Project No.

P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT P-OkiPL1-100-15-FRM-
Document No.
000
[ FORM - OKIPL1] Revision 0
Page 1 of 2
GENERAL WORK PERMIT Issue Date 30-Jun-15
Permit No.: General Permit Reference No.
A Time Schedule
Start Date: 14 Februari 2016 Finish Date: 20 Februari 2016
From (hh:mm): 14 Februari 2016 To (hh:mm): 20 Februari 2016
≤ Non-working day ≤ Working day ≤ Night shift
CONTRACTOR: PT. RADIANT MESTIKA EKATAMA Permit Holder of CONTRACTOR: ______________________
B Location And Activities
Work Areas / Components of plant:

Asphalt Sand Sheet Foundation WTP

1. Muat bongkar material 6
2. Muat bongkar peralatan kerja 7
Activities to be executed:
(to complete work)
3. Masak pasir dan aspal 8
4. Pecampuran aspal dan pasir 9
5. Pengaspalan pada pondasi tangki 10
C High Hazard Activities
High Hazard Activities Include : ≤ Yes Or ≤ No if yes : Ref to Special Permits
e.g Permit Number Permit Type
1. Hot
5. Excavating
Work
2. Confined Spice Entry 6. Test Presure
3. Wort At Hight 7. Work On Life System
4. Heavy & Complex Lifting 8. Radiograpy
D Safety Controls ( For All Activities Expert For Hihg Hazard Activities )
Safety Controls as defined in (all documents MUST be attached to the work permit):
≤ General Risk Assessment ( Doc. No. revision, date )
≤ Job Safety Analysis ( Name, doc, No., revision date )
≤ Other ( Name, doc. no., revision, date )
Additional Safety Controls

Setiap pekerja diwajibkan menggunakan APD Helmet, Shoes, Hand glove, Welding mask, Safety glass and Apar

Coordination
(Safety Controls due to SIMOPS)
 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT P-OkiPL1-100-15-FRM-
Document No.
000
[ FORM - OKIPL1] Revision 0
Page 2 of 2
GENERAL WORK PERMIT Issue Date 30-Jun-15
E Work Authoratation
1. Permit has been reviewed and accepted by PT. OKI HSE Department

2/6/2016 Saban 0812 793 7490

Date Name Phone Signature
2. Permit has been reviewed and accepted by COMPANY (Permit Endorser)

2/6/2016 Juliansyah 0852 4965 0852

Date Name Phone Signature
3. Definition of safety precautions and work permit by COMPANY (Permit Issuer)

2/6/2016 Riki Abdillah 0853 6505 4233

Date Name Phone Signature
4. Defined safety precautions agreed and accepted by CONTRACTOR (Permit Holder)

2/6/2016 Feri Sabarna Putra 0821 7214 4584

Date Name Phone Signature
F Daily confirmation that the conditions are unchanged and controls are still in place following an inspection of the
work site before commence of work
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
1. workday :
2/14/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
2. workday :
2/15/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
3. workday :
2/16/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
4. workday :
2/17/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
5. workday :
2/18/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
6. workday :
2/19/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
7. workday :
2/20/2016 Juliansyah
G Confirmation of work completion

Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature

H Confirmation of closure of all referenced special work permits

Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature

I Notice of completion of work and closure of work permits

Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature

 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT P-OkiPL1-100-15-FRM-
Document No.
000
[ FORM - OKIPL1] Revision 0
HOT WORK PERMIT Page 1 of 2
- for increased risk of fire and/or explosion - Issue Date 30-Jun-15
Permit No.: General Permit Reference No.
A Time Schedule
Start Date: 14 Februari 2016 Finish Date: 20 Februari 2016
From (hh:mm): 14 Februari 2016 To (hh:mm): 20 Februari 2016
≤ Non-working day ≤ Working day ≤ Night shift
CONTRACTOR: PT. RADIANT MESTIKA EKATAMA Permit Holder of CONTRACTOR: ______________________
B Location And Activities
Work Areas / Components of plant:

Hot Work WTP

Activities to be executed: 1. Muat bongkar material 6
(to complete work) 2. Muat bongkar peralatan kerja 7
3. Masak pasir dan aspal 8
4. Pecampuran aspal dan pasir 9
5. Pengaspalan pada pondasi tangki 10
C Safety Control
C1 Safety Controls as defined in (all documents MUST be attached to the work permit):
Yes No

≤ Job Safety Analysis (Name, doc.no., revision, date)

≤ Other (Name, doc.no., revision, date)
C2 Additional Safety Controls - Prior commence of work Comments & Definitions
≤ Energy Isolation (electrical and/or mechanical)
≤ Provide fire extinguisher(s): (No. and Type)
≤ Provide other fire fighting measures
≤ Assign fire watch
≤ Cover remaining combustable and /or flammable materials/substances/liquids
≤ Cover remaining combustable and/or flammable
materials/substances/liquids
≤ Barricade work area (incl. lower levels)
≤ Additional measures:
C3 Additional Safety Controls - During work
≤ Wetting with water
≤ Personal air monitoring (< 10% LEL)
≤ Additional PPE
≤ Breathing protection
≤ Flame retardent clothes
≤ Long sleeved leather gloves
≤ Face shield / welding mask
C4 Additional Safety Controls - After work
≤ Inspection of work area after 30 min. after stopping the work

C5 Additional Safety Controls - Misc.

≤ Setiap pekerja diwajibkan menggunakan APD Helmet, Shoes, Hand glove, Welding mask, Safety glass and
≤
≤
 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT P-OkiPL1-100-15-FRM-
Document No.
000
[ FORM - OKIPL1] Revision 0
HOT WORK PERMIT Page 2 of 2
- for increased risk of fire and/or explosion - Issue Date 30-Jun-15
D List of authorised personnel (if special education/training or further personal prerequisites are required)
Name / Badge-ID or similar Name / Badge-ID or similar
1. Charles Hutagalung
2. Jasa Gulo
3. Sutrisna Wahyu
4. Distanja
5. Bona Tamba
E Work authorisation following an inspection of the work site before commence of work
1. Permit has been reviewed and accepted by PT. OKI HSE Department

2/14/2016 Saban 0812 793 7490

Date Name Phone Signature
2. Permit has been reviewed and accepted by COMPANY (Permit Endorser)

2/14/2016 Juliansyah 0852 4965 0852

Date Name Phone Signature
3. Definition of safety precautions and work permit by COMPANY (Permit Issuer)

2/14/2016 Riki Abdillah 0853 6505 4233

Date Name Phone Signature
4. Defined safety precautions agreed and accepted by CONTRACTOR (Permit Holder)

2/14/2016 Feri Sabarna Putra 0821 7214 4584

Date Name Phone Signature
F Daily confirmation that the conditions are unchanged and controls are still in place following an inspection of the
work site before commence of work
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
1. workday :
2/14/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
2. workday :
2/15/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
3. workday :
2/16/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
4. workday :
2/17/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
5. workday :
2/18/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
6. workday :
2/19/2016 Juliansyah
Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature
7. workday :
2/20/2016 Juliansyah
G Confirmation of closure of all referenced special work permits

Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature

H Notice of completion of work and closure of work permits

Date Name (Permit Holder of COMPANY) Signature

 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 1 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

Job Safety Analysis (JSA)

Activity Title/ Aktifitas Asphalt Sand Sheet Foundation Area/ Tempat WTP Page Number/ Halaman 1 of 3

PPE, Tools, and Equipment Required/ APD dan Peralatan Yang Diperlukan SOP, WI, Guidance Related/ SOP, WI Terkait Personnel Required to Implement This JSA/ Personil
Yang Harus Melaksanakan JSA Ini

Helmet, Shoes, Hand glove, Welding mask, Safety glass and Apar PT. Radiant Mestika Ekatama

Name/ Nama ID No/ NIK Date/ Tanggal Signature/ Tanda Tangan

Prepared By/ Disiapkan Feri Sabarna Putra OPPM-36143 26 Januari 2016

Reviewed By/ Ditinjau Ulang Rahmat Aman Santoso OPPM-16728 26 Januari 2016

Approved By/ Disetujui Riki Abdillah OPPM-19326 26 Januari 2016

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat Resiko
Pekerjaan Resiko
1 Persiapan material - Muat bongkar peralatan menggunakan truck - Terjatuh/ terpeleset dari truck 2 - Hati-hati dalam melakukan bongkar dan C
dan alat kerja - Muat bongkar material menggunakan truck saat bongkar muat material/ muat meterial/ peralatan dan saling
peralatan akan mengakibatkan membantu saat melakukan bongkar dan
anggota tubuh terluk muat material/ peralatan
- Kaki dan tangan terjepit/ tertusuk/ 4 - Gunakan alat pelindung diri yang sesuai B
tertimpa/ tergores material/ dengan pekerjaan. Seperti sepatu
peralatan safety, helm safety, sarung tangan
safety, dll
2 Buat tungku bakar - Mengangkut batu mata menggunakan angkung - Tersandung/ terpeleset karna 2 - Hati-hati dalam melakukan pekerjaan C
- Menyusun batu bata untuk membuat tungku lokasi kerja yang tidak rata saat dan bersihkan lokasi kerja dari material-
bakar melakukan persiapan tungku material yang dapat menyebabkan
- Mengangkat besi plat keatas tungku bakar pemanasan yang mengakibatkan kecelakaan
- Menyusun kayu bakar ditungku bakar anggota tubuh terluka - Gunakan alat pelindung diri yang sesuai
- Kaki dan tangan, terjepit/ 2 dengan pekerjaan. Seperti sepatu C

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 1 of 3
 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 2 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

tertusuk/ tergores saat safety, helm safety, sarung tangan

melakukan pembuatan tungku safety, dll
bakar - Cari tempat berlindung diri dari
- Gangguan cuaca seperti hujan 2 gangguan cuaca atau sediakan camp C
dan terpapar sinar matahari tempat berlindung diri dari gangguan
langsung, dan apabila kerja cuaca dan hentikan pekerjaan apabila
dalam kondisi cuaca yang tidak cuaca tidak memungkinkan untuk
mendukung akan menyebabkan melaksanakan pekerjaan
penyakit - Persiapkan persediaan air yang cukup
- Dehidrasi karena jenis pekerjaan 2 C
selalu berada ditempat yang
panas
3 Housekeeping - Pembersihan lahan kerja (Fuel oil tank - Terpeleset apabila hari hujan 2 - Hati-hati dalam melakukan pekerjaan C
foundation) menggunakan sapu lidi yang mengakibatkan bagian - Gunakan masker dan kacamata agar
tubuh akan terluka tidak terpapar debu
- Tepapar debu saat melakukan 2 C
pembersihan yang menyebabkan
gangguan pernafasan dan
gangguan pengelihatan
4 Masak pasir dan - Menyusun kayu bakar ditungku bakar - Terpapar asap dan debu 4 - Gunakan masker dan kacamata agar B
pemanasan aspal di - Menghidupkan api kayu bakar pembakaran yang tidak terpapar asap dan debu
tungku bakar - Meletakkan pasir keatas plat tungku bakar mengakibatkan gangguan pembakaran
- Memanaskan aspal menggunakan kayu bakar pernafasan dan gangguan - Sediakan apar untuk persiapan apabila
pengelihatan terjadi sesuatu hal yang tidak diiginkan
- Bagian tubuh akan terbakar 2 dan gunakan APD yang dapat menahan C
apabila tidak melakukan panas seperti sarung tangan safety,
pekerjaan dengan hati-hati sepatu safety, dll
5 Pencampuran aspal - Muat pasir yang sudah masak dari tungku ke - Terpapar asap latasir yang 4 - Gunakan masker agar tidak terpapar B
dan pasir (Latasir) angkung mengakibatkan gangguan asap latasir
- Bongkar pasir ke plat latasir pernafasan - Gunakan APD sarung tangan dan C
- Menuang aspal panas ke plat latasir - Bagian tangan/ kaki akan 2 sepatu safety agar tidak terbakar saat
- Pencampuran aspal dan pasir terbakar apabila tidak melakukan melakukan pekerjaan
pekerjaan dengan hati-hati
6 Muat dan bongkar - Muat aspal pasir menggunakan skop ke - Terpapar asap latasir yang 4 - Gunakan masker agar tidak terpapar B
aspal pasir angkung mengakibatkan gangguan asap latasir
menggunakan - Mangangkut aspal pasir ke lahan kerja pernafasan - Hati-hati dalam melakukan perkerjaan
angkung ke lahan - Bongkar aspal pasir ke lahan kerja - Tersandung/ terpeleset saat 2 C
kerja meganggkut latasir ke lahan kerja
yang mengakibatkan bagian

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 2 of 3
 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 3 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

tubuh akan terluka

7 Meratakan aspal - Meratakan aspal pasir menggunakan alat kerja - Terpapar asap aspal pasir yang 4 - Gunakan masker agar tidak terpapar B
pasir - Meratakan aspal pasir menggunakan mesin mengakibatkan gangguan asap aspal pasir
stampler pernafasan - Gunakan sepatu safety agar tidak
- Kaki terhimpit saat meratakan 2 terhimpit saat menggunakan mesin C
aspal pasir menggunakan mesin stampler
stampler
Likelihood

High (LC: 3) C B A
of harm

Medium (LC : 2) C B B
Low (LC : 1) D C C
Slight (SC : 1) Serious (SC : 2) Major (SC : 3)
Severity of harm

Risk ranking Risk ranking Category Risk Acceptability Criteria

Unaccepatable A (9)* Tidak dapat ditolerir, risiko tidak dapat diterima, harus segera dikurangi.
Undesirable B (4,6)* Risiko tidak dapat diterima, dan harus diturunkan serendah mungkin.
Acceptable w/ Controls C (2,3)* Risiko tidak pasti, kerugian dan keuntungan bila diteruskan seimbang.
Acceptable D (1)* Tidak perlu pertimbangan untuk menurunkan risiko.

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 3 of 3
7
I

I
E

!
i
!
I

,z
EE
.J 9
F E,t
zl
o; ?,2
ol n6

=i ax
=l
i z
\ i
{
s
3
"?
t
I