sda
Therapi dilanjutkan

Minggu 5 November 2006 (ruangan A1 pagi)

KU : CM
N : 110 x/mnt
R : 37 x/mnt
S : 35,80 C

PD sda
Therapi dilanjutkan
Status Present hari Senin, 6 November 2006 (ruangan A1 pagi)

Keadaan Umum : Kesadaran : letargi

Keadaan sakit : sedang
Cyanosis : tidak
Dyspneu : ya
Dehidrasi : tidak
Oedem : berat
Bentuk Badan : tidak ada deformitas
Cara berbaring dan mobilitas : tidak ada letak paksa
Cara berjalan : tidak dinilai
Habitus : tidak dinilai
Kulit terlihat bekas eksim(eksim pada saat umur 1,5 thn) dan kering
Kelenjar Getah Bening tidak teraba
Kepala simetris
Mata oedem palpebra +/+, konjungtiva dan sklera tidak terlihat (oedema berat)
Hidung pernafasan cuping hidung –
Mulut perioral cyanosis –
Leher retraksi suprasternal - ,KGB tidak teraba
Dada bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal -/-
Paru-paru Depan I retraksi IC -/-
P VF menurun mulai dari ICS VI ki-ka ke bawah
P Dullness menurun mulai dari ICS VI ki-ka ke bawah
A VBS menurun mulai dari ICS VI ki-ka ke bawah
Belakang I retraksi IC -/-
P VF menurun mulai dari V Th VIII ki-ka ke bawah
P Dullness menurun mulai dari V Th VIII ki-ka ke bawah
A VBS menurun mulai dari V Th VIII ki-ka ke bawah
Jantung bunyi jantung murni reguler
Perut cembung, lembut, hepar/lien : -/+, BU tidak terdengar (acites banyak), Fluid Wafe :
+
Alat Kelamin laki-laki oedem scrotum
Neurologi Ref. Patologi : -/-
Ekstremitas akral hangat, pitting oedema pada pretibia, capillary refill < 2”
Tanda vital :
T = 110/80 mmHg
N = 69x/m, kurang, equal
R = 40, iregular
S = 36,8 0C
BB = 19 kg
BB koreksi = 14 kg
TB = 110 cm
LP = 61 cm
IMT = 11,57
Status gizi = sangat kurang
Pemeriksaan Laboratorium
Urine
BJ 1,020
pH 6
Protein 500 mg/dl(+++) (N -)
Reduksi –
Bilirubin –
Urobilinogen <1 ml/dl
Nitrit –
Keton –
Eritrosit 10-12/LPB (N <1/LPB)
Leukosit 0,2/LPB
Epitel 0-2/LPK

Pembahasan
1. Mengapa RS Mitra Kasih merujuk pasien ke RSHS?
Karena berdasarkan hasil laboratorium di RS Mitra Kasih keadaan pasien tidak
menunjukan perbaikan (albumin mengalami perburukan).
2. Dalam surat rujukan ditulis diagnosa Nefrotik Sindrom Non responsif Steroid tetapi
mengapa di RSHS masih diterapi dengan steroid?
Karena batasan diagnosa Nefrotik Sindrom Non Responsif Steroid menurut Nellson
adalah anak yang terus mengalami proteinuria setelah 8 minggu terapi steroid sementara
pasien ini baru dirawat selama 2 minggu lebih 4 hari di RS Mitra Kasih, jadi belum bisa
disebut non responsif steroid.
3. Mengapa pasien diberi terapi Human Albumin?
Indikasi pemberian Human Albumin adalah :
- volume darah menurun hebat yang ditandai dengan hipotensi postural (sakit perut,
mual, muntah)
- sesak dan edema hebat (edema scrotum/labia)
Seharusnya setelah pemberian Human Albumin pasien diberi terapi diuretik (furosemide).
4. Mengapa pemberian OAT dihentikan saat pasien dirawat di ruangan sementara gambaran
radiologis menunjukkan penderita TB dan sudah diberi OAT selama dirawat di RS Mitra
Kasih?
Kemungkinan setelah pasien di ruangan, dilakukan skoring TB dan didapatkan hasilnya
negatif. Oleh karena itu terapi obatnya dihentikan.
5. Laporan dari status UGD tidak mencantumkan Diagnosa Banding, padahal seharusnya
untuk menentukan diagnosa kerja sebelumnya harus menentukan diagnosa bandingnya
dahulu.
Diagnosa Banding :
- Acute Post Infectius Glomerulonefritis
- Membranous Nefropathy
- Acute Tubular Necrosis
- dll
6. Mengapa pada kasus ini terjadi hematuri?
 Karena pada 20% kasus Nefrotik Sindrom pada anak ditemukan mikroskopik hematuri
terutama yang etiologinya Focal Segmental Glomeruloskeloris.
7. Hasil laboratorium tgl 6 November 2006 menunjukkan protein urin +++, bertambah buruk
dari sebelumnya ++. Hal ini tidak bisa disimpulkan bahwa terapi stroid tidak efektif atau
penderita resisten steroid, karena untuk memastikan bahwa penderita resisten steroid
harus menunggu sampai minggu ke-8