AIA PUBLIC Takaful Bhd.

(935955-M)

Collection Station
5 4
Credit Card Debit Authorization / Kebenaran Debit Kad Kredit Stesen Kutipan

Nombor Sijil

Agent Code / Kod Ejen Agency Code / Kod Agensi

4 7 6 6 N T 0 6 2

Agent Name / Nama Ejen Agency Name / Nama Agensi Agent Tel No. / No. Tel Ejen

MOHD FAIRUZ BIN RAMLI KN IKHWAN ADVISOR 0134555888

Name of Person Covered IC No.

Nama Orang Dilindungi
MOHD ALI BIN ABU No. KP
800511015403
Handphone No. E-mail
No. Telefon Bimbit
0197565656 E-mel

Part A : Credit Card Details / Bahagian A : Butir-Butir Kad Kredit

Cardmember Account No:

No. Akaun Pemegang Kad: 4 4 6 0 3 2 0 0 2 3 8 0 4 8 6 6
Card Expiry Date 08/2022 (MM/YYYY) Issued By MAYBANK
Tarikh Tamat Tempoh Kad (BB/TTTT) Dikeluarkan oleh
Cardmembers Name MOHD ALI BIN ABU
Nama Pemegang Kad No. Tel Pejabat
Address No.1 Lorong Setia, Taman Perkasa Residence
Alamat Rumah
56100 Kuala Lumpur Handphone
Bimbit
0197565656
Part B : Payment Details / Bahagian B : Butir-Butir Bayaran

Pembaharuan caruman bagi Sijil yang lain

Renewal Modal Contribution (RM)

No. Sijil Name of Person Covered / Nama Orang Dilindungi Caruman Modal Pembaharuan (RM)

IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING

1. In the event that the contribution quoted above is differ from the actual contribution or the contribution quoted is revised due to changes from time to time as advised by AIA
PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC), AIA PUBLIC is authorised to amend where necessary and debit the actual contribution accordingly. / Sekiranya caruman yang
tersenarai di atas berbeza daripada caruman sebenar atau caruman yang tersenarai disemak semula akibat perubahan dari masa ke semasa seperti yang disyorkan oleh
AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC), diberi kuasa untuk meminda mana-mana yang perlu dan mendebitkan caruman sebenar dengan sewajarnya.
2. Two months contribution are required as initial payment when electing this method of payment. / Caruman sebanyak dua bulan adalah diperlukan sebagai pembayaran
awal jika anda memilih cara pembayaran di atas.

DECLARATION AND AUTHORIZATION / PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA

____________________________________________________________________
I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained) may be
held, used and disclosed by AIA PUBLIC to individuals/organization related to and associated with AIA PUBLIC or any selected third party (within or outside of
Malaysia, including retakaful and claims investigation companies and industry associations/federations) for the purpose of processing this application and providing

obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any of AIA
Customer Service Centre. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada
terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/organisasi yang
berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat retakaful dan
penyiasatan tuntutan dan persatuan/persekutuan industri) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberikan khidmat seterusnya untuk produk dan khidmat
kewangan yang lain dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan seperti itu. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada,
dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di
mana-mana Pusat Khidmat Pelanggan AIA.
Saya dengan ini memahami dan bersetuju bahawa kebenaran
ini ditentukan oleh terma dan syarat seperti ditetapkan di halaman sebelah.
Sign SINI Sign SINI

Signature of Cardmember / Tandatangan Pemegang Kad Signature of Owner / Tandatangan Pemilik

Cardmembers Relationship to Person Covered

Perhubungan Pemegang Kad dengan Orang Dilindungi Date / Tarikh (MM/DD/YYYY / BB/HH/TTTT)

Untuk Kegunaan Pejabat

FTPOS12.0813 (V2.0) Page 1 of 2 PT0120043

 TERMS AND CONDITIONS OF CREDIT CARD

In consideration of your agreeing to accept my authorization for you to debit my Credit Card account to pay Takaful Contribution(s), I expressly agree to the following
terms and conditions:

1)
2) ion of the Authorization Form.
(s) contribution frequency as advised by AIA PUBLIC.
3) I shall accept full responsibility for all transactions arising from the use of this Credit Card in payment of contribution(s).
4) AIA PUBLIC shall not be held responsible or liable for any claims, losses, damages and expenses arising from the successful or the unsuccessful processing
of the debit as authorized due to exceeding credit limit, malfunction of system, electricity failure and/or all other factors beyond the control of AIA PUBLIC.
5) AIA PUBLIC is only responsible for making arrangement to debit my Credit Card account through the Card Centre as authorized by me. Therefore, for any
problem or dispute arising from the processing/ debiting it will be my own responsibility to resolve it with my Credit Card Company.
6) I will notify AIA PUBLIC in writing of any changes, loss or replacement of my Credit Card, or cancellation of this authorization one month before the next
contribution(s) is/are due, which shall only become effective after AIA PUBLIC has duly acknowledged receipt of such request.
7) AIA PUBLIC may at any time terminate this debit arrangement without assigning any reason by giving me one months notice in writing.
8) AIA PUBLIC reserves the right to change the Terms and Conditions set out herein at any time or from time to time when circumstances warrant without prior
notice to me.
9)
to debit my Credit Card account as aforesaid.
10) Contribution payments that are payable will be considered as paid only upon successful processing of the debit by the Card Centre.
11) Takaful protection shall only commence from the date of approval of the application subject to full modal contribution(s) being paid.

TERMA DAN SYARAT KAD KREDIT

Atas persetujuan anda untuk menerima kebenaran daripada saya untuk mendebitkan akaun Kad Kredit saya bagi membayar caruman Takaful, saya dengan ini
bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat berikut:

1) Saya membenarkan AIA PUBLIC untuk mendebitkan akaun Kad Kredit saya bagi bayaran caruman Takaful di bawah nombor Sijil yang diberikan.

2) Debit pertama akan berkuatkuasa pada bila-bila masa daripada tarikh penghantaran Borang Kebenaran.
Debit seterusnya akan dibuat mengikut frekuensi caruman Sijil yang dimaklumkan oleh AIA PUBLIC.

3) Saya akan menerima tanggungjawab penuh ke atas semua transaksi daripada penggunaan Kad Kredit bagi pembayaran caruman.

4) AIA PUBLIC tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang timbul dari pemprosesan debit yang
berjaya atau tidak dapat dilakukan seperti yang dibenarkan disebabkan oleh kredit melebihi had, sistem tidak berfungsi, tidak elektrik dan/atau lain-lain faktor
di luar kawalan AIA PUBLIC.

5) AIA PUBLIC hanya bertanggungjawab di atas urusan untuk mendebitkan akaun Kredit Kad saya melalui Pusat Kad seperti yang dibenarkan oleh saya. Oleh
itu, sekiranya terdapat apa-apa masalah atau pertikaian yang timbul akibat pemprosesan/pendebitan tersebut, adalah menjadi tanggungjawab saya untuk
menyelesaikannya dengan Syarikat Kad Kredit saya.

6) Saya akan memaklumkan kepada AIA PUBLIC secara bertulis tentang sebarang perubahan, kehilangan atau penggantian Kad Kredit saya, atau pembatalan
terhadap kebenaran ini sebulan sebelum caruman seterusnya perlu dibayar. yang mana hanya akan berkuatkuasa setelah AIA PUBLIC mengesahkan
penerimaan permintaan tersebut.

7) AIA PUBLIC boleh menamatkan pengaturan debit pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa alasan dengan memberikan saya sebulan notis bertulis.

8) AIA PUBLIC berhak meminda Terma-terma dan Syarat-syarat yang dinyatakan pada bila-bila masa atau dari masa ke semasa sekiranya keadaan perlu tanpa
memberi notis kepada saya terlebih dahulu.

9) Saya dengan ini bersetuju untuk membayar ganti rugi kepada AIA PUBLIC terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang mungkin
AIA PUBLIC hadapi akibat daripada kebenaran saya untuk mendebit akaun Kad Kredit saya.

10) Bayaran caruman yang boleh bayar akan dianggap berbayar hanya apabila proses pendebitan oleh Pusat Kad berjaya.

11) Perlindungan Takaful hanya akan berkuatkuasa dari tarikh kelulusan permohonan tertakluk kepada premium modal penuh dibayar.

Signature of Cardmember / Tandatangan Pemegang Kad Signature of Owner / Tandatangan Pemilik

(if submit by fax) / (jika dihantar melalui faksimili) (if submit by fax) / (jika dihantar melalui faksimili)

FTPOS12.0813 (V2.0) Page 2 of 2