Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Form JKKP 6

Download as xls, pdf, or txt
Download as xls, pdf, or txt
You are on page 1of 1

JKKP 6

LAPORAN MENGENAI KEMALANGAN /KEJADIAN BERBAHAYA


PERATURAN - PERATURAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN (PEMBERITAHUAN MENGENAI KEMALANGAN,
KEJADIAAN BERBAHAYA ,KERACUNAN PEKERJAAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN)2004

BAHAGIAN A - Maklumat Pemberitahu Bahagian B - Orang yang terlibat


Pemberitahu-Peraturan 5 (1)&(2)Majikan (Jika lebih dari seorang .sila gunakan borang yang berasiangan)

Nama Nama
Khairul Nizam Bin Alias Achamd Yani
Jawatan Tarikh Lahir 18-Sep-83
Safety and Health officer No.K/P atau No. Passpot AK 333377
Nama dan alamat Organisasi Warganegara Indonesia Jantina L
Mitisa Holdings Sdn Bhd Pekerjaan Pembantu Mekanik
36B ,2nd Floor,Damai Complex,Jalan Lumut Nama dan alamat Organisasi
50400 Kuala Lumpur N0.55c ,Jalan Sungei Besi
57100 Kuala Lumpur

R.O.C. No. 510994-M No.Pend.JKKP JKKP/WP/09/03/7756


Orang yang boleh dihubungi (jika lain dari atas) Tempat Kejadian
Projek cadangan pembangunan bangunan tambahan
bagi ibu pejabat polis kontijen kualal lumpur di atas
Effendy Bin Aris
lot PT112 Seksyen 56 mukim bandar Kuala Lumpur

No.Telefon 012-5125300 Tarikh dan masa kejadian 11.00pagi 19/3/2009


Kod Klasifikasi Industri (Jadual 3) Tarikh mula lapor kepada JKKP 19/3/2009

Bahagia - Huraian kemalangan atau kejadian berbahaya


Sila huraikan apa yang berlaku sebelum ,semasa dan selepas kejadian.

Masa lebih kurang 10.50 pagi pada 19 March 2009 ,saya Khairul Nizam b. Alias (Pegawai Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan)
telah menerima aduan dari seorang pekerja tapak bina IPK kuala lumpur yang menyatakan bahawa sebuah kerin derik telah
tumbang.
Apabila saya menerima aduan tersebut saya terus bergegas ke tempat kejadian dan mendapati seorang dari pekerja
(Achamad Yani Passport no.AK 333377 Pembantu Mekanik) telah dihimpit dibawah Kerin Derik tersebut dan saya terus menghubungi
pengurus tapak untuk memaklumkan pekara tersebut kepada pihak polis.Menurut saksi (Misran Passport No.AK 073287)mereka
sedang menjalankan kerja-kerja membaiki Trek Kerin Derik tersebut.Sementara menunggu Ketua mekanik datang mereka membersihkan
tanah-tanah yang terlekat pada trek Kerin Derik tersebut.Menurut saksi ketika beliau sedang menjalankan kerja pembersihan pada trek
Kerin itu tiba-tiba Kerin Derik itu terangkat dan terus tumbang.Saksi terus melarikan diri untuk menyelamatkan diri dari kawasan kejadian
Selepas menyelamatkan diri,saksi menyedari mangsa (Ahcamad Yani) tiada bersamanya.Saksi dapati mangsa telah tertindih
dibelakang pengimbang berat kerin derik. Beliau segera memberitahu penyelia tapak (En.Shaipol Bhari) tentang kejadian tersebut.

Tanda Tangan Pemberitahu


Tarikh

Penafian
Mengisi borang ini tidak menjadikan pengakuan keatas sebarang liabiliti oleh orang yang mengisi borang.

You might also like