CERTIFICATE

design
FOR PAYMENT
PROJECT: CERTIFICATE NO.:
(Name, Address)
DATE OF ISSUANCE:
PROJECT NO.:
TO: CONTRACTOR:
(Employer) CONTRACT FOR:

CONTRACT DATE:

In accordance with this Contract and the attached Application for payment date September 23, 2000, the Contractor is entitled to payment in the amount
stipulated below. The present status of the account for this Contract is as follows:
ADDITION RP. DEDUCTION RP.
Change order approved in previous
months by Employer - TOTAL

SUBSEQUENT CHARGE ORDER

NUMBER APPROVED
V.O. (DATED)

TOTAL

SUPERVISOR: CONTRACTOR: EMPLOYER:

Signed: Signed: Signed:

Name: Name: Name:

Date: Date: Date:

This certificate is negotiable. It is payable only to the payee herein and its issuance, payment and acceptance are without prejudice to any rights of the Employer or Contractor
under their contract. If application for payment or other application form containing satisfactory evidence of payment for work previously completed DOES NOT ACCOMPANY
THIS CERTIFICATE, the Contractor shall first provide the equivalent certification by completing and executing the following:

The undersigned that the works covered by this Certificate for Payment has been completed in accordance with the Contract Documents, that all amounts have been paid for
for which previous Certificate for Payment issued and payments received, and that the current payment shown herein is now due.

Jl. Tunggul Ametung III/9 DEnpasar-Bali, Phone/Fax. 62 361 413194, e-mail: cdesign@indo.net.id
Jl. Tunggul Ametung III/9 DEnpasar-Bali, Phone/Fax. 62 361 413194, e-mail: cdesign@indo.net.id
 SERTIFIKAT
design PEMBAYARAN
PROYEK: SERTIFIKAT NO.:
(Nama, Alamat)
TANGGAL DIKELUARKAN:
PROYEK NO.:
KEPADA: KONTRAKTOR:
(Pemilik) UNTUK KONTRAK:

TANGGAL KONTRAK:

Berdasarkan surat kontrak (SPK) dan surat permohonan pembayaran tertanggal …………………..., Kontraktor tersebut diatas
berhak atas sejumlah pembayaran seperti di bawah ini. Status pembayaran ke 1 ini adalah sebagai berikut: (Rp.)
TAMBAHAN RP. PENGURANGAN RP.
Perubahan pekerjaaan yang disetujui
dalam bulan pertama oleh Pemilik -TOTAL a. Total nilai kontrak
sebelum PPN 10%
b. Total nilai variasi
TOTAL BIAYA VARIASI ORDER: order yg disetujui
Nilai kontrak baru:
NOMOR DISETUJUI
V.O. (TANGGAL) c. Total nilai progress #DIV/0!
d. Pengembalian uang muka
Total 0.00

e. Retensi - (5% x c)
Total 0.00
Dibulatkan
f. Ditambahkan PPN 10%
Total nilai progress yang
direkomendasi untuk dibayar 0.00

Terbilang :

TOTAL

PENGAWAS: KONTRAKTOR: PEMILIK:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Sertifikat ini dibayarkan hanya untuk pekerjaan yang harus dibayar dari pekerjaan yang telah diselesaikan dan dapat diterima oleh kedua belah pihak sesuai
dengan kontrak, berdasarkan pemeriksaan dari pihak pengawas dan pengawas dari pemberi tugas
Penandatanganan pekerjaan dalam Sertifikat Pembayaran ini telah lengkap sesuai dengan Dokumen Kontrak, dan jumlahnya dibayarkan untuk
Sertifikat Pembayaran yang dikeluarkan sebelumnya dan diterima, dan pembayaran dengan mata uang yang berlaku.